发热及不明原因肺炎病例排查登记标准表格.doc
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市(州)县(市、区)发热及不明原因肺炎病例排查登记表
发热主要症状血常规活禽暴露情况处理咽拭子采集检测结果
序号医疗机接诊
姓名性别
年
职业现住址
联系发病
构名称日期龄电话日期
最持
白细
淋巴细
影像学
高续咳头其胞数及结果
胞总
体天嗽痛它比例
数
温数(%)
有无
病例
是否
去过有无建议
转送门住会到上
接触活禽宰杀自行备注
往到诊院诊其采样送检检测级医
暴露市场或进到上上级治治排它日期日期日期 A H7 院就
时间或活食活级医医院疗疗查诊
禽摊禽院
位
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