男性生殖系统肿瘤

男性生殖系统肿瘤 Prepared on 22 November 2020

第六章男性生殖系统肿瘤

一、睾丸肿瘤

睾丸生殖细胞肿瘤是相对较少见的肿瘤，约占男性恶性肿瘤的%，但却是15-34岁之间男性最常见的肿瘤。在过去40年中，其发病率增加了一倍左右，2004年美国新发病例8900例。在我国上海市肿瘤登记资料的该病发病率为10万，高于前列腺癌和阴茎癌。与其发病有关的因素有遗传、隐睾、睾丸发育不全和Klinefelter综合征。

[诊断要点]

睾丸肿瘤的常见症状是阴囊肿块不断增大，有时伴疼痛，迅速肿大的肿瘤内出血会产生触痛和剧痛。睾丸上长出的硬块临床上应怀疑为睾丸肿瘤。

体检和超声检查可查明病变的部位。如果证实为睾丸内肿块，进一步的检查包括血中AFP、LDH和β-HCG浓度的测定及胸部X线检查。对已确诊的睾丸肿瘤，应常规进行腹盆腔CT扫描；精原细胞瘤病人常常有HCG、LDH的升高，AFP的升高常常预示有非精原细胞瘤成分存在。如果腹盆腔CT扫描提示有腹膜后淋巴结肿大或胸部X线检查异常，应行胸部CT扫描检查。

[病理分型]

按照WHO睾丸生殖细胞肿瘤的病理分类，在所有睾丸恶性生殖细胞肿瘤中，少于一半的病人为单一组织学类型，其中50%为精原细胞瘤；其它的均为混合型，病理类型在评价转移风险和预测治疗疗效中具有重要的作用。多胚瘤虽然被认为是混合型，但由于其具有独特的生长特性，因此常常被单独列为一种病理类型。

1.精曲小管内生殖细胞瘤，未分类（IGCNU）

2.单一组织学类型

精原细胞瘤

胚胎癌

畸胎瘤

卵黄囊肿瘤

绒毛膜上皮癌

3．混合型

胚胎癌伴畸胎瘤伴或不伴精原细胞瘤

胚胎癌伴卵黄囊肿瘤伴或不伴精原细胞瘤

胚胎癌伴精原细胞瘤

卵黄囊肿瘤伴畸胎瘤伴或不伴精原细胞瘤

绒毛膜上皮癌伴其它成分

4．多胚瘤

[临床分期]

睾丸肿瘤的TNM分期（AJCC，2002）

原发肿瘤（pT）在根治性睾丸切除术后确定原发肿瘤的范围

pTx原发肿瘤未能评价（用于未行睾丸切除术时）

pT0无原发肿瘤证据（例如睾丸组织学为瘢痕）

pTis精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌）

pT1肿瘤限于睾丸和附睾，无血管/淋巴的侵犯,或肿瘤可能侵入白膜，但未侵犯睾丸鞘膜pT2肿瘤限于睾丸和附睾，有血管/淋巴的侵犯,或肿瘤透过白膜已侵犯睾丸鞘膜

PT3肿瘤侵犯精索、尚未或已有血管/淋巴的侵犯

pT4肿瘤侵犯阴囊、尚未或已有血管/淋巴的侵犯

区域淋巴结（N）:主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结NX区域淋巴结未能评价

N0无区域淋巴结转移

N1孤立淋巴结转移，最大径2cm；或多个淋巴结转移，最大径均未超过2cm

N2孤立淋巴结转移，最大径>2cm，5cm；或多个淋巴结转移，其中最大径可>2cm，但均5cm

N3淋巴结转移，最大径>5cm

远处转移（M）

MX远处转移未能评价

M0无远处转移

M1远处转移

M1a区域淋巴结以外的淋巴结转移或肺转移

M1b肺以外的脏器转移

血清肿瘤标志物（S）

SX标记物分析未进行或结果不能评价

S0标记物测定在正常限度以内

S1LDH<×N和HCG<5000mIU/ml和AFP<1000(ng/ml)

~10×N或HCG5000~50000mIU/ml或AFP1000~10000(ng/ml)

S3LDH>10×N或HCG>50000mIU/ml或AFP>10000(ng/ml)

N表示正常LDH的上限

0期pTisN0 M0S0

I期

IA期pT1N0 M0S0

IB期pT2N0 M0S0

pT3N0 M0S0

pT4N0 M0S0

IS期任何TN0 M0S1-3

II期

IIA期任何TN1 M0S0

任何TN1 M0S1

IIB期任何TN2 M0S0

任何TN2 M0S1

IIC期任何TN3 M0S0

任何TN3 M0S1

III期

IIIA期任何T任何NM1aS0

任何T任何NM1aS1

IIIB期任何TN1-3 M0S2

任何T任何NM1aS2

IIIC期任何TN1-3 M0S3

任何T任何NM1aS3

任何T任何NM1b任何S

[治疗原则]

睾丸肿瘤无论哪一种类型都要先做高位睾丸切除及精索结扎术。再根据疾病类型、分期决定下步治疗。对标本应进行多处连续切片，因为可能存在多种成分。治疗的选择应以组织类型决定。如为混合性肿瘤则按恶性程度最高的一种治疗。在所有的生殖细胞肿瘤中90%是可以治愈的，即使在进展期病变中亦有70-80%的病人通过全身化疗达到痊愈，目前针对各期别病变均有相应标准治疗方案，在临床治疗中应严格按照这些原则处理，尽可能达到根治。

1．精原细胞瘤：Ⅰ期精原细胞瘤病人术后应给予膈下区域的放射治疗，放射野应包括腹主动脉旁淋巴结，放疗剂量为25-30Gy,此类病人并不推荐预防性纵隔照射，因为极少出现此部位的复发。ⅡA及ⅡB病人术后应给予膈下区域的放射治疗，放射野应包括腹主动脉旁及髂淋巴结区，放疗剂量为35-40Gy,同Ⅰ期一样，此类病人也不推荐行预防性纵隔照射。ⅡC及Ⅲ期为进展期病变，术后应给予以顺铂为基础的全身化疗，按照国际生殖细胞肿瘤协作组（IGCCG）预后分类，ⅡC及ⅢA、ⅢB期病变属于低危组，标准治疗是手术后给予3周期PEB方案或4周期EP方案化疗，ⅢC期病变属于中危组，标准治疗是手术后给予4周期PEB方案化疗，

2．非精原细胞瘤：ⅠA期病人术后可以密切观察，亦可行改良腹膜后淋巴结清扫术。术后随访的安排为：术后第一年应每1-2月检测肿瘤标志物和胸片，每2-3月行腹盆腔CT扫描检查；术后第二年应每2月检测肿瘤标志物和胸片，每3-4月行腹盆腔CT扫描检查。对于不能严格依从上述随访计划的病人，可以行改良腹膜后淋巴结清扫术，如手术证实无腹膜后淋巴结转移，无需再给予辅助化疗；如手术证实存在腹膜后淋巴结转移，应考虑给予辅助化疗。ⅠB期病人术后应首先行改良腹膜后淋巴结清扫术，对于不愿手术的病人，可以给予2周期PEB方案全身化疗；ⅠS期病人几乎都存在病变播散的可能，因此术后应给予3周期PEB方案或4周期EP方案化疗。Ⅱ期病人术后应根据肿瘤标志物的情况决定治疗方案，如果病人的肿瘤标志物正常，可以行腹膜后淋巴结清扫术，手术后N1病人定期随访、N2病人给予2周期化疗；如果病人的肿瘤标志物升高，应给予3周期PEB方案或4周期EP方案化疗，如果化疗后肿瘤标志物恢复正常，CT提示腹膜后有残存病变，可以考虑行腹膜后淋巴结清扫术。进展期病人（ⅡC及Ⅲ期）应以全身化疗为主，对于IGCCG预后分类为低危的病人，标准治疗为3周期PEB方案或4周期EP方案化疗，中危和高危的病人应给予4周期PEB方案治疗；如果ⅡC病人化疗后肿瘤标志物恢复正常，CT提示腹膜后有残存病变，此时