案例学习手术室培训课件

因果关联分析图
病理单填写不全 (2,-1)
标本防腐不当 (2,0)
标本存放混乱
(3,0)
无专人管理 (0,-5)
标本管理责任心不强 (0,-4)
甲醛配置流程不合理 (1,-1)
容器选择不合理 (2,-2)
无医生核对签名 (3,0)
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冰山图 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。 如何降低病理标本送检缺陷率
处，请联系网站或本人删除。
人员分工
姓名
许晨耘
柯雅娟 蔡秋 马秀苗 陈茹妹 李霞 朱宏颖 俞诗娃 杨雪梅 黄怡
பைடு நூலகம்
职称
主任护师
主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师
护师 护士
学历
本科
本科 专科 本科 专科 专科 本科 本科 本科 本科
年 龄(岁)
43
34 38 34 37 35 32 34 25 24
对象：2007年1月－11月
5479例
时间：2007年12月03日－15日
方法：资料查阅、数据收集
缺陷例数
69例
资料查阅
2007年1-11月 病理标本总数 5548例
[1]张金凤,宋烽.手术标本管理失误原因及护理[J].现代护理,2005,11(9):724-725.
[2]杜泓,谷秀红,聂翠娟.手术室病理标本管理方法的改进及效果[J].护理管理杂志 ,2006,6(6):42-43.
标本存放混乱 无医生核对签名
治标问题
标本防腐不当 病理单填写不全 甲醛配置流程不合理
无专人管理 容器选择不合理 标本管理责任心不强
过渡问题 治本问题
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圈员统计 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。
要 因 分 析 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。
物
人
容器无盖
容器选 择不合 理
容器过大 或过小
病理标 签使用 不规范
病理送检 登记本不
标本管理 责任心不 强
手术相关
管理者思 想不重视
新进人员 专业知识 培训不够
无医生核
规范
人员 病理单填
小组分工
分配成员任务
监督管理活动 组织成员活动 组织成员活动 数据收集统计 数据收集统计
采集相片 采集相片 幻灯片制作 幻灯片制作 海南省人民医院手术室
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问题点
分析
护士 急迫 可
重视 性 行
程度
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征·雁 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删成除立。时间： 2007.12.01
马秀苗 活动次数：15次
杨雪梅
陈茹妹
蔡秋 李霞
许晨耘
柯雅娟
黄怡
朱宏颖
俞诗娃
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病理标本管理 QCC成果发布
“征·雁”
圈长：许晨耘
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征·雁 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。
一个集体仿似雁群 ，而员工就是大雁。 雁的迁徙，好比集体目标一致、群策群力，步步迈向 成功。
“征·雁”就是征服困难并不断进入下一个“征 途”的群体。
标本防腐
对签名
甲醛溶液
写不全
不当
表格设计不完善
浓度过高
手术医生不重视
病 理 标 本 管 理 缺 陷 发 生率 高
标本存放混乱 空间狭小
存放处不设门
环
甲醛原液 不加盖 甲醛挥发
容器无法 密闭
环节琐碎
管理措施
甲醛配置流
不合理
程不合理
管理混乱
病理送检 流程不合 理
法
无专人管 理
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处小，请组联活系网动站或计本人划删除表。
项目
月别
07年 12月
02日
12月03 －15日
12月 16－ 19日
确立课题 ﹉
现状调查
﹉
原因分析
﹉
设定目标
制定对策
组织实施
效果检查
巩固措施
总结资料
成果发表
12月 22日
、可行性、迫切性、圈员能力予以评分
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主题选定理由 处，请联系网站或本人删除。
活体组织病理诊断是外科的第一诊断。
病理标本的管理——“零宽容”制 度
分析在病理标本管理中已经发生和可能存在
的风险，采用“零缺陷”管理，做到标本管 理“零风险”。
[3]许晨耘,符林秋.服务流程重组在手术室管理中的应用[J].中国护理管理,2008,8(1):64-65.
[4]徐艳娥.洁净手术部病理标本的管理[J].护理研究,2007,21(8):2236. ……
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2007年处，1请-1联1系月网站病或理本人标删本除。缺陷例数 分布情况
性
圈员 能力
总分
顺 序
选定
术前探视
37 41 35 35 148 3
降低标本管理缺陷发生率 58 49 43 55 205 1
仪器管理
31 37 41 33 142 5
新护士带教 手术间管理质量
选定49:降低41标本41管理41缺陷17发2 生2率
41 35 37 31 143 4
9表示关系最强、3表示关系普通、1表示关系很少.五个主题分别依护士重视程度
1
1
标本防
3
腐不当
无医生 核对签
名
5
甲醛配置 流程不合
理
标本管理 责任心不
强
病理单填 写不全
无专人管 理
12
15 25
7 单位：例
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回 顾 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。 固定液盛装容器
标本送检篮
环境
海南省人民医院手术室
12月25 08年1－27日 2月
3月
﹉ ﹉ ﹉ ﹉
4-12 月
09年 1月1 日－ 15日
09年 1月 22号
责任人
许晨耘
陈茹妹
许晨耘
蔡秋
马秀苗
蔡秋
柯雅娟
﹉
李霞
﹉
杨雪梅
﹉ 蔡秋
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