十三、小柴胡汤?黄煌基层医生

十三、小柴胡汤黄煌基层医生

十三、小柴胡汤

古代的退热抗炎剂，经典的和解方，是治疗发热性疾病处在迁延期的常用方，具有解热、抗炎、免疫调节等作用，适用于以往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食为特征的疾病。

【原始配方】柴胡半斤，黄芩三两，半夏半升，人参三两，甘草三两，生姜三两，大枣十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。（《伤寒论》《金匮要略》）

【方证提要】往来寒热，或疾病休作有时，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，或发黄，或腹痛，或咳，或心下悸，或渴，或郁冒者。

【适用人群】1.黄瘦：体型中等或偏瘦，营养状况一般或较差，面色黄或发青，皮肤干，缺乏光泽，有虚弱貌。2.神情漠然：表情淡漠，情绪低落，沉默寡言。意欲低下，特别是食欲不振。自我评价差，性格偏内向。3.怕风冷：易感冒发热咳嗽；易皮肤过敏，或痒或起风团皮疹；易肌肉关节疼痛。4.胸胁苦满：胸胁部症状较多，或胸闷痛，上腹部或两肋下按之有抵抗感和不适感。5.往来寒热：易患疾病大多为急性疾病的迁延期或是慢性病，病程长，反复发作，缠绵难愈。如发热性疾病久久不退、病毒性疾病、自身免疫性疾病、过敏性疾病、肝胆病、结核病、甲状腺疾病、乳房疾病、耳鼻眼睛疾病、抑郁症等。

【适用病证】以下病证符合上述人群特征者可以考虑使用本方：1.以发热为表现的疾病，如感冒、流行性感冒、轮状病毒肠炎、肺炎、急慢性扁桃体炎、疟疾、伤寒、妇女经期发热。2.以食欲不振、恶心呕吐为表现的疾病，如慢性胆囊炎、慢性胃炎、胃溃疡、慢性肝炎等。

3.以咳嗽为表现的疾病，如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、支气管炎、结核病等。

4.以淋巴结肿大为特征的疾病，如淋巴结肿大、淋巴结炎、淋巴结核、肿瘤的淋巴结转移、慢性淋巴细胞白

血病、恶性淋巴瘤、艾滋病、癌症等。5.反复发作的过敏性疾病，如过敏性鼻炎、花粉症、日光性皮炎、湿疹等。6.反复发作的五官科炎症，如腮腺炎、鼓膜炎、化脓性中耳炎、口腔炎、角膜炎、虹膜炎等。

7.自身免疫性疾病的桥本甲状腺炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎、自身免疫性肝病等。8.以抑郁为表现的疾病，如抑郁症、神经性食欲缺乏症、心因性阳痿。

【加减变化】1.咽喉疼痛，加桔梗10g。2.淋巴结肿大者，加连翘30g。3.咳喘病迁延不愈，咯少量白黏痰者，加干姜10g，五味子10g。

4.皮肤过敏，身痒、目痒、头痛者，加荆芥15g，防风15g。

5.神经痛、关节痛、发热性疾病见消瘦者，合桂枝汤。

6.干燥综合征、肿瘤、肾病等见口渴、浮肿、腹泻、胖大舌者，合五苓散。

7.咳嗽、哮喘、皮肤病等见咽喉异物感、腹胀、痰多者，合半夏厚朴汤。

8.呼吸道疾病见胸痛、黄黏痰、便秘者，合小陷胸汤。

9.发热、腹胀不欲食、舌苔白厚者，合平胃散。10.亚甲炎、肝病、不孕症等见贫血面黄月经量少者，合当归芍药散。11.甲亢等见汗便秘者，合白虎汤。12.关节炎、肝病等见晨僵、便秘或腹泻者，合黄芩汤，再加黄柏。13.舌红、口干，怕辣，肛门灼热，可去姜。

【使用注意】1.日本曾报道小柴胡汤导致肝损害及间质性肺炎的病例，肝肾功能不良者慎用。2.本方不宜长期大量服用，发热性疾病通常给予5天量，慢性病则可以服用时间长些，建议服用3个月后检查肝肾功能。3.方中黄芩不宜大量，特别是肝病患者。

【黄煌解说】小柴胡汤是古代治疗发热性疾病的一张常用方，现代临床可以广泛应用于各科疾病。1.“往来寒热”是张仲景对小柴胡汤主治疾病常见类型的一种经典表述，其概念广泛：①指患者发热持续。提示本方古代用于各种发热性疾病以及感染性疾病。②一种过敏状态。如对温度变化的自我感觉过敏，特别畏风、怕吹空调等。延伸为对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味过敏乃至心理

过敏。提示小柴胡汤可以用于过敏性疾病、精神心理疾病。③指疾病反复发作。“往来”有时间性。其中有定时发病者，所谓“休作有时”，或日节律，或周节律，或月节律，如疟疾的间日发作等；也有无明显的节律的发病，如癫痫、过敏性疾病等。提示小柴胡汤治疗许多反复发作的慢性病。“往来寒热”是古人发现的一种疾病，可能是一种慢性的炎症或感染性疾病，尤其与病毒性感染、免疫功能失调有关，并涉及淋巴系统、精神神经系统、消化系统、呼吸系统等。换句话说，我们可以称之为“WLHR综合征”。小柴胡汤是主治方剂，通常需要根据具体疾病加减。小柴胡汤退热的功效肯定，但方中的柴胡应重用。《伤寒论》原方柴胡用8两，如果按照目前教科书的换算方法，相当于现在的24g。柴胡如果小于10g，退热的效果就受到影响。我的经验，用于治疗病毒性感冒发热以及类风湿关节炎，柴胡在20g 以上方有效。病毒性感冒见发热持续，有汗微恶风，或呕吐，或咳嗽，或咽痛，或腹痛，唇红、舌红者，可用小柴胡汤加连翘。本人退热验方：柴胡40g，生甘草10g，连翘60g，黄芩20g（儿童用量为1/2或1/3）。水煎，日分4次服用，第一次服药后有的患者可出现通身大汗，体温随之下降或至正常。手足口病、水痘、轮状病毒性肠炎、腮腺炎等的发热，也适用小柴胡汤。对于一些女性月经期的感冒发热、食欲不振，症状重，病程长，用抗生素效果不佳，而用小柴胡汤能很快退热，这与古人所谓的“热入血室”用小柴胡汤的经验是一致的。风湿免疫性疾病发热，如类风湿关节炎、亚甲炎、成人Still病（斯蒂尔病）、红斑狼疮等，这种发热缠绵难愈，也属于往来寒热的范畴，可以用小柴胡汤。由于引起发热的原因和疾病非常多，小柴胡汤多加味：易感儿调理，间断性服小柴胡汤；咳嗽，加半夏厚朴汤（柴朴汤）；发热、口渴喜饮热水，或腹泻，或多汗者，合五苓散；发热而关节肿痛，加白芍、黄柏；服用激素后的舌红、食欲旺盛者，加大剂量生地。小柴胡汤多用于发热性疾病，特别适用于以寒热交替、食欲不振、恶心为表现者。2.“胸胁苦满”是张仲景对小柴胡汤主治疾病常见类型的又一种经典表述。其含义有二：①自觉证：指患者胸膈间和胁肋下的胀满感、窒息感、疼痛感。这可能是胸腔内器官病变的外在