急诊留观病历范文
急诊留观病历
护士
签字
咸阳市第一人民医院急诊科
留观患者出观小结
姓名：性别：年龄：岁门（急）诊号：
入观时间：年月日时分出观时间：年月日时分
入观诊断：
出观诊断：
诊疗经过（主要病史、体征、重要辅助检查、病情变化、治疗、转归）：
出观医嘱：
医师签字：
留观医嘱单
姓名：性别：年龄：岁床号：门（急）诊号：
日期
时间
医嘱内容
医师
签字
日期
执行
既往史：既往体质健康，无特殊病史可记。
过敏史：无食物及药物过敏史。
体 格 检 查
T： 36.5℃ P： 115 次/分 R： 20次/分 BP： 123/ 75mmhg，
神志清楚、精神极差，头颅、五官端正无畸形，左侧颜面部明显肿胀，前额及右颞部可见明显皮肤擦伤，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm、对光反射灵敏。颈软、无抵抗，颈静脉无怒张，颈部活动轻度受限，颈椎区压痛阴性，甲状腺不大。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率115次/分，律齐，心音可、未闻及病理性杂音。腹平坦、质软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。左膝关节下方可见一约1cm×2cm皮肤擦伤。脊柱及四肢活动自如，四肢肌力均正常，肌张力均正常。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：CT检查:颅脑(平扫)
B超检查(常规):腹部(全腹部)
拍片检查:颈椎(正侧位),胸椎(正侧位),腰椎(正侧位),胸部(正斜位),膝关节(左膝正侧位)；
初步诊断：头部外伤
急性颈部损伤
全身多处软组织损伤
处理意见：建议留院观察并输液治疗。
医师签名：
主治医师：
20 年08月19日
留观病历模板-
红花10g川芎4.5g_
用法：水煎温服，日一剂—
4、密切观察病人病情变化，有原发脏器损伤可能。_
——
—
患者去向： 经上处理，患者疼痛症状缓解，无头晕恶心等症状，经向其家属解释病情，表理解，同意
住院作进一步检查及治疗。—
医师职称: x
XXXXX
其他病史(记录与本次疾病相关的病史)： 既往体健，无(有)高血压病、糖尿病及冠心病史X年，无
(有)肺结核、肝炎等传染病史，无(有)输血史、外伤及手术史，无(有)药物及食物过敏史，预
防接种史不详。_
体格检查
T 37.3℃P 108 次/分R 20 次/分BP 95 / 60 mmHg
100神清，痛苦表情，被动体位，面色略白，皮肤微湿。皮肤巩膜未见黄染，未见皮下出血及
辅助检查
CR片示：左(右)胫腓骨(股骨、髌骨、胫骨、股骨)骨折，骨折处对位对线差。(20XX年XX
月XX日,本院(XX医院))
2
初步诊断：
中医诊断： XX骨折_气滞血瘀证_
—
西医诊断： XX骨折—
诊疗措施：
1、手法整复，石膏外固定，
2、0.9%生理盐水500cl+注射用头孢唑啉3.0g
3、中药汤剂以活血化瘀、消肿止痛为法，方用桃红四物汤加减—
主 诉：左(右)小(大)腿(膝)部小腿疼痛、肿胀、活动受限X分钟
现病史：患者X分钟前从约3米多高处坠落拌伤，当即感左(右)小(大)腿(膝)部小腿疼痛、肿
胀、活动受限，不能站立行走， 在“XX医院拍片”。无恶心、呕吐、咯血等伴随症状。症状仍无好转，
遂由朋友送来我院急诊就诊。就诊时左(右)小(大)腿(膝)部小腿疼痛、肿胀，无胸痛、心悸。无呼吸困难，无肉眼血尿，无腹泻等。_—
急诊留观病历新
急诊留观病历新标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]汕头潮南民生医院简易留观病历留观号：床号：姓名：民族：联系人姓名：电话：性别：籍贯：联系人住址：年龄：职业：病史陈述者：（注明可靠程度）婚姻：留观时间：年月日时分住址：记录时间：年月日时分主诉：现病史：过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）：体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/mmHg神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳）营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、o肿大、充血、分泌物；左正常、o肿大、充血、分泌物）口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位）胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）第1页留观号：姓名：床号：腹部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、部位）腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位）反跳痛（无、有、部位）肌紧张（无、有，部位）肿块：（无、有、大小、形态、硬度、移动、压痛、部位：）移动性浊音声:（无、有）肝脏（未及、右肋弓下cm、边清、边不清、硬度、表面、压痛）胆囊（未及、肋下cm、Murphy’s征性）脾脏（未及、左肋缘下cm、硬度、表面、压痛）麦氏点压痛（无、有）沿输尿管行程压痛点（无、有、部位）肺肝界（在右锁骨中线上第肋间，消失）肾区叩击痛（左右）肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音）外阴及肛门：脊柱：（正常、向侧凸、后凸、压痛、叩痛、其它）四肢：关节变形（无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻）关节肿痛（无、有、部位）肌肉萎缩（无、有、部位）静脉曲张（无、有、部位）水肿（无、有、部位）神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右专科情况：实验室及器械检查：初步诊断：1、4、2、5、3、6、治疗原则：1、2、3、医师：最后诊断：1、4、2、5、3、6、出院医嘱：医师：年月日第2页。
急诊科门诊病历范文
急诊科门诊病历范文患者信息：姓名，李某。
性别，女。
年龄，35岁。
就诊日期，2022年10月15日。
主诉，右腹痛伴呕吐。
现病史：患者自述于3天前开始出现右腹痛，疼痛性质为钝痛，伴有间歇性的恶心呕吐，呕吐物为食物残渣，频率约为1次/天。
疼痛部位位于右下腹，无放射痛。
疼痛加重于活动或咳嗽时，休息后稍有缓解。
未采取任何治疗措施。
既往史：患者有阑尾炎手术史，术后恢复良好。
无其他明显疾病史。
个人史：不饮酒，不吸烟，饮食习惯一般，排便正常。
家族史：无特殊。
体格检查：一般情况良好，神志清楚，面色苍白，无发热。
心率80次/分，血压120/80mmHg，呼吸20次/分。
腹部平坦，未见明显包块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
未见腹部肿胀，肝脾未及及，肠鸣音正常。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%。
2. 腹部CT，右下腹见明显阑尾周围炎症表现，结合临床，考虑急性阑尾炎。
诊断：1. 急性阑尾炎。
2. 腹痛伴呕吐。
处理方案：1. 卧床休息，禁食禁水。
2. 静脉输液，补充水电解质。
3. 给予抗生素治疗。
4. 观察病情变化，如病情加重需及时手术治疗。
医嘱：1. 完成治疗后，注意饮食，避免进食刺激性食物。
2. 定期复查，密切观察病情变化。
以上病历仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整。
急诊留观病历(新)
哈密市人民医院急诊留观病历留观号：床号：姓名：性别：年龄：婚姻：已未职业：籍贯：住址：去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡入科时间：年月日时分出科时间：年月日时分记录时间：年月日时分留科时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：个人史：家族史：体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）抽搐（有无）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，（有无）、气管居中偏右左肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）腹部：软硬压痛部位：反跳痛部位：肝右肋缘下 cm 脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音（正常减弱亢进消失）静脉曲张）脊柱四肢：正常畸形双下肢水肿有无活动神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右专科情况：初步诊断：1、 4、2、 5、3、 6、医师：年月日第2页。
急诊留观病历(新)1
处理：诊断：
医生签名：
抢救情况：1、抢救成功 2、死亡 3、来诊时已死亡 离开急诊时间： 年 月 日 时 分
去向：1、回家2、入观3、入院（病房）4、急诊手术5、检查未归6、其他（）7、不详
现病史：
既往史：
过敏史：1、无2、有，过敏原及表现：
体格粘膜：淋巴结：
头部：巩膜黄疸（无、轻、中、重）、球结膜瞳孔
光反射紫钳（无、轻、中、重）、扁桃腺
颈部：阻力（有、无），气管位置颈静脉
胸部：肺
心脏
腹部：
神经系统：意识（神清、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），肌力肌张力
腱反射病理征
脊柱四肢：肾区叩痛
专科情况：
某 某县 人 民 医 院
留 观 病 历
姓名：性别：1、男2、女年龄：岁民族：职业：其他：
联系地址：联系电话：系人：
来诊方式：1、步行2、抬送3、救护车4、汽车5、其他来诊时意识状态：1、清醒2、意识障碍
分科：1、内科2、外科3、妇科4、儿科5、其他（科）分诊护士：
就诊时间：年月日时分救治措施：
主诉：
急诊科留院观察病历【范本模板】
急诊科留院观察姓名张桂珍性别女病例编号2788567治疗结果好转去向留观急诊科留院观察病历(首页)姓名：张桂珍性别：女年龄：93岁住址（或单位）:永宁县杨和三期床号:1+ 入住时间:2016 年 3 月28 日10 时20 分接诊医师：王文主诉：间断咳嗽咳痰2年，加重伴气短3天。
简要病史(现病史、既往史、药物过敏史等）：患者自述2余年来间断出现咳嗽、咳痰,咳白色黏痰，伴气短，活动后加重，无发热，无咯血，偶有端坐呼吸，无头痛、头晕,无视物旋转及黑矇，自行服药后可缓解（具体药物不详）,3天前因受凉咳嗽咳痰症状加重,并伴气短、胸口不适，遂今日于我院急诊科治疗,病程中患者呕吐3次伴胸口憋闷，呕吐物为胃内容物。
既往高血压病史4年余.体格检查体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP)130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分一般检查神智:清楚，瞳孔：等大等圆，呼吸困难：有，紫绀:口唇，鼻唇沟：双侧对称贫血:无、,巩（结）膜：巩膜未见黄染，结膜未见苍白，皮疹：无.颈部气管位置：居中,颈静脉怒张:无，肝颈逆流征：阴性，甲状腺肿大:无.胸部呼吸音：粗，干湿罗音：双肺湿罗音，浊音区: 未见明显扩大，心率：71 次/分，心音：正常，心律:齐，杂音：各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部腹部：平软，腹壁皮肤无黄染，未见静脉曲张. 压痛：无反跳痛：(－）,肠鸣音:正常，气过水声：无，腹部包块:无肝上界5 肋间（消失），肋缘下0 cm,扣击痛：无.腹水征：无.四肢、脊柱：四肢活动正常,双下肢轻度浮肿,四肢肌力5级,肌张力正常。
脊柱无压痛、叩击痛.神经系统病理征：生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况(含伤情）：体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压(BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分，患者发育正常，急性病容，口唇轻度发绀，气管居中，双肺呼粗音粗并伴有湿啰音,心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿,脊柱四肢活动无障碍。
急诊病历记录范文
急诊病历记录范文患者基本信息•姓名：张三•性别：男•年龄：35岁•就诊日期：2021年10月15日•就诊科室：急诊科主诉患者主诉腹痛、恶心、呕吐。
现病史患者于昨晚开始出现腹痛症状，呈持续性刀割样疼痛，位于左上腹部，随活动加重。
腹痛伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物质地，没有血丝。
患者感觉食欲减退，口干，没有发热、腹泻等症状。
未曾就诊，加重或缓解因素不详。
既往史患者无特殊过敏史，无手术史，无重大疾病史。
体格检查•呼吸：正常•心率：正常•血压：正常•体温：正常•腹部：压痛明显，无包块辅助检查•血常规：白细胞计数正常•肝功能：谷丙转氨酶轻度升高•腹部B超：胆囊多发结石，胆囊壁增厚初步诊断胆囊结石引起的急性胆囊炎处理方案1.给予患者静脉输注抗生素，如头孢唑肟。
2.给予患者静脉镇痛药物，如度冷丁。
3.患者禁食，给予静脉输液支持治疗，补充水分和电解质。
4.给予患者胰酶制剂，促进消化功能恢复。
5.建议患者住院治疗，继续观察病情变化。
随访计划1.继续观察患者腹痛、呕吐等症状变化。
2.定期复查肝功能、腹部B超等辅助检查项目。
3.根据患者病情变化，调整治疗方案。
注意事项1.患者应遵守医嘱，禁食并保持休息。
2.饮食应以流质饮食为主，避免油腻食物。
3.腹痛加重或出现发热、腹泻、黄疸等症状时，应及时就医。
结束语以上是对急诊病历的记录，初步诊断为胆囊结石引起的急性胆囊炎。
给予患者相应的治疗方案，并制定了随访计划。
患者应密切关注自身症状变化，遵守医嘱进行治疗和护理。
如有任何不适或疑问，应及时就医并咨询医生。
急诊留观病历书写模板
急诊留观病历书写模板篇一:门、急诊留观电子病历模板***医院门、急诊留观病历(模板)科别: 姓名:性别: 年龄: 职业: 婚姻状况: 地址:联系人: 电话:留观时间:(具体到分钟)记录时间:(具体到分钟)主诉:(病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
) 现病史:(须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有所需的鉴别诊断内既往史:(记录重要或与本次诊断相关的既往史;及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
) 个人史:(社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。
此括号内为提示内容，书写1时请删除。
)月经及婚育史:家族史:体格检查T: ?P:次/分R:次/分 Bp: /容。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)mmHg发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统(须记录阳性体征和必要的阴性体征;须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)专科检查:辅助检查:(须记录与本次疾病相关的辅助检查。
此括2号内为提示内容，书写时请删除。
)初步诊断:(诊断用语规范;对待查病历应列出可能性治疗意见:(处理与诊断相关;记录所开各种辅助检查项目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议休息的时间及复诊时间;病假应记录在病历上;记录向病人交代的重要注意事项;患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。
抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
此括号内为提示内较大的诊断。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)容，书写时请删除。
)医师签名:(医生须签全名并盖章。
留观病例书写格式
2005年10月29日09时30分首次病程记录患者王宏亮，男，20岁。
主因“黑便，伴胃脘灼痛30分钟”于2005年10月29日09时30分收于我科留观。
患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。
无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。
即来我院急诊就诊，予收入留观进一步治疗。
既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。
个人史：生长于徐闻县迈陈镇，生活条件好，生活上无特殊嗜好。
过敏史：否认有药物、食物过敏史。
体格检查T 36.9℃P 96次/分R18次/分BP 100/72 mmHg急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。
舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。
全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。
睑结膜不苍白，口唇不发绀。
心肺无异常。
腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。
未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。
辅助检查：血常规(10月28日)：RBC 3.80×1012/L，HGB116g/L，WBC 8.2×109/L N0.76，L0.24大便常规(10月28日)：黑色糊便,白细胞2～3/HP,红细胞+/HP，大便隐血试验+++诊断：中医诊断：血证·便血胃中积热西医诊断：上消化道出血诊疗计划：1、按急诊内科常规I级护理。
2、暂禁食，禁饮。
3、完善相关检查，以助诊断。
4、中医予以清胃泻火、凉血止血为治则，处方三黄泻心汤化裁。
5、西医予以止血、制酸、保护胃黏膜等对症支持治疗。
医师签名：【急诊留观病历记录示例】科别：急诊科时间：2005年10月29日9时30分姓名：王宏亮性别：男年龄：20岁职业：工人婚况：未婚地址：徐闻县迈陈镇联系人：张琳电话：4527326主诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。
现病史：患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。
无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。
急诊留观病历范文2页
急诊留观病历范文2页病历：胸背部疼痛，短时间昏迷患者信息：患者男性，48岁，已婚，因胸背部疼痛、短时间昏迷于XXXX年XX月XX日急诊入院。
病史：患者入院前XX小时因情绪低落饮白酒约200ml，后出现胸背部疼痛，呈撕裂样，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物约100ml，无腹泻、发热等症状。
患者自感疼痛难忍，由家属送至我院急诊科。
途中患者突然出现短暂性意识丧失（数秒钟），无四肢抽搐、口吐白沫等症状。
急诊医生予以相关检查，诊断为“急性酒精中毒”，并给予相应治疗。
患者病情略有好转后拒绝入院治疗，自行离院。
入院查体：T：36.5℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：130/85mmHg患者神志清楚，配合检查。
心肺听诊未见异常。
入院诊断：1.急性酒精中毒2.胸背部疼痛原因待查3.意识障碍原因待查4.胃内容物溢出辅助检查：血RT：WBC 11.2×10^9/L，N 78%，L 14%，M 8%；尿RT：阴性；心电图示：窦性心律，正常心电图。
初步诊断：5.急性酒精中毒6.胸背部疼痛原因待查7.意识障碍原因待查鉴别诊断：8.胸背部带状疱疹：患者无皮疹、水疱等症状，排除此诊断。
9.胸主动脉夹层动脉瘤：患者无高血压病史及典型胸背部疼痛特点（撕裂样、刀割样剧痛），排除此诊断。
10.心肌梗死：患者心电图未见异常，排除此诊断。
诊疗计划：11.完善相关检查（肝肾功能、心肌酶谱、血糖、电解质等）以明确病情；12.予以泮托拉唑钠静脉注射抑制胃酸分泌、补液促进酒精代谢等治疗；13.请相关科室会诊协助诊治；14.患者拒绝住院治疗，已签署拒绝住院治疗知情同意书。
总结：患者因胸背部疼痛、短时间昏迷入院，结合病史、查体及辅助检查，初步诊断为急性酒精中毒。
患者入院后予以相应治疗，病情略有好转后拒绝入院治疗。
需要注意以下几点：15.急性酒精中毒诊断标准：饮入一定量的酒精后会出现中枢神经系统兴奋、共济失调等表现，随后出现嗜睡、昏迷及呼吸抑制表现，严重者可致死。
急诊病历范文
急诊病历范文
《急诊病历》
患者基本信息：
姓名：张三年龄：45岁性别：男
主诉：剧烈腹痛3小时
现病史：
患者张三因剧烈腹痛，伴有腹胀、恶心、呕吐3小时入急诊。
据患者自述，腹痛部位为右下腹，疼痛呈阵发性加重，伴有腹胀感，并在发作时出现恶心、呕吐，无腹泻、便血。
查体：右下腹压痛明显，肌紧张阳性，反跳痛阳性。
既往史：
无特殊嗜好，无手术史。
家族史：
无特殊。
个人史：
饮食习惯正常，无过敏史。
辅助检查：
1. 血常规：白细胞计数11×10^9/L，中性粒细胞82%，淋巴细胞12%；
2. 血生化：无异常变化；
3. B超：右下腹腹膜后见少量积液，右侧盲肠区见明显增大，
周围见少量气体，提示阑尾炎可能；
诊断：
1. 急性阑尾炎；
2. 腹腔积液。
处理措施：
1. 予以禁食休息，给予静脉输液，止痛镇痉药物；
2. 定期监测血常规、血生化等指标；
3. 联合外科会诊，等待外科手术治疗。
处理结果：
患者经过上述治疗后，腹痛症状有所缓解，术前禁食休息一天后，成功进行阑尾切除手术，术后恢复良好，出院时未见明显不适，建议患者继续规范作息、饮食，定期复查。
医师签名：日期：年月日。
急诊留观的证明
急诊留观的证明
急诊留观的证明通常由医院或医生提供，以下是一份急诊留观的证明模板供参考：
[医院名称]
[医院地址]
[联系电话]
急诊留观证明
尊敬的[XXX]先生/女士：
您好！感谢您来医院就诊。
根据您在[日期]日于我们医院就急诊留观事宜咨询，现将有关情况予以证明如下：
1. 患者信息：
姓名：[XXX]
性别：[XXX]
年龄：[XXX]
住院号/病历号：[XXX]
身份证号码：[XXX]
2. 入院时间：[日期]
入院时间：[时间]
入院科室：[XXX科室]
接诊医生：[XXX医生]
3. 主要症状和体征：
[详细描述患者的主要症状和体征]
4. 医疗诊断和处理：
[医生对患者进行的初步诊断和相应处理措施]
5. 留观情况：
根据患者的症状和体征，经过相关医疗团队的综合评估，患者被安排留观观察。
留观期间，医疗团队对患者的病情进行了进一步细致的观察和监测，并根据患者的病情变化调整了治疗方案。
具体留观天数为[XXX天/小时]。
6. 出院建议：
经过留观期间的观察和治疗，患者的病情已得到明显改善。
建议患者继续在家休息，按照医生的指导进行相应药物治疗或其他建议，并定期复诊以确保康复。
特此证明。
医院盖章：
日期：
医生签名：
备注：此证明仅用于急诊留观的证明，如有其他用途需求，请与医院协商。
急诊留观病历范文
急诊留观病历范文范文1:急诊记录姓名:王× 性别:男年龄:35岁门诊号:××× 主诉:间断发作性上腹痛8年，呕血、黑便6小时。
简要病史:呕吐3次，解黑便1次，总量约800ml，伴头晕，心悸。
既往无呕吐及黑便病史，无慢性肝病病史。
曾行胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡”。
体格检查:体温:36.4 ? 脉搏:100 次/分血压:110/70 mmHg。
神志清楚，发育正常，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿音及哮鸣音。
心浊音界不扩大，心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听震区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃。
双下肢无凹陷性水肿。
腱反射正常，未引出病理反射。
辅助检查:处理: 初步诊断:1、急诊观察室留观。
1、十二指肠球部溃疡并出血2、测血压、脉搏 4小时一次。
2、消化道肿瘤待排3、5%葡萄糖1000ml 静脉滴注4、5%葡萄糖盐水1000ml 静脉滴注5、奥美拉唑40mg 静脉滴注每日2次6、止血敏0.5g 静脉滴注每日3次7、止血芳酸0.1 g 静脉滴注每日3次8、凝血酶2000U 口服每日3次9、申请急诊电子胃镜检查薛××范文2:急诊记录姓名:张× 性别:男年龄:45岁门诊号:××× 主诉:高处坠地伤及头部致意识不清，左耳流血40分钟。
简要病史:40分钟前工作干活时从2楼米高处摔下，后枕部着地，当时即出现昏迷及左耳流血，由120急救车送来，途中呕吐2次，为胃内容物。
伤后持续昏迷，未再清醒，无抽搐发作。
体格检查:呼吸15次/分脉搏:60次/分血压:160/100 mmHg。
深昏迷，强刺激无反应。
后枕部有头皮擦伤，左耳流血，其他无特殊。
颈软，凯尔尼格征阴性，胸部心、肺及腹无特殊。
脊柱无畸形，四肢无明显骨折。
神经系统:左侧瞳孔散大0.5cm，对光反射消失。
人民医院急诊科留观病历
初步诊断：头痛原因待查
上呼吸道感染
脑血管痉挛？
处理意见：入室留观，给予改善脑供血、缓解脑血管痉挛等补液支持对症治疗。
必要时进一步检查。
医师签名： 柴新强
主治医师：
20 年08月16日
留观病程记录
姓名：杨亮性别：女年龄：25岁门（急）诊号：
人民医院急诊科
留观患者出观小结
姓名：性别：女年龄：25岁门（急）诊号：
入观时间：20-8-16 10:58出观时间：20-8-16 15:00
入观诊断：头痛原因待查上呼吸道感染脑血管痉挛？
出观诊断：头痛原因待查上呼吸道感染脑血管痉挛？
诊疗经过（主要病史、体征、重要辅助检查、病情变化、治疗、转归）：
患者以“头痛3天，加重伴全身乏力4小时”之主诉入院。T：37.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP：106/80mmhg，步入病室，神志清，精神较差，颜面无苍白，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音，心音可，律齐，率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹平软，无压痛，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。神经专科查体：四肢肌力正常，肌张力可，四肢腱反射正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。辅助检查：血常规：WBC：9.98x10^9/L，NEUT：7.31x10^9/L初步诊断：头痛原因待查 上呼吸道感染 脑血管痉挛？入室留观，给予改善脑供血、缓解脑血管痉挛等补液支持对症治疗。必要时进一步检查。2017-8-16 15:00患者自觉症状稍有缓解，即向家属告知病情后住院部进一步检查治疗，收住神经内2科。
既往史：既往体质一般，否认传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
门急诊观察病历示例
医院
门（急）诊观察病历记录
姓名XXX性别男年龄54岁职业农民住址船形村3组
就诊时间：XX年3月15日10时27分（急诊）科别：××科
病史陈述者：患者本人可靠程度：基本可靠
主诉：突发左胸部压榨性疼痛伴呼吸困难1小时
现病史：患者于来院前约1小时因情绪激动后突发左胸部压榨性疼痛伴濒危感，不能活动，经休息不能自行缓解。
患者自感气短，呼吸不畅，伴大汗淋漓，口唇微组。
在家自服心痛定IOmg无缓解，急由家人抬来我院。
自诉病前无外伤史，无不洁饮食史,无药物中毒史。
家中无类似患者。
大小便未解。
既往史：平素体健，无肝炎、结核等传染病史。
预防接种史不祥。
无外伤手术史。
系统回顾：诉高血压病史十五年、诊断为冠心病近十年。
近日未服用药物。
否认其他病史。
体格检查：T：36.8o CP：110次/分R：28次/分BP：68∕50mmHg
体形肥胖，面色苍白，大汗淋漓，口唇微组，表情痛苦，被动体位。
抬入病房。
脉搏短细，双肺听诊无异常发现，心脏听诊发现早博，节律不齐，无瓣膜杂音。
腹软，肝脾不大。
四肢无异。
辅助检查：暂缺
诊断：1、冠状动脉硬化性心脏病
2、心肌梗塞？
3、心源性休克
处理：1、低流量吸氧
2、留观
3、建议转上级医院检查、治疗
4、5%GS25Om1+硝酸甘油5mgivgtt
患者离院时情况：10时43分，患者由三医院救护人员接走住院治疗。
患者离院时生命体征同前。
医师签名:XXX。
急诊留观病历示例
附：急诊留观记录表格范本
河北××××医院
急诊留观记录
急诊号(急诊留观)病案号
姓名性别年龄婚姻职业民族国籍地址联系电话
联系人与患者关系联系电话
药物过敏史：
记录日期：年月日时分
主诉：
现病史：
既往史、个人史及家族史：
体格检查
T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg 初步诊断：处理：
医师签名
附：急诊留观小结范本
××××医院
急诊留观小结
急诊号(一式两份,一份交病人或亲属收执、一份入病案) 病案号__________
姓名：性别：年龄：职业：
入观察室（抢救室）时间：年月日时分
出观察室时间：年月日时分患者去向：
入观察室（抢救室）情况：
入观诊断：
主要诊疗经过及出观察室时病情：T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg
出观诊断：
出观医嘱：
注意事项：
主治医师签字：住院医师签字：。
急诊科留院观察病历(内容清晰)
急诊科留院观察姓名张桂珍性别女病例编号 2788567 治疗结果好转去向留观急诊科留院观察病历（首页）姓名：张桂珍性别：女年龄：93岁住址（或单位）：永宁县杨和三期床号：1+ 入住时间：2016 年 3 月 28 日 10 时 20 分接诊医师：王文主诉：间断咳嗽咳痰2年，加重伴气短3天。
简要病史（现病史、既往史、药物过敏史等）：患者自述2余年来间断出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，伴气短，活动后加重，无发热，无咯血，偶有端坐呼吸，无头痛、头晕，无视物旋转及黑矇，自行服药后可缓解（具体药物不详），3天前因受凉咳嗽咳痰症状加重，并伴气短、胸口不适，遂今日于我院急诊科治疗，病程中患者呕吐3次伴胸口憋闷，呕吐物为胃内容物。
既往高血压病史4年余。
体格检查体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分一般检查神智：清楚，瞳孔：等大等圆，呼吸困难：有，紫绀：口唇，鼻唇沟：双侧对称贫血：无、，巩（结）膜：巩膜未见黄染，结膜未见苍白，皮疹：无。
颈部气管位置：居中，颈静脉怒张：无，肝颈逆流征：阴性，甲状腺肿大：无。
胸部呼吸音：粗，干湿罗音：双肺湿罗音，浊音区：未见明显扩大，心率：71 次/分，心音：正常，心律：齐，杂音：各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部腹部：平软，腹壁皮肤无黄染，未见静脉曲张。
压痛：无反跳痛：（－），肠鸣音：正常，气过水声：无，腹部包块：无肝上界 5 肋间（消失），肋缘下 0 cm，扣击痛：无。
腹水征：无。
四肢、脊柱：四肢活动正常，双下肢轻度浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常。
脊柱无压痛、叩击痛。
神经系统病理征：生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况（含伤情）：体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分，患者发育正常，急性病容，口唇轻度发绀，气管居中，双肺呼粗音粗并伴有湿啰音，心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿，脊柱四肢活动无障碍。
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急诊记录
姓名：王×性别：男年龄：35岁门诊号：×××
主诉：间断发作性上腹痛8年，呕血、黑便6小时。
简要病史：呕吐3次，解黑便1次，总量约800ml，伴头晕，心悸。
既往无呕吐及黑便病史，无慢性肝病病史。
曾行胃镜检查，诊断为“十二指肠球
部溃疡”。
体格检查：体温：36.4 ℃脉搏：100 次/分血压：110/70 mmHg。
神志清楚，发育正常，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿
音及哮鸣音。
心浊音界不扩大，心率100次/分，律齐，心音有力，
各瓣膜听震区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛，未触及包块，肝脾
肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃。
双下肢无凹陷性水肿。
腱
反射正常，未引出病理反射。
辅助检查：
处理：初步诊断：
1、急诊观察室留观。
1、十二指肠球部溃疡并出血
2、测血压、脉搏4小时一次。
2、消化道肿瘤待排
3、5%葡萄糖1000ml 静脉滴注
4、5%葡萄糖盐水1000ml 静脉滴注
5、奥美拉唑40mg 静脉滴注每日2次
6、止血敏0.5g 静脉滴注每日3次
7、止血芳酸0.1 g 静脉滴注每日3次
8、凝血酶2000U 口服每日3次
9、申请急诊电子胃镜检查
薛××
急诊记录
姓名：张×性别：男年龄：45岁门诊号：×××
主诉：高处坠地伤及头部致意识不清，左耳流血40分钟。
简要病史：40分钟前工作干活时从2楼米高处摔下，后枕部着地，当时即出现昏迷及左耳流血，由120急救车送来，途中呕吐2次，为胃内容物。
伤后持续昏迷，未再清醒，无抽搐发作。
体格检查：呼吸15次/分脉搏：60次/分血压：160/100 mmHg。
深昏迷，强刺激无反应。
后枕部有头皮擦伤，左耳流血，其他无特殊。
颈软，凯尔尼格征阴性，胸部心、肺及腹无特殊。
脊柱无畸形，四肢
无明显骨折。
神经系统：左侧瞳孔散大0.5cm，对光反射消失。
右侧瞳孔直径0.4cm，对光反射减弱。
角膜反射及咳嗽反射消失。
其他脑神经无法检查。
右侧肢体
肌张力高，腱反射较左侧亢进，右侧巴彬斯基征（＋），腹壁及提皋
发射不能引出。
辅助检查：
处理：初步诊断：
1、头颅正侧位X线片（床旁）1、颅脑外伤，特重型
2、急查血常规及出血时间、凝血时间2、左侧颅内血肿
3、急查头部CT 3、颅底骨折（左中颅窝）
4、剃光头4、头皮裂伤（右枕）
5、配血800ml 5、头皮擦伤（左前额）
6、与家属交代病情，准备行急诊开颅探查
颅内血肿清除术。
薛××。