复杂腹腔感染
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复杂腹腔感染cIAI的疾病概述和抗感染治疗课件
• 复发腹腔感染通常为混合感染，抗生素选择须覆盖所有常 见致病菌
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
➢ B.E.S.T ➢ 抗菌谱广 (Broad) ➢ 疗效可靠 (Efficacy) ➢ 不良反应少 (Safety) ➢ 组织浓度高 (Tissue concentration) ➢ 无需皮试 (No skin test )，更适合急症患者
• I/II期患者通常不会出现严重脓 毒症/感染性休克，且可以安全 进行肠内治疗、抗生素静脉输 注和经皮引流治疗较大脓肿
Moore FA,et al.World J Emerg Surg.2013 Dec 26;8(1):55.
• III/IV期患者可能存在感染性休克， 若在手术时仍存在，应在有限条件 下接受DCL(损伤控制剖腹手术)
*莫西沙星在中国批准的适应症为复杂性腹腔内感染
Mazuski JE, et al. Surg Infect (Larchmt). 2017 Jan;18(1):1-76.
莫西沙星可全面覆盖cIAI常见病原菌 抗菌谱广
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常见病原体
log10 cfu/mL
对照组 左氧氟沙星750mg 左氧氟沙星500mg 莫西沙星400mg
0
3
6
9
12 15 18 21
注：log10CFU/ml：每毫升血清中细菌存活数量
24 小时
一项莫西沙星与左氧氟沙星体外抗菌活性对比研究
Odenholt I, et al. J Antimicrob Chemother. 2006; 58(5):960-965.
未早期引流 抗菌药物选择不当 用药不及时
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➢ B.E.S.T ➢ 抗菌谱广 (Broad) ➢ 疗效可靠 (Efficacy) ➢ 不良反应少 (Safety) ➢ 组织浓度高 (Tissue concentration) ➢ 无需皮试 (No skin test )，更适合急症患者
• I/II期患者通常不会出现严重脓 毒症/感染性休克，且可以安全 进行肠内治疗、抗生素静脉输 注和经皮引流治疗较大脓肿
Moore FA,et al.World J Emerg Surg.2013 Dec 26;8(1):55.
• III/IV期患者可能存在感染性休克， 若在手术时仍存在，应在有限条件 下接受DCL(损伤控制剖腹手术)
*莫西沙星在中国批准的适应症为复杂性腹腔内感染
Mazuski JE, et al. Surg Infect (Larchmt). 2017 Jan;18(1):1-76.
莫西沙星可全面覆盖cIAI常见病原菌 抗菌谱广
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
常见病原体
log10 cfu/mL
对照组 左氧氟沙星750mg 左氧氟沙星500mg 莫西沙星400mg
0
3
6
9
12 15 18 21
注：log10CFU/ml：每毫升血清中细菌存活数量
24 小时
一项莫西沙星与左氧氟沙星体外抗菌活性对比研究
Odenholt I, et al. J Antimicrob Chemother. 2006; 58(5):960-965.
未早期引流 抗菌药物选择不当 用药不及时
复杂腹腔感染诊治策略
出耐药菌株、复发率高 • 对策：PAD+合理抗菌药物使用
常见腹腔感染类型的微生物学
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.
微创的理念:（PAD）
• 前提：B超、CT的出现使得PAD成为可能 • 适用： 单发脓肿、高危人群 • 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 • 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓
肿, 筛选出耐药菌株 • 对策：PAD+合理抗菌药物使用
开放引流
– 减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合 征, 防治MOD
• 腹腔冲洗的作用获得肯定，但一次腹 腔冲洗无法清除干净坏死组织
• 但反复手术和多次腹腔冲洗对循环、 呼吸功能较大，需要机械通气、床旁 血液透析
• 组织愈合与营养支持？
引流方式的改进
• 引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及 感染源处放置引流
• 被动引流
主动引流
• 主动引流也要注意引流管的选择
• 滴水双腔负压吸收管---- （黎氏）双套管
SIRS-
Sepsis
at least 2 of the followings： SIRS plus Documented Infection
•T >38°or < 37°C
•P >90 beats/ min
Severe Sepsis
Sepsis plus organ failure
•RR > 20 breaths/min
w viscus of origin into the peritoneal space and is associated with either abscess formation or peritonitis
常见腹腔感染类型的微生物学
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.
微创的理念:（PAD）
• 前提：B超、CT的出现使得PAD成为可能 • 适用： 单发脓肿、高危人群 • 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 • 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓
肿, 筛选出耐药菌株 • 对策：PAD+合理抗菌药物使用
开放引流
– 减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合 征, 防治MOD
• 腹腔冲洗的作用获得肯定，但一次腹 腔冲洗无法清除干净坏死组织
• 但反复手术和多次腹腔冲洗对循环、 呼吸功能较大，需要机械通气、床旁 血液透析
• 组织愈合与营养支持？
引流方式的改进
• 引流部位合理：在腹腔固有的潜在间隙及 感染源处放置引流
• 被动引流
主动引流
• 主动引流也要注意引流管的选择
• 滴水双腔负压吸收管---- （黎氏）双套管
SIRS-
Sepsis
at least 2 of the followings： SIRS plus Documented Infection
•T >38°or < 37°C
•P >90 beats/ min
Severe Sepsis
Sepsis plus organ failure
•RR > 20 breaths/min
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医学复杂腹腔感染专题PPT培训课件
– 非发酵菌主要包括铜绿假单胞菌和不动杆菌
产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌比例升高
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.
7
泰能®
2009年腹腔感染病原菌分布 SMART中国研究，大肠杆菌位居G-菌第一
12
AmpC -
+++ + +/++
+++
泰能®
2002-2009年肺炎克雷伯菌连续药物敏感性 监测结果
敏感率(%)
TZP:哌拉西林/他唑巴坦 Qiwen Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:507–512
泰能®
常见腹腔感染类型的微生物学
பைடு நூலகம்
常见感染类型
胆囊炎 远端小肠穿孔所致的感染 近端小肠感染 阑尾炎 脓肿 结肠来源导致腹腔感染 医院获得性腹腔感染
常见病原菌
大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌 大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌 大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属) 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌 绝大多数为厌氧菌感染 更常见对铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株
泰能®
4
胆道 正常无菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠球菌
近端小肠 大肠埃希菌 克雷伯菌属 乳杆菌属 链球菌 类白喉菌 肠球菌
远端小肠 脆弱拟杆菌 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌
产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌比例升高
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.
7
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2009年腹腔感染病原菌分布 SMART中国研究，大肠杆菌位居G-菌第一
12
AmpC -
+++ + +/++
+++
泰能®
2002-2009年肺炎克雷伯菌连续药物敏感性 监测结果
敏感率(%)
TZP:哌拉西林/他唑巴坦 Qiwen Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:507–512
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常见腹腔感染类型的微生物学
பைடு நூலகம்
常见感染类型
胆囊炎 远端小肠穿孔所致的感染 近端小肠感染 阑尾炎 脓肿 结肠来源导致腹腔感染 医院获得性腹腔感染
常见病原菌
大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌 大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌 大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属) 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌 绝大多数为厌氧菌感染 更常见对铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株
泰能®
4
胆道 正常无菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠球菌
近端小肠 大肠埃希菌 克雷伯菌属 乳杆菌属 链球菌 类白喉菌 肠球菌
远端小肠 脆弱拟杆菌 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌
儿童复杂性腹腔感染(新)
Infection）是指因空腔脏器穿孔破裂，感染扩散至腹膜
腔内，引起腹膜炎或脓肿形成的一种疾病。 属于继发性腹腔感染的范畴。
CIAI不用于评价腹腔感染严重度，即复杂腹腔感染并不意味
着重症感染，或耐药菌所致的院内感染。
复杂腹腔感染
• 弥漫性或局限性化脓性腹膜炎 • 阑尾穿孔或阑尾周围脓肿 • 胃十二指肠穿孔（24h未手术者） • 外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者）
耐受口服，不需卧床后，改为门诊口服治疗
【疗程】 细菌性腹膜炎的抗生素治疗疗程不少于2周。
新生儿NEC
分期（修正Bell） IA 疑似NEC 全身症状 体温不稳定、呼 吸暂停、心动过 缓和嗜睡 同IA 同IA 胃肠道症状 胃潴留，轻度 腹胀，大便潜 血阳性 直肠内鲜血 影像学检查 治疗 绝对禁食，胃肠减 正常或肠管扩张， 压，抗生素治疗3 轻度肠梗阻 天，等候培养结果 同IA 同IA 同 IA，绝对禁食， 肠管扩张、梗阻， 如24~48h培养无 肠壁积气征 异常，应用抗生素 7~10天 同IIA，绝对禁食， 补充血容量，治疗 酸中毒，应用抗生 素14天
儿童医学中心
彭小铜
腹膜炎分类
原发性 继发性
第三型
指原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素治疗后,腹腔 感染仍持续或复发。由Rotstein 提出,亦称为复发性或 持续性腹膜炎。
腹腔感染分类
• 按感染获得地点 • 社区获得性腹腔感染： — 化脓性阑尾炎、消化道穿孔并腹膜炎 — 多为革兰阴性菌、厌氧菌，较少耐药
— 多为轻中度腹腔感染
• 医院获得性腹腔感染： — 术后感染如：手术部位感染、吻合口瘘并腹腔感染
— 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染
— 多为耐药菌，如产ESBL的大肠杆菌、阴沟肠杆菌、铜绿假 单胞菌
复杂性腹腔感染的抗生素指南
复杂性腹腔感染的抗生素指南复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南（作者略）内容概要该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗生素的建议。
复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹膜炎。
指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。
病原体：此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区获得性和医院获得性两种。
医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。
对于社区获得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾或结肠）决定了感染病原体。
近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。
微生物学检测：由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取标本进行微生物检测。
由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、头孢替坦、头孢西丁和喹诺酮类药物有明确的耐药性，因此对于有可能存在脆弱拟杆菌感染的情况下，应该避免经验性单用上述药物。
推荐的治疗方案：这些感染可应用各种单药或多药治疗方案。
表1中所列抗生素及其联合应用方案适用于社区获得性腹腔感染的治疗。
没有证据表明哪一种方案更好或较差。
虽然表中所列药物大多已经有前瞻性临床试验在研究，但许多这样的试验存在严重的设计缺陷。
因此治疗建议部分是根据抗生素体内活性。
社区获得性感染：对于轻至中度的社区获得性感染，优先选用窄谱和院内不常用的抗生素，如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛与甲硝唑联用、替卡西林/克拉维酸、厄他培南以及喹诺酮类与甲硝唑联用，而不是选用广谱抗革兰氏阴性菌和/或毒性较大的抗生素。
复杂腹腔感染诊治方法(cIAIs)
w viscus of origin into the peritoneal space and is associated with either abscess formation or peritonitis
处理
1 原发病灶的局部处理； 2 抗感染药物的使用； 3 复苏及脏器功能支持。
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
SIAI的临床特点
• 进行性脏器功能障碍 • 持续性腹腔或腹膜后广泛感染 • 大多起病急、发展快、变化多、病情重 • 死亡率高达5%-50% • 常表现为弥漫性腹膜炎、多发性腹腔或腹
膜后脓肿，如： 重症胰腺炎合并腹腔感染 空腔脏器穿孔/破裂与吻合口瘘合并感染
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
– 体温、心率、WBC、呼吸率
• CARS期 （代偿性抗炎症反应）：
– HLA-DR表达持续降低 – CD8>CD4, TH1 TH2
• MARS期（混合性拮抗物反应综合征）:
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
感染源控制措施
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
IAI感染源控制原则
• 尽早介入的原则 • 损伤控制的原则 • 控制、去除感染源
at least 2 of the followings： SIRS plus Documented Infection
•T >38°or < 37°C
•P >90 beats/ min
Severe Sepsis
Sepsis plus organ failure
•RR > 20 breaths/min
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
处理
1 原发病灶的局部处理； 2 抗感染药物的使用； 3 复苏及脏器功能支持。
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
SIAI的临床特点
• 进行性脏器功能障碍 • 持续性腹腔或腹膜后广泛感染 • 大多起病急、发展快、变化多、病情重 • 死亡率高达5%-50% • 常表现为弥漫性腹膜炎、多发性腹腔或腹
膜后脓肿，如： 重症胰腺炎合并腹腔感染 空腔脏器穿孔/破裂与吻合口瘘合并感染
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
– 体温、心率、WBC、呼吸率
• CARS期 （代偿性抗炎症反应）：
– HLA-DR表达持续降低 – CD8>CD4, TH1 TH2
• MARS期（混合性拮抗物反应综合征）:
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
感染源控制措施
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
IAI感染源控制原则
• 尽早介入的原则 • 损伤控制的原则 • 控制、去除感染源
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Severe Sepsis
Sepsis plus organ failure
•RR > 20 breaths/min
复杂腹腔感染诊治方法（ cIAIs ）
复杂腹腔感染诊断与治疗策略【35页】
Malangoni et al. Ann Surg 2006; 244: 204-211.
莫西沙星可有效治愈不同部位的腹腔感染
莫西沙星单药治疗不同部位腹腔感染临床治愈率为79%和81%
莫西沙星 静注/口服
哌拉西林/他唑巴坦 静注 阿莫西林/克拉维酸 口服
临床治愈率(%)
n=150
n=153
n=16
任建安.中国实用外科杂志.2001;11(3):163-166.
抗菌治疗策略
明确 致病菌
正确的初 始经验抗
菌治疗
尽早做细菌培 养和药物敏感 试验，过渡到 目标(针对性)
治疗
正确的初始经验药物治疗的重要性
p<0.05
p<0.05
百分比(%) 百分比(%)
(n=238)
(n=56)
(n=290)
(n=75)
• 对于合并脓毒症休克的病人，应立即开始液体复苏 • 对于无低血容量的病人，应建立静脉通道，以备后续
的液体治疗
任建安.中国实用外科杂志.2001;11(3):163-166.
抗生素的使用时机
• 一旦建立腹腔感染诊断，就应尽早开始抗生素治疗
合并脓毒症 休克尽早使
用抗生素
无脓毒症休克 病人在急诊室也 应使用抗生素
• 范畴 腹腔中空脏器穿孔、损伤 脓肿形成 腹膜炎 原发性 自发性细菌性腹膜炎 继发性 肠道细菌经穿孔或 坏死肠壁引起 第三级 原发或继发48h治疗后 持续发展的重症腹膜炎
任建安.中国实用外科杂志.2001;11(3):163-166.
复杂性腹腔感染分类
• 各种不同病理状态
• 胃十二指肠溃疡穿孔 • 胆道感染 • 小肠穿孔 • 复杂性阑尾炎(脓肿或穿孔) • 复杂性憩室炎(脓肿或穿孔)
复杂性腹腔感染的处理
P 0.026 0.021
0.029 0.005 0.004
0.003
Antimicrob Agents Chemother. 2010 March; 54(3): 1207–1212.Leabharlann 替加环素的PK/PD 特性
AUC随剂量增加而呈线性增加 (12.5 to 300 mg 静滴大于 1 小时)
Adapted from Muralidharan G, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:220-229.
替加环素及对照药治疗不同感染的病死率
Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331–336
单药治疗的广谱或超广谱抗菌谱
抗生素
Β内酰胺类/ β内酰胺酶抑制剂合剂 3代头孢 替加环素 糖肽类 碳青霉烯类 喹诺酮类
革兰阴性
革兰阳性
复杂性腹腔感染的治疗
医院ICU/急诊科
复杂性腹腔内感染
• 复杂性腹腔内感染：腹腔内脏器或后腹膜的某一处感染 扩散至一个或以上的生理腔隙内，并引起腹膜炎和/或 脓肿
➢ 有原发的感染灶 ➢ 发生扩散，继发 ➢ 细菌种类复杂 ➢ 出现在原发与继发
性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎 或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎
• 胰腺相关感染
➢重症胰腺炎后腹膜后感染 ➢坏死组织感染 ➢消化道漏：胰漏、胆漏、肠漏、胃漏 ➢残余感染
1237例腹腔内微生 物学确诊的感染
复杂性腹腔内感染常见微生物
病原菌
大肠埃希菌 克雷伯菌属 铜绿假单胞菌 奇异变形杆菌 肠杆菌科
脆弱拟杆菌 其他拟杆菌属 梭菌属 普雷沃登菌属 消化链球菌属 梭杆菌属 真杆菌属
不同类型复杂腹腔感染的疾病概述与抗感染治疗--FINAL
• 恶心，呕吐 • 发热和白细胞升高
Moore FA,et al.World J Emerg Surg.2013 Dec 26;8(1):55.
乙状结肠憩室炎穿孔的诊治
治疗 • 治疗决策的制定主要基于：
− 疾病的进展阶段
− 患者的合并症
− 脓毒症严重程度
•
I/II期患者通常不会出现严重脓 毒症/感染性休克，且可以安全 进行肠内治疗、抗生素静脉输 注和经皮引流治疗较大脓肿
实验室检查 • 往往为非特异性， 但白细胞升高，代 谢性酸中毒和血清 淀粉酶升高可能与 穿孔有关
影像学
• X线 • CT：大大提高了 穿孔检测的能力 和准确性
Di Saverio S,et al.World J Emerg Surg.2014 Aug 3;9:45.
消化性溃疡穿孔的诊治
治疗 若溃疡通过粘连网膜等自行封闭，则在患者无 腹膜炎或严重脓毒症情况下可进行非手术治疗
9
9
8
北美研究：一项前瞻性、双盲、随机、III期对照研究，研究纳入2000年10月23日至2003年4月22日美 国，加拿大，以色列71个调查中心681例患者，其中莫西沙星组 339例，莫西沙星400mg qd，序贯治 疗，疗程5-14天；对照组342例，哌拉西林/他唑巴坦静脉给药(3.0/0.375g qid)后口服阿莫西林/克拉维酸 (800/114mg bid)，疗程5-14天
若溃疡有仍有渗漏，需要手术
• 消化性溃疡穿孔非手术治疗成功与否的最重要因素是溃疡是否封闭，可通过 胃肠造影术来鉴别
乙状结肠憩室炎穿孔诊治
诊断 基于病史、体格检查、 常规实验室检查进行诊断 • 腹痛，通常位于左下象限 • 可到达右下腹，类似阑尾炎 影像学 • CT：对于确诊有较高的敏感性 和特异性
Moore FA,et al.World J Emerg Surg.2013 Dec 26;8(1):55.
乙状结肠憩室炎穿孔的诊治
治疗 • 治疗决策的制定主要基于：
− 疾病的进展阶段
− 患者的合并症
− 脓毒症严重程度
•
I/II期患者通常不会出现严重脓 毒症/感染性休克，且可以安全 进行肠内治疗、抗生素静脉输 注和经皮引流治疗较大脓肿
实验室检查 • 往往为非特异性， 但白细胞升高，代 谢性酸中毒和血清 淀粉酶升高可能与 穿孔有关
影像学
• X线 • CT：大大提高了 穿孔检测的能力 和准确性
Di Saverio S,et al.World J Emerg Surg.2014 Aug 3;9:45.
消化性溃疡穿孔的诊治
治疗 若溃疡通过粘连网膜等自行封闭，则在患者无 腹膜炎或严重脓毒症情况下可进行非手术治疗
9
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8
北美研究：一项前瞻性、双盲、随机、III期对照研究，研究纳入2000年10月23日至2003年4月22日美 国，加拿大，以色列71个调查中心681例患者，其中莫西沙星组 339例，莫西沙星400mg qd，序贯治 疗，疗程5-14天；对照组342例，哌拉西林/他唑巴坦静脉给药(3.0/0.375g qid)后口服阿莫西林/克拉维酸 (800/114mg bid)，疗程5-14天
若溃疡有仍有渗漏，需要手术
• 消化性溃疡穿孔非手术治疗成功与否的最重要因素是溃疡是否封闭，可通过 胃肠造影术来鉴别
乙状结肠憩室炎穿孔诊治
诊断 基于病史、体格检查、 常规实验室检查进行诊断 • 腹痛，通常位于左下象限 • 可到达右下腹，类似阑尾炎 影像学 • CT：对于确诊有较高的敏感性 和特异性
复杂腹腔感染
– 以肠杆菌科为主，大肠杆菌感染占多数
非发酵菌和厌氧菌感染比例增加
– 非发酵菌主要包括铜绿假单胞菌和不动杆菌
产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌比例升高
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.
9
泰能®
2002-2009年腹腔感染ESBL+ 大肠杆菌感染率不断增加
产ESBL的菌株逐年增加
感染率(%)
SMART中国研究
10
泰能®
2009年ESBL+/ESBL-大肠杆菌 药物敏感性监测结果
敏感率(%)
ETP:厄他培南;IMP:亚胺培南;CPE:头孢吡肟;CFT:头孢噻肟;CFX:头孢呋辛;CAZ:头孢他啶;CAX:头孢曲松;A/S:氨 苄西林/舒巴坦;P/T:哌拉西林/他唑巴坦;AK:阿米卡星;CP:环丙沙星;LVX:左氧氟沙星 SMART中国研究
Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 33–39
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2002-2009年肺炎克雷伯菌连续药物敏感性 监测结果
敏感率(%)
TZP:哌拉西林/他唑巴坦 Qiwen Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:507–512
90.9%
80.8%
92.9%
86.9%
1.Journal of Antimicrobial Agents 11(1999)107-113 2.Arch Surg.1997;132:1294-1302. 3.Antimicrobial Chemotherapy(1995)35,139-148 4.Scand J Infect Dis 29:503-508,1997. 5.Drugs exptl clin res xxv(6) 243-252(1999) 6.Scand J Infect Dis 28:513-518(1996)
非发酵菌和厌氧菌感染比例增加
– 非发酵菌主要包括铜绿假单胞菌和不动杆菌
产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌比例升高
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.
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2002-2009年腹腔感染ESBL+ 大肠杆菌感染率不断增加
产ESBL的菌株逐年增加
感染率(%)
SMART中国研究
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2009年ESBL+/ESBL-大肠杆菌 药物敏感性监测结果
敏感率(%)
ETP:厄他培南;IMP:亚胺培南;CPE:头孢吡肟;CFT:头孢噻肟;CFX:头孢呋辛;CAZ:头孢他啶;CAX:头孢曲松;A/S:氨 苄西林/舒巴坦;P/T:哌拉西林/他唑巴坦;AK:阿米卡星;CP:环丙沙星;LVX:左氧氟沙星 SMART中国研究
Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 33–39
12
泰能®
2002-2009年肺炎克雷伯菌连续药物敏感性 监测结果
敏感率(%)
TZP:哌拉西林/他唑巴坦 Qiwen Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:507–512
90.9%
80.8%
92.9%
86.9%
1.Journal of Antimicrobial Agents 11(1999)107-113 2.Arch Surg.1997;132:1294-1302. 3.Antimicrobial Chemotherapy(1995)35,139-148 4.Scand J Infect Dis 29:503-508,1997. 5.Drugs exptl clin res xxv(6) 243-252(1999) 6.Scand J Infect Dis 28:513-518(1996)
复杂性腹腔感染的抗菌治疗(指南解读))
复杂性腹腔感染的抗菌治疗（指南解读）
张文宏 复旦大学附属华山医院感染科
・１３５・
复杂性腹腔感染的分类（感染获得地点区分）
・社区获得性腹腔感染
一感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 一多为革兰阴性菌、厌氧菌，较少耐药 一多为轻中度腹腔感染 一如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染
－１３７・
・１３８・
・１３９・
・１４０・
・医院获得性腹腔感染
一多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 一可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 一可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如 ＥＳＢＬ的大肠杆菌，阴沟肠ｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ．２０１０．ＳＯ：１３３－１６４
・１３６・
腹腔感染诊断一影像学
影像学检查
・Ｂ超：优点一便于床旁检查，引导脓肿的穿
刺引流 缺点一受腹腔内肠袢积气的影响 ・ＣＴ．－优点一了解感染灶的部位、毗邻脏器 的相关变化，甚至肠壁的炎症水肿，膈上 膈下的积液积气 缺点一重症病人病人转运不便
ＯＩｎＩ口Ｉ加把删啦Ｏｂａａｓｅｓ．２０１０．５仉１３３－１６４
初始复苏治疗
ｍｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｃ Ｍｅｄ １２０１３１ ３９：１６５－２２８
张文宏 复旦大学附属华山医院感染科
・１３５・
复杂性腹腔感染的分类（感染获得地点区分）
・社区获得性腹腔感染
一感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 一多为革兰阴性菌、厌氧菌，较少耐药 一多为轻中度腹腔感染 一如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染
－１３７・
・１３８・
・１３９・
・１４０・
・医院获得性腹腔感染
一多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 一可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 一可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如 ＥＳＢＬ的大肠杆菌，阴沟肠ｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ．２０１０．ＳＯ：１３３－１６４
・１３６・
腹腔感染诊断一影像学
影像学检查
・Ｂ超：优点一便于床旁检查，引导脓肿的穿
刺引流 缺点一受腹腔内肠袢积气的影响 ・ＣＴ．－优点一了解感染灶的部位、毗邻脏器 的相关变化，甚至肠壁的炎症水肿，膈上 膈下的积液积气 缺点一重症病人病人转运不便
ＯＩｎＩ口Ｉ加把删啦Ｏｂａａｓｅｓ．２０１０．５仉１３３－１６４
初始复苏治疗
ｍｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｃ Ｍｅｄ １２０１３１ ３９：１６５－２２８
复杂腹腔感染(cIAI) 的疾病概述与抗感染治疗
Jang JY,et al.Surg Infect (Larchmt).202X Aug;16(4):436-42.
脓肿
腹腔脓肿的危害严重
• 腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间隙脓肿灯 • 一般继发于急性腹膜炎或腹腔内手术，原发性感染少见
未早期引流 抗菌药物选择不当 用药不及时
多器官衰竭
危害
Ramakrishnaiah VP,et al.Trop Gastroenterol.202X Oct-Dec;33(4):275-81.
消化性溃疡穿孔的诊治
诊断
基于病史及临床检查进行诊断
• 间歇性腹痛或胃食管反流史 • 已知消化性溃疡并且治疗不
充分，或伴随持续症状和/ 或疼痛突然恶化 • 近期检查证实
肠间脓肿
如非手术治疗无效或发生肠梗阻时，考 虑剖腹探查并行引流术
陈孝平主编,外科学.人民卫生出版社.北京.2010年第2版.
腹腔脓肿常见病原体： 肠杆菌科和脆弱拟杆菌（厌氧菌）
复杂腹腔感染的疾病类型
复杂腹腔感染
胃十二指肠穿孔(24h内未能接受手术者) 外伤性小肠结肠破裂(12h内未能接受手术者) 非外伤性小肠结肠穿孔 阑尾炎穿孔引起的化脓性腹膜炎或阑尾周围脓肿 胆囊炎并发穿孔或脓肿 腹腔脓肿 腹部手术后腹腔内感染等
1. https:///ucm/groups/fdagov-public/@fdagov-drugs-gen/documents/document/ucm321390.pdf 2. 黎沾良,等.中国感染与化疗杂志,2009,9(2):97-98.
脓毒症
病死率可高达20%
1. 陈孝平主编,外科学.人民卫生出版社.北京.2010年第2版. 2. 田可歌,等.中华医院感染学杂志.2007.17(1)42-44.
脓肿
腹腔脓肿的危害严重
• 腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间隙脓肿灯 • 一般继发于急性腹膜炎或腹腔内手术，原发性感染少见
未早期引流 抗菌药物选择不当 用药不及时
多器官衰竭
危害
Ramakrishnaiah VP,et al.Trop Gastroenterol.202X Oct-Dec;33(4):275-81.
消化性溃疡穿孔的诊治
诊断
基于病史及临床检查进行诊断
• 间歇性腹痛或胃食管反流史 • 已知消化性溃疡并且治疗不
充分，或伴随持续症状和/ 或疼痛突然恶化 • 近期检查证实
肠间脓肿
如非手术治疗无效或发生肠梗阻时，考 虑剖腹探查并行引流术
陈孝平主编,外科学.人民卫生出版社.北京.2010年第2版.
腹腔脓肿常见病原体： 肠杆菌科和脆弱拟杆菌（厌氧菌）
复杂腹腔感染的疾病类型
复杂腹腔感染
胃十二指肠穿孔(24h内未能接受手术者) 外伤性小肠结肠破裂(12h内未能接受手术者) 非外伤性小肠结肠穿孔 阑尾炎穿孔引起的化脓性腹膜炎或阑尾周围脓肿 胆囊炎并发穿孔或脓肿 腹腔脓肿 腹部手术后腹腔内感染等
1. https:///ucm/groups/fdagov-public/@fdagov-drugs-gen/documents/document/ucm321390.pdf 2. 黎沾良,等.中国感染与化疗杂志,2009,9(2):97-98.
脓毒症
病死率可高达20%
1. 陈孝平主编,外科学.人民卫生出版社.北京.2010年第2版. 2. 田可歌,等.中华医院感染学杂志.2007.17(1)42-44.
复杂性腹腔感染的处理ppt课件
PPT学习交流
6
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7
• 胰腺相关感染
重症胰腺炎后腹膜后感染 坏死组织感染 消化道漏：胰漏、胆漏、肠漏、胃漏 残余感染
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8
复杂性腹腔内感染常见微生物
1237例腹腔内微生 物学确诊的感染
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9
Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64
9%
与全球的分布趋势相似
其他
20%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
占分离菌的百分比(%)
肠杆菌科依然是IAIs最常见的感染病原菌
Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimicrobial Agents 30 (2007) 129–133.
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28
Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29
替加环素及对照药治疗不同感染的病死率
DiagnosticPPMT学ic习ro交bi流ology and Infectious Disease 75 (2013) 331–336
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10
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11
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12
感 染的• 外科引 治流 疗• 抗
ห้องสมุดไป่ตู้
生
素
经 验 性
降
复杂性腹腔感染的-抗生素治疗
N
阻断抑制性神经传导
兴奋
癫痫样发作
GABA受体脑神经细胞源自受体受体受体
美 平
亚胺培南
GABA
美平的安全性－中枢
美平卓越的安全性－消化道
S. Ragnar Norrby, et al. Scand J Infect Dis. 1999; 31: 3-10.
碳青霉烯类抗生素的临床疗效和副作用
临床疗效（痊愈＋显效）
CIAI的微生物学特点
2002-2009年数据显示：肠杆菌科比例占全部菌株的82.9%，其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌比例为66.1%
大肠杆菌和肺炎克雷伯菌是腹腔感染的主要致病菌
SMART 2002-2009, International Journal of Antimicrobial Agents 36 (2010) 507-512
院内格兰阴性菌（铜绿假单胞菌）
覆盖肠球菌
念珠菌
1
是
否
否
否
2
是
是
是
否
3
是
是
是
是
致病菌的覆盖
Blot S et al. Drugs, 2012;72(6):e17-32.
分类
单一治疗推荐方案
联合用药推荐方案
1
阿莫西林克拉维酸，厄他培南，替加环素或莫西沙星
头孢唑林，头孢呋辛，头孢曲松，头孢噻肟，氟哌酸或左氧氟沙星+甲硝唑
复杂性腹腔感染的
抗生素治疗
内 容
腹腔感染的分类
复杂性腹腔感染(CIAI)的定义
属继发性腹膜感染范畴,并非单纯手术就能解决问题
CIAI的高危因素
Blot S et al. Drugs, 2012;72(6):e17-32.
阻断抑制性神经传导
兴奋
癫痫样发作
GABA受体脑神经细胞源自受体受体受体
美 平
亚胺培南
GABA
美平的安全性－中枢
美平卓越的安全性－消化道
S. Ragnar Norrby, et al. Scand J Infect Dis. 1999; 31: 3-10.
碳青霉烯类抗生素的临床疗效和副作用
临床疗效（痊愈＋显效）
CIAI的微生物学特点
2002-2009年数据显示：肠杆菌科比例占全部菌株的82.9%，其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌比例为66.1%
大肠杆菌和肺炎克雷伯菌是腹腔感染的主要致病菌
SMART 2002-2009, International Journal of Antimicrobial Agents 36 (2010) 507-512
院内格兰阴性菌（铜绿假单胞菌）
覆盖肠球菌
念珠菌
1
是
否
否
否
2
是
是
是
否
3
是
是
是
是
致病菌的覆盖
Blot S et al. Drugs, 2012;72(6):e17-32.
分类
单一治疗推荐方案
联合用药推荐方案
1
阿莫西林克拉维酸，厄他培南，替加环素或莫西沙星
头孢唑林，头孢呋辛，头孢曲松，头孢噻肟，氟哌酸或左氧氟沙星+甲硝唑
复杂性腹腔感染的
抗生素治疗
内 容
腹腔感染的分类
复杂性腹腔感染(CIAI)的定义
属继发性腹膜感染范畴,并非单纯手术就能解决问题
CIAI的高危因素
Blot S et al. Drugs, 2012;72(6):e17-32.
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发生率
亚胺培南治疗中，肾毒性发生率低
• 对7项开放研究(共2096例患者)中美罗培南与亚胺培南治疗细菌感染 耐受性比较的综述分析
Norrby SR, et al. J Antimicrob Chemother. 1995;36 Suppl A:207-23. 25
亚胺培南治疗中癫痫发生率为0.4%
卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)2006-2007年度报告(敏感率%)
亚胺培南
氨苄西林/舒 巴坦 哌拉西林/他 唑巴坦 头孢呋辛 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮/舒 巴坦 头孢吡肟
大肠埃希菌 (n=20987)
99.5
肺炎克雷伯菌 (n=10533)
99.1
阴沟肠杆菌 (n=4157)
98.8
64.4
43.0
肖永红.王进等.天津科学技术出版社.2008:24-27
20
腹腔感染的抗生素选择标准的变化
既往
重视两联和三联抗生素治疗
如 氨基糖苷类/ β-内酰胺类/克林霉素 覆盖一系列可能的病原菌
近些年来
亚胺培南单药治疗已成为新的金标准
对预期的病原菌有 广谱的抗菌活性 安全性相对较好 使用方便
大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌依次为腹腔 感染最常见致病菌
连续药敏监测结果显示，腹腔感染主要致病菌对亚胺培 南敏感性高
产ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的耐药菌株不断增加， 但对亚胺培南耐药率并未明显增加，对亚胺培南仍保持 较高敏感性
14
复杂性腹腔感染 (IAIs)
抗感染药物选用指南——美国感染病学会(IDSA)推荐
5.Drugs exptl clin res xxv(6) 243-252(1999)
6.Scand J Infect Dis 28:513-518(1996)
23
临床有效率 细菌清除率
93.8% 76% 96% 98% 90.9% 80.8%
76% 96% 95% 92.9% 86.9%
与美罗培南相比， 亚胺培南退热时间快0.7天， 疗程短0.5天
79/161
122/217
亚胺培南 剂量/静滴
0.5g q6h
0.5g q6h
Brismar(1995)
117/249
0.5g q8h
Basoli A.(1997)
139/287
1.5g/d
Bartoloni A.(1999)
Marianne H.A(1996)
66/144 258/515
1g q12h 1.5-2.0g/d
亚胺培南治疗1,723例患者的癫痫发生率
亚胺培南
2001 PDR
2002 PDR
2003 PDR
2004 PDR
2005 PDR
2006 PDR
摘自PDR，PDR=Physician Desk Reference全美医生常用手册
1.Data on file. MSD WPC. 2. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 55th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2001. 3. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 55th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2001. 4. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 56th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2002. 5. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 56th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2002. 6. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 57th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2003. 7. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 57th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2003. 8. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 58th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2004. 9.MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 58th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2004. 10. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 59th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2005. 11. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. 59th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2005.
AmpC -
+++ + +/++
+++
敏感率(%)
2002-2009年肺炎克雷伯菌连续药物敏感性 监测结果
TZP:哌拉西林/他唑巴坦 Qiwen Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:507–512
13
SMART等研究总结
SMART中国研究 11
各种药物对ESBL细菌的覆盖
抗菌药物
ESBL
三代头孢菌素
-
头孢吡肟
-
氟喹诺酮类
+/-
哌拉西林/他唑巴坦
+/-
替加环素
++
碳青霉烯
+++
ESBL:超广谱β-内酰胺酶；AmpC:氨苄西林耐药基因C _:无效；+：有效；++：作用较好；+++:作用最好； +/-：部分有效
Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 33–39 12
铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌
(n=13720)
(n=7613)
64.3
75.3
26.3
44.3
15.6
—
—
81.2
70.2
63.7
67.5
41.0
34.5
49.7
25.5
—
—
39.2
52.9
32.9
—
—
74.3
72.0
53.6
63.9
38.8
80.3
78.1
69.5
58.4
67.6
61.3
73.7
67.9
9
感染率(%)
2002-2009年腹腔感染ESBL+ 大肠杆菌感染率不断增加
产ESBL的菌株逐年增加
SMART中国研究 10
敏感率(%)
2009年ESBL+/ESBL-大肠杆菌 药物敏感性监测结果
ETP:厄他培南;IMP:亚胺培南;CPE:头孢吡肟;CFT:头孢噻肟;CFX:头孢呋辛;CAZ:头孢他啶;CAX:头孢曲松;A/S:氨 苄西林/舒巴坦;P/T:哌拉西林/他唑巴坦;AK:阿米卡星;CP:环丙沙星;LVX:左氧氟沙星
18
2010 IDSA指南——医院获得性腹腔感染
HI感染的病原体
铜绿假单胞菌耐药菌 株<20% ，产ESBL的 肠杆菌，不动杆菌或 其他MDR的GNB 产ESBL的肠杆菌 对头孢他啶耐药的铜 绿假单胞菌菌株>20% MRSA
碳青霉烯 类*
推荐
推荐 推荐 不推荐
经验性抗菌治疗推荐方案
哌拉西林他唑巴坦
Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2003;37:997-1005. 15
抗生素治疗开始的时间