医疗安全(不良)事件培训课件
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医疗安全不良事件报告培训PPT课件
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四、不良事件报告制度及流程
• （六）时限要求 • 1、早发现早报告 • 2、一般事件报告时限为24~48小时以内； • 3、严重不良事件，或情况紧急者应在处理事件的同时先
口头上报相关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在 24~48小时内补填《不良事件报告表》。 • 4、紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后 果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显 重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠 纷等）紧急情况使用。 • 5、工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首 先报行政总值班
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六、不良事件管理中存在的问题
• （二）应对措施 • 1、优化上报流程，使报告工作简单易操作。 • 2、加大对员工不良事件培训力度，提高员工
知晓率。 • 3、改进奖励机制，简化报告表，提高员工积
极性。 • 4、监管部门运用管理工具加强对已上报不良
事件的分析深度，建立长效持续改进机制。 • 5、完善信息化建设，对接国家医疗安全（不
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三、医疗安全（不良）事件分类
➢ （一）医疗安全（不良）事件 ➢ （二）护理安全（不良）事件 ➢ （三）感染相关安全（不良）事件 ➢ （四）药品安全（不良）事件 ➢ （五）器械、设备安全（不良）事件 ➢ （六）服务及风纪安全（不良） ➢ （七）消防或医院人员财产安全的不良事件
.
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三、医疗安全（不良）事件分类
不良。
•（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的
不良事件。
•（十三）检查、治疗或手术后神经受损。
•（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等
相关不良事件。
•（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、
2024版医疗不良事件培训ppt课件
总结经验教训并持续改进
医疗管理部门应对医疗不良事 件进行总结分析，提出改进措 施和建议，并向全院通报。
医院应定期组织医务人员对医 疗不良事件进行学习和讨论， 提高医务人员的安全意识和风 险防范能力。
医院应建立医疗不良事件持续 改进机制，不断完善医疗质量 管理体系和风险防范机制，减 少类似事件的发生。
合作与沟通在应对
05
中的作用
医患沟通技巧培训
01
02
03
倾听技巧
医生应耐心倾听患者的主 诉，不打断患者发言，充 分理解患者的感受和需求 。
表达技巧
医生应使用通俗易懂的语 言，向患者解释病情和治 疗方案，避免使用专业术 语和晦涩难懂的词汇。
情绪管理
医生应学会控制自己的情 绪，面对患者的质疑和不 满时，保持冷静和理性， 积极寻求解决方案。
建立完善的医疗安全管理制度
01
制定医疗安全相关规章制度，明确各级医务人员职责，确保医
疗过程的安全可控。
强化医疗安全监管机制
02
设立专门的医疗安全监管机构，对医疗机构进行全面、定期的
监督检查，确保各项制度得到有效执行。
加强医疗事故防范与处理
03
建立医疗事故防范机制，对发生的医疗事故进行及时、公正、
公开的处理，总结经验教训，防止类似事件再次发生。
国内外现状分析
国内现状
我国医疗不良事件发生率较高，但近年来随着医疗质量管理 和患者安全意识的提高，相关事件报告和处理机制逐步完善 。
国外现状
发达国家在医疗不良事件管理和防控方面相对成熟，建立了 完善的报告系统、根因分析方法和改进措施，有效降低了医 疗不良事件的发生率。
预防措施与制度建
02
设
医疗不良事件培训ppt课件ppt
及时报告与处理
建立完善的医疗不良事件报告制 度，鼓励医护人员主动上报不良
事件。
对上报的不良事件进行分类、分 析，找出根本原因，制定改进措
施。
对处理结果进行跟踪、评估，确 保问题得到有效解决，防止类似
事件再次发生。
持续改进与反馈
定期收集医护人员、患者及家 属的意见和建议，对医疗不良 事件应对策略进行持续改进。
分类
医疗不良事件可分为技术性、管 理性和责任性三类。
发生原因
医疗技术水平不足
医务人员责任心不强
医务人员技术水平有限或经验不足， 可能导致诊疗过程中的失误。
医务人员对工作不负责任，疏忽大意 ，可能导致不良事件的发生。
医疗管理不善
医疗机构管理不规范、制度不健全， 可能导致医疗流程混乱，增加不良事 件发生的风险。
案例一：用药错误
总结词：常见的医疗不良事件，涉及多 种药物类型，可能导致患者生命安全问 题。
改进措施：加强药品管理，完善药品标 识系统，提高护士核对药品的意识和技 能。
原因分析：药品标识不清，护士未仔细 核对药品信息，导致用药错误。
详细描述
事件描述：某医院发生一起用药错误事 件，护士给患者注射了错误的药品，导 致患者出现了严重的不良反应。
总结词：常见的医疗 不良事件，涉及医疗 设备故障或使用不当 ，可能导致患者生命 安全问题。
详ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ描述
事件描述：某医院发 生一起设备故障事件 ，呼吸机突然出现故 障，导致患者呼吸困 难。
原因分析：设备维护 不到位，使用过程中 出现故障。
改进措施：加强医疗 设备维护和保养管理 ，建立设备故障应急 处理机制。
对患者及家属进行医疗安全教育，提高其自我保护意识和能 力，减少因患者不配合导致的医疗不良事件。
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（三）、报告时限
（1）2/3/4级不良事件48小时内报。 （2）1级或紧急不良事件可口头或电话报告相应归口部 门，并在24小时内补填《不良事件报告表》。 （3）遇节假日，请在节假日后的第一个工作日上交《医 疗安全不良事件报告表》。
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（三）、报告时限
（1）
三级综合医院评审办公室
医疗质量与安全管理委员会
院长办公会
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奖惩建议
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谢谢聆听！
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
医疗安全（不良）事件为两类：
一类是可预防的不良事件，即医疗过程中 未被阻止的差错或设备故障造成的伤害
另一类是不可预防的不良事件，即正确的 医疗行为造成的不可预防的伤害。
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二、医疗安全（不良）事件报告的意义
及时发现潜在的不 安全因素
避免医疗差错与纠 纷、保障患者安全
2/3/4级不良事件48小时内报
（2） （3）
1级或紧急不良事件可口头或电话报告相 应归口部门，并在24小时内补填《不良 事件报告表》
遇节假日，请在节假日后的第一个工作日 上交《医疗安全不良事件报告表》
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六、医疗安全（不良）事件奖罚措施
（一）主动上报不良事件奖励20元/ 例。 （二）因科室不及时报告不良事件导致严重后果的，每例 扣科室质控分6分。 （三）每年各评选出5名在不良事件报告中的突出个人和 集体，个人给予奖励1000元，集体给予奖励2000元。
医疗安全不良事件课件
科室负责人接到报告后，应及时组织调查，核实事件情况，并在规定时间内上报医 院医疗安全管理委员会。
医院医疗安全管理委员会在接到报告后，应立即组织专家进行调查、分析，提出处 理意见和改进措施。
责任追究与处罚措施
对于医疗安全不良事件的责任人 ，应根据事件的性质、情节和后
果，依法依规进行责任追究。
对于严重违反医疗安全规定的行 为，医院可给予责任人警告、记 过、降级、撤职等处分，并取消
3
案例三
某医院手术室发生一起手术部位感染事 件，多名患者术后出现感染症状，经调 查发现是由于手术室空气消毒不彻底所 致。
其他典型案例
01
案例一
某医院发生一起输血错误事件，护士在输血过程中未认真核对患者信息
和血液制品信息，导致患者输错血型，引发严重溶血反应。
02 03
案例二
某医院发生一起医疗器械故障事件，一台心电监护仪在使用过程中突然 出现故障，导致医护人员无法及时获取患者生命体征信息，延误了抢救 时机。
建立健全的医疗安全监管体系，加大对医疗 机构和医护人员的监管力度，确保各项医疗
安全制度得到有效执行。
加强医护人员培训
积极引进和推广先进的智能化技术，如人工 智能辅助诊断、智能化手术机器人等，提高
医疗服务的精准度和安全性。
推进智能化技术应用
提高医护人员的职业素养和操作技能水平， 增强他们的医疗安全意识，从源头上减少医 疗安全不良事件的发生。
定期对制度和流程进行评估和修订，确保其 适应医疗技术的发展和患者需求的变化。
提高医务人员素质
加强医务人员的培训和教育，提 高其专业技能和医疗安全意识。
Hale Waihona Puke 鼓励医务人员参加学术交流活动 ，了解最新的医疗技术和理念，
医院医疗安全管理委员会在接到报告后，应立即组织专家进行调查、分析，提出处 理意见和改进措施。
责任追究与处罚措施
对于医疗安全不良事件的责任人 ，应根据事件的性质、情节和后
果，依法依规进行责任追究。
对于严重违反医疗安全规定的行 为，医院可给予责任人警告、记 过、降级、撤职等处分，并取消
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案例三
某医院手术室发生一起手术部位感染事 件，多名患者术后出现感染症状，经调 查发现是由于手术室空气消毒不彻底所 致。
其他典型案例
01
案例一
某医院发生一起输血错误事件，护士在输血过程中未认真核对患者信息
和血液制品信息，导致患者输错血型，引发严重溶血反应。
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案例二
某医院发生一起医疗器械故障事件，一台心电监护仪在使用过程中突然 出现故障，导致医护人员无法及时获取患者生命体征信息，延误了抢救 时机。
建立健全的医疗安全监管体系，加大对医疗 机构和医护人员的监管力度，确保各项医疗
安全制度得到有效执行。
加强医护人员培训
积极引进和推广先进的智能化技术，如人工 智能辅助诊断、智能化手术机器人等，提高
医疗服务的精准度和安全性。
推进智能化技术应用
提高医护人员的职业素养和操作技能水平， 增强他们的医疗安全意识，从源头上减少医 疗安全不良事件的发生。
定期对制度和流程进行评估和修订，确保其 适应医疗技术的发展和患者需求的变化。
提高医务人员素质
加强医务人员的培训和教育，提 高其专业技能和医疗安全意识。
Hale Waihona Puke 鼓励医务人员参加学术交流活动 ，了解最新的医疗技术和理念，
医疗安全不良事件警示教育培训课件
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感谢聆听
医疗安全不良事件警示教育培 训课件
汇报人:XXX
2024-01-28
目
CONTENCT
录
• 医疗安全不良事件概述 • 典型案例分析 • 警示教育内容 • 培训方法与技巧 • 效果评估与持续改进
01
医疗安全不良事件概述
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、不在计划中的、可 能对患者造成伤害的事件。
经验和教训。
通过小组讨论和经验分享，促进 学员之间的交流和合作，拓宽视 野，共同提高防范和处理医疗安
全不良事件的能力。
05
效果评估与持续改进
培训效果评估方法
问卷调查
通过设计问卷，收集参训人员对培训内容的理解程 度、掌握情况以及实际应用能力的反馈。
考试评估
设置考试环节，对参训人员进行知识测试，评估其 学习成效。治疗失误类案例Fra bibliotek案例一
王先生因骨折住院治疗，医生在 手术过程中操作失误，导致患者 神经受损，造成永久性残疾。
案例二
赵女士因子宫肌瘤进行手术治疗 ，术后出现严重感染，经查实为 医生在手术过程中未严格遵守无 菌操作规范所致。
药物使用不当类案例
案例一
刘先生因高血压到医院就诊，医生开具了降压药物。但患者未遵医嘱按时服药， 导致血压控制不佳，最终引发脑出血。
04
培训方法与技巧
理论授课与案例分析相结合
讲解医疗安全不良事件的定义、 分类、危害及预防措施等理论知
识。
结合实际案例，分析医疗安全不 良事件发生的原因、过程及后果 ，加深学员对理论知识的理解。
引导学员将理论知识与实际情况 相结合，提高分析和解决问题的
不良事件分级培训护理课件
引入现代教学技术，如 模拟训练、在线学习等，
提高培训效果和效率。
培训效果的跟踪与反馈
跟踪调查
对参加培训的学员进行长期跟 踪调查，了解他们在工作中对 不良事件分级的运用效果和表现。
反馈收集
定期收集学员对培训效果的反 馈意见，以便及时发现问题和 不足，并采取改进措施。
数据分析
对收集到的数据进行分析，以 便了解培训效果的优劣和改进 方向。
不良事件分培 理件
• 不良事件概述 • 不良事件分级标准 • 不良事件处理流程 • 护理人员在不良事件中的作用 • 不良事件案例分析 • 培训效果评估与持续改进
不良事件概述
01
不良事件的定 义
01
02
03
定义
不良事件是指在医疗护理 过程中发生的意外事件， 可能导致患者伤害或死亡。
分类
不良事件可分为医疗过错、 护理过错、医疗事故、护 理事故等。
原因
不良事件的发生可能与医 疗护理操作、设备故障、 管理不当等多种因素有关。
不良事件的发生率与影响
发生率
不良事件在医疗护理领域中时有发生，其发生率因医院、科室、病种等因素而 异。
影响
不良事件可能对患者的身心健康造成不同程度的损害，甚至导致死亡。同时， 不良事件也会对医院声誉、医疗质量、患者满意度等方面产生负面影响。
教育与培训
针对不同级别的不良事件，开展针对 性的教育与培训，提高医护人员的风 险意识和应对能力。
根据不良事件分级，合理分配医疗资 源，确保对严重不良事件的及时处理。
不良事件理流程
03
报告与记录
及时报告
一旦发现不良事件，应立即向相 关部门报告，并记录事件发生的
时间、地点、涉及人员等信息。
医疗安全不良事件警示教育PPT培训课件
医疗安全不良 事件警示教育
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
医疗安全现状
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 ห้องสมุดไป่ตู้患者方面的隐患
医疗安全的重要性
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果 （二）医疗安全直接影响医院 （三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
医疗安全现状
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 ห้องสมุดไป่ตู้患者方面的隐患
医疗安全的重要性
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果 （二）医疗安全直接影响医院 （三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
医疗安全不良事件培训PPT课件 ppt课件
护理不良事件上报护理部。 感染相关不良事件上报院感科。 药品不良事件上报药剂科。 器械不良事件上报设备科。 设施不良事件上报总务后勤科。 服务及行风不良事件上报院政工科。 安全不良事件上报保卫科。
药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报 各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案。
经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能
由于及时发 现错误，未 形成事实
不良事件报告制度及流程
1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生 管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规， 遵守医疗服务职业道德。 2、发生医疗不良事件后，遵循早发现早报告的原则， 当事人应立即报告科主任、护士长。如为一般医疗不良 事件，科室负责人以书面形式在一周内填写《不良事件 报告表》报告医务科/护理部，医务科/护理部核实后， 报分管院长。严重不良事件（产生重度伤害及以上）或 情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门， 事后在24小时内补填《不良事件报告表》。
• 及时医发现疗问安题全，避不免良纠事纷发件生培训PPT课件
• 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程， • 促进医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
医疗安全不良事件培训PPT课件
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
不良事件报告制度及流程
7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室， 将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；对主 动、及时上报本科室或它科不良事件的人员，将根据具 体情况给予100—500元奖励。 8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查 实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政 和经济处罚。 9、不良事件报告范围详见《不良事件报告表》（见附 表1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输 液、输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报。
药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报 各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案。
经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能
由于及时发 现错误，未 形成事实
不良事件报告制度及流程
1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生 管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规， 遵守医疗服务职业道德。 2、发生医疗不良事件后，遵循早发现早报告的原则， 当事人应立即报告科主任、护士长。如为一般医疗不良 事件，科室负责人以书面形式在一周内填写《不良事件 报告表》报告医务科/护理部，医务科/护理部核实后， 报分管院长。严重不良事件（产生重度伤害及以上）或 情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门， 事后在24小时内补填《不良事件报告表》。
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• 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程， • 促进医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
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Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
不良事件报告制度及流程
7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室， 将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；对主 动、及时上报本科室或它科不良事件的人员，将根据具 体情况给予100—500元奖励。 8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查 实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政 和经济处罚。 9、不良事件报告范围详见《不良事件报告表》（见附 表1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输 液、输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报。
医疗不良事件培训培训课件
召开院务会（决定实施意见）
医疗不良事件培训
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三、接收报告部门
1、医疗不良事件尚未发生纠纷的或者已有纠纷 苗头的上报医务科。
2、护理不良事件上报护理部。 3、感染相关不良事件上报感控办。 4、药品不良事件上报药剂科。 5、器械不良事件上报设备科。 6、设施不良事件上报总务科。 7、服务及行风不良事件上报医务科。 8、安全不良事件上报保卫科。
2.严格执行卫生部《医 疗质量安全事件报告暂 行规定》的规定。
1. 查医院文件和管理 部门资料。
2. 查医院文件有无制 度和规定，查资料看执 行情况。
医疗不良事件培训
9
【B】符合“C”，并
激励措施有效使用医院 查管理部门资料。 内医疗安全（不良）事 件直报系统。
医疗不良事件培训
10
【A】符合“B”，并
医疗不良事件培训
13
二、医疗（安全）不良事件类别
根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为7类： l、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、
院内感染等。 2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液
反应、输血反应等。 3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程
充分知晓
3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件 的制度与工作流程。（★）
医疗不良事件培训
4
3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
【C】
1.查职能部门、内外科
1.有医疗安全（不良） 各两个病区有无制度、 事件的报告制度与流程， 流裎和报告程序。
多种途经便于医务人员 2.查有无制度和教育和
医疗不良事件培训
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三、接收报告部门
1、医疗不良事件尚未发生纠纷的或者已有纠纷 苗头的上报医务科。
2、护理不良事件上报护理部。 3、感染相关不良事件上报感控办。 4、药品不良事件上报药剂科。 5、器械不良事件上报设备科。 6、设施不良事件上报总务科。 7、服务及行风不良事件上报医务科。 8、安全不良事件上报保卫科。
2.严格执行卫生部《医 疗质量安全事件报告暂 行规定》的规定。
1. 查医院文件和管理 部门资料。
2. 查医院文件有无制 度和规定，查资料看执 行情况。
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【B】符合“C”，并
激励措施有效使用医院 查管理部门资料。 内医疗安全（不良）事 件直报系统。
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【A】符合“B”，并
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二、医疗（安全）不良事件类别
根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为7类： l、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、
院内感染等。 2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液
反应、输血反应等。 3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程
充分知晓
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4
3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
【C】
1.查职能部门、内外科
1.有医疗安全（不良） 各两个病区有无制度、 事件的报告制度与流程， 流裎和报告程序。
多种途经便于医务人员 2.查有无制度和教育和
不良事件管理制度培训PPT医学课件
环节（检查、诊断、治疗、用药、护理）出现错误，但错 误在实施之前被发现并得到纠正，病人最终避免了错误的
医疗护理服务。
+ 隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
3
+
+ + + + + + + + + +
警讯事件：与患者自然病程无关的，无法预料的意外死亡和永久性功能 丧失的事件。 范围： a) 意外死亡，包括但不限于： 与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡； 足月婴儿的死亡； 自杀； b) 与患者病情的自然发展或基本状况无关的主要功能永久丧失； c) 手术部位错误、操作错误和患者错误； d) 因输注血液或血液制品，亦或移植受污染的器官或组织而造成感染 慢性病或绝症； e) 婴儿被绑架或婴儿由非亲生父母带回家； f) 强暴、职场暴力，例如在医院现场攻击（导致死亡或功能永久丧 失）；或谋杀（蓄意杀害）患者、工作人员、医生、医科学生、受训医 师、探视者或供应商。
不良事件管理制度培训
1
+ 不良事件：在医疗机构发生的、预料之外的、不期望的、
或潜在的危险事件。
+ 差错：病人在接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节
（检查、诊断、治疗、用药、护理）出现错误，且错误未 能被及时发现并得到纠正，导致病人最终接受了错误的医 疗护理服务。
2
+ 临界差错：病人在接受医疗护理服务过程中，一个或多个
10
谢
谢!
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+ 2、医院任何部门发生警讯事件，发现人立即报告科室主任同时上报
职能科室，科室主任迅速组织处理，分类上报至警讯事件所属职能科 室，职能科室接到报告后迅速协助科室处理，同时报告主管院长和院
医疗安全(不良)事件报告制度培训ppt课件
医疗安全（不良）事件 护理安全（不良）事件 感染相关安全（不良）事件 药品安全（不良）事件 器械、设备安全（不良）事件 设施安全（不良）事件 服务及风纪安全（不良） 安全不良事件
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奖惩措施
对及时发现隐患，主动上报、积极处置、避免医疗不良事件 发生的科室给予公开表彰和奖励。 已上报“无医疗不良事件”的科室，查出有不良事件按瞒报 处理（患者投诉例外）。 对已经发生或发现不良事件，经主动上报和积极处置，没造 成损害后果的，不追究科室会个人责任；经主动上报和积极 处置，仍造成损害后果的，将根据损害后果程度，按照《医 疗争议处理办法（修改稿）》（2010版）规定从轻处置。 对瞒报、谎报、漏报或不主动上报不良事件的科室和个人， 无损害后果的给予通报批评或扣奖。
设备科
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报告流程
◆门诊患者就诊事件: 当事医护人员 科室主任或科室护士长 门诊办公室
◆治安、保安事件: 当事医护人员 保卫科
科室主任或科室护士长
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医疗安全（不良）事件报告表 及时报告，认真填写表格 科室向相关职能部门报告时，并交表、科室留底。
填写项: 患者资料 不良事件情况 不良事件类型 不良事件等级 事件发生对病人或家属的影响 事件发生后及时处理与分析 职能部门意见，对不良事件评价与持续改进措施 报告及当事人基本情况
由于及时 发现错误， 未形成事 实。
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四、医疗安全（不良）事件报告制度
医疗安全（不良）事件上报 鼓励自愿、主动上报 全院范围内适用 全院员工知晓率100%，医务人员充分理解
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五、医疗安全（不良）事件报告制度的原则
保密性
非惩罚性
激励制度
医疗不良事件培训ppt课件ppt
医疗设备故障导致患者伤害案例
案例描述
某医院发生一起医疗设备故障事件，手术过程中呼吸机突然故障 ，导致患者缺氧，经抢救后脱离危险。
原因分析
该事件主要是由于设备维护不当、老化严重，同时医院在设备管理 和使用方面存在漏洞。
教训总结
加强医疗设备维护和保养工作，确保设备正常运行；同时加强医护 人员对设备使用和故障处理的培训。
分类
根据事件的性质和严重程度，医 疗不良事件可分为严重不良事件 、一般不良事件和轻微不良事件 。
医疗不良事件的重要性
保障患者安全
医疗不良事件的发生可能对患者的生 命安全和身体健康造成严重影响，因 此及时发现和处理不良事件是保障患 者安全的重要措施。
提高医疗质量
促进医疗行业改进
医疗不良事件的发生可以为医疗行业 提供改进的方向和动力，促进医疗行 业的持续改进和发展。
提高医务人员的隐私 保护意识，加强患者 教育和沟通。
04
医疗不良事件培训计划与实
施
培训目标与内容
提高医务人员对医疗不良事件的 认识和重视程度，增强风险意识
。
掌握医疗不良事件的分类、报告 、分析、处理流程。
了解医疗不良事件对患者和医院 的影响，以及如何预防和减少不
良事件的发生。
培训方式与方法
集中培训
建立医疗不良事件报告制度，鼓励医务人员及时报告不良事件
，以便及时采取措施加以改进。
提高医务人员安全意识与技能水平
加强医务人员安全意识教育
通过培训、讲座、案例分析等方式，提高医务人员对医疗 安全的认识和重视程度。
提高医务人员技能水平
加强医务人员的技能培训，包括诊断、治疗、护理等方面 的技能，提高医务人员的专业水平和应对能力。
《医疗不良事件培训》PPT课件
作。
3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺 陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充
分知晓
3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
• 【C】 • 1.有医疗安全（不良）
事件的报告制度与流 程，多种途经便于医 务人员报告。
六、奖罚机制
• 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻 重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者 予以50～200元现金奖励。
• 2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-200元的处罚； 由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。
• 3、医患沟通办公室每季度对收集到的不良事件报告进行 分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意 见的落实情况。
• 4、每年由院质量管理委员会对不良事件报告中的突出个 人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。
• 5、本制度自发布之日起起执行。
四、报告形式
• （一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。 • （二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外
坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。
五、医疗（安全）不良事件报告、 处理流程
• 说明： • 1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报
知晓度，不良事件与不良
告制度的知晓率≥95%
反应区别
【A】符合“B”，并
• 1.建立院内网络医疗安 • 1.现场调网络资料。
全（不良）事件直报 • 2.统计4个病区床位数和
系统及数据库。
年报告例数。
• 2.每百张开放床位年报 • 3.职能管理部门有无持
3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺 陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充
分知晓
3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
• 【C】 • 1.有医疗安全（不良）
事件的报告制度与流 程，多种途经便于医 务人员报告。
六、奖罚机制
• 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻 重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者 予以50～200元现金奖励。
• 2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-200元的处罚； 由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。
• 3、医患沟通办公室每季度对收集到的不良事件报告进行 分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意 见的落实情况。
• 4、每年由院质量管理委员会对不良事件报告中的突出个 人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。
• 5、本制度自发布之日起起执行。
四、报告形式
• （一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。 • （二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外
坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。
五、医疗（安全）不良事件报告、 处理流程
• 说明： • 1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报
知晓度，不良事件与不良
告制度的知晓率≥95%
反应区别
【A】符合“B”，并
• 1.建立院内网络医疗安 • 1.现场调网络资料。
全（不良）事件直报 • 2.统计4个病区床位数和
系统及数据库。
年报告例数。
• 2.每百张开放床位年报 • 3.职能管理部门有无持
医疗不良事件培训 PPT课件
3、医疗保障缺陷
(1)抢救药品器材质量不合格、过期失效、供应、补充、更 换不及时、账物不符。 (2)设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用； (3)医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失 真。 (4)医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位。 (5)遗失检查者检验标本。 (6)特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定。 (7)检查检验结果出现可疑、互相矛盾资料或意外阳性结果时 未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、 不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会 诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执 行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无 上级医师查房。
2、违反诊疗规范
(1)违反首诊负责制有关规定。 (2)危重患者来诊后，未在3分钟内开始抢救。 (3)危重患者在做CT或MRI等检查前医疗风险预料不足或 途中无医护人员陪同。 (4)门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请 上级医师复诊。 (5)门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达， 或未诊查患者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”。 (6)医生无暇书写书面医嘱，口头医嘱较多。 (7)门急诊医师不见病人即开具“住院通知单”。 (8)病房医师不查病人即开写医嘱。
医院医疗安全不良事件PPT课件
适用范围
适用于院本部发生的医疗安全（不良） 事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良 反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良 反应、院内感染个案报告需按特定的报告 表格和程序上报，不属本医疗安全（不良） 事件报告内容之列。
医疗安全（不良）事件的定义和等 级划分
定义
医疗安全（不良）事件是指在临床诊 疗活动中以及医院运行过程中，任何可能 影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和 负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以 及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
件的持续质量改进措施的实施。
各科职责
（二）护理部： • 1、护理部收集有关护理的《医疗安全（不良）事
件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于 每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总， 填写《护理不良事件汇总表》后上交医务科。 • 2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进 行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日 内反馈给相关科室，提出改进建议。 • 3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知 识培训。
医院医疗安全不良事件
医疗安全（不良）事件报告制度
• 目的 • 适用范围 • 医疗安全（不良）事件的定义和等级划分 • 医疗安全（不良）事件报告的原则 • 加强领导 • 奖惩
目的
• 规范医疗安全（不良）事件的主动报告， 增强风险防范意识，及时发现医疗不良事 件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进 行分析，反馈并从医院管理体系、运行机 制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
• 组长：李青青 • 成员：吴文涛 谢细英 胡建成 罗志东 陈建
华 钟会玲 罗运良 袁桂才 陈迎春 易志林 黄 明 邓添 钟小云 张小红 彭雪芬
各科职责
• （一）医务人员和相关科室： • 1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，
医疗安全不良事件ppt课件
沟通与反馈
医院应及时将处理结果向员工 和患者反馈，确保透明度和公
正性。
记录与存档要求
详细记录
医院应对每一起不良事件进行详 细记录，包括事件发生时间、地 点、涉及人员、原因分析、处理
结果等。
分类管理
医院应对不良事件进行分类管理， 建立分类标准和管理制度，确保记 录清晰可查。
安全存档
医院应将不良事件记录安全存档， 确保记录不丢失、不泄露，为后续 管理提供依据。
分类
根据事件的性质和影响程度，可 以分为严重不良事件、中度不良 事件和轻度不良事件。
发生原因与风险因素
发生原因
主要包括医疗失误、医疗差错、医疗事故等。这些事件往往与医生的技术水平 、工作责任心、医院管理和制度执行等方面有关。
风险因素
包括医生因素如技术不熟练、经验不足、工作责任心不强等；患者因素如患者 年龄、病情严重程度等；医院管理因素如制度不健全、流程不合理、监管不到 位等。
加强医患沟通，构建和谐医患关系
加强医患沟通
医务人员要积极主动与患者进行沟通， 了解患者的病情和需求，提高患者对医 生的信任度和满意度。
VS
构建和谐医患关系
通过加强医患沟通、改善服务态度、尊重 患者权益等措施，构建和谐医患关系，减 少医疗纠纷和投诉的发生。
THANKS
感谢观看
对医疗机构的影响
影响声誉
经济损失
医疗安全不良事件的发生可能会对医院的 声誉和形象造成负面影响，影响患者对医 院的信任度和满意度。
不良事件的发生可能导致医疗资源的浪费 和患者的再次入院治疗，给医院带来经济 损失。
法律纠纷
改进机会
严重的不良事件可能引发医疗纠纷甚至法 律诉讼，给医院带来法律风险和赔偿损失 。
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鼓励主动上报
报告时限
早发现早报告
Ⅲ级事件或Ⅳ级事件:报告时限为3个工作日以内，在 《医疗安全（不良）事件登记本》（2号红本）或《护 理安全（不良）事件》文件夹里记录，同时提交OA流 程至医务部或护理部、质控部；
Ⅰ级事件或Ⅱ级事件或情况紧急者:应在处理事件的同 时先口头上报相关部门，事后2个工作日内在《医疗安 全（不良）事件登记本》（2号红本）或《护理安全 （不良）事件》文件夹里记录，同时提交OA流程至医 务部或护理部、质控部。
要求：及时OA报告，认真填写表格。
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相关部门职责
1、指派专人负责收集医疗安全（不良）事件,识 别和报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初 步的质量改进建议。
医务部
2、负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施 的实施。对上报的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟 通，作出初步分析，并在3个工作日内明确回复给相关科 室，提出改进建议，紧急情况下应立即回复。
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医疗安全（不良）事件上报范围
本院发生的医疗安全（不良）事件
不包括药品不 良反应
不包括院内感 染个案报告
不包括医疗器 械不良事件
不包括输血不良反应
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医疗安全（不良）事件的分级
按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件：警告事件
非预期的死亡，或是非疾 病自然进展过程中造成永
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相关部门职责
护理部
2、对上报的护理安全（不良）事件，进行了解 和沟通，作出初步分析，并在3个工作日内明确 回复给相关科室，提出改进建议，紧急情况下 应立即回复。
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相关部门职责
1、监督全院医疗安全（不 良）事件的上报工作，并对 事件进行汇总、统计和分析
3、每个季度将发生频率较高 （每月或数月发生一次）的医疗 安全（不良）事件汇总，组织相 关部门或科室讨论并提出改进建 议，必要时上报医疗质量与安全 管理委员会讨论
要求每个科室、每个护理单元各上报1件/月， 纳入科室考核指标。
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奖惩措施
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奖惩措施
医院鼓励员工主动上报 医疗安全（不良）事件 ，科室每多上报1件， 奖励10元
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奖惩措施
当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及 时上报导致事件进一步发展的；质量控制部从其它途径 获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定 痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予 当事人或科室相应的处理。
久性功能丧失。
Ⅱ级事件：不良后 果事件
在疾病医疗过程中，是因诊疗 活动而非疾病本身造成的患者机 体与功能损害。
Ⅲ级事件：未造成 后果事件
Ⅳ级事件：隐患事件
虽然发生了错误事实，但未给患 者机体与功能造成任何损害，或有 轻微后果而不需任何处理可完全康 复。
由于及时发现错误，但未形成事 实。
医疗安全（不良）事件上报的原则
医疗安全（不良）事件上 报质 量 控 制 部 适用于简约清爽主题及相关类别演示
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卫生部《三级综合医院评审标准》 第三章提出了患者安全十大目标，其中 第九条是“妥善处理医疗安全（不良） 事件”。为此，我院建立了“医疗安全 （不良）事件无责上报制度”，鼓励全 体员工主动上报，下面我们共同学习和 分享。
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医疗安全（不良）事件的定义
临床诊疗工作中以及医院运行过 程中，任何可能影响患者的诊疗结果、 增加患者痛苦和负担，并可能引发医 疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工 作的正常运行和医务人员人身安全的 因素和事件。
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无责上报的目的
增强风险防范意识
及时发现医疗、护理安全 （不良）事件和安全隐患 将获取的医疗安全信息进行分 从医院管理体系与运行机制 析、反馈 进行有针对性的持续改进 从医院规章制度上进行有针对 规范医疗安全（不良）事件 性的持续改进 的主动报告
已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件， 按国家卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制 度的规定》执行。
对于已经进行医疗安全（不良）事
件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员
会将根据情况酌情减免处学罚习交。流PPT
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医疗安全（不良）事件上报的意义
完善工作流程， 促进医疗护理质 量持续改进
有利于卫生行政部门 监督制定相应规范
Ⅰ级、Ⅱ级事 件报告原则
Ⅲ级、Ⅳ级事件 报告原则
强制性
自愿性 保密性 非处罚性
公开性
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上报的流程
◆医疗安全（不良）事件：
办公OA（质控部）→医疗安全（不良）事件上报 表→ 医务部→ 质控部
◆护理安全（不良）事件：
办公OA（质控部）→医疗安全（不良）事件上报 表→ 护理部 →质控部
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质量控制部
2、对上报的医疗安全 （不良）事件，与医务部 和护理部共同进行了解和 沟通，作出初步分析，提 出改进建议
4、负责对全院医务人 员进行医疗安全（不 良）事件报告知识培 训。
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相关部门职责
1、每季度讨论质控部提交的医疗安全（不良）事件，并制定相 关事件的质量持续改进措施或建议。
医疗质量与安全 管理委员会
2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以 及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或 科室一定的奖惩建议。
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2014年我们的目标
全院员工知晓率100%，医务人员充分理解
按三级综合医院评审标准实施细则 （2011年版）3.9.1.1（核心条款） 【A】每百张床位年报告≥20件。