胸廓出口综合征

胸廓出口综合征

臂丛和锁骨下动脉、静脉在胸廓出口受压而产生的症候群称为胸廓出口综合征。胸廓出口实际上是指锁骨后间隙，其中通过臂丛和锁骨下动脉、静脉。胸廓出口上界为锁骨，下界为第1肋骨，前方肋锁韧带，后方为斜角肌。任何使胸廓出口的宽度和深度减小的原因均为可导致神经血管受压而产生症状。臂丛和锁骨下动脉、静脉通过狭窄的骨性间隙，加上肋骨和肌肉的先天性异常，更可因某种体位如过度位工作或睡眠所导致的位置异常或外伤、退行性变相肌肉痉挛等因素而产生压迫症状。

（临床表现）

本病多见于女性，女性和男性之比为4-2：1。发病年龄11-71岁，平均年龄36-37岁。症状多为单侧性，多见于右侧，因右上肢活动量大，另一原因为右侧臂丛神经距肋骨较左侧为近，两侧性者占30%。症状变化多端，大致可分为神经和血管受压症状两组，而以臂丛神经受压为主。按临床症状可分为轻、中、重型，请者仅偶有上肢麻木和刺痛，常在夜间明显，不需要治疗。中型者同时有颈、肩、上肢症状，往往需要治疗。重型者则不能进行日常生活活动，疼痛剧烈，甚至不能入睡，可以有raynaud现象、动脉栓塞、静脉血栓形成、肌肉萎缩等症状。可分为以下几型。

（一）臂丛神经受压型

这是最主要的症状，非常多见，主要症状是疼痛、刺痛、麻木、感觉过敏、烧灼感、蚁走感、进行性乏力、疲乏等。肌肉萎缩一般不明显。重者可有偏瘫，感觉完全丧失，但一般无病理反射。

（二）锁骨下动脉、静脉受压型

1. 动脉受压症状可致肢体苍白、缺血、发冷，甚至产生坏死、缺血性痉挛等。此型临床上比较少见。

2. 静脉受压症状亦少见，可有肢体间隙性肿胀、静脉淤血、青紫，偶尔产生锁骨下静脉血栓性静脉炎。

（三）交感神经刺激型

臂丛富有交感神经纤维，因此常合并交感神经受压症状，如上肢酸痛，往往定位不明确。严重者可出现raynaud现象、肢体苍白、发绀、发冷、horner综合征等。

（四）假性心绞痛型

表现为心前区疼痛，可合并左上肢麻木，心电图检查、血液生化检查均正常。单同时有颈

椎横突过长。应注意与冠心病心绞痛鉴别。

（五）椎动脉受压型

椎动脉系锁骨下动脉第1端分支。斜角肌挛缩使第1肋骨抬高压迫椎动脉可出现偏头痛患侧面部麻木、眩晕。

（六）双卡综合征型

（七）当周围神经在近端受压以后，由于轴突流输送受阻，很易在远端骨纤维管道处再次受压产生受压症状，称之为双卡综合征。

（诊断要点）

诊断比较困难，主要依靠详尽的病史和体检，而以病史更为重要，。x线片可以确定有否颈肋、c7横突过长，胸廓出口有否骨性异常，特殊检查可提示有否体位性压迫臂丛和锁骨下动、静脉。

（一）锁骨上窝触诊

可及颈肋，指压或轻轻捶击有压痛，同时疼痛向上肢放射，并有手指麻木感、痛觉减退，其范围相当于臂丛下束的分布区。

（二） adson试验

亦称斜角肌压迫试验，方法：病者颈部过伸，患肢外展15度，并向检查侧旋转，深吸气同时屏气，若在颈过伸或旋转过程中出现桡动脉搏动减弱、消失，手指苍白、发冷，同时在锁骨上闻及杂音者为阳性。

（三）肋锁压迫试验

患者取坐或直立位，令患者将肩部向后向下旋转而成军人的立正姿势，如果脉搏减弱，消失，同时锁骨下动脉闻及杂音则为阳性，表示锁骨下动脉、静脉或臂丛受压。

（四）上肢抬高运动试验

令患者上臂外展外旋、前臂屈曲90度，呈aer体位，这种姿态使锁骨以胸锁关节为支点向后下方转动，如剪刀一样靠近第1肋骨，使肋锁间隙变小，压迫臂丛和锁骨下动脉。方法为手指同时迅速屈神，患肢在几秒内由于疼痛、不适而下垂，表示运动不能继续。

（五）过度外展试验

患者取坐位，令上肢过度外展100度、屈肢、前臂旋后、颈过伸、头转向对侧、同时检查桡动脉脉搏变化及有否腋动脉脉搏变化及有否腋动脉杂音，此试验阳性率90%左右。

（六）体位性低血压

上肢外展外旋位时，若上肢的血压下降2.00-2.67kpa（15-20mmhg）或更多，则有诊断价值，提示锁骨下动脉受压。

（七）特殊检查

1. x线颈椎片或胸片有否颈肋，第7颈椎横突肥大，有否锁骨、第1、2肋骨畸形及其他骨性疾病。

2. 尺神经传导速度测定正常胸廓出口传导速度72m/s，55m/s表示压迫不严重，55m/s以下表示严重压迫。

（治疗方案及原则）

（一）非手术治疗

非手术治疗适用大多数患者，除有血管狭窄、闭塞症状外，均应先作非手术治疗。治疗措施包括纠正不良姿态、热疗、超声治疗、锻炼肩部肌肉、避免引起症状的姿势，偶尔也有患者锻炼以后症状加重，也可应用颌枕带牵引治疗。

（二）手术治疗

手术的目的是解除胸廓出口压迫的因素，有下列手术。

1. 前斜角肌切断手术可以解除斜角肌三角的压迫，手术操作简单，但复发率达60%，因此，目前已不用。

2. 锁骨切除术主要的适应症是当锁骨异常，但比须暴露锁骨下动脉以切除动脉瘤或作旁路手术以及肋锁间隙明显压迫时，但必须同时进行前斜角肌切断手术，而且应该仔细寻找异常约束的中斜角肌，锁骨骨膜也必须切除以防锁骨再生。

3. 颈肋切除或胸小肌切断术如颈肋很短，在2cm以内不须切除，因其位置骗后不致构成压迫原因。长于2cm者应切除，可与第1肋切除同时进行，采用同一切口或另作切口。

4. 第1肋骨切除术可以解除肋锁间隙压迫及松解斜角肌三角，并可解除第1肋骨对臂丛下束的阻挡，易于切断胸小肌腱，又不致产生畸形，因此是目前治疗胸廓出口综合征最有效、使用最广泛的手术，疗效达90%左右。