(医院)病程记录+出院记录 范本
无手术指征出院记录模板
无手术指征出院记录模板
本次住院病人XX，性别为男，XX岁，于XX年XX月XX日在XX医院住院，由XX医生
负责，病症为XXX。
经过住院期间的诊断检查及观察，最后病情没有加重，没有出现任何
可以需要手术的病变，xx月XX日//XX医师判断按既往的治疗方案，应当留院治疗。
在住院
期间，病人按照医嘱接受了各种治疗措施，包括药物治疗、体位调整及功能锻炼等，目前
病情好转，能够在家中正常生活，在此情况下，决定按照XX月XX日// XX医师的建议出院。
出院诊断：
出院时，病情总体稳定，病变期间也没有危险的手术指征，给病人行了已有的治疗手段，根据最终的情况，确诊为xxxx，同时按照医嘱，给予病人出院处方及持续治疗指导及指导，按照指导指示继续治疗，病人也自觉接受治疗。
出院建议：
出院后，关注身体情况，预防健康，多运动，及时就医；遵医嘱，按时用药，用药后注意观察身体反应，有异常及时询问医生；定期复查，定期到医院复查，确保病情控制。
病人在XXX医院住院期间，未出现手术指征，经治疗病情稳定，综合诊断为XXXX，给予
了出院处方及持续治疗指导，病人意识良好，本次出院。
祝病人身体越来越健康！。
(医院)病程记录+出院记录 范本
姓名：住院病历号：2015-12-27 10:50 首次病程记录病例特点：患者男性 82岁咳嗽咳痰四天，发热1天。
患者诉约一周前感冒后出现咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，早上，夜间明显，无明显畏寒，发热，无咳血，稍有气喘，无呼吸困难，伴有心慌，胸闷头晕，无意识障碍及肢体功能障碍，自服药物治疗效果不佳，症状无好转，1天来出现发热，最高体温38度，为进一步治疗，在门诊行胸片检查后以支气管肺炎收入院。
病中，精神，饮食欠佳，睡眠一般，大小便正常，体力体重无异常。
既往有慢支，脑供血不足，腔隙性梗塞，冠心病，病史，自服步长脑心通等药物，否认糖尿病病史，无药物及食物过敏史。
查体:T37℃ P70次/分 BP130/70mmHg 急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征。
辅检：门诊拍片示支气管炎。
初步诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.冠心病3.高血压3级高危组4.脑供血不足诊断依据：1、老年患者，咳嗽咳痰四天，发热1天。
2、查体：BP130/70mmHg急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征。
3、门诊拍片示支气管炎。
4.既往有慢支病史，胸片支持。
原有心血管疾病仍在治疗中，故上述诊断存在，可行有关检查进一步明确诊断。
鉴别诊断：肺气肿。
诊疗计划：1、内科护理常规，Ⅱ级护理；姓名：住院病历号：2、完善辅助检查，确定是否合并其他疾病；3、给予抗感染，祛痰，降压，改善心脑供血，微循环等，对症治疗。
（）2015-12-28 09:42患者仍咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，伴有心慌胸闷，头晕稍好转，睡眠欠佳，无明显恶心呕吐，无明显发热，无意识障碍，查体：BP120/80mmHg，神清，精神欠佳，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，唇轻紫绀；颈软，无压痛，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音；心率70次/分，律尚齐，第二心音增强；腹软，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，murphy征阴性；双下肢不肿，肌力可。
出院记录诊疗经过书写范文
出院记录诊疗经过书写范文# 出院记录诊疗经过。
一、患者基本信息。
患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，于[入院日期]因“[主要症状，如肚子疼得像被人狠狠拧了一把似的]”入院。
二、诊疗经过。
# （一）入院时情况。
刚入院的时候啊，患者那小模样可真是有点狼狈。
捂着肚子，眉头皱得就像拧麻花似的，嘴里还哼哼唧唧地说这肚子疼得受不了。
一查体温，有点低热，像个小火炉似的微微发烫，[具体体温数值]。
然后我们就赶紧给他做了一堆检查，就像破案找线索一样，抽血化验，那血一抽出来，就赶紧送到检验科，让那些小管子里的血去“交代”到底身体里出了啥毛病。
还做了腹部超声，就想看看肚子里面到底是哪个小坏蛋在捣乱。
# （二）检查结果及初步诊断。
检查结果出来后，可算是有点眉目了。
血项里白细胞就像一群小战士，数量比正常的时候多了不少，这说明身体里可能有炎症在搞鬼。
腹部超声呢，发现阑尾那个地方有点肿，就像个小气球被吹起来了一点。
综合这些情况，我们就初步诊断为“急性阑尾炎”。
这个病就像个调皮的小恶魔，突然就降临到患者身上了。
# （三）治疗过程。
1. 保守治疗阶段。
一开始呢，我们想先试试保守治疗，就像先和这个小恶魔谈判谈判，看看能不能把它赶跑。
于是就给患者用上了消炎药，那些消炎药就像一个个小卫士，顺着血管冲到阑尾那里，想把炎症给消灭掉。
同时呢，还让患者禁食禁水，可把患者给馋坏了，就像一个小馋猫看着美食却不能吃。
我们每天都密切观察患者的情况，看他的肚子疼有没有减轻，体温有没有恢复正常。
但是过了几天，这个小恶魔还挺顽固的，患者的肚子疼虽然有一点点好转，但是还是时不时地来捣乱。
2. 手术治疗阶段。
这时候啊，我们就决定不能再这么客气了，得和这个急性阑尾炎来个彻底的了断。
于是就安排了手术。
手术那天，患者被推进手术室的时候，那表情就像要上战场一样，有点紧张。
不过我们的手术团队那可是相当厉害的，就像一群超级英雄。
在麻醉师的帮助下，患者就像睡着了一样，一点也感觉不到疼了。
出院记录（模板）[整理版]
![出院记录（模板）[整理版]](https://img.taocdn.com/s3/m/c5df135b842458fb770bf78a6529647d27283470.png)
入院记录00姓名：出生地：福建省福州市性别：男、女性职业：居民年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠）主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
00现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
000缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
000既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
0000平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
XXX人民医院出院记录（书写要求）（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间: 年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予 ............ 治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？号。
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24 小时内完成。
内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名等。
出院记录模板范文
出院记录模板范文出院日期：xxxx年xx月xx日入院日期：xxxx年xx月xx日住院号：xxxxxx患者信息：姓名：xxx 性别：xxx 年龄：xxx诊断：xxx科室：xxx 病区：xxx主治医生：xxx 责任护士：xxx入院经过：患者于xxxx年xx月xx日入院，入院时主诉xxxxx，并 begdiagn后由xxx科收入。
入院时患者意识清楚，神经系统无明显异常。
全身情况一般，查体：双肺呼吸音清，心率xx次/分，心律正常。
诊疗经过：入院后患者积极配合各项检查和治疗，根据临床表现及辅助检查结果，经过以主治医生为中心的科学诊疗团队的共同努力，给予以下治疗措施：①xxx治疗；②xxx药物治疗；③xxx辅助治疗；④xxx康复训练。
患者住院期间，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、心电图、X光片、CT等检查结果显示：xxxx。
患者病情稳定，未出现明显并发症及住院期间重要病情变化。
治疗效果：患者住院期间，通过各项治疗措施的综合应用，患者病情得到有效控制。
经过医生和护士的共同照料，患者的症状逐渐减轻，体温正常，心、肺、肝、肾等重要脏器功能恢复良好。
出院指导：1.注意休息，保持良好的作息规律，避免过度疲劳。
2.饮食宜清淡易消化，避免食用过量刺激性食物。
3.加强锻炼，适量运动，提高身体素质。
4.按医嘱服药，定期复诊，保持用药的连续性。
5.保持室内空气流通，减少暴露在污染环境中的时间。
6.保持心态愉快，避免过度焦虑和紧张。
备注：患者在本次住院期间配合治疗积极，病情得到较好的控制，症状逐渐缓解。
在科室医护人员精心照料下，患者情绪稳定，未出现明显的低落和焦虑。
家属配合良好，积极参与康复训练和护理指导。
出院时患者精神状态良好，生活自理能力正常，无特殊情况需要继续留院治疗。
(完整版)支气管哮喘入院记录首次病程记录及出院记录
***人民医院姓名：***住院号：入院记录姓名: ***职业：无性别：男住址：***￥#@% 年龄：14岁入院日期：2012年02月03日14:00婚姻：未婚病史记录时间：2012年02月03日14：30籍贯：***￥#@%病情陈述者：患者本人民族：汉族主诉：喘息、气促、胸闷1+年，再发1周现病史：1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性加重，伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。
病情反复发作，频率增加，程度加重，曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘”，病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。
1周前上述症状反复发作，今为系统诊治遂入我院。
门诊以“支气管哮喘”收入我科患者病来精神、饮食、睡眠稍差，大小便如常，体重无明显增减，体力无明显下降。
既往史：既往体健，否认支气管肺炎、气喘病史、否认高血压、糖尿病、等慢性病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，个人史：无烟酒嗜好，否认手术、外伤史，否认输血及血制品史，否认药物、食物过敏史，预防接种：按计划接种。
出生并生于原籍，无外地久居史，未到疫区久居住。
生活规律，无毒物、粉尘及放射线接触史，婚育史：未婚月经史：无家族史：家庭成员均体健，否认“遗传病、传染病及类似病史”。
体格检查体温:36℃，脉搏:72次／分，呼吸:20次／分，血压:110/75mmHg，一般情况：发育正常，营养中等，体型中等，精神差，神智清楚，急性病容，被动体位。
皮肤黏膜：无水肿、及蜘蛛痣，皮肤无黄染，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。
淋巴结：全身浅表淋巴结为扪及肿大。
头颅五官：急性病容，面色苍白，头颅形态无畸形，头发分布均匀，头皮无破溃，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物，，口唇无发绀，咽部稍充血，扁桃体无肿大。
颈部：颈软，气管居中，无静脉怒张，甲状腺未扪及肿大。
(医院)病程记录+出院记录 范本
姓名：住院病历号：2015-12-27 10:50 首次病程记录病例特点：患者男性 82岁咳嗽咳痰四天，发热1天。
患者诉约一周前感冒后出现咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，早上，夜间明显，无明显畏寒，发热，无咳血，稍有气喘，无呼吸困难，伴有心慌，胸闷头晕，无意识障碍及肢体功能障碍，自服药物治疗效果不佳，症状无好转，1天来出现发热，最高体温38度，为进一步治疗，在门诊行胸片检查后以支气管肺炎收入院。
病中，精神，饮食欠佳，睡眠一般，大小便正常，体力体重无异常。
既往有慢支，脑供血不足，腔隙性梗塞，冠心病，病史，自服步长脑心通等药物，否认糖尿病病史，无药物及食物过敏史。
查体:T37℃ P70次/分 BP130/70mmHg 急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征。
辅检：门诊拍片示支气管炎。
初步诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.冠心病3.高血压3级高危组4.脑供血不足诊断依据：1、老年患者，咳嗽咳痰四天，发热1天。
2、查体：BP130/70mmHg急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征。
3、门诊拍片示支气管炎。
4.既往有慢支病史，胸片支持。
原有心血管疾病仍在治疗中，故上述诊断存在，可行有关检查进一步明确诊断。
鉴别诊断：肺气肿。
诊疗计划：1、内科护理常规，Ⅱ级护理；姓名：住院病历号：2、完善辅助检查，确定是否合并其他疾病；3、给予抗感染，祛痰，降压，改善心脑供血，微循环等，对症治疗。
（）2015-12-28 09:42患者仍咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，伴有心慌胸闷，头晕稍好转，睡眠欠佳，无明显恶心呕吐，无明显发热，无意识障碍，查体：BP120/80mmHg，神清，精神欠佳，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，唇轻紫绀；颈软，无压痛，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音；心率70次/分，律尚齐，第二心音增强；腹软，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，murphy征阴性；双下肢不肿，肌力可。
类风湿性关节炎入院记录病程记录出院记录
类风湿性关节炎入院记录病程记录出院记录HK县一级医院入院记录姓名：崔HL出生地：HK县DL乡WS村十三组性别：男民族：汉年龄：45岁入院日期：2022年5月21日9：30婚姻：已婚记录日期：2022年5月21日9：30职业：农民病史陈述者：本人工作单位：无住址:HK县DL乡WS村十三组主诉；膝关节肿痛约一天。
现病史：患者自诉无明显诱因下膝关节肿胀疼痛，活动后疼痛加重。
于今日上午来我院就诊，入院时症见：膝关节肿胀疼痛，活动受限，不能下地行走，动则疼痛加剧，纳食睡眠差，二便平。
既往史：既往有膝关节骨性关节炎病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无高血压糖尿病、心脏病、肾病等病患。
无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，在家务农，未到过疫区，无“疫水”接触史及疫区居住史，无放射性物质接触史，无其它不良嗜好。
婚育史：已婚已育，家庭和睦，夫妻关系和谐。
配偶及其子男均健康。
家族史：否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性疾病史。
体格检查体温：36。
2℃脉搏：86次、分呼吸：18次、分血压：117、83mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，被动体位，抬入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅无分泌物，鼻外形无异常，两侧鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无紫绀，咽后壁无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
两侧胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，左锁骨中线与第五肋交界处内侧约0。
5公分可触及心尖搏动，心率86次、分，律齐，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛及腹肌紧张，肝脾无肿大，肋下未触及，肠鸣音活动尚可，约3-4次、分，脊柱双上肢右下肢无畸形（左下肢除外），关节活动自如（左下肢除外），肛门外生殖器未检，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。
腰椎间盘突出症病历入院记录病程记录出院记录
HK县一级医院入院记录姓名BRD出生地：HK县DL乡DL村七组11号性别男民族：汉年龄62岁入院日期：2014年5月12日10:30婚姻已婚记录日期：2014年5月12日10:30职业农民病史陈述者 :本人工作单位：HK县DL乡DL村七组11号住址：HK县DL乡DL村七组11号主诉：反复发作腰腿疼痛约1月，加剧1周。
现病史：患者约于1月前感左侧腰脊部酸痛，伴左下肢酸痛乏力，反复发作，迁延不愈。
约于一周前因弯腰抬取重物时突发左侧腰脊部疼痛剧烈。
并向左下肢放射，站立及行走时疼痛明显，间歇性跛行，曾在当地村卫生所治疗（具体用药不详）症状无缓解，因疼痛加剧，故来我院救治，入院时症见：左侧腰脊部疼痛剧烈。
并向左下肢放射，左下肢活动受限，纳食睡眠差，二便平。
既往史：既往有腰痛劳损发作史，反复发作，迁延不愈，每遇劳累发作，休息后缓解，否认肝炎、结核、伤寒"等传染病病史，无高血压、糖尿病、心脏病、肾病等病患。
无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，在家务农，未到过疫区，无疫水”接触史及疫区居住史，无放射性物质接触史，无其它不良嗜好。
婚育史：已婚已育，家庭和睦，夫妻关系和谐。
配偶及其子女均健康。
家族史：否认有高血压、糖尿病”等家族性遗传性疾病史。
体格检查体温：36.5 C 脉搏：66次/分呼吸：20次/分血压：121/66mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，面容痛苦，自动体位，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅无分泌物，鼻外形无异常，两侧鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无紫绀，咽后壁无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。
两侧胸廓对称无畸形，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，左锁骨中线与第五肋交界处内侧约0.5公分可触及心尖搏动，心率66次/分，律齐，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛及腹肌紧张，肝脾无肿大，肋下未触及，肠鸣音活动尚可，约3-4次/分，脊柱及四肢无畸形，L3-S1棘突左旁有压痛，左下肢直腿抬高试验（+）,肛门外生殖器未检，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。
出院记录书写范文
出院记录书写范文姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
入院日期：[具体日期]出院日期：[具体日期]住院天数：[X]天。
一、入院情况。
咱这位[患者姓名]呀，来的时候那状态可有点让人揪心。
他/她就跟我说啊，自己感觉[描述主要不适症状，例如“脑袋晕乎乎的，就像里面有个小风车在转，还老是犯恶心”]。
这症状已经持续了[时长]了，之前在家里也试着休息啊、吃点自己觉得可能有用的药啊，可就是不见好，没办法，就来咱们医院了。
入院的时候一检查，好家伙，血压[具体数值]，心跳[具体数值]，这都有点不正常呢。
医生一瞧这情况，心里就有了个大概的想法，不过还得做些详细的检查才能确定到底是咋回事。
二、诊疗经过。
那咱就开始各种检查呗。
抽血的时候，[患者姓名]还打趣说这是给身体里的小怪兽来个大排查呢。
先做了个血常规，又做了个[其他检查项目名称]，就像给身体内部拍照片一样，得把每个角落都看清楚咯。
结果出来后，发现是[具体疾病名称]在捣乱。
这治病就像打仗，得有个作战计划。
医生们就商量了一套方案，给[患者姓名]用上了[具体药物名称]，这药就像是专门对付那些坏病菌的小战士，每天按时按点地往身体里输送。
同时呢，还安排了[描述其他治疗手段，例如“每天做一次理疗，就像给身体的零件做个按摩，让它们恢复活力”]。
在治疗过程中，医生和护士们那可是时刻盯着病情的变化。
每天早上查房的时候，就像一群关心你的朋友，问问今天感觉咋样啊，有没有哪里不舒服啊。
[患者姓名]也特别配合，按照医生说的，该休息就休息，该吃药就吃药。
三、出院情况。
经过这么一段时间的治疗，您还别说，[患者姓名]就像换了个人似的。
之前那些难受的症状啊，就像被一阵风吹走了。
脑袋不晕了，恶心的感觉也没了，整个人精神得很呢。
再一检查，血压[正常数值]，心跳[正常数值]，各项指标都基本恢复正常了。
这就像是身体里的一场小风暴过去了，现在又恢复了平静。
四、出院医嘱。
1. 饮食方面。
[患者姓名]啊，回家可别一下子就大鱼大肉地造起来。
支气管哮喘入院记录首次病程记录及出院记录
支气管哮喘入院记录首次病程记录及出院记录医院名称：XX大医院患者姓名：XXX病历号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日首次病程记录入院诊断：1.支气管哮喘2.轻度呼吸困难主诉：患者主诉发作性咳嗽、胸闷、呼吸困难约6个月，加重伴咳痰48小时，气促伴皮肤发绀3小时。
现病史：患者于6个月前开始出现咳嗽、胸闷症状，尤其在寒冷空气或剧烈运动后加重，有时伴有少量白色泡沫样痰，无胸痛、咯血等症状。
没有接受任何治疗，没有使用过任何抗哮喘药物（如吸入糖皮质激素等）。
48小时前，患者感到呼吸困难明显加重，伴有咳嗽、咳痰加重。
3小时前，出现气促，皮肤发绀。
因症状严重，前往本院急诊科就诊，并被安排住院治疗。
既往史：患者无其他重要疾病史，无过敏史。
个人史：患者无吸烟史，无饮酒史。
家族史：患者未提及相关家族病史。
体格检查：一般情况：神志清楚，面色苍白，呼吸急促。
皮肤：无冷汗，指（趾）甲床无紫绀。
呼吸系统：双肺呼吸音粗，杂音-/-，无明显局部增强，可闻及弥漫性干湿性罗音。
心血管系统：心率110次/分，律齐；心音清晰，无杂音。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数12×10^9/L，分类中性粒细胞占85%。
2. 动脉血气分析：PH 7.37，PCO2 45 mmHg，PO2 68 mmHg。
3.胸部X线片：双肺纹理增粗，有散在斑片状高密度阴影。
4.呼吸功能检查：FEV1/FVC65%。
5.过敏原检测：阴性。
诊断与治疗计划：1.支气管哮喘：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为支气管哮喘。
2.轻度呼吸困难：根据患者呼吸困难的症状描述，初步诊断为轻度呼吸困难。
治疗计划：1.给予吸入糖皮质激素（布地奈德吸入气雾剂），加用吸入长效β2激动剂（沙美特罗吸入气雾剂）。
2.给予口服抗过敏药物（第二代抗组胺药）。
3.给予吸入生理盐水湿化治疗，有需要时进行吸痰。
4.观察患者病情变化，病情稳定后可考虑逐渐减少药物剂量。
出院记录诊疗经过书写范文
出院记录诊疗经过书写范文# 出院记录诊疗经过。
一、患者基本信息。
患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，于[入院日期]因“[主要症状及入院原因]”入住我院[科室名称]。
二、诊疗经过。
# （一）入院时情况。
刚入院的时候啊，这患者看起来可有点蔫儿。
面色不太好，[描述具体的面色情况，如有点苍白]，精神头也不足，还一个劲儿地喊着[具体症状，如肚子疼得厉害]。
一检查，好家伙，体温[具体体温数值]，血压[具体血压数值]，心率[具体心率数值]，各种指标就像乱了套的小音符，有些不在正常的调调上呢。
我们就赶紧给他安排了一系列的检查，就像给这个谜题找线索一样。
# （二）检查过程。
1. 实验室检查。
首先是抽血化验，那几管子血啊，就像是从患者身体里派出的小侦察兵。
血常规结果显示白细胞[具体数值]，有点高，这就像是身体里在打仗，白细胞这个小战士数量增多了，可能是有炎症在捣乱。
生化指标呢，肝功能里有个转氨酶也稍微有点高，这就像是肝脏这个大工厂里的小机器有点运转不太顺畅。
尿常规也没闲着，发现尿里有[具体异常情况，如少量红细胞]，就像是平静的小河里出现了几颗不和谐的小石子。
2. 影像学检查。
接着就是做了个腹部的B超，那B超探头就像一个小眼睛，在肚子里到处看。
发现[具体B超检查结果，如胆囊有点肿大]，胆囊就像个小气球似的，比正常的大了一些，里面可能是有东西在作怪。
还做了个CT，这个CT啊，就像一个超级透视眼。
它看到肺部有点小阴影，就像天空中的一小片乌云，不过不太确定是啥，还得进一步研究。
# （三）诊断过程。
综合这些检查结果，就像把一片片拼图拼在一起一样。
我们几个医生就凑在一起讨论，这个说可能是[疾病1]，那个说也不能排除[疾病2]。
最后经过一番“头脑风暴”，我们初步诊断为[最终诊断疾病名称]。
这个病啊，就像一个隐藏在身体里的小怪兽，得好好对付它。
# （四）治疗过程。
1. 药物治疗。
既然确定了这个小怪兽的身份，那就得对症下药。
我们先给他用了消炎药，就像派了一群小士兵去消灭炎症这个敌人。
出院记录汇总范文
出院记录汇总范文一、概述出院记录是指患者在住院期间，经过医生诊断治疗后，最终康复或疾病得到控制，不必继续住院而离开医院的记录。
这是一份非常重要的文书，它对于医院进行人员统计、疾病防控以及研究和总结治疗方法等方面都具有重要的作用。
出院记录通常包括以下几个方面的内容：1.患者基本情况：包括姓名、性别、年龄、职业等；2.住院情况：包括住院时间、科室名称、病床号、主治医生等；3.住院诊断：根据患者的临床表现、检查结果等，医生经过诊断给出的病名；4.治疗情况：包括住院期间采取的治疗方法和药物使用情况等；5.手术情况：如患者在住院期间进行了手术，需要详细记录手术过程及手术后的处理；6.护理情况：患者在住院期间的护理措施和效果；7.出院处理：包括患者在出院前进行的检查、治疗、指导等；8.出院诊断：经过住院治疗后确定的疾病诊断；9.出院医嘱：患者出院后的治疗建议和注意事项；10.复查计划：患者出院后需要复查的项目和时间。
二、具体内容1.患者基本情况：患者姓名：XXX，性别：男，年龄：XX岁，职业：XX。
患者床号：XXX，科室：XXX，主治医生：XXX。
2.住院情况：住院时间：自20XX年XX月XX日起，至20XX年XX月XX日止，共计住院XX天。
科室名称：XXX，病床号：XXX。
主治医生：XXX，副主任医师。
3.住院诊断：经过详细的临床检查和检验，患者住院诊断为XXX（具体疾病名）。
4.治疗情况：住院期间，采用了以下治疗方法：XXX（具体治疗方法）。
在治疗过程中，根据患者的具体情况，进行了相应的调整和优化，以达到最好的治疗效果。
5.手术情况：患者在住院期间没有进行手术。
6.护理情况：在住院期间，对患者进行了全面细致的护理，包括病情观察、皮肤护理、呼吸护理、营养支持等。
护理措施得到了患者及家属的高度认可和满意。
7.出院处理：患者出院前进行了以下处理和指导：XXX（具体处理和指导）。
8.出院诊断：经过住院治疗及观察，最终确定患者的出院诊断为XXX（疾病名称）。
word格式病例,出院记录（含五篇）
word格式病例,出院记录（含五篇）第一篇：word 格式病例,出院记录***人民医院出院记录姓名：性别：年龄科室：病室：床位：住院号：住院天入院日期：2013 年 06 月日出院日期：2013 年 06 月日入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：患者,48 岁,女性,已婚。
因“外伤致左手背部及右膝关节疼痛一天”入院。
患者于昨日下午下雨时坐车回家路上不慎跌倒，致左手背部疼痛流血，右膝关节疼痛难忍；立即于当地诊所清创缝合止血包扎后，自行回家，今日感疼痛加重，前来我院门诊就诊，并行左手 X 线检查示：未见异常。
自受伤至今左手肿胀明显，无明显呕吐，精神，饮食，睡眠欠佳，查体：T：37.0℃ P：80 次/分 R：20 次/分ＢＰ：130／80mmHg。
神志清楚，精神差，头颅、五官端正，眼结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆；双肺呼吸音能清晰，心前区无隆起，腹平坦，无压痛，无反跳痛。
专科情况：换药可见左手掌及掌背侧肿胀明显，两处皮肤裂口以缝合共俩针，局部无渗出，明显触压痛，右膝关节下方胫骨平台处皮肤挫裂伤，局部少许液性分泌物。
辅助检查：左手 X 线检查无异常。
入院诊断：诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：患者入院后给予进一步完善相关检查，抗炎对症支持治疗，今日好转，患者要求出院出院。
出院诊断：出院情况：患者诉无不适。
精神差、饮食不佳、睡眠差，大小便正常。
查体：T：36.6℃ 120/68 mmHg.神志清楚，双肺呼吸音清，心音清，左侧腰部压痛，叩击痛。
BP出院医嘱：1、2、1、注意休息，按时服药。
2、不适随诊。
上级医师签名： 2013 年 06 月日住院医师签名： 2013 年 06 月日第二篇：儿科病例出院小结新生儿出院记录X线片号： MRI/CT号：~~，女，24/30月出生于2013年第1胎第1产，胎龄39周在某医院剖宫产，出生体重3.7kg，出生时无宫内窘迫，羊水较多，无胎膜早破,脐带正常，胎盘正，Apgar评分：1min9分，5min10分、10min 10分。
出院记录模板
出院记录模板
患者姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁住院号，XXXXXX。
出院记录。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX 主治护士，XXX。
一、入院情况。
患者因XXXXX入院治疗，入院时生命体征稳定，神志清楚，查体无异常。
二、诊疗过程。
入院后，根据患者病情，医生制定了详细的治疗方案，包括XXXXX等治疗措施。
在医护人员的精心照料下，患者病情逐渐好转，各项生命指标逐渐趋于正常。
在治疗过程中，患者遵守医嘱，配合治疗，积极配合各项检查和治疗，表现出
良好的配合意识和治疗态度。
三、出院情况。
患者病情稳定，症状明显缓解，生命体征恢复正常，经医生评估，可出院。
出
院时患者神志清楚，自主活动，无特殊不适感。
四、出院医嘱。
1. 患者出院后需继续按照医嘱进行药物治疗，定期复查，遵医嘱调整治疗方案。
2. 出院后避免过度劳累，保持心情愉快，适当参加体育锻炼，保持规律作息。
3. 饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物。
4. 如有不适，及时就医。
五、出院小结。
患者在本院接受了全面的治疗和护理，病情得到了有效的控制和改善。
出院后需继续注意休息，遵医嘱进行治疗，定期复查，保持良好的生活习惯，预防疾病的发生和复发。
以上为患者出院记录，希望患者能够按照医嘱进行治疗和生活，祝患者早日康复！。
医院病人出院记录模板
病人出院记录
姓名：性别：年龄：职业：X-片通号数
：
——
通迅地址：病检号数：——
入院日期：心电图号数
：
——
出院日期：B超号数：——
手术名称：——胃镜号数：——
住院经过（入院时重要病史及体征，有关的各种检查结果、入院诊断、治疗<手术>情况等）：
入院前2天，患者无明显诱因出现高热寒颤，出现头昏，流涕，纳差、咽痛，四肢乏力，门诊检查体温：40℃，立即到发热哨点诊室，核酸采样，考虑“急性鼻咽炎感冒”“急性扁桃体炎”予以复方氨林巴比妥注射液降温，头孢抗感染治疗，30分钟体温38℃。
第二日，再次出现上述症状，伴咽痛，吞咽疼痛，至体温正常，核酸阴性。
随患者家属要求住院治疗。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食差，大小便无异常，体重无明显变化。
T：36.5℃ P：82次/分 R：18次/分，血常规：WBC ：6.50×109/L，HGB:92g/L,HCT:33.3%,MCH:22.3pg,MCHC:276g/L.尿常规：WBC：-。
诊断：1、急性鼻咽炎感冒，2、急性扁桃体炎。
治疗：西医治疗：抗炎、抗病毒等对症治疗。
出院时情况（症状：体证及治疗结果）：患者病情好转，稳定，亲属要求出院。
出院时医嘱及注意事项：1、院外继续巩固治疗；2、、若有不适，门诊随访。
出院诊断：1、急性鼻咽炎感冒，2、急性扁桃体炎。
医师签名：xx
— 1—。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室：内3 病区：床号：住院号：1姓名：Ⅹ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：ⅩⅩ出生地：Ⅹ住址：Ⅹ病史陈述者：患者本人可靠程度：供参考入院日期：2012-01-17，09：30 记录日期：2012-01-17，15：30主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，巩膜无黄ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室：内3 病区：床号：住院号：1染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
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姓名：住院病历号：
2015-12-27 10:50 首次病程记录
病例特点：
患者男性 82岁
咳嗽咳痰四天，发热1天。
患者诉约一周前感冒后出现咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，早上，夜间明显，无明显畏寒，发热，无咳血，稍有气喘，无呼吸困难，伴有心慌，胸闷头晕，无意识障碍及肢体功能障碍，自服药物治疗效果不佳，症状无好转，1天来出现发热，最高体温38度，为进一步治疗，在门诊行胸片检查后以支气管肺炎收入院。
病中，精神，饮食欠佳，睡眠一般，大小便正常，体力体重无异常。
既往有慢支，脑供血不足，腔隙性梗塞，冠心病，病史，自服步长脑心通等药物，否认糖尿病病史，无药物及食物过敏史。
查体:T37℃ P70次/分 BP130/70mmHg 急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征。
辅检：门诊拍片示支气管炎。
初步诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.冠心病3.高血压3级高危组4.脑供血不足
诊断依据：
1、老年患者，咳嗽咳痰四天，发热1天。
2、查体：BP130/70mmHg急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征。
3、门诊拍片示支气管炎。
4.既往有慢支病史，胸片支持。
原有心血管疾病仍在治疗中，故上述诊断存在，可行有关检查进一步明确诊断。
鉴别诊断：肺气肿。
诊疗计划：
1、内科护理常规，Ⅱ级护理；
姓名：住院病历号：
2、完善辅助检查，确定是否合并其他疾病；
3、给予抗感染，祛痰，降压，改善心脑供血，微循环等，对症治疗。
（）2015-12-28 09:42
患者仍咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，伴有心慌胸闷，头晕稍好转，睡眠欠佳，无明显恶心呕吐，无明显发热，无意识障碍，查体：BP120/80mmHg，神清，精神欠佳，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，唇轻紫绀；颈软，无压痛，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音；心率70次/分，律尚齐，第二心音增强；腹软，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，murphy征阴性；双下肢不肿，肌力可。
门诊胸片示支气管炎。
既往有脑供血不足，高血压，冠心病病史，目前积极完善辅助检查确定是否合并其他疾病，暂给予抗感染，祛痰，降压，改善心脑供血扩管等对症治疗。
（）2015-12-29 09:38 卢强科主任医师查房记录
入院第三天，今科主任卢强查房，听取病史汇报，补充病史询问及体格检查后指出：患者男 83岁因咳嗽，咳痰四天，发热1天入院。
既往有慢支，脑供血不足，腔隙性梗塞，冠心病，病史，自服步长脑心通等药物PE：T:37℃ P：70次/分 R：20次/分 BP：130/70mmhg。
急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，唇轻紫绀；颈软，无压痛，双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音；心率70次/分，律尚齐，第二心音增强；腹软，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，murphy征阴性；双下肢不肿，肌力可。
门诊胸片示支气管炎。
辅助检查血尿粪常规正常；心肌酶正常。
C-反应蛋白：阴性。
空腹血糖、肝功能、肾功能，电解质正常。
血脂：甘油三脂：1.72mmol/L。
支原体，衣原体抗体阴性。
心脏彩超示室间隔稍增厚，左室舒张功能下降。
彩超示肝内钙化灶可能；颈动脉彩超左侧颈总动脉内中膜增厚；TCD示右侧脑中动脉供血不足，动脉硬化。
心电图示窦性心律，ST波改变。
结合病史体征胸片等，诊断明确：1、慢支急性发作2、冠心病心肌缺血心功能3级 3、高血压3级高危组4、脑供血不足。
入院后予抗感染，祛痰，降压，扩管化瘀，改善心肌供血，降压，
姓名：住院病历号：
降脂，营养神经等对症支持治疗。
预后：一般。
以上指示遵医嘱执行。
（）2016-1-2 09:00
患者一般情况可，咳嗽咳痰，轻微鼻塞，心慌减轻，体力有所恢复，睡眠可，大小便正常，无肢体功能障碍，患者前日晚间出现心绞痛发作，给予静滴丹参酮针后症状缓解。
今查体：
BP130/80mmHg，颈软，双肺呼吸音粗糙，闻及少许痰鸣音，心律齐，心音钝，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征，嘱继续治疗，观察病情变化。
嘱患者保持良好心态，配合治疗。
（）2016-1-5 09:00
患者诉咳嗽咳痰好转，咳白痰，无明显鼻塞咽痛，睡眠可，头晕好转，活动后偶有心慌无明显胸痛，无明显乏力，查体：血压稳定，心肺情况好转，治疗同前，继续观察，嘱注意休息。
（）2016-1-8 09:00
患者一般情况可，精神可，咳嗽咳痰缓解，生命体征稳定。
临床诊断明确，治疗有效。
查体：血压稳定，双肺呼吸音稍粗，无明显痰鸣音，复查心电图可，电解质正常，治疗同前，继续观察，嘱注意休息。
（）2016-1-11 09:00卢强科主任医师查房记录
患者一般情况可，无明显咳嗽咳痰，活动后偶有心慌，体力有所恢复，睡眠可，大小便正常。
查体：BP120/80mmHg，颈软，双肺呼吸音粗糙，无明显痰鸣音，心律齐，心音稍钝，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
神经系统无阳性体征，嘱继续治疗，观察病情变化。
嘱患者保持良好心态，配合治疗。
（）
2016-1-13 09:00
患者一般情况可，精神，饮食可，睡眠一般，诉无明显咳嗽，无心慌胸闷，无头晕，查体：
姓名：住院病历号：
神清，咽部无充血，血压稳定，颈软，心肺情况可，肢体活动可，神经系统无明显阳性体征。
患者病情好转，请示科主任后于今日出院，嘱注意休息，避免感冒，巩固用药，不适随诊。
（）。