(医院)病程记录+出院记录 范本

姓名：住院病历号：

2015-12-27 10:50 首次病程记录

病例特点：

患者男性 82岁

咳嗽咳痰四天，发热1天。

患者诉约一周前感冒后出现咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，早上，夜间明显，无明显畏寒，发热，无咳血，稍有气喘，无呼吸困难，伴有心慌，胸闷头晕，无意识障碍及肢体功能障碍，自服药物治疗效果不佳，症状无好转，1天来出现发热，最高体温38度，为进一步治疗，在门诊行胸片检查后以支气管肺炎收入院。病中，精神，饮食欠佳，睡眠一般，大小便正常，体力体重无异常。

既往有慢支，脑供血不足，腔隙性梗塞，冠心病，病史，自服步长脑心通等药物，否认糖尿病病史，无药物及食物过敏史。

查体:T37℃ P70次/分 BP130/70mmHg 急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统无阳性体征。

辅检：门诊拍片示支气管炎。

初步诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.冠心病3.高血压3级高危组4.脑供血不足

诊断依据：

1、老年患者，咳嗽咳痰四天，发热1天。

2、查体：BP130/70mmHg急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统无阳性体征。

3、门诊拍片示支气管炎。

4.既往有慢支病史，胸片支持。原有心血管疾病仍在治疗中，故上述诊断存在，可行有关检查进一步明确诊断。

鉴别诊断：肺气肿。

诊疗计划：

1、内科护理常规，Ⅱ级护理；

姓名：住院病历号：

2、完善辅助检查，确定是否合并其他疾病；

3、给予抗感染，祛痰，降压，改善心脑供血，微循环等，对症治疗。

（）2015-12-28 09:42

患者仍咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，伴有心慌胸闷，头晕稍好转，睡眠欠佳，无明显恶心呕吐，无明显发热，无意识障碍，查体：BP120/80mmHg，神清，精神欠佳，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，唇轻紫绀；颈软，无压痛，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音；心率70次/分，律尚齐，第二心音增强；腹软，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，murphy征阴性；双下肢不肿，肌力可。门诊胸片示支气管炎。既往有脑供血不足，高血压，冠心病病史，目前积极完善辅助检查确定是否合并其他疾病，暂给予抗感染，祛痰，降压，改善心脑供血扩管等对症治疗。

（）2015-12-29 09:38 卢强科主任医师查房记录

入院第三天，今科主任卢强查房，听取病史汇报，补充病史询问及体格检查后指出：患者男 83岁因咳嗽，咳痰四天，发热1天入院。既往有慢支，脑供血不足，腔隙性梗塞，冠心病，病史，自服步长脑心通等药物PE：T:37℃ P：70次/分 R：20次/分 BP：130/70mmhg。急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，唇轻紫绀；颈软，无压痛，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音；心率70次/分，律尚齐，第二心音增强；腹软，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，murphy征阴性；双下肢不肿，肌力可。门诊胸片示支气管炎。辅助检查血尿粪常规正常；心肌酶正常。C-反应蛋白：阴性。空腹血糖、肝功能、肾功能，电解质正常。血脂：甘油三脂：1.72mmol/L。支原体，衣原体抗体阴性。心脏彩超示室间隔稍增厚，左室舒张功能下降。彩超示肝内钙化灶可能；颈动脉彩超左侧颈总动脉内中膜增厚；TCD示右侧脑中动脉供血不足，动脉硬化。心电图示窦性心律，ST波改变。结合病史体征胸片等，诊断明确：1、慢支急性发作2、冠心病心肌缺血心功能3级 3、高血压3级高危组4、脑供血不足。入院后予抗感染，祛痰，降压，扩管化瘀，改善心肌供血，降压，

姓名：住院病历号：

降脂，营养神经等对症支持治疗。预后：一般。以上指示遵医嘱执行。

（）2016-1-2 09:00

患者一般情况可，咳嗽咳痰，轻微鼻塞，心慌减轻，体力有所恢复，睡眠可，大小便正常，无肢体功能障碍，患者前日晚间出现心绞痛发作，给予静滴丹参酮针后症状缓解。今查体：

BP130/80mmHg，颈软，双肺呼吸音粗糙，闻及少许痰鸣音，心律齐，心音钝，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统无阳性体征，嘱继续治疗，观察病情变化。嘱患者保持良好心态，配合治疗。

（）2016-1-5 09:00

患者诉咳嗽咳痰好转，咳白痰，无明显鼻塞咽痛，睡眠可，头晕好转，活动后偶有心慌无明显胸痛，无明显乏力，查体：血压稳定，心肺情况好转，治疗同前，继续观察，嘱注意休息。

（）2016-1-8 09:00

患者一般情况可，精神可，咳嗽咳痰缓解，生命体征稳定。临床诊断明确，治疗有效。查体：血压稳定，双肺呼吸音稍粗，无明显痰鸣音，复查心电图可，电解质正常，治疗同前，继续观察，嘱注意休息。

（）2016-1-11 09:00卢强科主任医师查房记录

患者一般情况可，无明显咳嗽咳痰，活动后偶有心慌，体力有所恢复，睡眠可，大小便正常。查体：BP120/80mmHg，颈软，双肺呼吸音粗糙，无明显痰鸣音，心律齐，心音稍钝，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统无阳性体征，嘱继续治疗，观察病情变化。嘱患者保持良好心态，配合治疗。

（）

2016-1-13 09:00

患者一般情况可，精神，饮食可，睡眠一般，诉无明显咳嗽，无心慌胸闷，无头晕，查体：

姓名：住院病历号：

神清，咽部无充血，血压稳定，颈软，心肺情况可，肢体活动可，神经系统无明显阳性体征。患者病情好转，请示科主任后于今日出院，嘱注意休息，避免感冒，巩固用药，不适随诊。

（）