急性链球菌感染后肾炎(罗健华)
临床诊疗指南肾脏病学分册_全文
临床诊疗指南肾脏病学分册-全文第一章急性肾炎综合征【概述】急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome）是由多种疾病引起的一组临床症候群，其共同的临床特点表现为：急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全。
急性肾炎综合征可见于各种肾小球疾病，主要包括：1. 感染性疾病急性感染后肾小球肾炎最为常见，其中以急性链球菌感染后肾炎最为典型。
此外，偶见于其它细菌或病原微生物感染之后，如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、支原体、霉菌、原虫及寄生虫等引起的相关性肾炎。
2. 原发性肾小球疾病如 IgA 肾病和非IgA 系膜增生性肾炎、膜增生性肾炎以及新月体性肾炎的起病时或病程的某个阶段。
3. 继发性肾小球疾病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎以及部分小血管炎和冷球蛋白血症等全身系统性疾病的肾脏受累。
临床上初步确定患者为急性肾炎综合征后，需要进一步明确其病因。
尤其需要指出的是急性肾炎综合征与急性肾炎是完全不同的概念，后者常特指急性链球菌感染后肾炎。
【临床表现】急性肾炎综合征仅是一组临床症候群，病因不同，临床表现各异，但其共同的临床表现是：急性起病，几乎所有病人都有血尿（约30%可为肉眼血尿），呈轻度到中度的蛋白尿（部分病人可达肾病范围的蛋白尿），可有管型尿（红细胞管型、颗粒管型等），80%的病人有水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全（表现为尿量减少和氮质血症），严重时可因水钠潴留而引起充血性心力衰竭、肺水肿和脑水肿。
【诊断要点】1. 典型的临床表现急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全。
2. 鉴别诊断应注意临床上表现为急性肾炎综合征的患者需要进一步明确其病因。
表1-1 列出了表现为急性肾炎综合征的常见肾小球疾病及其鉴别要点。
3. 辅助检查（1）实验室检查：除了常规的实验室检查外，尤其要结合鉴别诊断进行相关化验（参见表1-1），如一过性低补体血症和抗链球菌溶血素“O”阳性，提示急性链球菌感染后肾炎；血清抗GBM 抗体阳性提示为抗GBM 病；ANCA 阳性支持系统性小血管炎；ANA 阳性应考虑SLE 等自身免疫性疾病等。
急性链球菌感染后肾炎罗健华
电镜检查可见肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电 子致密物沉积。
临床表现及实验室检查
尿异常：几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约 40%有肉眼血尿。可伴有轻中度蛋白尿，少数患 者伴NS范围大量蛋白尿。
80%以上患者有水肿。 约80%患者出现一过性轻中度高血压。 可表现为轻度氮质血症，极少数患者可表现为急
急性链球菌感染后 肾小球肾炎
既往肾小球肾炎临床分类
急性肾小球肾炎：急性起病，表现为血尿、蛋白尿、 水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿型肾小球肾炎
主要讨论急性链球菌感染后肾小球肾炎
目前肾小球肾炎临床分类
急性肾炎综合征：急性起病，表现为血尿、蛋白尿、 水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。 慢性肾炎综合征 急进性肾炎综合征
急性链球菌感染后肾小球肾 炎的诊断及鉴别诊断
链球菌感染后1-3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高 血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合症表 现，伴血清C3下降，ASO阳性，肾脏病理见特征 性改变即可确诊。
需要鉴别的疾病包括其他病原体感染后肾小球肾 炎系膜毛细血管性肾小球肾炎，系膜增生性肾小 球肾炎，IgA肾病，急进性肾小球肾炎以及全身系 统性疾病的肾脏受累。
致病抗原导致免疫反应，通过循环免疫复合物沉 积于肾小球致病，或抗原种植于肾小球后再结合 循环中的特异抗体形成原位免疫复合物而致病。 肾小球内的免疫复合物导致补体激活、中性粒细 胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。
急性链球菌感染后肾小球肾 炎的肾脏病理表现
病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。
光镜下表现为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及 系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒 细胞及单核细胞浸润。
急性肾小球肾炎
（三）实验室检查
1、尿液检查 血尿 非选择性蛋白尿 细胞管型（红细胞管型为主） 尿白细胞增多 2、免疫学 I型，抗GBM抗体阳性； II型，CIC阳性，补体下降； III型，ANCA阳性。 3、影像学 双肾增大，皮髓交界不清。
五、诊断和鉴别诊断
（一）诊断 急性肾炎综合征＋肾功能进行性恶化＋病理
4、免疫学检查
ASO，阳性率50～80％，3～5周滴度最高，50 ％患者半年时恢复。
补体，90％患者总补体和C3、C4显著下降，C4 首先开始恢复，随后总补体及C3也于1月后上升， 6～8周恢复正常。
部分患者冷球蛋白阳性。
部分患者CIC阳性。
五、诊断及鉴别诊断
1、诊断 链球菌感染后1～3周出现急性肾小球肾炎综合
I型，抗GBM型肾炎：毛细血管壁上IgG、 C3呈光滑线条状沿GBM分布；
II型，免疫复合物型肾炎：IgG、C3呈颗粒 状沉积于系膜区和毛细血管壁；
III型，寡免疫复合物型：无免疫球蛋白沉 积，或仅少量呈节段性沉积。
3、电镜特点：
GBM的断裂、纤维素沉积和系膜基质溶 解或增生为本病电镜下特征性改变。
急性肾小球肾炎
一、概述
1、急性肾炎综合征 急性起病、以血尿（常伴一定程度蛋白尿）、高
血压、水肿并伴肾小球滤过率减低为特点的一组肾 小球疾病，通常呈可逆的自限性过程。 2、急性肾炎综合征常见病因
感染：急性链球菌感染后肾小球肾炎（常见） 其它（病毒、细菌、真菌、寄生虫等）
多系统疾病：SLE、坏死性血管炎等 其它：过敏性肾炎、血清病等
血浆成分及大量单核吞噬细胞进入肾小囊 壁层上皮细胞增生分化
新月体形成 细胞分泌胶原形成纤维化
三、病理
病理类型为新月体型肾炎 1、光镜特点
链球菌感染后的急性肾小球肾炎的预防与治疗参考模板
链球菌感染后的急性肾小球肾炎的预防与治疗链球菌感染后的急性肾小球肾炎应该如何预防？【预防】增强体质，改善身体防御机能，保持环境卫生，以减少上呼吸道感染、咽峡炎、扁桃体炎等疾患。
要注意清洁，减少脓皮病发生。
在上述疾病发生时应积极治疗，并采用清除慢性感染灶如屡发的扁桃体炎、鼻窦炎等。
集体生活的儿童在流行链球菌感染时医学|教育网搜集整理，可使用抗生素预防以减少发病。
近年来急性肾小球肾炎发病率已较前下降。
【预后】儿童流行的急性链球菌感染后肾小球肾炎的近期和长期预后均十分良好，很少有人死于肾功能衰竭的并发症，几乎所有病人的临床症状均在发病后几周内自行消失，尿沉淀物异常和蛋白尿在以后的数月中逐渐消失，少数病人的尿液异常需几年后才能恢复正常，医学|教育网搜集整理无慢性肾小球疾病的既往史的儿童患急性链球菌感染后肾小球肾炎的长期追踪发现很少进展为慢性肾脏疾病。
极少数急性链球菌感染后肾小球肾炎可发展为新月体性肾小球肾炎，伴恶性进行性发展的病程。
长期而持续的大量蛋白尿和/或GFR异常提示预后不良。
有作者报道儿童中散发的急性链球菌感染后肾小球肾炎的长期预后较差，有些儿童在急性症状消失后，缓慢发展为进行性肾小球硬化，GFR降低和高血压。
成人链球菌感染后急性肾小球肾炎的预后比儿童差，这些病人可有持续性蛋白尿和/或血尿，或有慢性的进行性的肾小球硬化，出现高血压和肾功能衰竭。
因此，成人急性链球菌感染后肾小球肾炎半年后仍持续有蛋白尿和/或血尿者宜及早进行肾穿刺活检，明确病人的肾脏病理改变，给予积极的治疗。
当然，老年人的急性肾小球肾炎的预后更差。
但是，如能及时到医院诊治，争取进行肾穿刺活检，明确诊断，给予少量激素，有高凝状态者给予低分子量肝素和/或尿激酶也可使病情缓解，多数病人也可康复。
或尿激酶也可使病情缓解，多数病人也可康复。
链球菌感染后的急性肾小球肾炎应该如何治疗？急性肾小球肾炎大多可自愈，因此对轻症病例不必过多用药，可采取下列措施。
护理计划单的书写
16:00
皮肤完 好，无 压疮发 生。
× × ×
日
期
时
间
护理 诊断/ 问题
护理目标
护理措施
执 行 者
日
期
时
间 效果 评价
评 价 者
20132-17
9:00
营养失调： 低于机体 患者1周 需要量。 内体重增 与蛋白尿、加直至正 食纳差有 常。 关
1.给予患者 × 高热量、高 × 维生素，优 × 质蛋白饮食， 增进患者的 食欲。 2. 遵医嘱用 药，减少蛋 白尿的产生。
心理社会评估：病人心理紧张，焦虑，对疾病的预后顾虑甚多。 体格检查： T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分
BP160/100mmHg,发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮 肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未 见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪 及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗， 未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性 杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包 块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝 关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异 常发现。 心电图：正常。 胸片：正常。
20132-23
10:00
患者情绪 良好 ，无焦虑 紧张情绪。
× × ×
常见护理诊断/问题
体液不足 体温异常 低效性呼吸形态 意识障碍 腹痛 排尿或排便形态异常 有误吸的危险 有感染扩散的危险 有体液不足的危险 脑组织灌注异常 心排出量减少 疼痛 躯体活动障碍 潜在并发症 体液过多 营养失调：低于/高于机体需要量 体温过高或过低 活动无耐力 清理呼吸道无效 气体交换受损 便秘 腹胀 腹泻 尿潴留 舒适的改变 有皮肤、黏膜受损的可能 有窒息的危险 有感染的危险 皮肤完整性受损的危险 有受伤的危险 有废用综合征的危险 有周围神经血管功能障碍的危险 组织灌注量少 组织灌流量改变 焦虑 恐惧 头痛 组织完整性受损 睡眠形态紊乱 自理能力缺陷 知识缺乏：缺乏与。。。。。相关的知识
肾内科诊疗常规
肾内科常见疾病诊疗规范——摘自《临床诊疗指南·肾病学分册》一、急性肾盂肾炎【概念】急性肾盂肾炎，又名急性上尿路感染由细菌(极少数可由病毒、原虫、真菌}引起的一侧或两侧肾盂以及肾实质的局灶性炎症改变。
临床表现为起病急骤，腰痛、高热、寒战，常伴头痛、全身酸痛、食欲不振，恶心、呕吐等。
【病史采集】1.流行病学:本病可发生于各种年龄，以育龄妇女最多见，50 岁以上的男性及女婴也常发病。
2.临床表现:(1)泌尿系统症状:急性起病，尿频、尿急、尿痛，耻骨上部不适，持续性腰痛，出现尿浑浊和肉眼血尿，部分患者见上腹或下腹的疼痛。
(2) 全身感染症状:寒战、发热、头痛、恶心及呕吐，全身乏力。
【体格检查】1.全身检查:一般情况、出现严重感染败血症者需行生命体征监测。
2.专科检查:肋脊角和输尿管点压痛，肾区压痛和叩击痛。
3.重症病人观察:神志、体温、血压等生命体征。
【辅助检查】1.常规检查:外周血白细胞总数升高，中性粒细胞比例增高。
尿常规表现为脓尿，离心后尿沉渣镜下白细胞≥5个/高倍视野；尿蛋白微量为-～+;部分病人有血尿。
2. 尿细菌学检查:(1)清洁中段尿培养:尿中含菌量≥105/m1为真性菌尿，104～105/m1为可疑阳性，≤104 可能是污染。
球菌≥103为阳性。
(2)尿涂片检查:未离心尿革兰民染色，在显微镜下平均每个视野≥1个细菌，为真性菌尿。
3.亚硝酸盐还原试验:大肠杆菌等革兰氏阴性细菌使尿内的硝酸盐还原为亚硝酸盐，可与Griess试剂反应显红色。
4.用免疫荧光技术检查尿沉渣中抗体包裹细菌(ACB):阳性者可协助诊断(敏感性>80%,特异性>90%)。
5.肾小管功能检查:尿酶2项、尿微球蛋白测定等，含量升高者提示肾盂肾炎。
6.影像学检查：x线或B超检查可发现肾脏是否有结石、梗阻、反流、畸形或肿瘤。
【诊断】依据临床表现(症状、体征)、实验室检查及病原学检查结果等综合判断，即可作出急性肾盂肾炎的诊断。
小讲课(罗健华)精品PPT课件
急性肾炎综合征（补体与自身抗体）
• 急性起病，血尿为主要表现。 • 24小时尿蛋白<3.5g。 • B超肾脏体积可增大。 • 可伴有一定程度的高血压及氮质血症。多伴有颜面、双下
肢水肿。
补体降低：急性链球菌感染后肾小球肾炎，狼疮性肾炎， 细菌性心内膜炎，膜增生性肾炎，部分乙肝相关性肾炎。 补体正常：IgA肾病，过敏性紫癜性肾炎，血管炎。
孤立性血尿
• 持续性镜下血尿。 • 不伴蛋白尿。 • 不伴高血压。 • GFR正常。 • 肾脏超声正常。
• 首先除外外科性血尿。 • IgA肾病，狼疮性肾炎，过敏性紫癜性肾炎，微血管炎肾损害，
遗传性肾炎，薄基底膜肾病，左肾静脉受压综合征等等。
注意孤立性血尿的过度治疗问题。
功能诊断-CKD分期
CKD定义：肾损害≥3个月，表现为下列之一：病理异常；尿成分异 常；影像学检查异常；GFR 60ml/min/1.73m2。
CKD1期：GFR≥90，伴有其他慢性肾功能损伤的证据。 CKD2期：GFR 60~89，伴有其他慢性肾损伤证据。无肾损害表现者可 能是正常老龄或婴儿或素食者以及各种原因导致的肾脏灌注下降等，据此 一项诊断为CKD根据不足。 CKD3期：GFR 30~59 。 CKD4期：GFR 30~59。 CKD5期：GFR <15或接受透析。
2007年：急性肾炎综合征，慢性肾炎综合征，肾病综合 征，急进性肾炎综合征，孤立性血尿，孤立性蛋白尿。
临床诊断与病理诊断之间的关系
相同的病理类型可显示不同的临床表现: IgA肾病可表现为急性肾炎综合征，慢性肾炎综合征，肾
病综合征，急进性肾炎综合征，孤立性血尿，甚至孤立 性蛋白尿！
不同的病理类型可显示相同的临床表现: MCD、IgAN、非IgA MsPGN、MN、MPGN、 FSGS、LN、DN、HSPN、遗传性肾炎等均可表现为 肾病综合征。
急性链球菌感染后肾小球肾炎演示课件
心理支持策略探讨
认知行为疗法
通过帮助患者改变不良的思维模式和 行为习惯，减轻焦虑、抑郁等负面情 绪，提高患者的自我认知和自我调节 能力。
放松训练
心理疏导
耐心倾听患者的诉说，理解患者的感 受和需求，给予积极的情感支持和心 理疏导，帮助患者树立战胜疾病的信 心。
指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉松 弛等放松训练，以缓解紧张情绪和身 体症状。
对症治疗
利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生。
药物治疗方案及注意事项
抗生素
青霉素或其他敏感抗生素，以清除体内残存的链 球菌感染灶。
降压药
钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等可用 于控制高血压，需根据病情选择合适的药物。
利尿剂
噻嗪类利尿剂可用于水肿的治疗，但应注意电解 质紊乱的副作用。
注意事项
避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等。
非药物治疗方法探讨
80%
透析治疗
对于急性肾衰竭患者，透析治疗 是有效的治疗方法之一，包括血 液透析和腹膜透析。
100%
血浆置换
对于重症患者，可考虑采用血浆 置换治疗，以清除体内的免疫复 合物。
80%
中医中药治疗
根据中医辨证施治原则，可采用 中药汤剂、中成药等辅助治疗， 以缓解症状、促进康复。但需注 意中药的副作用及使用禁忌。
男性发病率略高于女性。
季节性和地区性
APSGN发病具有一定的季节性 和地区性，通常在链球菌感染 流行的季节和地区发病率较高
。
临床表现及分型
临床表现
APSGN的典型临床表现包括血尿、蛋白尿、水肿和高血压。部分患者可伴有 发热、乏力、恶心、呕吐等非特异性症状。严重者可出现肾功能不全和急性肾 衰竭。
第二次1内科出科考试
1内科1. 在用糖皮质激素治疗溃疡性结肠炎时，宜选用主要作用于肠道局部而全身不良反应较小的类型。
下列具有此种作用的糖皮质激素是 ( C )A.泼尼松B.且泼尼松龙C.布地奈德D.地塞米松E.琥珀酸钠氢化考的松2.下列何种药物治疗消化性溃疡能有效抑制胃酸分泌和促进粘液分泌 ( D )A.甲氰咪胍B.阿托品C.硫糖铝D.前列腺素EE.氢氧化铝凝胶3.肝硬化患者，出现表情欣快，语无伦次，昼睡夜醒。
考虑为肝性脑病昏睡期。
护士对病人饮食指导不正确的是 ( B )A.高糖饮食B.高蛋白质饮食C.高维生素饮食D.不能进食者可静点葡萄糖E.酌情限水，限钠4. 结肠癌最早出现的临床症状是 ( D )A.腹部肿块B.全身症状如贫血、消瘦、低热等C.肠梗阻症状D.排便习惯和粪便性状的改变E.阵发性绞痛5. 对早期胃癌最具诊断价值的检查是 ( D )A.血沉B.大便隐血试验C.胃液检查D.胃镜及活检E.X线钡餐检查6. 一中年男性，有常年饮酒习惯，近十年内，每天喝50度左右的白酒，每次大约四两左右，他每天喝的酒精量是 ( D )A.50g/lB.60g/lC.75g/lD.96g/lE.100g/l 7.提示上消化道已停止出血的指标之一是 ( B )A.柏油样便变稀B.尿量大于30ml/hC.脉搏细速D.肠鸣音亢进E.口渴8. 关于胃十二指肠大出血，下列哪项正确 ( D )A.肠鸣音减弱或消失B.可有移动性浊音C.出现休克，说明失血量至少超过1500mlD.胃小弯溃疡出血，常来自胃左、右动脉E.十二指肠后壁出血来自胰十二指肠下动脉9. 关于胰腺假性囊肿，下列叙述哪项正确 ( D )A.大多继发于腹部创伤B.囊壁上皮细胞可分泌粘液C.假性囊肿形成后应尽早手术D.主要体征是上腹部肿块E.手术方式为囊肿切除术10. 诊断慢性胃炎最可靠的方法是 ( B )A.病史和临床表现B.纤维胃镜检查C.胃液分析D.胃肠钡餐检查E.血清抗体测定11. 治疗重型溃疡性结肠炎应首选 ( C )A.水杨酸偶氮磺胺吡啶B.免疫抑制剂C.大剂量肾上腺糖皮质激素D.手术治疗E.大剂量抗生素12. 下列选项中，属于胰腺外分泌功能的试验是 ( B )A.维生素B12吸收试验B.胰功肽试验C.血清缩胆囊素测定D.空腹血浆胰岛素测定E.血浆胰多肽测定13.关于肝硬化腹水形成的因素，不正确的是 ( A )14. A.原发性醛固酮增多B.门静脉压力增高C.低白蛋白血症D.肝淋巴液生成过多E.抗利尿激素分泌过多14. 出血性脑血管疾病的常见原因不包括 ( C )A.高血压B.动脉硬化C.糖尿病D.脑血管畸形E.血液病15. 中年男性病人，发现颈椎椎管狭窄5年，来院准备接受手术治疗。
急性链球菌感染后肾炎的诊断、治疗和健康指导
急性链球菌感染后肾炎的诊断、治疗和健康指导急性链球菌感染后肾炎是急性肾小球肾炎的一种主要病原类型，由于该病是国内儿童常见的疾病，居泌尿系统疾病之首，为此，作者对APSGN的诊断、治疗和健康指导进行阐述。
标签：急性链球菌感染后肾炎；诊断；治疗急性链球菌感染后肾炎（Acute post streptococcal glomerulonephritis，APSGN）是急性肾小球肾炎的一种主要病原类型，以急性起病，血尿、蛋白尿、水肿和高血压或伴一过性氮质血症为主要临床表现。
引起APSGN的病原体以A族二型(溶血性链球菌最为多见，尤其是细胞壁M蛋白1、2、3、4、12、18、25、49、55、57、61等类型“致肾炎菌株”中的12型常见。
1APSGN的诊断APSGN在北方多发于冬春季，南方多发于夏季，以学龄儿童尤其是5～10岁年龄段的儿童多见，男女性别之比约为2：1。
1.1前驱感染病史大部分病例病前1～3周常有呼吸道感染（如急性咽炎、扁桃体炎）或皮肤脓疱病等链球菌感染史。
1.2典型临床表现1.2.1血尿几乎所有患儿都有肾小球源性血尿，其中肉眼血尿占30%～40%，成为首发症状和就诊的主要原因。
典型肉眼血尿为洗肉水样、深茶色尿，可伴有排尿困难、腰痛。
持续1～2周后转为镜下血尿，镜下血尿多在6个月内消失，少数特殊病例持续1～3年左右。
患者可有不同程度的蛋白尿，约0.5～3.0g/d，20%的患者呈肾综合征范围的大量蛋白尿。
1.2.2水肿80%的患儿出现水肿，多是APSGN的初发表现。
特点是晨起眼睑先水肿，继之遍及全身，多属非可凹性，伴有少尿。
严重者可有浆膜腔积液。
1.2.3高血压和高血压脑病约有2/3的患者在起病数日后出现一过性轻度和中度高血压，但以老年病人多见。
少数患者呈严重高血压，甚或由于血压急剧升高、脑水肿和颅内压增高出现高血压脑病。
严重头痛、呕吐、烦躁、一过性视力障碍甚至突然失明，抽搐、昏迷。
高血压多是容量依赖型，血浆肾素活性及醛固酮正常，经利尿治疗后血压可逐渐恢复正常。
循证医学病例报告ICU心衰患者抗生素的合理化使用
循证医学以病死率或心脑血管等重要脏器损害并发症发生率等影响预后的指标作为观察的主要终点，强调的是治疗方式对长期预后的影响。
02
经验医学VS循证医学
循证医学分类
第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的； 第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学证据和/或分歧； a类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效； b类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效； 第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的。
胸片（10-25）
病历摘要-3
诊断: 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 陈旧性前壁心肌梗死 心脏扩大 窦性心律 心功能IV级（killip 分级） 2、高血压病3级(极高危组) 肾功能不全 3. Ⅱ型呼衰 4.肺部感染？ 治疗: 1.冠心病二级：抗血小板、抗凝、调脂； 2抗心力衰竭治疗，控制血压、维持循环，注意适量补液，补充容量； 3.呼吸机支持通气； 4.抗感染治疗
临床问题2. ICU患者是否需要预防性使用抗生素
证据文献：Preventive Antibiotic Use Reduced ICU Deaths 预防性应用抗生素可降低ICU死亡率 （荷兰乌德勒支大学医学中心， Anne Marie de Smet博士，2009年1月1日，新英格兰医学） 通常在ICU中使用预防性使用抗生素的方式有两种：一是选择性口咽部去污染（SOD，口腔局部使用抗生素），二是选择性消化道去污染（SDD，消化道内使用抗生素）。将5939名ICU患者分为3组，分别为SOD组、SDD组以及对照组（标准ICU治疗治疗而不预防性使用抗生素），并进行比较。 这些患者的入选标准是：2004-2006年期间，预期入住ICU时间大于等于3天或行气管插管（机械通气）至少2天的病人。SOD组共计1904例，使用口腔抗生素软膏4次/日。SDD组共计2045例，使用口腔抗生素软膏4次/日并接受胃管内注射抗生素及静脉使用抗生素。对照组共计1990例，接受标准ICU治疗护理。
儿科主治医师考试：2022儿科专业实践能力真题模拟及答案(2)
儿科主治医师考试：2022儿科专业实践能力真题模拟及答案(2)共597道题1、胎龄28周的早产儿，出生体重1050g，生后有呻吟、吐沫，并进行性加重，拍胸片示：双肺透光度低，毛玻璃样，可见支气管充气征。
查体：早产儿貌，反应差，全身皮肤青紫，鼻翼扇动，三凹征阳性，双肺呼吸音低。
心率160次/分。
该患儿应立即进行的处理是（）（多选题）A. 气管插管，气管内滴入猪肺磷脂B. 面罩加压给氧C. 静脉输注碳酸氢钠纠正酸中毒D. 血培养E. 呼吸及辅助通气F. 头罩吸氧试题答案：A,E2、4岁小儿，全身高度水肿2周，呈凹陷性，随体位变化，以颜面及下肢为明显，近3天尿量24小时100ml左右，水肿加重，腹部高于胸部，两眼不能睁开，呼吸困难，喜平卧位，两肺中下野呼吸音减弱，叩浊，语颤消失，腹水征（+），尿蛋白（+）。
最可能的诊断是（）（单选题）A. 肾病综合征并发肺炎B. 肾病综合征并发心力衰竭C. 肾病综合征并发腹膜炎D. 肾病综合征并有胸腔积液及腹腔积液E. 以上均不是试题答案：D3、女孩，4岁，反复咳嗽2个月，夜间为著。
查体：体温正常，浅表淋巴结不大，咽红，两肺呼吸音粗，少许痰鸣音，反复抗生素治疗不愈，以往无呛咳病史，有过敏性鼻炎。
为确诊所需进行的检查（）（多选题）A. 胸片B. 支气管镜C. 血培养D. 气道分泌物病毒分离E. 支气管激发试验F. 肺功能G. 支原体抗体检测H. PPD试验试题答案：A,B,E,F,H4、女孩，1岁半，父母为表兄妹结婚，生后外表无明显异常，5月龄后头发渐变为黄褐色，眼珠4个月以后也变为棕色，至今不能独坐，不会叫爸爸妈妈，曾有一次惊厥，尿霉臭味，尿三氧化铁试验阳性。
确诊首选检查是（）（单选题）A. 测定血糖B. 测定血苯丙氨酸浓度C. 染色体检查D. 测定血酪氨酸值E. 肝脏活检病理学检查试题答案：B5、5个月男孩，母乳喂养，平时易感冒，曾患肺炎3次，哭闹后唇发绀，初步检查结果：发育营养欠佳，胸骨左缘第3～4肋可闻及Ⅲ～Ⅳ/Ⅵ级收缩期杂音，P亢进，胸片示肺动脉段明显突出，左、右心室增大。
肾内科-肾小球肾炎幻灯片
诊断
根据有先驱感染史,浮肿,血尿,同时 伴 有高血压和蛋白尿,诊断并不困难.
急性期多有抗链球菌溶血素“O”效 价 增高,血清补体浓度下降
链球菌感染后急性肾炎
治疗 对症治疗 一般治疗:休息.低盐.限水. 治疗感染,青霉素,摘除扁桃体. 对症治疗:利尿.降压. 透析治疗.
急进性肾小球肾炎
链球菌感染后急性肾炎
临床表现（一） 多见于儿童 前驱感染后1～3周起病（类型. 时间.程度） A.咽痛,扁桃体炎. B.猩红热. C.皮肤感染.
链球菌感染后急性肾炎
临床表现（二）
｛ 尿常规 血尿 蛋白尿 水肿 高血压 氮质血症 链球菌感染后的证据 免疫学检查异常
正常肾小球
毛细血管内增生性肾小球肾炎,极期.内皮细胞.系 膜细胞弥漫性增生.中性粒细胞浸润
诊断
急性肾炎综合征伴肾功急剧恶 化新月体肾炎
鉴别诊断
急性肾衰的非肾小球疾病 急性肾小管坏死 急性过敏性间质性肾炎 梗阻性肾病
其他急进性肾小球肾炎 继发性急性肾小球肾炎 原发性肾小球病
治疗
强化治疗
1.肾上腺皮质激素联合细胞毒 药物 甲泼尼龙0.5-1.0克静滴QD或 qod共3次,以后口服泼尼松1-1.5mg /kg 、d CTX口服2-3mg（kg-d）或 0.2 iv qod,累积≤6-8g或冲击1.0 g 静滴1次/月（双冲）
Rapidly progressive glomerulonephritis
定义
急性肾炎综合征 肾功能急剧恶化 少尿性急性肾功能衰竭 新月体性肾小球肾炎 预后差 以成人多见,男性发病率较高,男女之 比为1.5～3.0:1, 5年生成率约为25%.
病因
引起急进性肾小球肾炎的疾病主 要分为三类
第三章急性肾小球肾炎
XinJiangYiKeDaXueDiWuFuShuYiYuan
泌尿系统疾病
第三章
肾小球肾炎
参考文献
王海燕。急性肾小球肾炎//王海燕。肾脏病学。第二版，北京：人民 卫生出版社，1996:598-616 刘刚，马序竹，邹万忠，等.肾活检患者肾脏疾病构成十年分析.临床 内科杂志，2004,21:834-38 方国祥，陈志嘉，张任光，等.香港地区91例成人急性链球菌感染后 肾炎的临床特征和长期随访.中华内科杂志，1989,28:486-489
泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎急性肾小球肾炎acuteglomerulonephritis泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎acuteglomerulonephritis一病因与发病机制熟悉内容二病理掌握内容三临床表现掌握内容四实验室检查熟悉内容五诊断标准熟悉内容六鉴别诊断熟悉内容七治疗熟悉内容八预后了解内容泌尿系统疾病第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎acutepostinfectionglomerulonephritispsgn溶血性链球菌致肾炎菌株常为a组链球菌中的型进入机体激发抗体产生抗原抗体复合物激活补体肾小球炎症病变第一节急性肾小球肾炎血性链球菌致肾炎菌株常为a组链球菌中的型感染所致链球菌胞壁成分m蛋白或某些分泌产物所引起的免疫反应通过抗原抗体免疫复合物循环原位免疫复合物导致肾脏损伤
免疫荧光：IgG、C3呈颗粒沉积于系膜
炎性细 胞
基底膜
区及毛细血管壁；
电镜：上皮下可见驼峰状大块电子致 密物。
内皮细胞
系膜细胞
第一节 急性肾小球肾炎
肾脏的病理生理：急性肾炎时肾脏病理生理的改变与上述免疫介导所引起的肾小 球毛细血管炎症反应有关。（1）肾小球内N浸润，血管活性物质及膜攻击复合物致使 肾小球毛细血管滤过膜的分子屏障破坏及阴离子物质减少，滤过膜的电荷屏障破坏。 血管内血浆蛋白及红细胞、白细胞等溢出至尿中，导致血尿、蛋白尿。（2）肾小球毛 细血管炎症反应使内皮细胞增生导致肾小球毛细血管袢阻塞，肾小球滤过膜的面积减 少，引起肾小球滤过率下降，导致少尿或无尿。(3)本病肾脏并不缺血，肾血流量正常 而肾小球滤过率下降，患者的滤过分数下降。（4）肾小管重吸收正常或轻度受损，造 成球管失衡，使肾小管重吸收原尿中的水和钠相对增加，引起少尿和无尿。（5）水钠 潴留、循环血容量扩张，反射性引起血浆肾素活性及血管紧张素、醛固酮浓度下降， 疾病恢复期则恢复正常。
观察中西医结合治疗小儿急性链球菌感染后肾炎的临床疗效
观察中西医结合治疗小儿急性链球菌感染后肾炎的临床疗效目的观察中西医结合治疗小儿急性链球菌感染后肾炎的临床疗效。
方法选取于2011年1月～2013年12月在我院进行治疗的300例小儿急性链球菌感染后肾炎患者，按照随机分组方式将其分为治疗组和对照组。
对照组150例患者给予常规的西医方法进行治疗，而治疗组的150例患者给予中西医结合的方法进行治疗。
两组患者治疗1个月为1个治疗周期，临床观察对比两组患者的临床效果。
结果治疗组总有效率高达88.00%，对照组总有效率只有70.00%，两组结果对比有显著性差异（P＜0.05），有统计学意义。
结论中西医结合治疗小儿急性链球菌感染后肾炎患者，治疗方法操作步骤简单，疗效好，可以作为一种新的治疗小儿急性链球菌感染后肾炎患者的方法，值得在临床上推广应用。
标签：中西医结合；小儿急性链球菌感染后肾炎本文选取我院2011年1月～2013年12月收治的300例小儿急性链球菌感染后肾炎患者，对照组150例患者给予常规的西医方法进行治疗，而治疗组的150例患者给予中西医结合的方法进行治疗。
两组患者治疗1个月为1个治疗周期，临床观察对比两组患者的临床效果，现总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本次试验选用的患者均为2011年1月～2013年12月在我院进行治疗的300例小儿急性链球菌感染后肾炎患者。
按照随机分组方式将其分为治疗组和对照组。
治疗组150例患者，其中男100例，女50例，年龄4～15岁，平均年龄（7.1±2.32）岁；对照组150例患者，其中男98例，女52例，年龄4～15岁，平均年龄（7.5±2.26）岁。
两组患者的病程在15～65d，平均病程为（30.1±2.6）d。
两组患者一般临床资料相比，无显著差异性（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准参照《诸福棠实用儿科学》[1]中有关于小儿急性链球菌感染后肾炎的诊断标准进行判断，其中经过尿镜检查红细胞：+-+++/HP，其中患者尿液中红细胞出现比较严重的变形，同时患者蛋白尿：+-++，伴有水肿、高血压。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
循环中的特异抗体形成原位免疫复合物而致病。
肾小球内的免疫复合物导致补体激活、中性粒细
胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。
整理ppt
16
急性链球菌感染后肾小球肾 炎的诊断及鉴别诊断
❖ 链球菌感染后1-3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高 血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合症表 现，伴血清C3下降，ASO阳性，肾脏病理见特征 性改变即可确诊。
❖ 光镜下表现为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及 系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒 细胞及单核细胞浸润。
❖ 免疫病理可见IgG及C3呈粗颗粒状沿毛细血管壁 和系膜区沉积。
❖ 电镜检查可见肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电
Hale Waihona Puke 子致密物沉积。整理ppt
6
整理ppt
7
整理ppt
8
整理ppt
9
整理ppt
❖ 致病抗原导致免疫反应，通过循环免疫复合物沉
积于肾小球致病，或抗原种植于肾小球后再结合
循环中的特异抗体形成原位免疫复合物而致病。
肾小球内的免疫复合物导致补体激活、中性粒细
胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。
整理ppt
5
急性链球菌感染后肾小球肾 炎的肾脏病理表现
❖ 病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。
10
整理ppt
11
整理ppt
12
整理ppt
13
整理ppt
14
临床表现及实验室检查
❖ 尿异常：几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约 40%有肉眼血尿。可伴有轻中度蛋白尿，少数患 者伴NS范围大量蛋白尿。
❖ 80%以上患者有水肿。
❖ 约80%患者出现一过性轻中度高血压。
❖ 可表现为轻度氮质血症，极少数患者可表现为急 性肾功能衰竭。
❖ 需要鉴别的疾病包括其他病原体感染后肾小球肾
炎系膜毛细血管性肾小球肾炎，系膜增生性肾小
球肾炎，IgA肾病，急进性肾小球肾炎以及全身系 统性疾病的肾脏受累。
整理ppt
17
急性链球菌感染后肾小球肾 炎的诊断及鉴别诊断
❖ 本病致病菌为β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”。
❖ 常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、 皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后。
❖ 致病抗原导致免疫反应，通过循环免疫复合物沉
积于肾小球致病，或抗原种植于肾小球后再结合
循环中的特异抗体形成原位免疫复合物而致病。
肾小球内的免疫复合物导致补体激活、中性粒细
胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。
整理ppt
18
急性链球菌感染后肾小球肾 炎的治疗
❖ 休息，低盐饮食，明显少尿时限制液体入量。 ❖ 治疗感染灶。 ❖ 对症治疗：利尿消肿，降血压，预防心脑合并症。 ❖ 透析治疗。 ❖ 中医药治疗
❖ C3及总补体降低。
整理ppt
15
急性链球菌感染后肾小球肾 炎的病因及发病机制
❖ 本病致病菌为β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”。
❖ 常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、 皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后。
❖ 致病抗原导致免疫反应，通过循环免疫复合物沉
积于肾小球致病，或抗原种植于肾小球后再结合
急性链球菌感染后 肾小球肾炎
整理ppt
1
既往肾小球肾炎临床分类
急性肾小球肾炎：急性起病，表现为血尿、蛋白尿、 水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿型肾小球肾炎
主要讨论急性链球菌感染后肾小球肾炎
整理ppt
2
目前肾小球肾炎临床分类
急性肾炎综合征：急性起病，表现为血尿、蛋白尿、 水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。 慢性肾炎综合征 急进性肾炎综合征
主要讨论急性链球菌感染后肾小球肾炎
整理ppt
3
主要内容
急性链球菌感染后肾小球肾炎的病因及发病机制 病理 临床表现及实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗
整理ppt
4
急性链球菌感染后肾小球肾 炎的病因及发病机制
❖ 本病致病菌为β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”。
❖ 常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、 皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后。
整理ppt
19
整理ppt
20
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！