ACS危险分层培训课件
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NSTEMI-ACS危险分层与规范化诊疗ppt课件
0.2
O’Donoghue: JAMA 300:71, 2008
0.5
Favors invasive
1
2
Favors conservative
5
CP1333507-5 9
RITA-3 : 5年随访结果
（48小时内）早期介入策略有获益趋势
Death OR 0.76 (0.58-1.00) P = 0.054
The higher the risk, the higher the (absolute) benefit of a more aggressive treatment
有效的分类
转运到三级医院
早期危险分层
早期血管重建
强化药物治疗的选择
与患者及家属的沟通
15
NSTE-ACS: 早期介入策略
风险
• Death • MI • Stroke • Vascular access
2
急性冠脉综合症的诊断
可能性低
1. 临床表现
可能性高
2. 心电图
3. 肌钙蛋白
4. 诊断
UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死
Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
6
急性冠脉综合症的治疗
早期介入治疗 Conservative
ischemia guided strategy
7
NSTE-ACS预后风险大 30天和6个月死亡率等于或超过STEMI患者
回顾性分析，在北美、欧洲、澳大利亚和新西兰的13个国家的373家医院入选12142例入院12小时内报告 心肌缺血症状，同时ECG明确有心肌缺血信号的患者。主要终点：ECG改变预测30天死亡和再梗死的能力。
acs诊断和危险分层PPT课件
谢谢大家
荣幸这一路，与你同行
It'S An Honor To Walk With You All The Way
演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
急性冠脉综合症诊断和危险分层
ACS定义
急性冠脉综合症（ACS）是指急性心肌缺血
引起的一组临床综合症，表现为胸部不适或疼 痛，心电图表现为ST段抬高、压低、或明显的 T波倒置，伴或不伴有心肌标志物（CK-MB、 cTn）MI NSTE-ACS:NSTE-MI、UA
生率为11%
• ST段压低≥2mm (0.2 mV), 1年的死亡率升高6
倍
诊断：心电图
心电图
心电图
ECG
NSTE-MI的ECG
NSTE-MI的ECG
心肌标志物（Marker）的变化
cTnI升高的其它原因
STE-MI的诊断
AMI诊断标准 （中华医学会2007）
AMI诊断标准
AMI诊断标准
无痛性ACS常见于：女性、老年、糖尿病、 心衰患者。
诊断
体征：反映的是并发症
ACS无特异性体征，阳性体征多是并发症 所致。
S3:左室收缩功能不全 S4:左室顺应性降低 SM:心尖区提示二尖瓣返流，胸骨左缘提
示室间隔穿孔 心包摩擦音：反应性心包炎
诊断
体征：反映的是并发症
湿罗音：心衰
Killip分级：
诊断
症状：胸闷、胸痛
2.部位
典型：胸骨后
不典型：左胸部（左乳区）、上腹部、后 背部
诊断
症状：胸闷、胸痛
3.持续时间
一般：少于60sec，排除心绞痛 持续时间不定，多数大于20~30min
诊断
症状：胸闷、胸痛
nsteacs危险分层及处理策略 ppt课件 共30页
概念
• 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS )
是指冠脉动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形 成，导致冠脉血管阻塞的急性心肌缺血综合征。
ACS临床分型
急性冠状动脉综合症（ACS）
非ST段抬高 （NSTE-ACS）
非ST段抬高
的心肌梗死 +
+
ST段抬高 （STE-ACS）
14天内全因死亡、新发/再发心梗、严重 缺血需血运重建发生率（%）
0—1
4.7
2
8.3
3
13.2
4
19.9
5
26.2
6—7
40.9
≥3分：侵入性治疗策略获益更多
优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率 缺点：对患者远期预后的预测较差
危险分层（二）
• GRACE危险评分
GRACE危险评分
年龄＞70岁
高风险（ 至少具备 下列一条 ）
48h内缺 血症状恶 化
长时间（＞20min） 静息时胸痛
缺血引起肺水肿，新出现 二尖瓣关闭不全杂音或原 杂音加重，第三心音或新 出现啰音或原啰音加重， 低血压、心动过速，年龄 ＞75岁
心电图
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
心脏损伤 标志物
正常
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或 ECG变化不明显。 • 根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和 NSTEMI
倡导NSTE-ACS危险评估
目的：综合判断NSTE-ACS
• 早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并 初步评估早期预后。
ACS的诊断和治疗培训课件
3
危险因素(不可改变）
遗传因素 年龄 性别
ACS的诊断和治疗
4
冠心病的临床分型
1. 无症状型（隐匿型） 2. 心绞痛型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 3. 心肌梗死型 STEMI NSTEMI 4. 猝死型 5. 缺血性心肌病型
急性冠状动脉综合症 (ACS)
ACS的诊断和治疗
5
定义 (Acute Coronary Syndrome, ACS)
需要注意的要点
（1）动态变化；（2）对应心肌节段的局部变化 新出现的左束支传导阻滞、胸前导联R波递增
不足应警惕STE-ACS ST段抬高的导联数目与死亡率相关
ACS的诊断和治疗
13
心电图表现
NSTE-ACS表现为T波改变，和/或ST段压 低>0.05mV；
STE-ACS表现为至少两个相关联导联ST 段抬高，和/或T波改变
创伤性或长时间（＞１０分钟）心肺复苏或大 手术（＜３周）
最近（２～４周）内脏出血
ACS的诊断和治疗
24
相对禁忌症
不能压迫的血管穿刺
链激酶等药物的既往暴露史（尤其对2～５天 ）或既往过敏史
妊娠
活动性消化性溃疡
正在使用抗凝药：国际标准化率越高，出血危
险越大
ACS的诊断和治疗
25
溶栓前准备
ACS的诊断和治疗
21
溶栓治疗适应症
持续胸痛半小时以上，硝酸甘油不能缓解 两个或两个以上相邻导联ST段抬高或病
史提示AMI和新发LBBB 年龄<75岁 时间<12小时
ACS的诊断和治疗
22
溶栓治疗绝对禁忌症
既往任何时候的出血性脑卒中
3个月内的缺血性脑卒中（除非为３个小时内 的急性缺血性卒中）
急性冠状动脉综合征(ACS)的诊疗和其危险分层培训课件
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
7
NSTEACS 早期死亡率
% of Patients
6 5 4
7-day
In-hospital 4.9
3
2
1.8
1.9
1.8
1
0 n=9,461
n=1,915 n=7,800 n=27,786
PURSUIT PRISM-PLUS GUSTO IV-ACS CRUSADE
13
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
14
Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Inves急t. 性20冠0状4;动11脉3综:3合40征-3（4A5CS）的诊疗和
其危险分层
15
ACS病理生理
斑块形成原因
➢内皮功能损害 ➢巨噬细胞 ➢平滑肌细胞
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
23
ACS诊断
根据病史、症状、体格检查、心电 图、心肌标志物诊断患者是否ACS、 有无心肌坏死或死亡的危险性
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
24
ACS病史
病史中有无冠心病危险因素：高血压、 高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中 有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
➢ 幼稚型T波
➢ 癫痫发作 or 阿-斯综合症
➢ 心动过速后T波倒置
➢ 起搏心律后T波倒置
➢ 颅内疾病 (脑出血)
➢ 二尖瓣脱垂
➢ 心包炎
➢ 原发或继发心肌病
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
42
影响心电图判断因素
4-ACS危险分层及抗血小板优化治疗
Sabatine MS, Cannon CP, Gibson M, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson M, et al. JAMA. 2005;294:1224-32. COMMIT collaborative group. Lancet 2005; 366: 1607-21. Bhatt DL, Fox KAA, Hacke W, et al. N Engl J Med. 2006;354:1706-17. CURRENT-OASIS 7 Investigators, et al. N Engl J Med. 2010;363:930-42.
110-149
150-199
≥200
Killip分级
I级 II级 III级 IV级
评分
0 21 43 64
心肌标志 物升高
是
否
评分(分) 0 7 13 23 36 46
评分 15 0
动脉收缩压 (mmHg) <80 80-99 100-119
120-139
140-159
160-199 ≥200
略
从试验到实践，ACS抗血小板治疗领域发展迅速
1980s
阿司匹林用于临床已有100多年历史。1980s研 究证实阿司匹林能减低心肌梗死风险，并获批 准用于ACS的一级、二级预防。
1978 ~
噻氯匹定为第一代噻吩并吡啶类药物，1989年进 入我国市场，后因严重的不良反应，逐渐被替代
ACS危险分层及 抗血小板优化治疗
急性冠脉综合征（ACS）
UA 不稳定型心绞痛
NSTEMI
STEMI
ACS诊断和治疗PPT课件 (2)
危险性分层有那些依据？
所有胸部不适的患者，应确定CAD引起急性缺血的 可能性：高、中、低 胸痛患者应做早期危险度分层，重点在心绞痛症状、 体检所见、ECG所见和心脏损伤的生化标记物 进行性胸痛患者即刻（10min内）做12导联ECG。 有ACS胸痛病史，但胸痛随时间延长可以缓解的患 者，应尽快获得12导联ECG。 所有表现为ACS胸痛的患者，均应测定心脏损伤的 生化标记物。肌钙蛋白(cTnT/cTnI)是心脏特异的优 选标记物，所有患者均应尽可能测定。CK-MB试剂 条测定也可以接受。胸痛发作6小时内心脏标记物阴 性的患者，应当在6-12小时内采取第2份血样标本 （即症状发作后9小时）。
心肌标记物的评价
CK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期（6小时内）MI最有 效，而cTnT/cTnI则对心脏有高度特异性，病程晚期诊 断MI最有效。 肌钙蛋白（ cTnT/cTnI ）能够发现少量心肌损害，即 “微灶性MI”（微梗死），并且肌钙蛋白的浓度对预 后的评价更有意义。 CK-MB是大面积MI有用的标记物，但是CK-MB正常 不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险。 CK-MB要连续测定。 使用肌钙蛋白时，临床医务人员和检验科人员要熟悉 使用方法，努力协作，缩短测定时间。 强调：发病6小时内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果 阴性不适或胸痛 非心原性因素 早期心电图评价 急性冠脉综合征 UA或NSTEMI处理策略 无ST段抬高 ST段抬高 早期再灌注策略
血清标志物评价
48小时后评价
UA
UA
NSTEMI
非Q波MI
STEMI
Q波MI
二、STEMI的诊断与 处理
（一）STEMI的诊断标准
必须至少具备以下三条 标准中的两条： 1、缺血性胸痛的临床病史； 2、心电图的动态演变； 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动 态演变； 注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙 痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿 病患者。
acs危险分层和处理策略
健康饮食
低盐、低脂、低糖、高纤维、高维生 素的饮食结构，多吃蔬菜水果、全谷 类食物和鱼类等。
适量运动
根据个人情况选择合适的运动方式， 如散步、慢跑、游泳等，以增强心肺 功能和代谢水平。
控制体重
保持适当的体重范围，避免肥胖或超 重。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入量，以降低心血 管疾病风险。
Байду номын сангаас4
ACS危险分层处理注意事项
THANKS
感谢观看
分组，以比较不同治疗策略的效果。
危险分层的标准
01
根据患者的病史、体查、心电图和实验室检查结果等
因素，将患者分为低危、中危和高危三个等级。
02
低危患者通常病情较轻，预后较好；高危患者病情较
重，预后较差。
03
具体的危险分层标准可能因不同的临床指南和专家共
识而有所差异。
02
ACS危险分层的方法
根据症状和体征分层
定期评估分层情况
动态评估
随着病情发展和治疗进展，患者的危险分层 可能发生变化，需定期进行评估和调整。
观察指标
密切关注患者的症状、体征、实验室检查结果等指 标，以便及时发现分层变化，调整处理策略。
及时调整
根据分层评估结果，对于高危患者应加强监 测和管理，对于低危患者可适当放宽随访间 隔。
及时调整处理策略
1 2
症状和体征分层方法
根据患者的症状和体征，如胸痛、呼吸困难、心 悸等，对ACS患者进行危险分层。这种方法简单 易行，但准确度相对较低。
优点
操作简便，适用于基层医疗单位和急救现场。
3
缺点
主观性强，受医生经验影响，容易漏诊和误诊。
根据心电图表现分层
低盐、低脂、低糖、高纤维、高维生 素的饮食结构，多吃蔬菜水果、全谷 类食物和鱼类等。
适量运动
根据个人情况选择合适的运动方式， 如散步、慢跑、游泳等，以增强心肺 功能和代谢水平。
控制体重
保持适当的体重范围，避免肥胖或超 重。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入量，以降低心血 管疾病风险。
Байду номын сангаас4
ACS危险分层处理注意事项
THANKS
感谢观看
分组，以比较不同治疗策略的效果。
危险分层的标准
01
根据患者的病史、体查、心电图和实验室检查结果等
因素，将患者分为低危、中危和高危三个等级。
02
低危患者通常病情较轻，预后较好；高危患者病情较
重，预后较差。
03
具体的危险分层标准可能因不同的临床指南和专家共
识而有所差异。
02
ACS危险分层的方法
根据症状和体征分层
定期评估分层情况
动态评估
随着病情发展和治疗进展，患者的危险分层 可能发生变化，需定期进行评估和调整。
观察指标
密切关注患者的症状、体征、实验室检查结果等指 标，以便及时发现分层变化，调整处理策略。
及时调整
根据分层评估结果，对于高危患者应加强监 测和管理，对于低危患者可适当放宽随访间 隔。
及时调整处理策略
1 2
症状和体征分层方法
根据患者的症状和体征，如胸痛、呼吸困难、心 悸等，对ACS患者进行危险分层。这种方法简单 易行，但准确度相对较低。
优点
操作简便，适用于基层医疗单位和急救现场。
3
缺点
主观性强，受医生经验影响，容易漏诊和误诊。
根据心电图表现分层
胸痛患者的鉴别诊断与危险分层ppt课件
篮 球 比 赛 是 根据运 动队在 规定的 比赛时 间里得 分多少 来决定 胜负的 ，因此 ，篮球 比赛的 计时计 分系统 是一种 得分类 型的系 统
ACS心电图表现
篮 球 比 赛 是 根据运 动队在 规定的 比赛时 间里得 分多少 来决定 胜负的 ，因此 ，篮球 比赛的 计时计 分系统 是一种 得分类 型的系 统
篮 球 比 赛 是 根据运 动队在 规定的 比赛时 间里得 分多少 来决定 胜负的 ，因此 ，篮球 比赛的 计时计 分系统 是一种 得分类 型的系 统
概述
胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及相邻部位
疼痛或等同症状为主要表现的综合征。为临床常见病、多 发病，容易误诊、漏诊从而导致严重不良后果。因此，正 确掌握胸痛的诊断和鉴别诊断对迅速合理救治患者至关重 要。也能更好的减少不必要的医患纠纷。
胸痛的特点
胸痛病人多，约占年急诊量的5％ 胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状已 经缓解 胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重 疾病疼痛可能很轻 引起胸痛的疾病多，导致胸痛病人误诊率高 因此，越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大
如何快速、准确诊断是难点和重点
篮 球 比 赛 是 根据运 动队在 规定的 比赛时 间里得 分多少 来决定 胜负的 ，因此 ，篮球 比赛的 计时计 分系统 是一种 得分类 型的系 统
其它原因 带状疱疹 胸壁肿瘤 植物神经功能紊乱
篮 球 比 赛 是 根据运 动队在 规定的 比赛时 间里得 分多少 来决定 胜负的 ，因此 ，篮球 比赛的 计时计 分系统 是一种 得分类 型的系 统
胸痛分类
发病情况： 急性胸痛、慢性胸痛
危险程度： 致命性胸痛、非致命性胸痛
篮 球 比 赛 是 根据运 动队在 规定的 比赛时 间里得 分多少 来决定 胜负的 ，因此 ，篮球 比赛的 计时计 分系统 是一种 得分类 型的系 统
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ACS危险分层
13
GRACE分层
全称：全球急性冠状动脉事件注册（Globle register acute coronary events，GRACE） 评分
GRACE危险分层包括下列8项指标：年龄、 心率、动脉收缩压、血肌酐、心电图显示 ST段变化、心功能Killip分级、入院时心脏 骤停、心肌标志物升高
评分 241-245 246-250 251-254 255-259 260-263 264-268 269-308 309-344 345-381 382-421 422-470 ＞470
概率 24 25 26 27 28 29 30 40 50 60 70 80
评分与住院死亡率或MI的对应关系
ACS危险分层
ACS危险分层
几个主要问题
什么是危险分层？利用相关因素判断不好 结局的过程，也是按照危险程度区分患病 人群。
ACS是什么？ ACS的危险是什么? 怎么分层（用什么分层）？
分层有什么用？
ACS危险分层
2
ACS概念
急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome， ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出 血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠 状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺 血甚至梗死的临床综合征。
17
GRACE评分与治疗策略
适应证
建议级别
有创策略指征：
I
• GRACE评分>140，或至少伴有1个高危因素
• 症状反复发作.
• 负荷实验诱发缺血
早期有创策略(<24 h)：
I
GRACE评分 >140，或伴有多个高危因素
延期有创策略(72 小时内) GRACE评分<140，或无高 I 危因素，但症状反复发作，或运动实验诱发缺血
0.008
192
0.14
107
0.01
195
0.15
129
0.02
197
0.16
141
0.03
199
0.17
151
0.04
201
0.18
158
0.05
203
0.19
164
0.06
205
0.2
169
0.07
207
0.21
173
0.08
209
0.22
177
0.09
211
0.23
181
0.1
213
0.24
23
120-139
36
140-159
46
160-199
≥200
评分（分） 肌酐 (mmol/L）
63
0-68.25
58
70-138.25
47
140-208.25
37
210-278.25
26
280-348.25
11
350-698.25
0
≥700
评分（分）
2 5 8 11 14 23 31
Killip分级 评分
ClassI
0
ClassII
21
ClassIII 43
ClassIV 64
心肌标志 物升高
是
否
评分
15 0
ST段变化
是 否
评分
30 0
ACS危险分层
入院时心 脏骤停
是
否
评分
43 0
15
预测死亡
评分
概率
评分
概率
58
0.002
184
0.11
79
0.004
187
0.12
91
0.006
190
0.13
100
评分
概率
214
0.25
216
0.26
217
பைடு நூலகம்
0.27
219
0.28
220
0.29
222
0.3
235
0.4
248
0.5
260
0.6
274
0.7
290
0.8
315
0.9
与GRACE评分相对应的住院死亡概率
ACS危险分层
16
预测事件
评分 ＜30 30-56 57-78 79-95 96-110 111-123 124-135 136-145 146-155 156-164 165-172
概率 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
评分 173-180 181-187 188-194 195-201 202-207 208-213 214-219 220-224 225-230 231-235 236-240
概率 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
ACS危险分层
6
ACS的危险
死亡——心肌死亡——血管死亡——血管病了 ACS危险：死亡，再次MI，
ACS危险分层
7
ACS危险分层意义
可以判断预后（死亡、心血管事件） 指导医师采取合理的治疗策略
ACS危险分层
8
ACS的临床分类
NSTE-ACS UAP（静息、初发、劳力
恶化、梗死后）
NSTEMI
ACS危险分层
14
GRACE分层 GRACE危险评分方法
年龄（岁） 评分（分） 心率 （bpm）
<40
0
<70
40-49
18
70-89
50-59
36
90-109
60-69
55
110-149
70-79
73
150-199
≥80
91
≥200
评分（分） 动脉收缩压 （mmHg）
0
<80
7
80-99
13
100-119
未阻塞 的管腔
血栓 团块
GP IIb-IIIa
纤维蛋白原 斑块破裂
血小板
ACS危险分层
4
血栓
ACS危险分层
造影剂
充盈冠状动 脉时，血栓 处可见被造 影剂包绕的 椭圆形、条 形或不规则 形的低密度 影象，造影 剂消散后血 栓处及近端 仍有少量造 影剂残留；5
ACS的实质
血管的一系列病变——功能丧失——一个 器官的损伤——系列临床表现——结局： 死亡，致残
根据心电图ST段改变，ACS被分为急性ST段 抬高心肌梗死和非ST段抬高-急性冠脉综合 征（No-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）。
ACS危险分层
3
易损斑块破裂后的血栓形成
通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起
引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介 导的纤维蛋白原交联性血小板聚 集
STEMI
ACS危险分层
9
NSTE-ACS危险分层
ACS危险分层
10
NSTE-ACS
概念：ST作为依据
异质性：临床分类和分类局限性；NSTEACS的亚组之间，以及亚组内的不同病例之 间，其临床特征和预后具有较大异质性， 因此危险分层十分必要。
ACS危险分层
11
NSTE-ACS危险分层
➢ 早期排除低危患者，节约诊断和治疗的卫 生资源
➢ 早期发现高危患者并治疗，降低不良事件 的发生率
➢ 早期危险度分层是NSTE处理的首要任务
ACS危险分层
12
常用的NSTE-ACS危险分层方法
1. TIMI分层：早期应用，现已少用
2. GRACE分层：2010年ESC修订的NSTE-ACS 指南建议首选GRACE评分方法做分层标准。 最初， GRACE评分被用于预测住院期间的 死亡率，现在也用来预测ACS的远期预后和 有创策略的获益水平。