初始访谈与治疗设置

外部设置
n 分析性治疗对外部设置有严格的要求， 这些看起来简单，实际上具有重要意义：设 置是我们的观察视野。 n 1、预约：双方应该按照约定会见 n 2、时间：每次会见约50分钟。 n 3、频率：1-3次/每周。 n 4、收费：不可以免费治疗。 n 5、地点：固定于诊室（诊室的布置） n 6、疗程：短：≤ 20、中：20-40、长： ≥40
• 精神分析的设置，旨在允许分析师、病人 双方，以最小的外来干扰聚焦于病人内在 世界。病人按着预先安排的有规律的时间 来到分析师的咨询室，总按相同时程进行 访谈（传统都是50分钟）。
• 设置的基本含义 n 分析性治疗是在特定的时间、地点和特 定技术要求下进行的专业性活动。 n 设置是分析性治疗技术要求的总合，它 包括了各项有形的外部设置和无形的内部 设置。
• 设置事实上是一种治疗态度 • 治疗与生活的关系 实质是不对称的 • 对设置的把握 实质上是治疗师对自己的把 握 • 设置 是一种可以预期的安全的现实生活
与设置有关的问题
n 分析性治疗在处理设置内外的许多现象 时是很讲究的，这些表面上看来简单的事 情需要谨慎地回应。 n 1、打电话 n 2、送礼品 n 3、请吃饭 n 4、治疗休假 n 5、自杀问题
关于阻抗的问题
n 阻抗是令治疗师沮丧的现象，所以受到关注。 阻抗可以大致分五类： n 1、潜抑阻抗 2、移情阻抗 n 3、继发阻抗 4、本我阻抗 n 5、超我阻抗 n 潜抑阻抗又叫防御性阻抗或者原发性阻抗。 弗洛伊德认为阻抗的意义在于增强自我的防御， 阻抗几乎是所有心理防御的总和。所以，下面我 们讲心理防御机制。
n④直觉性的正性移情或叫做对分析师 的权威认同感：它使患者在没有或很少 有证据的情况下就把分析师作为专家,与 分析师暂时能够合作。但是，这种合作 并不稳固，它还易于使患者转向失望及 不合作； • ⑤理性超我（rational superego）：它 使患者履行它的责任和义务，如遵守治 疗合同或契约;
内部设置
n 分析性治疗还有内部设置，内部设置是 无形的，但是内部设置比外部设置具有更 重要的意义。实际上，那些有经验的分析 师更重视内部设置。 n 1、节制与中立 n 2、自我观察 n 3、分配注意
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设置的功能
n 设置看起来简单，在治疗实践中我们会发现 设置的重要功能：设置是有效的观察工具(如观察 移情和反移情——改变设置、冲击设置) n 1、设置提供了病人退行的环境，让病人直接 观察到自己儿童期的经历； n 2、保证治疗关系的有效性； n 3、提供现实感：如交费。 •
• 临床心理医生还应评估 • 1. 有无引起精神障碍的器质性因素（如 甲亢、脑占位性病变引起的记忆障碍等） • 2. 需要用药否（强迫症、抑郁症、焦虑 症） •
• 1. 存在的危险（自杀、杀人、离婚、工 作中断） 询问身体上的不适、自杀及杀人 的念头等，往往能使病人从独自默默忍受 的痛苦感情中得以解脱。 • 病人往往不知道是否治疗者会问他们这些 问题，往往会用是否询问这一类问题作为 评判治疗者是否认真地倾听和关心他们的 标准。
治疗设置与初始访谈
设置的概念
n 荣格于1921年创立了“设置”的概念。 n “设置”(setting)的概念与格式塔学派的 “场”的概念有联系， “场”的概念对许 多学科有影响。在分析性治疗情境中，分 析师与患者之间互动形成场。 n 设置”实际上就是确立一个边界明确的 “场”，构成我们观察病人、体察自己和 考察两者关系的清晰视野。
• ⑥好奇心（curiosity）和对自身了解的愿 望：它能使患者探究和审视自己； ⑦抱负 心（ambition）：想获得职业成就的或实 现其它抱负的愿望使患者能够对治疗保持 合作.
• 患者不利于分析治疗的因素.
n ①无意识的自我防御策略，它使患者对
分析产生具有他自己的某些特点或风格的 阻抗； ②害怕改变及寻求安全感的需要，使患者 的“婴儿期自我（infantile ego）”粘固 在神经症的反应方式上； ③非理性的超我为了补偿无意识的负罪感 而需要痛苦；
• 当他们发现自己所有的问题、所有的危险 都被治疗者直截了当的询问，并且被治疗 者理解之后，就会感觉到这种治疗关系一 开始就建立在互相信任和尊重的基础上。 对于随后进行的心理治疗来说，这种良好 的开端十分重要，可以免去心理治疗过程 中医疗关系上的种种麻烦。
• 评估的过程 n 1、先介绍一下自己，并且向求助者表 示你愿意了解他们的问题 n 2、进一步说明愿意花时间听听对方遇 到了什么麻烦，并请求助者讲得详细一些： • 评估既不宜过短，也不宜过长。过长会导 致求助者产生的移情妨碍评估。
• 病人的脱落 n 50%的病人在第5次会谈之后脱落。 n 早期脱落的原因： n 1）抗拒寻求帮助的防御 n 2）移情反应 n 3）认为这种治疗不合适 n 4）通过评估使症状缓解
• 第一次会谈以后 n 制定一个如何进一步评估的计划 n 1）是否需要躯体检查 n 2）是否要排除精神病 • 3)目前或者今后有否威胁生命的问题 n 4）大致需要多少次评估
• 评估一般需要1—4次治疗时间，但有时需 要更多一些。评估时间的长度取决于收集 诊断及精神动力学评估材料的进展情况。 初学者通常易犯的错误是评估时间过断， 还没有完成评估就开始了治疗，
• 评估的手段：询问、倾听和观察 n 需要询问的内容： n 1）抑郁的程度，自杀的危险性 n 2）收集既往生活经历 • 收集资料时，治疗者不要进行过多的提示，尽量 不要提封闭性问题，以免影响信息的准确性。 • •
• 开始心理治疗之前，应当对病人进行精神 病学的评估。像开出别的处方一样，在精 神病学评估之后开出心理治疗的“处方” 之时，治疗者必须对有利因素、不利因素、 靶症状、疗程、禁忌症等做到心中有数。
• 评估:患者有利于分析治疗的因素 • ①患者神经症性的痛苦，它驱使其接受 精神分析的治疗； • ②患者的理性自我，它能使其理解治疗 中的基本原理，理解治疗中的理性部分， 并能使其保持远期的治疗目标； • ③工作联盟：它能使患者与分析师合作， 即使在对抗性移情存在的情况下，它也 使患者不会轻易放弃分析治疗；
• 选择病人的标准 n 患有神经症 • 有心理学头脑 n 能够体察自己的感情（insight,） • 能够运用理解而使症状缓解 • 有环境支持 • 良好的医患配对
• 医患匹配有助于产生治疗效果 n 适宜与治疗师匹配的病人： n 喜欢、信任自己治疗师的病人 n 病程短的病人 n 愿意自我探索并切盼症状缓解的病人
• ④带有敌意的移情它驱使患者要击败分析师； • ⑤ 带有性色彩和罗曼蒂克的移情，它导致患者的 嫉妒和受挫感，最终导致敌意的移情； ⑥ 受虐和施虐的冲动，它驱使患者寻求各种让其 感到愉悦（pleasure）的痛苦；
• ⑦ 容易冲动和见诸行动的倾向，它使患者 容易追求尽快地满足，这对获得内省是不 利的； ⑧ 从神经症的病症上继发性获益 secondary gains），使患者固着于神经症 上。 •
• 第一次会谈时特别的询问 n 对治疗有什么了解 n 对治疗有什么顾虑 n 担心什么 害怕什么 这些担心和顾虑应及早了 解，只有这些担心和顾虑被治疗者了解并尊重之 后，病人才会有安全感，才能继续评估和治疗。 另外，知道了以上情况，治疗者就能解释为什么 病人会突然不来。在治疗前的评估阶段，不少病 人脱落，