肋骨骨折(课堂PPT)

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连枷胸(Flail Chest)
严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋 骨支撑而软化，并出现反常呼吸，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时 外突称为连枷胸。连枷胸常合并有肺挫伤，而且又是诱发急性呼吸窘 迫综合征（ARDS）的重要因素。
如果软化胸壁面积比较大，一般一侧在5根及以上肋骨骨折时，甚或 双侧累计大部分肋骨，此时，患者大多需要人工或者机械辅助呼吸， 出现被动呼吸：吸气时软化区胸壁内陷，呼气时软化区外突，如果没 有辅助呼吸，大多患者很快陷入窒息而死亡，此种外伤应该与连枷胸 区别开来，称作“胸廓碎裂伤”。
l 可影响呼吸与循环机能，产生呼吸困难、 紫绀，甚至呼吸衰竭等严重症状。
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病因病理
l 4. 肌肉收缩 严重咳嗽、喷嚏时偶发肋骨骨折，一般
发生在体质弱，骨质疏松者。如产妇、百 日咳病人及，骨肿瘤，长期长期脱钙的病 人。
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骨折类型
l 单纯性骨折:
l 不全骨折：多为裂纹或青枝骨折。 l 完全骨折：多为横断、斜形或粉碎型骨折。 l 多发性骨折：一骨双折，多肋骨折。
吗啡等。 3. 也可肋间神经阻滞和痛点封闭。 4. 胸壁固定
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胸壁固定
l 少数肋骨一处骨折：可采用胸带固定、胶布 固定法，即用胶布固定胸壁，限制胸壁的呼 吸运动，减少骨折端活动，可达到止痛的目 的。
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l 方法是每条胶布宽7厘米， 长度比病人胸廓半周长约 10厘米，病人坐位，两臂 外展或上举，当呼气之末， 即胸围最小时，先在前后侧 超过中线5厘米处贴紧胶布， 由后绕向前方跨越前正中线 5厘米。第一条贴在骨折部， 而后以迭瓦状（重叠1厘米） 向上、向下各增加2～3条。 固定时间约3周～4周。
注意：小儿肋骨弹力较大，受伤也不易骨折，但内脏 损伤可能严重，必须详细检查。
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肋骨骨折并发症
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一、
若骨折端刺破胸膜或肺，空气进入胸膜腔可 并发气胸：
1、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为 闭合性气胸；
2、如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性 气胸；
3、如胸膜或肺破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入 胸膜腔，呼气时则不能将空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力 不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也愈来愈大，则称为 张力性气胸。
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手术治疗
适应症：严重多发肋骨骨折，胸壁塌陷。 断端错位明显。开放性骨折。
方法：肋骨接骨板、钢丝内固定等 禁忌症：全身情况差，生命体征不平稳，
不能耐受麻醉、手术。
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合并症治疗方法
合并气胸者,视气胸量，可采用胸腔穿刺或胸腔闭 式引流术。
对于非进行性血胸者，可根据积血量，在腋中或 腋后线6～7肋间行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术， 及时排除积血促使肺复张，改善呼吸功能，减少 感染几率。
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l 多发肋骨双折：除一般疼痛，因有反常呼吸导致
呼吸效能减低，全身缺氧，阻碍静脉回流，严重影 响循环，上述方法不能解决反常呼吸，则可采用肋 骨切开内固定术，目的是消除胸壁浮动，纠正胸廓 内陷。
l 肋骨牵引术：在浮动胸壁的中央选择1条～2条可
以吃力的肋骨，在局麻下用钳夹住内陷的肋骨，通 过滑动牵引来消除胸壁浮动，重量为0.5公斤～1公 斤，时间为1周～2周。
重视生命体体征的观察，不要只关注胸管引流量。
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并发症
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进行性血胸判断
1.脉搏逐渐增快，血压持续下降。 2.经输血补液抗休克治疗后，血压不恢复或升高后
又迅速下降。 3.血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，
持续降低。 4.胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但连续X线胸
片检查显示胸膜腔阴影继续增大。 5.引流出的血液很快凝固 6.闭式胸腔引流后，引流血量每小时超过200ml，连
中线段附近发生骨折。骨折端向外突出， 易穿破皮肤造成开放性骨折，如塌方或心 脏体外按摩时用力不当等。亦有因暴力打 击前胸致后肋骨折，或打击后胸而前肋骨 折者。骨折多为斜形。
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病因病理
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病因病理
l 3. 混合暴力 直接暴力使局
部骨折，余力未 尽而成间接暴力， 造成该肋的另处 骨折（多段骨 折），此骨折常 造成胸内损伤。
l 主动咳嗽、咳痰，深呼吸运动。
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骨折治疗方法
l 多根肋骨一处骨折：当胸部外伤时，迷走神经、 膈神经、血管壁的交感神经和肋间神经是传导疼 痛的主要途径。
l 因此对于多根肋骨骨折合并胸内损伤时，可采用 颈部及交感神经封闭法来阻止疼痛对机体的不良 刺激，使病情好转，有利于对合并症的治疗。
l 若多发肋骨骨折合并胸内严重损伤者，常使气体 交换不良，分泌物不能排除而产生呼吸困难、紫 绀等，可使用气管切开术进行吸痰及给氧，改善 气体交换，提高呼吸效能。
对于进行性血胸，在积极抗休克治疗后，及时剖 胸探查，止血，术后插入引流管作引流。
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连枷胸治疗
连枷胸的治疗原则：尽快消除浮动胸壁造成的反常呼吸运 动，阻断恶性循环，纠正其产生的呼吸、循环功能不全。
1、控制反常呼吸： ① 加压包扎固定胸壁软化区。浮动胸壁范围较小，反常呼吸运动程度
较轻，有足够自主呼吸能力，不需要机械通气，可应用胸带加压包 扎即可。 ② 机械通气---呼吸内固定。经气管插管或气管切开进行控制性机械通 气，这是消除反常呼吸、纠正呼吸循环功能障碍最有效的方法。通 气时间长，需达到胸壁运动基本稳定。 ③ 巾钳重力牵引、胸壁外固定架牵引等方法。此方法操作复杂目前已 经摒弃，被机械通气所代替。 2、手术治疗：因连枷胸患者多病情危重，其主要危害为反常呼吸运动。 视病情情况选择手术治疗，可迅速恢复胸廓稳定，治疗胸廓畸形。 3、保持呼吸道通畅，给氧，充分镇痛，抗感染，合理补液 4、处理血胸，肺挫伤。
椎，前后挤压胸廓，可引起骨折处剧烈疼痛。
Байду номын сангаас17
诊断要点
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诊断要点
5. 患者常能指出最痛点，即骨折处。若肋骨骨折合 并气胸时，可出现胸闷、气促，伤侧呼吸运动减弱， 胸部叩诊呈鼓音，呼吸音及语颤减弱或消失。
6. 胸部正侧、肋骨斜位片或胸部CT、肋骨三维重建 可明确骨折部位，对位情况及骨折根数。
7、注意影像学“阴性”之肋骨骨折
由于常合并有肺挫伤、肝、肾、脑等复合外伤、诱发急性呼吸窘迫综 合征（ARDS）或者多器官功能衰竭等导致危急临床病症，使得治疗 困难甚至死亡，而且死亡率很高。此类患者大多需要胸壁成形手术， 目前采用钢丝、钢板、七号丝线、折叠缝合或可吸收肋骨钉固定等手 术方法，
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反常呼吸
l 多根肋骨双折时，该处胸廓失去支持，吸 气时因胸腔内负压增加而使胸廓向内凹陷； 呼气时因胸腔内负压减低而使胸廓向外凸 出，正好与正常呼吸活动相反，故称为反 常呼吸。
吸困难，脉细而弱，血压下降等。查体发现伤侧呼吸运动减弱，下胸部叩诊浊 音，呼吸音明显减弱，X线检查可见积血上缘达肩胛角平面或膈顶上5厘米。
大量>1500ml：病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克
症状，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降 等。查体可见伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙变平，胸壁饱满，气管移向对侧， 叩诊为浊实音，呼吸音明显减弱以至消失。X线检查可见胸腔积液超过肺门平面 甚至全血胸。
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二、
4、若骨折端刺破胸壁、肋间血管，肺、大血 管，血液进入胸膜腔，则并发血胸。
① 凝固性血胸 ② 感染性血胸、脓胸 ③ 进行性血胸 ④ 迟发性血胸
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血胸
少量>500ml：病人无明显症状和体征。X线检查可见肋膈角变浅，
在膈肌顶平面以下
中量500-1500ml：病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼
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病因病理
l 肋骨骨折多见于成年人，可发生一骨或多 个肋骨骨折，亦可发生同一肋骨多段骨折。
l 造成肋骨骨折的暴力通常有四种形式： 1. 直接暴力 骨折发生于暴力直接作用的部位，常 呈横断或粉碎型，骨折片多向内移位，易 刺伤肺脏，造成气胸、血胸。如拳棒打击、 车撞等。
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病因病理
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病因病理
l 2. 间接暴力 胸廓受到前后方对挤的暴力，往往在腋
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解剖特点
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胸部的体表标志线
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解剖特点
l 肋骨的骨结构特点是：切面观呈扁平状，中间 有一层松质骨，周围是极薄的密质骨。
l 肋骨头与胸椎构成关节；肋骨结节与胸椎横突 形成关节；肋骨头与结节之间的狭窄部位称 “肋骨颈”。
l 肋骨前连软骨，后有关节，肋骨本身富有弹性， 有缓冲外力的作用。第1至第3肋短小，又有肩 胛骨、锁骨及上臂保护，一般不易受伤，而浮 肋弹性更大，不易骨折。因此，骨折常发生于 4～7肋。
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药物治疗
1. 预防感染：视病情选择抗生素 2. 祛痰药物 3. 促进骨折愈合的中成药物 4. 止痛 5. 也可选用活血化瘀通络药物，用中药接骨
药物治疗，对减轻骨折局部软组织肿胀和 疼痛，加速骨折愈合有良好效果。
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练功活动
l 固定后轻者可下地自由活动，重者需卧床 或半卧位休养，并锻炼腹式呼吸运动，待 症状减轻即应下地自由活动，减少并发症
肋骨骨折
陈能阜
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解剖特点
l 肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨而组 成胸廓，对胸部脏器起着保护作用。
l 第1~3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨的保护，较少 发生骨折；第4~7肋骨较长且固定，最易发生骨折； 第8、9肋骨虽长，但借第七肋骨间接与胸骨相连 而构成肋弓，弹性较大，不易折断；第11、12肋 前缘游离，也称“浮肋”，较易避免暴力作用， 不易骨折。
一根肋骨一处骨折，称为单处骨折。 一根肋骨两处骨折，称为一骨双折。
l 开放性骨折：多因间接暴力或火器伤所
致。
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肋骨骨折诊断要点
1. 患者伤后局部疼痛、肿胀、有血肿或瘀斑。 2. 深呼吸、咳嗽、说话、喷嚏及躯干转动时