发热及不明原因肺炎病例排查登记标准表格.doc

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市(州)县(市、区)发热及不明原因肺炎病例排查登记表

发热主要症状血常规活禽暴露情况处理咽拭子采集检测结果

序号医疗机接诊

姓名性别

职业现住址

联系发病

构名称日期龄电话日期

最持

白细

淋巴细

影像学

高续咳头其胞数及结果

胞总

体天嗽痛它比例

温数(%)

有无

病例

是否

去过有无建议

转送门住会到上

接触活禽宰杀自行备注

往到诊院诊其采样送检检测级医

暴露市场或进到上上级治治排它日期日期日期 A H7 院就

时间或活食活级医医院疗疗查诊

禽摊禽院

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