外科手术教学资料：根治性全膀胱切除术讲解模板
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手术讲解模板：膀胱部分切除术
手术资料：膀胱部分切除术
术后护理：
胱壁各部 分均能接触到药物。每周1次，6次为1疗 程。每次灌注前应检查白细胞计数，如 <40000/mm 3，即需暂停灌注。
手术资料：膀胱部分切除术
术后护理：
3.5-氟脲嘧啶全身应用，一般每日用量为 每公斤体重10～12mg，静脉注射，连续 3～5日。以后改为每公斤5～6mg，隔日1 次。总剂量每公斤体重90～100mg为1疗程， 用药期间注意白细胞计数。隔1～2个月可 重复治疗。
手术资料：膀胱部分切除术
手术步骤：
5.切除病变 用高频高刀或手术剪在距肿 瘤边缘2cm处，将以肿瘤为核心的膀胱壁 作部分切除[图1 ⑴]。粘连的腹膜一并切 除。如果肿瘤位于输尿管口，应将输尿管 口连同下端输尿管一并切除，将输尿管重 新吻合于膀胱壁无肿瘤部位。
手术资料：膀胱部分切除术
手术步骤：
6.修复膀胱壁 病变部膀胱壁切除后，将 缺损膀胱边缘用2-0肠线连续缝合，内层 缝线缝合粘膜下肌层，不得穿过粘膜层； 外层用4-0号丝线间断缝合肌层[图1 ⑵]。
膀胱部分切除 术
手术资料：膀胱部分切除术
膀胱部分切除术
科室：泌尿外科 部位：膀胱 麻醉：局部麻醉
手术资料：膀胱部分切除术
概述：
膀胱能扩张部分(尤其膀胱顶部)发生局限 的无蒂或短蒂肿瘤时，可做膀胱部分切除 术。术前经膀胱镜检查确认的膀胱恶性 肿瘤，需在镜检的同时，在肿瘤周围的膀 胱壁取活组织检查，查明肿瘤周围的组织 有无癌细胞浸润。如有，应考虑全膀胱切 除术，如无则考虑行膀胱部分切除术。另 外，顽固性溃疡经药物治疗
手术资料：膀胱部分切除术
适应证： ，以及膀胱临近器官恶性肿瘤累及膀胱者 均可施行膀胱部分切除术。
手术资料：膀胱部分切除术
手术讲解模板：膀胱全部切除术
手术资料：膀胱全部切除术
手术步骤： 胱术后取出，一般出血多能停止，因此不 必留置纱布塞条[图1 ⑼]；如仍不止，可 留置纱布塞条。
手术资料：膀胱全部切除术
手术步骤： 8.输尿管乙状结肠吻合术或肠管膀胱手术步骤： 9.引流、缝合 在膀胱窝置3～4根香烟引 流，切口逐层缝合[图1 ⑽]。
手术资料：膀胱全部切除术
术前准备： 2.检查血尿素氮、肌酐及静脉肾盂造影等， 了解上尿路功能，有无肾积水、结石和肿 瘤。
手术资料：膀胱全部切除术
术前准备： 3.如行输尿管乙状结肠吻合术，术前应了 解肛门括约肌功能状况，必要时可做钡灌 肠检查，除外结肠肿瘤。
手术资料：膀胱全部切除术
术前准备： 4.术前肠道准备同输尿管乙状结肠吻合术。
手术资料：膀胱全部切除术
注意事项：
1.注意防止直肠的损伤 在进行分离膀胱 后壁和直肠前壁之间时，可用手指推开直 肠，在手术的前方剪断前列腺尖部。一旦 将直肠损伤，应即用肠线和丝线间断缝合 两层，在会阴部放一香烟引流并行结肠造 瘘术引开粪流。
手术资料：膀胱全部切除术
注意事项：
2.防止阴部血管丛出血 在处理膀胱和前 列腺侧韧带时易损伤该静脉从而发生出血。 一旦发生出血，应立即用纱布垫压迫出血， 然后进行其余手术步骤，待其他手术步骤 结束，再逐步取除纱布垫，多已止血。
手术资料：膀胱全部切除术
手术步骤：
⑹切断耻骨前列腺韧带 ⑺切断、上翻尿道 ⑻切断、缝扎前列腺侧韧带 ⑼整块切除膀胱后 ⑽膀胱窝放置香烟引流
手术资料：膀胱全部切除术
手术步骤： 图1 全膀胱切除术
手术资料：膀胱全部切除术
手术步骤： 1.体位 头低仰卧位，用海绵垫将骶尾部 垫高。
手术资料：膀胱全部切除术
根治性膀胱切除术ppt课件
• 术式主要有两种：经尿道膀胱肿瘤切除术和膀胱部分切 除术。
• 保留膀胱后的辅助措施：术后放射治疗和化学治疗，术 后需进行密切随访。
精品课件
7
根治性膀胱切除术的禁忌症
• 已有远处转移的膀胱癌，膀胱肿瘤局部侵犯骨盆、耻骨 和直肠（T 4期）。
• 患者伴有脑、心、肺、肝或肾功能严重障碍，身体状况 差，不能耐受手术。
• 非可控肠道代膀胱术 非可控肠道代膀胱术包括直肠膀 胱乙状结肠会阴造口术、直肠膀胱乙状结肠腹壁造口术、 输尿管结肠及结肠直肠吻合术、Sigma直肠膀胱术、直 肠膀胱尿道成形术、回盲肠膀胱术、横结肠膀胱术、回 肠膀胱术、乙状结肠膀胱术、输尿管乙状结肠吻合术等。
精品课件
36
原位膀胱的先决条件和禁忌症
尿流改道术
无标准治疗方案，保护肾功能、提高患者生活质量是治疗的最终目标
1.输尿管皮肤造口术 2.回肠膀胱术
1.可控式贮尿囊 2.利用肛门控制
尿液术式
如：
1.Studer膀胱 2.Kock膀胱
➢不可控尿流改道
noncontinent diversion
➢可控尿流改道
continent diversion
• 将两侧的阔韧带、输卵管和卵巢拉向中线，供牵引之用。 于阔韧带基底部切开腹膜，切口横过子宫直肠上方。
精品课件
29
女性根治性膀胱全切术--手术步骤
• 用手指于子宫颈后方行钝性分 离，将子宫颈及阴道上部与直 肠分开。
• 分离阔韧带及主韧带，靠近盆 壁将其钳夹、切断，用10号丝 线做贯穿结扎，直达阴道与直 肠交界处的后穹窿。
• 缺点是手术时间相对较长，费用较高。
Makiyama, K., N. Nakaigawa, et al. (2010). "[Perioperative outcome of laparoscopic radical cystectomy: comparison to open radical cystectomy]." Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 101(6): 721-725 Wang, S. Z., Y. Chen, et al. (2010). "Comparison of surgical stress response to laparoscopic and open radical cystectomy." W精o品rld课J件Urol 28(4): 451-455 34
• 保留膀胱后的辅助措施：术后放射治疗和化学治疗，术 后需进行密切随访。
精品课件
7
根治性膀胱切除术的禁忌症
• 已有远处转移的膀胱癌，膀胱肿瘤局部侵犯骨盆、耻骨 和直肠（T 4期）。
• 患者伴有脑、心、肺、肝或肾功能严重障碍，身体状况 差，不能耐受手术。
• 非可控肠道代膀胱术 非可控肠道代膀胱术包括直肠膀 胱乙状结肠会阴造口术、直肠膀胱乙状结肠腹壁造口术、 输尿管结肠及结肠直肠吻合术、Sigma直肠膀胱术、直 肠膀胱尿道成形术、回盲肠膀胱术、横结肠膀胱术、回 肠膀胱术、乙状结肠膀胱术、输尿管乙状结肠吻合术等。
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36
原位膀胱的先决条件和禁忌症
尿流改道术
无标准治疗方案，保护肾功能、提高患者生活质量是治疗的最终目标
1.输尿管皮肤造口术 2.回肠膀胱术
1.可控式贮尿囊 2.利用肛门控制
尿液术式
如：
1.Studer膀胱 2.Kock膀胱
➢不可控尿流改道
noncontinent diversion
➢可控尿流改道
continent diversion
• 将两侧的阔韧带、输卵管和卵巢拉向中线，供牵引之用。 于阔韧带基底部切开腹膜，切口横过子宫直肠上方。
精品课件
29
女性根治性膀胱全切术--手术步骤
• 用手指于子宫颈后方行钝性分 离，将子宫颈及阴道上部与直 肠分开。
• 分离阔韧带及主韧带，靠近盆 壁将其钳夹、切断，用10号丝 线做贯穿结扎，直达阴道与直 肠交界处的后穹窿。
• 缺点是手术时间相对较长，费用较高。
Makiyama, K., N. Nakaigawa, et al. (2010). "[Perioperative outcome of laparoscopic radical cystectomy: comparison to open radical cystectomy]." Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 101(6): 721-725 Wang, S. Z., Y. Chen, et al. (2010). "Comparison of surgical stress response to laparoscopic and open radical cystectomy." W精o品rld课J件Urol 28(4): 451-455 34
全膀胱切除手术配合PPT课件
⑵分离右侧输尿管
⑶显露左侧输尿管及膀胱
4、分离膀胱 继续将膀胱顶部和后部腹膜 剥离，当腹膜与膀胱壁粘连，疑有局部浸 润时，应在距粘连部边缘2cm以上处环形剪 开腹膜，使粘连部腹膜保留在膀胱壁上， 留待一并切除。然后，从后腹膜侧切口将 腹膜向侧壁分离，分别切断和结扎闭塞的 脐动脉和输精管。沿两侧输精管下段向内、 向下分离，直至膀胱底部。将膀胱上动脉 切断和结扎。将髂总动脉分叉处以下的淋 巴结与输精管一起向下分离。钝性分离膀 胱和前列腺，直至前列腺顶部[图1 ⑷ ⑸]。
⑷切断输尿管
⑸分离膀胱至前列腺顶部
分离前列腺和直肠之间的Denovillier筋 膜时，注意防止损伤直肠前壁。将耻骨 前列腺韧带分离、切断，结扎其间的阴 茎背深静脉[图1 ⑹]。
⑹切断耻骨前列腺韧带
5.切断尿道 将尿道内导尿管拔出，尿道 用长钳钳夹后切断，将近端向上翻起，远 端用0号铬制肠线缝扎[图1 ⑺]。
2.反复发作的多发性乳头状癌。 3.膀胱原位癌，膀胱活组织检查肿瘤细胞为
Ⅱ～Ⅲ级者。 4.结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄
者。 5.先天性膀胱外翻，经修补手术失败者。 6.复杂的膀胱阴道瘘，反复修补无效者。 7.顽固性间质性膀胱炎。
[术前准备]
1.术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检
特殊器械：膀胱包、肠钳包、超声刀等。
麻醉方式 手术体位
全麻 或连续硬膜外麻醉
头低仰卧位，用海绵垫将骶尾部 垫高
手术步骤
1、切口、显露 下腹正中切口，分离膀胱 前间隙及膀胱两侧，推开腹膜反折部，显 露膀胱前壁直达前列腺（图1 ）
⑴推开膀胱前上方的腹膜
2、探查腹腔 切开前腹膜，探查肝脏及 腹膜后和盆腔淋巴结有无转移，如肝脏无 转移，可行手术。盆腔以上淋巴结如有肿 大，应首先将高位的肿大淋巴结送冰冻切 片检查，明确有无转移；有转移者，不宜 手术。其次，探查膀胱局部病灶，如一小 段小肠或乙状结肠肠袢与之粘连，不应作 为不能切除的依据。
膀胱全切除手术配合
2 双侧盆腔淋巴清扫，游离双侧输尿管
辨认腹内解剖结构，寻获双侧输精管，并以此为标记向远端游离发现 双侧精囊，紧贴精囊后壁小心游离，将游离的输精管用钛夹钳闭后切 断，显露并小心切开筋膜，显露直肠前间隙，于直肠前间隙内向深部 分离至前列腺尖部。
4结扎背深静脉丛 以右髂血管为标志打开后腹膜，寻获右侧输尿管，循输尿管向远端游 离至膀胱前壁分离，显露盆筋膜及耻骨前列腺韧带，分离耻骨前列腺 韧带，紧贴盆壁部分切断，2/0可吸收线“8”字缝扎并离断阴茎背深 静脉丛，从而充分显露前列腺尖部前表面。 用2-0可吸收缝合背身静脉丛，注意弯针的凸面向上，进针方向与耻
适应症：
1.膀胱基底部或颈部浸润性恶性肿瘤或膀胱广泛乳头状肿瘤， 用其他方法不能治疗者。 2.反复发作的多发性乳头状癌。 3.膀胱原位癌，膀胱活组织检查肿瘤细胞为ⅱ～ⅲ级者。 4.结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄者。 5.先天性膀胱外翻，经修补手术失败者。 6.复杂的膀胱阴道瘘，反复修补无效者。 7.顽固性间质性膀胱炎。
6尿道分流皮肤乳头术
于腹正中作5cm左右切口，取出标本。取右侧皮肤“S”型切口（髂嵴 与脐连线中点稍外侧），依次切开皮肤、皮下，并与腹外斜肌腱膜上 做一切口，去除部分腹外斜肌腱膜及肌层。充分向上游离左侧输尿管， 经过骶骨前腹膜后间隙引至右侧，与右侧输尿管一起经预置皮肤乳头 处切口引出体表，置入加长单J管引流尿液，连接尿袋，将两侧输尿 管相对缘纵行剪开约3cm，5/0可吸收线将内外侧相对应双输尿管边 缘间断缝合，使双侧输尿管共同开口于重建的输尿管末端，将重建的 输尿管末端基部浆肌层与腹外斜肌腱膜缝合防止回缩，将两侧皮瓣分 别与输尿管共同开口间断缝合围成隆起的乳头状，3/0可吸收线间断 缝合皮瓣边缘及乳头两侧皮肤切口。再次固定双侧单J管。
根治性膀胱切除手术要点回顾PPT演示课件
根治性膀胱全切手术要点回顾
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1. about MIBC 2. three levels 3. treatments for complications
.
.
髂内动脉 直肠下动脉膀胱支
膀胱下动脉
膀胱下部和底部
膀胱后、部分精囊腺
脐动脉未闭合部分 外壁
女性子宫动脉分支 膀胱底
膀胱上动脉
膀胱上
.
.
dorsal vein complex（DVC）
.
“8”字缝合DVC？？？
.
前壁的淋巴沿脐动脉、髂内动脉
髂内淋巴结
后壁的淋巴流入髂外淋巴结，部分注入髂内淋 巴结、髂总淋巴结和骶淋巴结 膀胱三角区的淋巴 髂外淋巴结和髂内淋巴结 膀胱颈的淋巴，部分直接注入主动脉旁淋巴结、 主动脉前淋巴结或主动脉后淋巴结
.
发生原因 阴茎背深静脉缝扎处理不当； 切开盆底筋膜时误入膀胱两侧Santorini静脉丛； 处理膀胱侧韧带及前列腺血管蒂时出血； 清扫盆腔淋巴结时意外伤及髂血管及分支； 切除膀胱后的创面出血； 盆壁静脉分支至前列腺静脉丛损伤。
.
应对措施 1、阴茎背深静脉连同耻骨前列腺韧带一定要可靠缝扎
缝针弯曲度 持针的角度 进针的深度
.
（五）下垂膀胱，缝扎DVC，离断尿道
• 游离出前列腺尖部尿道，拔去导尿管，用Hem-o-lok夹闭 尖部尿道，Hem-o-lok远端离断尿道，完整切除标本
前列腺尖部尿道 Hem-o-lok夹闭尖部尿道
.
标本移除后手术视野
术中并发症 术后早期并发症 术后晚期并发症
.
标准盆腔淋巴结清扫包括：双侧的髂总动脉淋巴结、 髂外动脉淋巴结、闭孔肌淋巴结和髂内动脉淋巴结。 清扫范围上界为髂总动脉远端,外侧界为生殖股神经,下 界为腹股沟韧带,内侧界为膀胱壁。ຫໍສະໝຸດ EPLNDSEPLND
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1. about MIBC 2. three levels 3. treatments for complications
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髂内动脉 直肠下动脉膀胱支
膀胱下动脉
膀胱下部和底部
膀胱后、部分精囊腺
脐动脉未闭合部分 外壁
女性子宫动脉分支 膀胱底
膀胱上动脉
膀胱上
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dorsal vein complex（DVC）
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“8”字缝合DVC？？？
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前壁的淋巴沿脐动脉、髂内动脉
髂内淋巴结
后壁的淋巴流入髂外淋巴结，部分注入髂内淋 巴结、髂总淋巴结和骶淋巴结 膀胱三角区的淋巴 髂外淋巴结和髂内淋巴结 膀胱颈的淋巴，部分直接注入主动脉旁淋巴结、 主动脉前淋巴结或主动脉后淋巴结
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发生原因 阴茎背深静脉缝扎处理不当； 切开盆底筋膜时误入膀胱两侧Santorini静脉丛； 处理膀胱侧韧带及前列腺血管蒂时出血； 清扫盆腔淋巴结时意外伤及髂血管及分支； 切除膀胱后的创面出血； 盆壁静脉分支至前列腺静脉丛损伤。
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应对措施 1、阴茎背深静脉连同耻骨前列腺韧带一定要可靠缝扎
缝针弯曲度 持针的角度 进针的深度
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（五）下垂膀胱，缝扎DVC，离断尿道
• 游离出前列腺尖部尿道，拔去导尿管，用Hem-o-lok夹闭 尖部尿道，Hem-o-lok远端离断尿道，完整切除标本
前列腺尖部尿道 Hem-o-lok夹闭尖部尿道
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标本移除后手术视野
术中并发症 术后早期并发症 术后晚期并发症
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标准盆腔淋巴结清扫包括：双侧的髂总动脉淋巴结、 髂外动脉淋巴结、闭孔肌淋巴结和髂内动脉淋巴结。 清扫范围上界为髂总动脉远端,外侧界为生殖股神经,下 界为腹股沟韧带,内侧界为膀胱壁。ຫໍສະໝຸດ EPLNDSEPLND
全膀胱切除术
全膀胱切除术全膀胱切除术全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。
根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管）；在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。
⑴推开膀胱前上方的腹膜⑵分离右侧输尿管⑶显露左侧输尿管及膀胱⑷切断输尿管⑸分离膀胱至前列腺顶部⑹切断耻骨前列腺韧带⑺切断、上翻尿道⑻切断、缝扎前列腺侧韧带⑼整块切除膀胱后⑽膀胱窝放置香烟引流图1 全膀胱切除术[适应证]1.膀胱基底部或颈部浸润性恶性肿瘤或膀胱广泛乳头状肿瘤，用其他方法不能治疗者。
2.反复发作的多发性乳头状癌。
3.膀胱原位癌，膀胱活组织检查肿瘤细胞为ⅱ～ⅲ级者。
4.结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄者。
5.先天性膀胱外翻，经修补手术失败者。
6.复杂的膀胱阴道瘘，反复修补无效者。
7.顽固性间质性膀胱炎。
[术前准备]1.术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检查以及胸透等，明确膀胱肿瘤性质、侵犯深度以及有无远距离转移。
2.检查血尿素氮、肌酐及静脉肾盂造影等，了解上尿路功能，有无肾积水、结石和肿瘤。
3.如行输尿管乙状结肠吻合术，术前应了解肛门括约肌功能状况，必要时可做钡灌肠检查，除外结肠肿瘤。
4.术前肠道准备同输尿管乙状结肠吻合术。
5.术前在麻醉下用生理盐水冲洗膀胱，直至回流液清晰。
将导尿管留置。
6.备血1000～1500ml。
[麻醉]连续硬膜外麻醉或全麻。
[手术步骤]1.体位头低仰卧位，用海绵垫将骶尾部垫高。
2.切口、显露下腹正中切口，分离膀胱前间隙及膀胱两侧，推开腹膜反折部，显露膀胱前壁直达前列腺[图1 ⑴]。
3.探查腹腔切开前腹膜，探查肝脏及腹膜后和盆腔淋巴结有无转移，如肝脏无转移，可行手术。
盆腔以上淋巴结如有肿大，应首先将高位的肿大淋巴结送冰冻切片检查，明确有无转移；有转移者，不宜手术。
其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小肠或乙状结肠肠袢与之粘连，不应作为不能切除的依据。
膀胱切开术优秀课件
开膀胱血管刺入膀胱尖吸出
尿液，膀胱缩小后用组织钳固定膀
胱尖并向上牵拉。避开或钳住膀胱
壁血管，在膀胱尖切开
术后注意观察排尿情况。
如尿闭或排尿困难时，应及时
查明原因，防止术部感染，连
续应用抗菌素。如发现术部化
术
脓，应及时拆线开放，不久切
后
口可以自愈。
护
理
切开皮肤、腹直肌与皮肤同方
向切开达腹膜。外科镊子夹住腹膜
切一小口，用组织钳把腹膜固定在
腹直肌上，以防止腹膜滑脱，再继
续切开腹膜与皮肤创同长，用创钩
向左右拉开，手指伸入腹腔探查。
术
膀胱内充满尿液时，易触及到膀胱 体，膀胱空虚退到骨盆腔内，手指
式
伸向骨盆腔，触到核桃大表面有皱
壁的即为膀胱。将膀胱拉到创口。
尿液，膀胱缩小后用组织钳固定膀
胱尖并向上牵拉。避开或钳住膀胱
壁血管，在膀胱尖切开
术后注意观察排尿情况。
如尿闭或排尿困难时，应及时
查明原因，防止术部感染，连
续应用抗菌素。如发现术部化
术
脓，应及时拆线开放，不久切
后
口可以自愈。
护
理
切开皮肤、腹直肌与皮肤同方
向切开达腹膜。外科镊子夹住腹膜
切一小口，用组织钳把腹膜固定在
腹直肌上，以防止腹膜滑脱，再继
续切开腹膜与皮肤创同长，用创钩
向左右拉开，手指伸入腹腔探查。
术
膀胱内充满尿液时，易触及到膀胱 体，膀胱空虚退到骨盆腔内，手指
式
伸向骨盆腔，触到核桃大表面有皱
壁的即为膀胱。将膀胱拉到创口。
膀胱全切回肠代膀胱
用示指和拇指夹持右侧膀胱后侧韧带，用力将其挤捏，以清除部分脂肪组织。
单纯性膀胱切除术
手术步骤
单纯性膀胱切除术 手术步骤 分离膀胱至前列腺顶部 切断耻骨前列腺韧带 切断、上翻尿道
单纯性膀胱切除术 手术步骤
两把大弯钳尽可能靠近膀胱壁钳夹、切断膀胱后侧韧带，用10号丝线8字形贯穿缝扎。向下分离至膀胱颈部。同法处理左侧膀胱后侧韧带。
于膀胱侧壁游离输精管，钳夹、切断后，沿其远端向精囊方向分离，直至精囊颈部及输精管壶腹部。同样方法处理对侧，于精囊后平面分离至前列腺精囊筋膜(denonvillier 筋膜)。
分离膀胱、前列腺与直肠间的间隙将膀胱向前方牵引，显露精囊三角，于精囊远侧、前列腺基底部后方用钳提起denonvillier筋膜后层并切开，在该筋膜前后层间的腔隙内紧贴前列腺钝性分离至前列腺尖部，将前列腺与直肠分开。若局部粘连未能进入此腔隙，则先进行步骤8，然后于侧方紧贴前列腺向后、向内分离，即可进入两层筋膜间的平面。
膀胱全切除术分类
单纯性膀胱切除术 适应症
手术局限于良性疾患，手术指证包括： ①膀胱积脓； ②因放射性膀胱炎、结核、血吸虫、环磷酰胺性膀胱 炎以及间质性膀胱炎引起的严重挛缩膀胱； ③由于放射性膀胱炎或环磷酰胺性膀胱炎引起的难以控制的膀胱出血； ④神经原性膀胱行尿流改道术后，旷置的膀胱发生感染及积脓； ⑤严重且复杂的、经多次手术治疗无效的膀胱瘘、尿失禁患者。 此外，对于已有远处转移的膀胱癌患者，为缓解膀胱肿瘤局部浸润或出血症状，可行单纯膀胱切除术。
01
02
通过denonvillier筋膜将前列腺与直肠分开 根治性膀胱切除术 手术步骤
根治性膀胱切除术 手术步骤 女性根治性膀胱全切除术
膀胱截石位，做下腹正中切口进入腹腔，在骨盆沿切开后腹膜，达卵巢漏斗韧带，分离、切断及结扎卵巢血管，将腹膜切口向圆韧带方向延长，结扎并切断圆韧带。
单纯性膀胱切除术
手术步骤
单纯性膀胱切除术 手术步骤 分离膀胱至前列腺顶部 切断耻骨前列腺韧带 切断、上翻尿道
单纯性膀胱切除术 手术步骤
两把大弯钳尽可能靠近膀胱壁钳夹、切断膀胱后侧韧带，用10号丝线8字形贯穿缝扎。向下分离至膀胱颈部。同法处理左侧膀胱后侧韧带。
于膀胱侧壁游离输精管，钳夹、切断后，沿其远端向精囊方向分离，直至精囊颈部及输精管壶腹部。同样方法处理对侧，于精囊后平面分离至前列腺精囊筋膜(denonvillier 筋膜)。
分离膀胱、前列腺与直肠间的间隙将膀胱向前方牵引，显露精囊三角，于精囊远侧、前列腺基底部后方用钳提起denonvillier筋膜后层并切开，在该筋膜前后层间的腔隙内紧贴前列腺钝性分离至前列腺尖部，将前列腺与直肠分开。若局部粘连未能进入此腔隙，则先进行步骤8，然后于侧方紧贴前列腺向后、向内分离，即可进入两层筋膜间的平面。
膀胱全切除术分类
单纯性膀胱切除术 适应症
手术局限于良性疾患，手术指证包括： ①膀胱积脓； ②因放射性膀胱炎、结核、血吸虫、环磷酰胺性膀胱 炎以及间质性膀胱炎引起的严重挛缩膀胱； ③由于放射性膀胱炎或环磷酰胺性膀胱炎引起的难以控制的膀胱出血； ④神经原性膀胱行尿流改道术后，旷置的膀胱发生感染及积脓； ⑤严重且复杂的、经多次手术治疗无效的膀胱瘘、尿失禁患者。 此外，对于已有远处转移的膀胱癌患者，为缓解膀胱肿瘤局部浸润或出血症状，可行单纯膀胱切除术。
01
02
通过denonvillier筋膜将前列腺与直肠分开 根治性膀胱切除术 手术步骤
根治性膀胱切除术 手术步骤 女性根治性膀胱全切除术
膀胱截石位，做下腹正中切口进入腹腔，在骨盆沿切开后腹膜，达卵巢漏斗韧带，分离、切断及结扎卵巢血管，将腹膜切口向圆韧带方向延长，结扎并切断圆韧带。
腹腔镜下根治性全膀胱切除术ppt课件
全膀胱切除
游离输尿管中下段、双侧盆腔淋巴结 清扫 游离输卵管、卵巢、子宫，游离膀胱 前壁，游离膀胱侧血管蒂 女性全膀胱切除
离断膀胱颈，缝合阴道断端，取出膀 胱及子宫，行尿路改道手术
全膀胱切除
为了保留排尿控制能力和性功能，术 中可保留神经血管束 年轻患者的全膀胱切除 视情况男性保留部分前列腺、女性保 留性器官
2 采取微创技 术即腹腔镜 技术实施手 术。微创手 术给患者减 轻了痛苦， 以微创 理 念为核心的 腹腔镜技术 成为微创外 科发展的龙
3
正位可控肠 代膀胱术是 尿流改道的 最佳术式， 具备低压、 高容量、顺 应性好的特 点。
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需要的器械
电子腹腔镜 腹腔镜器械 超声刀 影像系统
手术方法
腹腔镜根治性 全膀胱切除术
全膀胱切除
尿路改建
全膀胱切除
游离输尿管中下段、双侧盆腔淋巴结 清扫 游离输精管、精囊及前列腺后面、游 离膀胱前壁、缝扎阴茎背静脉复合体 游离膀胱侧韧带及前列腺侧韧带、离 断尿道、取出标本后行尿流改道 男性全膀胱切除
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尿道改建
1
输尿管-乙状 结肠再植术
2
回肠通道术、 原位新膀胱术
3
经腹壁造口的 可控性膀胱术
腹腔镜与开放性手术相比较
术中出血量少 输血率低
术后镇痛药用量少 优点及难点
1 切除范围广， 肿瘤切除彻 底，复发率 低，远期效 果好，但该 术式操作复 杂，手术难 度大。
根治性膀胱切除手术要点回顾课件
18
2.three levels——301 李宏召
输尿管鞘周围平面
直肠前平面
骨盆侧壁平面
根治性膀胱切除手术要点回顾
19
1. 游离双侧输尿管（输尿管鞘平面） 2. 游离精囊和前列腺背侧（直肠前平面） 3. 游离膀胱侧壁，打开盆内筋膜（骨盆侧壁平
面） 4. 处理膀胱前列腺侧蒂，夹闭离断输尿管 5. 下垂膀胱，缝扎DVC，夹闭离断尿道
• “8”字缝合DVC，注意“三个度”； • 可用2-0可吸收线，也可用倒刺线（免打结）
缝针弯曲度 持针的角度 进针的深度
根治性膀胱切除手术要点回顾
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（五）下垂膀胱，缝扎DVC，离断尿道
• 游离出前列腺尖部尿道，拔去导尿管，用Hem-o-lok夹闭 尖部尿道，Hem-o-lok远端离断尿道，完整切除标本
根治性膀胱切除手术要点回顾
16
根治性膀胱全切术后5年生存率
• T2 • >T3N1M0
80% 15-50%
根治性膀胱切除手术要点回顾
17
男性尿道外括约肌
u 男性后尿道膜部和前 列腺的前方及两侧连 续包绕着横纹肌纤维。
u 横纹肌呈马蹄形（Ω） 包绕于膜部尿道与前 列腺包膜。
根治性膀胱切除手术要点回顾
前列腺尖部尿道
Hem-o-lok夹闭尖部尿道
根治性膀胱切除手术要点回顾
标本移除后手术视野
30
3.treatments for complications
u 术中并发症 u 术后早期并发症 u 术后晚期并发症
根治性膀胱切除手术要点回顾
31
术中并发症(一)：出血
发生原因
• 阴茎背深静脉缝扎处理不当； • 切开盆底筋膜时误入膀胱两侧Santorini静脉丛； • 处理膀胱侧韧带及前列腺血管蒂时出血； • 清扫盆腔淋巴结时意外伤及髂血管及分支； • 切除膀胱后的创面出血； • 盆壁静脉分支至前列腺静脉丛损伤。
手术讲解模板：腹腔镜下膀胱根治性切除术
手术步骤：
保持腹腔内恒定压力（图1.11.1.3-3）。 然后将腹腔镜放入，在腹腔镜的监视下进 行各点的穿刺。一般在剑突下2cm穿刺放 入10mm套管以备放电凝钩、施夹器等器械； 在右锁骨中线肋缘下2cm或腹直肌外缘和 腋前线肋缘下2cm各用5mm的套管针穿刺以 放入冲洗器和胆囊固定抓钳（图1.11.
手术资料：腹腔镜下膀胱根治性切除术
概述：
的迅速发展，高科技在医学领域的广泛应 用，大大促进了腹腔镜技术的发展。其中 有两个关键的高技术的引进，使腹腔镜技 术得以广泛的开展：①人工自动气腹机的 研究成功，使腹腔内能保持稳定的压力。 充分的扩张腹腔的空间，使手术部位充分 的显露。腹内压保持在13mmHg时，正好与 毛细血管压力相等，而且
术前准备：
胆总管的直径＞1cm，则可能有梗阻因素。 此外也应了解有无肝脏、胰腺的并存疾病。 对有上腹部手术史者，应用7.5MHz的线性 扫描，可以对腹腔粘连的部位和程度作出 估测，有助于选择气腹针的穿刺部位。
手术资料：腹腔镜下膀胱根治性切除术
术前准备：
（2）逆行胆胰管造影（ERCP）：病史中 有明显的Charcot三联征或B超检查有阳性 发现时才选择性的实施。如证实有胆管结 石，则可酌情行乳头或括约肌切开（EPT 或EST）取石。最近外科医生重新重视术 前的内镜逆行胆胰管造影术（ERCP）， ERCP不但可了解胆总管有无结石，还能观 察胆道
手术资料：腹腔镜下膀胱根治性切除术
术前准备：
向病人及其家属介绍这一手术的特点和局 限性，术中有转为开腹手术的可能，并向 家属说明腹腔镜手术的危险性和可能出现 的并发症，请家属签字。
手术资料：腹腔镜下膀胱根治性切除术
术前准备： 9.5 5.皮肤准备
手术资料：腹腔镜下膀胱根治性切除术
保持腹腔内恒定压力（图1.11.1.3-3）。 然后将腹腔镜放入，在腹腔镜的监视下进 行各点的穿刺。一般在剑突下2cm穿刺放 入10mm套管以备放电凝钩、施夹器等器械； 在右锁骨中线肋缘下2cm或腹直肌外缘和 腋前线肋缘下2cm各用5mm的套管针穿刺以 放入冲洗器和胆囊固定抓钳（图1.11.
手术资料：腹腔镜下膀胱根治性切除术
概述：
的迅速发展，高科技在医学领域的广泛应 用，大大促进了腹腔镜技术的发展。其中 有两个关键的高技术的引进，使腹腔镜技 术得以广泛的开展：①人工自动气腹机的 研究成功，使腹腔内能保持稳定的压力。 充分的扩张腹腔的空间，使手术部位充分 的显露。腹内压保持在13mmHg时，正好与 毛细血管压力相等，而且
术前准备：
胆总管的直径＞1cm，则可能有梗阻因素。 此外也应了解有无肝脏、胰腺的并存疾病。 对有上腹部手术史者，应用7.5MHz的线性 扫描，可以对腹腔粘连的部位和程度作出 估测，有助于选择气腹针的穿刺部位。
手术资料：腹腔镜下膀胱根治性切除术
术前准备：
（2）逆行胆胰管造影（ERCP）：病史中 有明显的Charcot三联征或B超检查有阳性 发现时才选择性的实施。如证实有胆管结 石，则可酌情行乳头或括约肌切开（EPT 或EST）取石。最近外科医生重新重视术 前的内镜逆行胆胰管造影术（ERCP）， ERCP不但可了解胆总管有无结石，还能观 察胆道
手术资料：腹腔镜下膀胱根治性切除术
术前准备：
向病人及其家属介绍这一手术的特点和局 限性，术中有转为开腹手术的可能，并向 家属说明腹腔镜手术的危险性和可能出现 的并发症，请家属签字。
手术资料：腹腔镜下膀胱根治性切除术
术前准备： 9.5 5.皮肤准备
手术资料：腹腔镜下膀胱根治性切除术
手术讲解模板：腹腔镜下膀胱部分切除术PPT文档36页
手术讲解模板：腹腔镜下膀胱部分切 除术
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
谢谢！
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
谢谢！
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
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手术资料：根治性全膀胱切除术
手术步骤： （图7.4.2.4-5）。注意勿 损伤闭孔血管及神经。
手术资料：根治性全膀胱切除术
注意事项：
1.注意术中出血 在处理两侧膀胱侧后韧 带时一定要分次切断，并贯穿结扎，以防 滑脱而出血。在游离前列腺两侧韧带及耻 骨前列腺韧带时易致静脉丛出血，应做到 边结扎、边切断。如遇出血、结扎止血困 难时可用电凝止血。若仍不能控制出血时， 可选用纱布填塞止血，并加速输血，以防 出血性休克。然后，迅速
手术资料：根治性全膀胱切除术
注意事项： 食时间。最好将橡皮管引流从会阴部引出， 以利引流。
手术资料：根治性全膀胱切除术
注意事项： 4.膀胱全切后行尿流改道时，两输尿管内 应放置支架管，以防输尿管与肠道吻合口 处出血后血凝块堵塞吻合口导致无尿。
手术资料：根治性全膀胱切除术
术后处理： 1.注意保持各引流管的通畅。两输尿管导 管应接无菌瓶内，防止上行感染。
手术资料：根治性全膀胱切除术
注意事项： 切断后尿道、切除膀胱，以利暴露，予以 止血，并可经尿道放入气囊导尿管，充气 后牵引以压迫止血。
手术资料：根治性全膀胱切除术
注意事项： 2.分离膀胱时切勿穿破膀胱，以免膀胱内 尿液及癌细胞污染手术野，导致盆腔感染 及癌细胞的种植转移。
手术资料：根治性全膀胱切除术
根治性全膀胱 切除术
手术资料：根治性全膀胱切除术
根治性全膀胱切除术
科室：泌尿外科 部位：膀胱
手术资料：根治性全膀胱切除术
麻醉： 一般采用硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。 体位为平卧位、头略低。
手术资料：根治性全膀胱切除术
概述：
膀胱肿瘤是泌尿男生殖系统最常见的肿瘤， 约占60%以上，其中绝大多数为上皮性肿 瘤，约占95%以上。膀胱上皮性肿瘤中以 移行细胞肿瘤最为常见，约占80%以上， 鳞状细胞癌占3%～6.7%，腺癌占0.5%～ 2.6%。膀胱移行细胞肿瘤中多数为移行细 胞癌少数为良性乳头状瘤，但易复发，并 可癌变。
术后处理： 5.禁食期间由静脉补充水、电解质、氨基 酸及脂肪乳等。
手术资料：根治性全膀胱切除术
术后处理： 6.术后7～8d拆线。
谢谢！
手术资料：根治性全膀胱切除术
适应证： 2.边界不清的浸润性膀胱移行细胞癌。
手术资料：根治性全膀胱切除术
适应证： 3.膀胱鳞状细胞癌及腺癌。
手术资料：根治性全膀胱切除术
手术禁忌： 1.已有远处转移的膀胱癌。
手术资体质极 度衰弱，不能耐受手术者。
手术资料：根治性全膀胱切除术
概述：
仅转移至周围脏器或盆腔淋巴结者为D1期， 有远处转移者为D2期。膀胱移行细胞癌多 数为浅表性乳头状癌（Ta～T1及G1～G2）， 约占80%，其中有18%～33%以后可浸润至 肌层。
手术资料：根治性全膀胱切除术
概述：
膀胱肿瘤的主要症状为间歇性、无痛性、 全程肉眼血尿、亦可出现终末血尿，有的 出现膀胱刺激症状，如尿频、尿急及尿痛 等。膀胱镜检查及活体组织检查是最常用 的、重要而可靠的诊断方法。它不仅可确 诊膀胱肿瘤，而且可确定其病理组织类型 及分级情况。双手合诊可初步、粗略地推 测膀胱肿瘤的大小及浸润程度。
手术资料：根治性全膀胱切除术
概述：
B型超声检查能探及直径1cm 以上的膀胱肿瘤。膀胱腔内 B型超声检查可提示肿瘤的 浸润深度。尿细胞学及流式 细胞仪检查有助于膀胱肿瘤 的诊断及预后的评估。CT扫 描除能诊断膀胱占位病变外， 尚可提示肿瘤的浸润范围及 有无盆腔淋巴结转移（图 7.4.2.4-0-1～7.4.2.4-05）。
注意事项：
3.在游离前列腺、精囊与直肠时应在狄农 维利埃（Denonvillier）筋膜之前游离， 切勿进入该筋膜之后，以免损伤直肠。如 有直肠损伤，则当即彻底冲洗创口，用20可吸收线做横行全层及浆肌层两层缝合 修补。已作肠道准备者，不需作结肠造口， 但应加强术后抗生素应用，以防感染发生， 并延迟进
手术资料：根治性全膀胱切除术
概述：
根治性全膀胱切除术除膀胱 全切外，尚需进行盆腔淋巴 结清扫术，包括髂总、髂内、 髂外及闭孔血管旁的淋巴组 织（图7.4.2.4-1， 7.4.2.4-2）。
手术资料：根治性全膀胱切除术
适应证： 根治性全膀胱切除术适用于：
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适应证： 1.T3期膀胱癌。
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概述：
膀胱移行细胞癌在病理上根据其分化程度 分为4级（G1～G4），根据其浸润深度分 为4期。T1期（A期）为肿瘤范围仅限于粘 膜（Ta）及粘膜下层。T2期（B期）为肿 瘤侵及肌层，其中侵及浅肌层者为B1期， 侵及深肌层者为B2期。T3期（C期）为肿 瘤侵及膀胱壁全层。T4期（D期）为肿瘤 已有转移
术前准备： 5.备血1200～1600ml。
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手术步骤： 1.膀胱全切的手术步骤同单纯性全膀胱切 除术。
手术资料：根治性全膀胱切除术
手术步骤：
2.切开髂血管鞘，沿髂总血 管及髂外血管至腹股沟内环 处将血管周围的淋巴脂肪组 织整块切除（图7.4.2.43）。
3.髂内动脉结扎后，将其旁 淋巴脂肪组织切除（图 7.4.2.4-4）。
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术后处理： 2.盆腔引流管作负压吸引，以防引流不畅 而导致盆腔感染。术后3d，无引流液时拔 除。
手术资料：根治性全膀胱切除术
术后处理： 3.应用抗生素预防感染。
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术后处理： 4.禁食至肛门排气后进流质饮食，1周后 进半流质饮食。
手术资料：根治性全膀胱切除术
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概述：
膀胱肿瘤的治疗方法很多， 但仍以手术治疗为主，配合 放疗、化疗、免疫治疗及激
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概述：
；②肿瘤的分级；③肿瘤的病理类型；④ 肿瘤的部位、大小、数目及形态；⑤膀胱 癌细胞DNA倍体测定；⑥病人的年龄及全 身健康状况。治疗前膀胱癌分期及分级的 估计主要根据膀胱镜检查时观察癌肿的形 态及基底情况并做活检、双手合诊、膀胱 腔内B型超声检查、流式细胞仪检测及CT 扫描等。
手术资料：根治性全膀胱切除术
术前准备： 1.手术前晚用肥皂水灌肠。
手术资料：根治性全膀胱切除术
术前准备： 2.贫血严重者先行输血等治疗。
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术前准备： 3.改善心、肺、肝及肾功能。
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术前准备： 4.手术日晨放置肛管。
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