第十章外科病人的代谢与营养治疗2014
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10外科病人的代谢及营养治疗
10外科病人的代谢及营养治疗第十章外科病人的代谢及营养治疗临床营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一，已经成为危重病人救治中不可缺少的重要措施。
合理的营养支持应充分了解机体各种状况下的代谢变化，正确进行营养状况评价，选择合理的营养支持途径，提供合适的营养底物，尽可能地避免或减少并发症的发生。
第一节外科病人的代谢改变新陈代谢是维持人体生命活动及内环境稳定最根本的需要，也是营养学最基本的问题。
正常情况下，机体将食物中所含营养物质转化成生命活动所需的能量或转化为能量的储存形式。
疾病状态下，机体可发生一系列代谢改变，以适应疾病或治疗等状况。
一、正常情况下物质代谢人体能量的物质来源是食物，当人类消化、利用碳水化合物、蛋白质及脂肪时，可产生能量或以可能的能量形式储存。
机体需每日不断地从所摄人食物或储存的物质中进行能量转换，产生热量和机械做功，以维持机体正常的生命活动。
1.碳水化合物碳水化合物的主要生理功能是提供能量，同时也是细胞结构的重要成分之一。
正常情况下，维持成年人机体正常功能所需的能量中，一般55%~ 65%由碳水化合物供给，人体大脑、神经组织及其他一些组织则完全依赖葡萄糖氧化供能。
食物中的碳水化合物经消化道消化吸收后以葡萄糖、糖原及含糖复合物三种形式存在。
需要量，而且不同病人的能量消耗与能量利用效率之间的关系也不同。
对于无法实际测定静息能量消耗的病人( BMI<30)，推荐的能量摄入量为20~25kcal/( kg·d)；BMI≥30的病人，推荐的能量摄入量应为正常需要量的70%~80%。
三、饥饿、创伤状况下机体代谢改变外科病人由于疾病或手术治疗等原因，常常处于饥饿或感染、创伤等应激状况，此时机体会发生一系列代谢变化，以维持机体疾病状态下组织、器官功能以及生存所需。
1.饥饿时机体代谢改变外源性能量底物和营养物质缺乏是整个饥饿反应的基础。
饥饿早期，机体首先利用肝脏及肌肉的糖原储备消耗以供能直至糖原耗尽，然后再依赖糖异生作用。
(完整版)外科学教学大纲(第八版)
外科学教学大纲<供五年制临床医学专业使用>陕西中医学院第二临床医学系外科教研室二○一四年三月一、课程简介课程名称：外科学属性：必修课类型：专业课适合专业：临床医学课程性质：理论性、实用性和研究性目的和任务：外科学是临床医学的一个分科。
现代外科学的范畴包括许多疾病，它涉及这些疾病的病因、发生、发展、病理、诊断、预防和治疗等的知识；在治疗方面要能运用手术和非手术的处理。
通过对该课程的学习，要求学生掌握外科常见疾病的病因、病理、临床表现、诊断和鉴别诊断、预防和治疗；一些常见病的手术适应症和常用手术原理；培养学生严格的无菌技术和进行基本手术操作的训练。
二、教学目标要求《外科学》的教学，以课堂讲授为主。
课堂教学要注重理论知识的科学性、完整性、实用性，突出重点。
要求教师根据教学内容要求，要充分利用病例示范讨论、动物实验、参观及参加手术、观察大体标本、阅读X线片、录像和电影等各种教学手段，以提高教学质量，同时使学生易于理解、加强记忆，并培养学生的动手能力及发现问题和解决问题的能力。
本大纲供五年制临床医学专业教学使用。
外科教学按160学时授课，课堂讲授120学时，实验见习40学时。
三、教学内容、教学目标、重点、难点和方法第一章绪论【目的与要求】（一）了解外科学的范畴和我国在外科方面的成就（二）树立学习外科的正确观点【教学内容】外科学的范畴，它和其它学科的关系。
重点讲解外科学的范畴和怎样学习外科。
【自学内容】外科学的发展和我国的外科成就。
第二章无菌术【目的与要求】（一）树立无菌观念，熟悉手术时的无菌操作规则。
（二）熟悉常用的灭菌法和消毒法。
（三）学会洗手、穿无菌手术衣和戴无菌手套。
（四）学会手术区皮肤的消毒和铺巾。
【自学内容】无菌术的概念和组成。
手术人员术前准备。
手术区的准备。
无菌操作规则。
【见习】在外科基本操作教学中结合进行：（一）常用的灭菌法和消毒法（示范）（二）洗手、穿无菌衣和戴无菌手套，以及手术区的准备（示范和实际操作）第三章外科病人的体液和酸碱平衡失调【目的与要求】（一）掌握各型缺水、低钾血症和高钾血症的临床表现、诊断和防治；代谢性酸中毒和减中毒的病理生理、临床表现、诊断和治疗。
外科病人的营养代谢秦胜旗PPT课件
外科病人的营养代谢
Nutritional Metabolism of Surgical Patient
首都医科大学附属北京友谊医院 普外科 秦胜旗
1
本 课 教学要求
1.掌握营养支持适应证、途径；基本营养需要量
；围手术期代谢特点和营养支持时机。
2.熟悉人体的基本营养代谢；营养和代谢状态的
评估；肠内、外营养支持并发症。
9
体液、离子调节
体液渗透压：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统 血容量：肾素—血管紧张素—醛固酮系统
消化道：属于第三间隙，每日消化液分泌约8.200L ，大部分回吸收。
梗阻时—体液减少、体重增加；解除后—回吸收— 体液超载。
10
外科患者营养和手术创伤 后的代谢变化和营养支持
11
饥饿时的代谢变化
22
肠内营养优点
优点：维持病人的营养状态； 维持内脏生理功能； 保护胃肠道正常菌群和免疫系统； 利于肝脏的蛋白质合成的代谢调节； 营养成分全面、价格低廉； 工艺简便、符合生理
23
肠内营养物质的选择
内容：碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产 物，电解质、维生素和微量元素。
制剂：粉剂及溶液，前者需加水使用，两种溶 液的最终浓度为24%，可供能量。
LCT：含必需脂肪酸，依赖肉毒碱，可能在血液和肝脏蓄积。 MCT：不含必需脂肪酸，不依赖肉毒碱，易于摄取利用。 一般用2者混合液，1:1混合。
6
蛋白质代谢
地位：构成机体主要成分。每日1g/kg。 功能：维持细胞组织的生长更新和修复。
多种生理活动。 氧化功能（10~15%） 合成代谢、分解代谢（状态）。 氨基酸：蛋白质的基本单位，分EAA（不能机体 合成、8种）和NEAA两类
生理：摄入—单糖吸收—血液—能量或储 存（糖原）—肝脏、肌细胞（300~400g） —紧急临时供能。
Nutritional Metabolism of Surgical Patient
首都医科大学附属北京友谊医院 普外科 秦胜旗
1
本 课 教学要求
1.掌握营养支持适应证、途径；基本营养需要量
；围手术期代谢特点和营养支持时机。
2.熟悉人体的基本营养代谢；营养和代谢状态的
评估；肠内、外营养支持并发症。
9
体液、离子调节
体液渗透压：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统 血容量：肾素—血管紧张素—醛固酮系统
消化道：属于第三间隙，每日消化液分泌约8.200L ，大部分回吸收。
梗阻时—体液减少、体重增加；解除后—回吸收— 体液超载。
10
外科患者营养和手术创伤 后的代谢变化和营养支持
11
饥饿时的代谢变化
22
肠内营养优点
优点：维持病人的营养状态； 维持内脏生理功能； 保护胃肠道正常菌群和免疫系统； 利于肝脏的蛋白质合成的代谢调节； 营养成分全面、价格低廉； 工艺简便、符合生理
23
肠内营养物质的选择
内容：碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产 物，电解质、维生素和微量元素。
制剂：粉剂及溶液，前者需加水使用，两种溶 液的最终浓度为24%，可供能量。
LCT：含必需脂肪酸，依赖肉毒碱，可能在血液和肝脏蓄积。 MCT：不含必需脂肪酸，不依赖肉毒碱，易于摄取利用。 一般用2者混合液，1:1混合。
6
蛋白质代谢
地位：构成机体主要成分。每日1g/kg。 功能：维持细胞组织的生长更新和修复。
多种生理活动。 氧化功能（10~15%） 合成代谢、分解代谢（状态）。 氨基酸：蛋白质的基本单位，分EAA（不能机体 合成、8种）和NEAA两类
生理：摄入—单糖吸收—血液—能量或储 存（糖原）—肝脏、肌细胞（300~400g） —紧急临时供能。
外科病人的营养代谢[可修改版ppt]
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无法经口进食、摄食不足或禁忌
口咽部炎症、肿瘤、手术或创伤造成的咀嚼和吞咽困难；神经性厌
食；高代谢致需求增加，经口摄入不足；脑血管意外或脑外伤。 胃肠道疾病
胃肠道瘘；炎性肠道疾病稳定期；短肠综合征；急性胰腺炎；手术 或检查前的肠道准备
胃肠外疾病
辅助放、化疗；围手术期营养支持；烧伤、创伤；心血管疾病；肝 肾功能衰竭；与肠外营养配合使用；先天性氨基酸代谢缺陷病
水
需水量：2.0~2.5L。 入：食物、饮水、内生水（300ml）。 出：肾、胃肠道、皮肤、呼吸道。 不显性失水：皮肤、呼吸道，700~1000ml。 体温与失水正相关。
体液、离子调节
体液渗透压：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统 血容量：肾素—血管紧张素—醛固酮系统
消化道：属于第三间隙，每日消化液分泌约8.200L ，大部分回吸收。
①水分丢失，脂分解
体重降低
②蛋白质不同程度分解损失
器官功能下降
饥饿中的儿童
手术创伤、感染后的代谢变化
神经—内分泌反应：交感神经兴奋，胰岛素分泌↓，胰高血 糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、ADH等分泌↑
体液代谢：水钠潴留、水电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调 能量代谢：机体静息能量消耗（REE）↑ 糖代谢：糖原分解↑，糖异生↑，糖利用率↓ 蛋白质（氨基酸）代谢：分解代谢↑，支链氨基酸大量消耗，
外科病人的营养代 谢
外科营养的目的和意义
机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命 活动的重要保证
1994年普利策新闻摄影大赛 获奖作品
营养
营养：机体摄取、消化、吸收、代谢和利用食 物或营养物质以维持生命活动的整个过程，称 为营养（nutrition）
人体营养物质： 能量：碳水化合物、脂肪 蛋白质：物质基础 电解质、微量元素、维生素
口咽部炎症、肿瘤、手术或创伤造成的咀嚼和吞咽困难；神经性厌
食；高代谢致需求增加，经口摄入不足；脑血管意外或脑外伤。 胃肠道疾病
胃肠道瘘；炎性肠道疾病稳定期；短肠综合征；急性胰腺炎；手术 或检查前的肠道准备
胃肠外疾病
辅助放、化疗；围手术期营养支持；烧伤、创伤；心血管疾病；肝 肾功能衰竭；与肠外营养配合使用；先天性氨基酸代谢缺陷病
水
需水量：2.0~2.5L。 入：食物、饮水、内生水（300ml）。 出：肾、胃肠道、皮肤、呼吸道。 不显性失水：皮肤、呼吸道，700~1000ml。 体温与失水正相关。
体液、离子调节
体液渗透压：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统 血容量：肾素—血管紧张素—醛固酮系统
消化道：属于第三间隙，每日消化液分泌约8.200L ，大部分回吸收。
①水分丢失，脂分解
体重降低
②蛋白质不同程度分解损失
器官功能下降
饥饿中的儿童
手术创伤、感染后的代谢变化
神经—内分泌反应：交感神经兴奋，胰岛素分泌↓，胰高血 糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、ADH等分泌↑
体液代谢：水钠潴留、水电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调 能量代谢：机体静息能量消耗（REE）↑ 糖代谢：糖原分解↑，糖异生↑，糖利用率↓ 蛋白质（氨基酸）代谢：分解代谢↑，支链氨基酸大量消耗，
外科病人的营养代 谢
外科营养的目的和意义
机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命 活动的重要保证
1994年普利策新闻摄影大赛 获奖作品
营养
营养：机体摄取、消化、吸收、代谢和利用食 物或营养物质以维持生命活动的整个过程，称 为营养（nutrition）
人体营养物质： 能量：碳水化合物、脂肪 蛋白质：物质基础 电解质、微量元素、维生素
外科病人的代谢及营养治疗
供能（55-65%）、细胞结构成分
• 蛋白质：细胞组织重要成分；参与生理功能；供能 • 脂肪：供能；身体组织成分；必需脂肪酸；携带脂溶Vit
正常情况下机体物质代谢
三小营养素不可或缺。 1.电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷6种
2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种……14种
3.维生素： 水溶性9种 脂溶性4种 A、D、E、K
• 微营养素缺乏型营养不良
缺乏维生素、矿物质
营养不良的后果
体重
100% 肌肉总体↓ 内脏蛋白↓ 免疫反应↓ 伤口愈合时间↑ 多器官衰竭↑ 生存机会↓
疲劳、虚弱 活力下降 嗜睡 淡漠 抑郁 行为举止异常
完全淡漠 极度无力
60%
死亡
0
5
10
周数
分解代谢病人 正常人
二十世纪医学的重要成就
• 营养支持 • 抗生素 • 输血技术 • 重症监护 • 麻醉技术 • 免疫调控 • 体外循环
营养不良的分类
• 低蛋白血症型营养不良（kwashiorkor蛋白质营养不良)
突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常 低蛋白血症免疫功能受损
• 消瘦型营养不良（marasmus蛋白质-能量营养不良)
外观消瘦 , 体重及人体测量值↓↓ 血清蛋白及免疫功能基本正常
• 混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor)
• 创伤应激很容易发生缺乏。 • 缺乏可导致小肠、胰腺萎缩、肠屏障减弱
和细菌移位、脂肪肝等 • Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊
药物。 • 临床制剂—力肽、谷参肠胺、安凯舒。
精氨酸
• 可刺激胰岛素和生长激素的释放， 促进蛋白质合成。
• 是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口 愈合细胞的能源。
• 蛋白质：细胞组织重要成分；参与生理功能；供能 • 脂肪：供能；身体组织成分；必需脂肪酸；携带脂溶Vit
正常情况下机体物质代谢
三小营养素不可或缺。 1.电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷6种
2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种……14种
3.维生素： 水溶性9种 脂溶性4种 A、D、E、K
• 微营养素缺乏型营养不良
缺乏维生素、矿物质
营养不良的后果
体重
100% 肌肉总体↓ 内脏蛋白↓ 免疫反应↓ 伤口愈合时间↑ 多器官衰竭↑ 生存机会↓
疲劳、虚弱 活力下降 嗜睡 淡漠 抑郁 行为举止异常
完全淡漠 极度无力
60%
死亡
0
5
10
周数
分解代谢病人 正常人
二十世纪医学的重要成就
• 营养支持 • 抗生素 • 输血技术 • 重症监护 • 麻醉技术 • 免疫调控 • 体外循环
营养不良的分类
• 低蛋白血症型营养不良（kwashiorkor蛋白质营养不良)
突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常 低蛋白血症免疫功能受损
• 消瘦型营养不良（marasmus蛋白质-能量营养不良)
外观消瘦 , 体重及人体测量值↓↓ 血清蛋白及免疫功能基本正常
• 混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor)
• 创伤应激很容易发生缺乏。 • 缺乏可导致小肠、胰腺萎缩、肠屏障减弱
和细菌移位、脂肪肝等 • Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊
药物。 • 临床制剂—力肽、谷参肠胺、安凯舒。
精氨酸
• 可刺激胰岛素和生长激素的释放， 促进蛋白质合成。
• 是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口 愈合细胞的能源。
外科学-第十章-外科病人代谢及营养治疗
维持机体生存
外科学（第9版）
饥饿早期机体代谢改变
❖ 机体首先利用碳水化合物供能直至糖原耗尽，然后再依赖糖异生作用 ❖ 肝脏及肌肉蛋白分解以提供糖异生前体物质，蛋白质合成下降，节省
能耗
❖ 脂肪动员增加，成为主要能源物质，减少蛋白质消耗，组织对脂肪酸 利用增加
❖ 肝脏氧化脂肪酸，酮体产生增加
外科学（第9版）
是 管饲超过4周
否 鼻胃管
否
是
鼻肠径路
肠造口管
有无误吸风险
是
鼻十二指肠或鼻 空肠管
否 胃造口
是 空肠造口
外科学（第9版）
管饲途径选择
短
期
鼻饲管
有/无 内 镜 辅 助
需要肠内营养
内镜
长
期
经皮导管
辅助 外 科 手 术
胃管 十二指肠/空肠管
胃造口喂养 胃造口十 空肠造口喂养 二指肠/空 肠喂养
外科学（第9版）
外科学（第9版）
肠外营养支持的并发症
❖ 导管并发症：机械性损伤、血栓性静脉炎、导管堵塞、导管感染并发 症等
❖ 代谢并发症：营养物质缺乏、过量和不均匀 ❖ 营养物质急性缺乏：低血糖，低磷低钙血症 ❖ 营养物质慢性缺乏：必须脂肪酸缺乏、锌缺乏、其他微量元素缺乏、
维生素缺乏
❖ 营养物质过量：葡萄糖过量致高血糖等
❖ 确认喂养管仍在正确位置 ❖ 病人头部抬高至少30 ° ❖ 喂养前检查病人胃潴留量
➢ <200ml，等量替换 ➢ >200ml，替换200ml ➢ 如胃潴留量>800ml，延缓喂养
外科学（第9版）
肠内喂养计划——起始剂量
肠内喂养计划——起始剂量
外科学（第9版）
肠内喂养计划——逐渐停止肠内喂养
外科学（第9版）
饥饿早期机体代谢改变
❖ 机体首先利用碳水化合物供能直至糖原耗尽，然后再依赖糖异生作用 ❖ 肝脏及肌肉蛋白分解以提供糖异生前体物质，蛋白质合成下降，节省
能耗
❖ 脂肪动员增加，成为主要能源物质，减少蛋白质消耗，组织对脂肪酸 利用增加
❖ 肝脏氧化脂肪酸，酮体产生增加
外科学（第9版）
是 管饲超过4周
否 鼻胃管
否
是
鼻肠径路
肠造口管
有无误吸风险
是
鼻十二指肠或鼻 空肠管
否 胃造口
是 空肠造口
外科学（第9版）
管饲途径选择
短
期
鼻饲管
有/无 内 镜 辅 助
需要肠内营养
内镜
长
期
经皮导管
辅助 外 科 手 术
胃管 十二指肠/空肠管
胃造口喂养 胃造口十 空肠造口喂养 二指肠/空 肠喂养
外科学（第9版）
外科学（第9版）
肠外营养支持的并发症
❖ 导管并发症：机械性损伤、血栓性静脉炎、导管堵塞、导管感染并发 症等
❖ 代谢并发症：营养物质缺乏、过量和不均匀 ❖ 营养物质急性缺乏：低血糖，低磷低钙血症 ❖ 营养物质慢性缺乏：必须脂肪酸缺乏、锌缺乏、其他微量元素缺乏、
维生素缺乏
❖ 营养物质过量：葡萄糖过量致高血糖等
❖ 确认喂养管仍在正确位置 ❖ 病人头部抬高至少30 ° ❖ 喂养前检查病人胃潴留量
➢ <200ml，等量替换 ➢ >200ml，替换200ml ➢ 如胃潴留量>800ml，延缓喂养
外科学（第9版）
肠内喂养计划——起始剂量
肠内喂养计划——起始剂量
外科学（第9版）
肠内喂养计划——逐渐停止肠内喂养
外科患者的代谢和营养治疗
并发症监测
密切观察患者有无腹泻、 腹胀、恶心、呕吐等并发 症发生，及时处理并调整 治疗方案。
04 肠外营养治疗实践指南
适应症与禁忌症判断标准
适应症
肠功能障碍、严重营养不良、大手术或创伤后无法进食等患者。
禁忌症
肠道功能正常、能口服或经肠内营养满足需求的患者；严重代谢紊乱或器官功能衰竭等。
肠外营养液配方优化建议
操作规范
无菌操作，定期更换导管和输液器，避免感染；控制输液速度和温度，避免不良反应。
监测评估指标设置
常规监测
生命体征、血糖、电解质、肝肾功能等。
营养评估
体重、氮平衡、血浆蛋白等，评估营养状况改善 情况。
并发症监测
感染、代谢并发症等，及时发现并处理。
05
特殊外科患者群体代谢和营养 治疗策略
老年患者代谢特点及营养需求调整
在患者血流动力学稳定、胃肠道功能部分恢 复时，应尽早启动EN，以提供必要的营养 支持。
PN（肠外营养）启动时 机
对于无法耐受EN或EN无法满足营养需求的 患者，应及时启动PN。但需注意，过度使 用PN可能导致肝功能损害、感染等并发症
。
糖尿病患者血糖控制目标设定及实现方法
血糖控制目标
根据患者病情和手术类型，设定个体化的血 糖控制目标。一般来说，术前空腹血糖应控 制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在 10.0mmol/L以下。
免疫功能受影响
免疫细胞功能受损
外科患者应激状态下，免疫细胞如T淋巴细胞、巨噬细胞等的功能受到抑制，导致机体免疫力下降。
炎症反应失调
手术和创伤可引起局部和全身炎症反应，若炎症反应过强或过弱，均不利于伤口愈合和机体恢复。
02 营养治疗原则及方法
外科病人的代谢及营养治疗
耗后组织器官功能受损。 脂肪是最大的能源仓库。
机体每天需要的能量
每天所需热量：1800~2000kcal，即25kcal／ kg。
热量来源： 氨基酸 15％ 碳水化合物和脂肪 85％
营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料 非蛋白质热量与氮量之比为100~150:1
营养状态的评定
人体测量
肝病用氨基酸 肾病用氨基酸 特殊氨基酸的应用
维生素 电解质 微量元素 水
肠外营养的计算
1、产热效能：1g糖 = 1g蛋白质 = 4kcal，1g脂肪 = 9kcal 2、所需能量：1kcal=4.18KJ，
一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d 3 、 蛋 白 需 要 量 =1g/kg/d ， 体 内 蛋 白 质 约 含 氮 16% ， 1g 氮 =6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =1~1.5/1，非蛋白热/氮=150/1
外科病人的代谢及营养治疗
吉林医药学院附属医院
普通外科
二十世纪医学的重要成就
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环
三大营养物质概述
（一）蛋白质与氨基酸
氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAA和NEAA两类。 条件必需氨基酸：属于NEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨 酸等。谷氨酰胺：是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的能源物质，为合成代 谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺乏Gln可导致小肠、 胰腺萎缩，肠屏障功能 减退及细菌移位。创伤、应激时易发生Gln缺乏。 精氨酸：刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。精氨酸还是淋 巴细胞、巨嗜细胞及参与伤口愈合的细胞等很好的能源。支链氨基酸（BCAA）： 属于EAA，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。应激状态，BCAA成为肌肉的能源 物质，需补充。
机体每天需要的能量
每天所需热量：1800~2000kcal，即25kcal／ kg。
热量来源： 氨基酸 15％ 碳水化合物和脂肪 85％
营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料 非蛋白质热量与氮量之比为100~150:1
营养状态的评定
人体测量
肝病用氨基酸 肾病用氨基酸 特殊氨基酸的应用
维生素 电解质 微量元素 水
肠外营养的计算
1、产热效能：1g糖 = 1g蛋白质 = 4kcal，1g脂肪 = 9kcal 2、所需能量：1kcal=4.18KJ，
一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d 3 、 蛋 白 需 要 量 =1g/kg/d ， 体 内 蛋 白 质 约 含 氮 16% ， 1g 氮 =6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =1~1.5/1，非蛋白热/氮=150/1
外科病人的代谢及营养治疗
吉林医药学院附属医院
普通外科
二十世纪医学的重要成就
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环
三大营养物质概述
（一）蛋白质与氨基酸
氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAA和NEAA两类。 条件必需氨基酸：属于NEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨 酸等。谷氨酰胺：是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的能源物质，为合成代 谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺乏Gln可导致小肠、 胰腺萎缩，肠屏障功能 减退及细菌移位。创伤、应激时易发生Gln缺乏。 精氨酸：刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。精氨酸还是淋 巴细胞、巨嗜细胞及参与伤口愈合的细胞等很好的能源。支链氨基酸（BCAA）： 属于EAA，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。应激状态，BCAA成为肌肉的能源 物质，需补充。
外科学外科病人的营养代谢课件
• 凡不能或不宜经口进食5~7天的病人都是PN的适
应证。
• 营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹
部大手术后
• 短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝
肾衰竭
• 肠道炎性疾病（CD、UC）、恶性肿瘤
外科学外科病人的营养代谢
25
肠外营养制剂
• 葡萄糖 • 脂肪乳剂 • 复方氨基酸溶液 • 电解质 • 维生素 • 微量元素
非蛋白质热量与氮量之比为100~150:1
外科学外科病人的营养代谢
11
(三)营养状态的评定
人体测量
• 体重变化，低于正常体重15％为营养不良 • 三头肌皮褶厚度—测定体脂贮备的指标 • 上壁周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况
外科学外科病人的营养代谢
12
(三)营养状态的评定
内脏蛋白测定
• 包括血清清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测
利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。
• 应激状态下可以作为肌肉的能源物质。
外科学外科病人的营养代谢
8
机体蛋白质合成
• 蛋白质合成—肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、
白细胞。
• 热量充足的情况下，才有蛋白质合成。 • 正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量：
0.8~1.0g/(kg.d)，相当于氮量0.15g/(kg.d)。
(二)创伤、感染后的代谢变化
神经内分泌反应
创伤
下丘脑
神经内分泌反应
交感神经系统兴奋
胰岛素
肾上腺素 去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素
外科学外科病人的营养代谢
18
(二)创伤、感染后的代谢变化
机体• 抗代利谢尿变激素化醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量
应证。
• 营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹
部大手术后
• 短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝
肾衰竭
• 肠道炎性疾病（CD、UC）、恶性肿瘤
外科学外科病人的营养代谢
25
肠外营养制剂
• 葡萄糖 • 脂肪乳剂 • 复方氨基酸溶液 • 电解质 • 维生素 • 微量元素
非蛋白质热量与氮量之比为100~150:1
外科学外科病人的营养代谢
11
(三)营养状态的评定
人体测量
• 体重变化，低于正常体重15％为营养不良 • 三头肌皮褶厚度—测定体脂贮备的指标 • 上壁周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况
外科学外科病人的营养代谢
12
(三)营养状态的评定
内脏蛋白测定
• 包括血清清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测
利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。
• 应激状态下可以作为肌肉的能源物质。
外科学外科病人的营养代谢
8
机体蛋白质合成
• 蛋白质合成—肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、
白细胞。
• 热量充足的情况下，才有蛋白质合成。 • 正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量：
0.8~1.0g/(kg.d)，相当于氮量0.15g/(kg.d)。
(二)创伤、感染后的代谢变化
神经内分泌反应
创伤
下丘脑
神经内分泌反应
交感神经系统兴奋
胰岛素
肾上腺素 去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素
外科学外科病人的营养代谢
18
(二)创伤、感染后的代谢变化
机体• 抗代利谢尿变激素化醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量
案例分析-外科病人的代谢及营养治疗(一)
肠内喂养期间我密切监测病人腹部情况及胃肠道的耐受性在病人胃肠道能够耐受的前提下逐渐增加肠内营养给予量同时逐步减少肠外营养量直至病人能够耐受足量的肠内营养时停止肠外营养治疗
融合教材
案例分析
外科病人的代谢及营养治疗（一）
1
案例分析
目录
01 02
现病史
体格检查
辅助检查 治疗经过 思考题及解题思路
03
04 05
2
01
现病史
病人女性，66岁，因“腹痛伴恶心、呕吐1个月”入院。1个月前，病人无明显诱因下出现纳差、 饱胀感、少量进食后常出现腹痛、恶心、呕吐，排气、排便明显减少，近1个月来体重下降5.5kg。 既往患克罗恩病12年，并于10年前行小肠部分切除术，1年前行腹腔粘连松解术。6年前诊断为2型 糖尿病。其余病史无特殊。
四、该病人肠外营养时如何选择营养底物？何时可以结束肠外营养治疗？ 讨论：由于该病人存在发生再喂养综合征的风险，且患有2型糖尿病多年，手术后出现较严 重的高血糖。因此，临床上制订肠外营养治疗计划时应从低热卡开始，逐步增加热卡及营养素 的摄入，以避免再喂养综合征的发生。此外，肠外营养治疗时适当降低葡萄糖的摄入量，提高 脂肪乳剂供能的比例，可以避免大量输入葡萄糖加重病人的高血糖，有利于血糖的控制。 肠外营养支持的目标是持续到病人能够耐受足量的肠内营养，且能保持或改善病人的营养 状况时，肠外营养治疗即可停止。该病人由于手术后早期存在肠麻痹和腹腔脓肿，不适合肠内 营养治疗，故需依赖肠外营养方式。当该病人经积极肠外营养治疗一段时间后，肠道功能逐步 恢复后，我们就及时开始经肠内喂养。肠内营养从小剂量（250ml/d）、较低滴速（30ml/h）)开 始，逐渐增加投给量和滴注速度，同时辅以适量的肠外营养。肠内喂养期间我密切监测病人腹 部情况及胃肠道的耐受性，在病人胃肠道能够耐受的前提下逐渐增加肠内营养给予量，同时逐 步减少肠外营养量，直至病人能够耐受足量的肠内营养时停止肠外营养治疗。
融合教材
案例分析
外科病人的代谢及营养治疗（一）
1
案例分析
目录
01 02
现病史
体格检查
辅助检查 治疗经过 思考题及解题思路
03
04 05
2
01
现病史
病人女性，66岁，因“腹痛伴恶心、呕吐1个月”入院。1个月前，病人无明显诱因下出现纳差、 饱胀感、少量进食后常出现腹痛、恶心、呕吐，排气、排便明显减少，近1个月来体重下降5.5kg。 既往患克罗恩病12年，并于10年前行小肠部分切除术，1年前行腹腔粘连松解术。6年前诊断为2型 糖尿病。其余病史无特殊。
四、该病人肠外营养时如何选择营养底物？何时可以结束肠外营养治疗？ 讨论：由于该病人存在发生再喂养综合征的风险，且患有2型糖尿病多年，手术后出现较严 重的高血糖。因此，临床上制订肠外营养治疗计划时应从低热卡开始，逐步增加热卡及营养素 的摄入，以避免再喂养综合征的发生。此外，肠外营养治疗时适当降低葡萄糖的摄入量，提高 脂肪乳剂供能的比例，可以避免大量输入葡萄糖加重病人的高血糖，有利于血糖的控制。 肠外营养支持的目标是持续到病人能够耐受足量的肠内营养，且能保持或改善病人的营养 状况时，肠外营养治疗即可停止。该病人由于手术后早期存在肠麻痹和腹腔脓肿，不适合肠内 营养治疗，故需依赖肠外营养方式。当该病人经积极肠外营养治疗一段时间后，肠道功能逐步 恢复后，我们就及时开始经肠内喂养。肠内营养从小剂量（250ml/d）、较低滴速（30ml/h）)开 始，逐渐增加投给量和滴注速度，同时辅以适量的肠外营养。肠内喂养期间我密切监测病人腹 部情况及胃肠道的耐受性，在病人胃肠道能够耐受的前提下逐渐增加肠内营养给予量，同时逐 步减少肠外营养量，直至病人能够耐受足量的肠内营养时停止肠外营养治疗。
外科病人的营养代谢ppt课件
（四）全营养混合液
从生理角度，将各种营养素在体外 先混合在3L塑料袋内(称全营养混台液) 再输人的方法最合理。 优点： 1）进入体内的各种营养素各司其职，对 合成代谢有利。 2）混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透 压降低，使经周围静脉输注成为可能。
3）混合后输注，使单位时间内的脂肪乳剂 输入量大大低于脂肪乳剂的单瓶输注， 可避免因脂肪乳剂输注过快的副反应。 4）全营养混合液是在无菌环境下配制，使 用过程中无需排气及更换输液瓶全封闭 的输注系统大大减少了污染的机会。
（五）肠外营养的输入途径与速度 全营养混合液的渗透压不高，经周围静脉 输注无困难，适宜于用量小、PN支持不超 过2周者。 需长期PN支持者，以经中心静脉导管输入 为宜。导管常经颈内静脉或锁骨下静脉穿 刺置入至上腔静脉。 全营养混合液常需12一l6h输完，也可24h 连续输注。
（六）肠外营养的监测
外科病人的营养代谢
外科病人的营养代谢
熟悉外科病人的营养需要
熟悉外科病人营养的补充途径 熟悉饥饿、创伤后的代谢变化
营养支持治疗是20世纪临床医学中的重 大发展之一，已成为危重病人治疗中的重要 内容。 基础理论→应用技术→营养制剂 营养方式: 肠内营养（enteral nutrition;EN） 肠外营养（parenteral nutrition;PN） 供给合理配比的营养素： 氨基酸、脂肪、糖类、多种维生素及微 量元素
（一）肠外营养 （parenteral nutrition, PN）
1.氮源的选择： 复方氨基酸溶液是提供生理性氮源 的制剂
是按合理模式(人乳或鸡蛋白)配制 的结晶、左旋氨基酸溶液。符合人体合 成代谢的需要，是肠外营养的唯一氮源。 不是作为供给机体能量之用。复方氨基 酸有平衡型及特殊型两类。
外科学 第十章 外科病人的代谢及营养治疗 第五节 肥胖与代谢病外科
形成了一门新兴学科——肥胖与代谢病外科（Obesity and metabolic surgery）， 也称为减肥外科或减重外科
五、肥胖与代谢病外科的适应证
（1）BMI≥35 kg/m2 ，伴或不伴代谢病及相关疾病 （2）BMI 27.5～34.99 kg/m2且伴有经改变生活方式和药物治疗血糖控制不佳 的2型糖尿病，或伴有2种以上其他代谢病及相关疾病
（2）专科检查
腹部膨隆，腹肌软，腹部见皮下脂肪堆积。体重117.5kg，身高164.0cm，BMI 43.7kg/m2，腰围130cm， 臀围131cm，胸围125cm，颈围44cm。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-）， 肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，无亢进。
案例分析 肥胖症
15
案例分析
目录 01
02 03 04 05
现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路
16
现病史
01（1）病史摘要范XX，女，32岁，十余年前开始出现体型发胖，食欲好，胃纳佳，喜食荤食、甜食及油炸食品。 伴有关节疼痛、走路气喘。曾尝试控制饮食、加强运动以及中医针灸等疗法控制体重，效果不佳，其后病人体 重进行性增加。自述体重最高达到240.0kg，无睡眠呼吸暂停，无活动后心悸气促，无双下肢及颜面浮肿，无 头晕，近期睡眠、大小便如常。否认“高血压、心脏病”病史。
18
辅助检查
03
（1）实验室检查
生化全套：葡萄糖（GLU）5.26mmol/L；尿酸（URIC）300umol/L；丙氨酸氨基转换酶（ALT） 33U/L；门冬氨酸氨基转换酶（AST）22U/L；总胆固醇（TCHOL）4.48mmol/L；甘油三酯（TG）
（1.127）m核mo磁l/共L。振检查
五、肥胖与代谢病外科的适应证
（1）BMI≥35 kg/m2 ，伴或不伴代谢病及相关疾病 （2）BMI 27.5～34.99 kg/m2且伴有经改变生活方式和药物治疗血糖控制不佳 的2型糖尿病，或伴有2种以上其他代谢病及相关疾病
（2）专科检查
腹部膨隆，腹肌软，腹部见皮下脂肪堆积。体重117.5kg，身高164.0cm，BMI 43.7kg/m2，腰围130cm， 臀围131cm，胸围125cm，颈围44cm。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-）， 肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，无亢进。
案例分析 肥胖症
15
案例分析
目录 01
02 03 04 05
现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路
16
现病史
01（1）病史摘要范XX，女，32岁，十余年前开始出现体型发胖，食欲好，胃纳佳，喜食荤食、甜食及油炸食品。 伴有关节疼痛、走路气喘。曾尝试控制饮食、加强运动以及中医针灸等疗法控制体重，效果不佳，其后病人体 重进行性增加。自述体重最高达到240.0kg，无睡眠呼吸暂停，无活动后心悸气促，无双下肢及颜面浮肿，无 头晕，近期睡眠、大小便如常。否认“高血压、心脏病”病史。
18
辅助检查
03
（1）实验室检查
生化全套：葡萄糖（GLU）5.26mmol/L；尿酸（URIC）300umol/L；丙氨酸氨基转换酶（ALT） 33U/L；门冬氨酸氨基转换酶（AST）22U/L；总胆固醇（TCHOL）4.48mmol/L；甘油三酯（TG）
（1.127）m核mo磁l/共L。振检查
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★临床上常选用兼含LCT及MCT的脂肪乳剂
肠外营养制剂
电解质
补充钾 钠 氯 钙 镁 磷 临床常用制剂 10%氯化钠 10%氯化钾 10%葡萄糖酸钙 25%硫酸镁 磷制剂 有机磷和无机磷
维生素
补充每日基本需要量 水溶性 脂溶性
肠外营养制剂
矿物质, 微量元素
包括: 钠、氯、钾 (电解质) 钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒 功能: 1. 参与酸碱平衡, 及渗透压作用. 2. 参与化合物经细胞壁的转运. 3. 参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋. 4. 构成机体的组分, 如骨骼和牙齿. 需要量:根据临床变化调整
主要是导管性脓毒症 （与中心静脉导管的 补充不足 临床表现 寒战、 放置或留置有关） 高热、感染性休克 糖代谢异常 空气栓塞（最严重） 措施 细菌培养 肠外营养本身 气胸 血培养、更换输液 血管损伤 神经或 观察8h 热仍不退 胸导管损伤等 拔除导管 细菌培养 24h不退 应用抗生素 预防严格无菌护理
①白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。 ②转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β 球蛋白，具有运 输铁的作用，半衰期8天。 ③视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白 (TTR)：半衰期短，约2-3天。
2.氮平衡与净氮利用率 氮平衡 =24小时摄入氮量 –24小时总氮丧失量 24小时总氮丧失量＝24小时尿内尿素氮＋3g非尿素氮 3.免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。 淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数×淋巴细胞百分 率
主要内容
第1节外科病人的基本代谢改变
第2节 营养状态的评定 第3节 肠外营养 第4节 肠内营养
7
一、正常情况下的物质代谢
糖原
提供能量，也是细胞结构的重要成 分之一。人体所需能量的55%-65%由 其供应。大脑、神经组织完全依赖 。 构成生物体重要成分，作用极其重 要。参与构成各种细胞、组织、维 持其生长、更新和修复，参与多种 重要的生理功能及氧化功能。
三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化
调节机体的能量需要 维
持
生
减少活动，降低基础 代谢率 减少能量消耗 减少 机体组成的分解
存
1.饥饿时机体代谢变化
内分泌及代谢变化
血 饥 饿 糖 下 降 胰岛素 胰高糖素 生长激素 儿茶酚胺 糖原分解
氨基酸自肌肉动员
肝糖异生 脂肪水解 机体最主要能源
糖生成
充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是 饥饿后期机体为生存的自身保护措施
W-体重（kg）H-身高（cm） A-年龄（年）
Harris-Benedict预计公式
2、机体能量需要量的确定
经验性估计： 轻度应激：20～30kcal/天； 中度应激：30～40kcal/天； 重度应激：40～50kcal/天；
推荐能量 BMI＜30， 能量摄入2025 kcal/kg*d BMI＞30，能 量摄入为正常 的70%-80%
3.皮皱厚度与臂围
三头肌皮皱厚度(TSF:mm)
上臂肌围(MAC:cm) 代表全身肌肉的状况。 MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314×TSF
4.握力测定
是机体营养状况评价中一个良好的客 观指标。 正常男性握力≥35kg，正常男女性握力
≥23kg。
三、生化及实验室检查
1.血浆蛋白测定
危重病人营养液的配制及用法
1 热量：25-30Kcal/kg.d 葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50 2 氮量：4g/kg.d
N/C =1:100-150 (术后早 期 1:120) 3 电解质 4 维生素 5 微量元素
注 意
：
1 液中葡萄糖的浓度应＜25%； 2 钠、钾离子的总量应＜150mmol/L，钙与镁离子应＜4mmol/L； 3 TNA液的pH值应＞5.0； 4 应含有足量的氨基酸； 5 不加入其他药物； 6 保存在4℃～25℃，并要求在24～48h内输注。 7 严格无菌操作（无菌台、层流治疗室）
1 将安达美®及无磷酸盐 的电解质加入乐凡命 内。
2 将磷酸盐格利福 3. 将上述溶液灌注入袋 内(如有另外的乐凡命或 斯® 加入葡萄糖溶液。 葡萄糖溶液也应 在此时 加入袋中）
4 用维他利匹特®溶解 水乐维他 ，然后一
5 将含有复合维生素的 6 用轻摇的方法混匀袋 英脱利匹特®加入袋中。 中
特殊病人的营养混合液
营养不良(malnutrition)
• 消瘦型营养不良 • 低蛋白型营养不良 • 混合型营养不良
主要内容
第1节 外科病人的基本代谢改变 第2节 营养状态的评定
第3节 肠外营养
第4节 肠内营养
29
肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）
凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或 不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达 到机体需要的目标量时应补充肠外营养 适应证 营养不良者的术前应用 消化道瘘 急性重症胰腺炎 短肠综合征 肿瘤 大面积烧伤 肝肾衰竭 复杂手术后 肠道炎性疾病 严重感染与脓毒症
1.饥饿时机体代谢变化
机体组成的变化
水分丢失 脂肪分解 蛋白质分解 肾脏
组织器官
重量减轻
功能下降
肝脏 胃肠 肺脏 心脏
2.创伤应激状态下机体代谢变化
神经内分泌反应
创伤 下丘脑
神经内分泌反应 交感神经系统兴奋 胰岛素 肾上腺素 去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素
2.创伤应激状态下机体代谢变化
二、肠外营养液的配置
将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内
优点
同时进入
各司其职
有利合成代谢
高浓度Glu被稀释 可经周围静脉输注 单位时间脂肪乳入量减少 避免副反应 无菌配制 减少污染机会 全封闭输注系统
危重病人营养液的配制及用法
TNA配制的步骤为：
1 将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛 素等加入氨基酸中。 2 将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。 3 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。 4 将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有 高渗葡萄糖液的3L袋中。 5 最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。
糖尿病 肝硬化 尿毒症 限制葡萄糖用量 增加脂肪乳剂
充分补充胰岛素
用量1/2 肾病氨基酸
六合氨基酸
中长链脂肪乳 严格限制入水量 低蛋白血症 补蛋白
三、肠外营养途径选择
1.外周静脉 ①贵要静脉 ②简便,安全,静脉炎,反复穿刺,流 量小
2.经外周中心静脉插管（PICC） ① 浅静脉，管径细，长，阻力 大，易堵塞，静脉炎发病率高 ② PICC并不能减少中心静脉 导管相关性感染的发生。
蛋白质
脂肪
提供能量、构成身体组成、供给必 须脂肪酸并携带脂溶性维生素
二、能量代谢
蛋白质
碳水 化合物
代谢
脂肪
1、机体能量消耗组成、测定及计算
每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效
应、兼性生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗 在每日总能量消耗所占比例最大（60%-70%），是机 体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能 量。 测定单位:千卡 (Kcal) 千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ) 作用：肌肉运动、代谢反应 维持体温、传递神经冲动 来源：1克蛋白质 4 Kcal ( 10～15%) 1克脂肪 9 Kcal ( 35～45%) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 45～55%)
肠外营养制剂——脂肪乳剂
优点 另一种重要能源 剂量为0.7-1.3g/kg*d
大豆油或红花油为原料
理化稳定 能量密度大
磷脂为乳化剂
可经周围静脉输入
应激时氧化率不变 安全无毒 速度1.2-1.7mg/kg*min 含人体必需脂肪酸(三种) 代谢快，大量致毒性 长链甘油三酯（LCT） 中链甘油三酯（MCT）
器官功能损害
肝功能损害
葡萄糖的超负荷引起的肝脂肪变性 表现 预防 血胆红素升高 转氨酶升高 应用双能源 脂肪乳剂 + 葡萄糖
器官功能损害
胆囊内胆泥和结石形成 胆汁淤积及肝酶谱升高 肠屏障功能减退
营养障碍
代谢性骨病
骨钙丢失和骨质疏松 碱性磷酸酶升高 高钙血症尿钙排出增加
四肢关节疼 痛甚至骨折
体重下降和营养不良状况
％标准值
>120%
营养状况
肥胖
110%-120%
>90% 80%~90%
超重
无营养不良 轻度营养不良
70%~79%
0%~60%
中度营养不良
重度营养不良
2.体重指数（BMI）
BMI=体重（kg）/身高（㎡） >40： 重度肥胖 30-40： 中度肥胖 27.5-30： 轻度肥胖 19-25： 正 常 17-18.5： 轻度营养不良 16-17： 中度营养不良 <16： 重度营养不良
主要内容
第1节 外科病人的基本代谢改变 第2节 营养状态的评定 第3节 肠外营养 第4节 肠内营养
2
二十世纪医学的重要成就
输血技术 抗菌药物
体外循环
营养支持
麻醉技术 重症监护与治疗
营养不良的结果
疾病 并发症
营养消耗 营养需求 营养摄入 营养不良
并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长
一、肠外营养制剂——葡萄糖
优点 主要能源物质 供给量3-3.5g/kg*d 100g/24h节省蛋白质 来源丰富 价格低廉 监测方便（血糖 尿糖） 缺点 渗透压高 刺激血管壁 输入过快致高血糖 多余糖转化为脂肪沉积在器官 （肝脂肪浸润）
★目前已不单一使用葡萄糖能源
肠外营养制剂—复方氨基酸
肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质 底物。摄入量1.2-1.5g/kg*d 平衡型 8种EAA 8-12种NEAA 适用大多数病人 特殊型 专用于不同疾病，成分调整 六合氨基酸 肾必安 力肽