脑卒中分型分期治疗
脑卒中分级康复指南
脑卒中分级康复指南脑卒中康复是指针对脑卒中患者存在的多种功能障碍采用物理治疗、作业治疗、言语治疗、认知治疗、心理治疗和中国传统治疗等综合康复方法以及康复宣教、药物治疗等二级预防措施，最大程度恢复脑卒中患者受损功能，减轻残疾，预防复发的一项系统康复工程。
脑卒中康复强调早期康复和持续康复，康复治疗应贯穿于脑卒中急性期、恢复期和慢性稳定期。
一、脑卒中分级康复诊疗流程（一）建议在相应医院神经专科诊疗期间由所在医院同步开展早期床边康复。
（二）脑卒中双向康复转诊标准1.由城市三级医院、城市二级或县级医院转出标准（1）由城市三级医院、城市二级或县级医院神经专科转出至同级或下级医院康复的标准1）生命体征平稳。
2）神经专科处理结束。
3）脑卒中相关临床检查和实验室指标基本正常或平稳。
4）无合并症和并发症需其他专科特殊处理或需优先处理。
5）已接受或未接受早期系统康复诊疗（指脑卒中急性期所在医院早期床边康复诊疗），仍存在较严重的功能障碍（如意识障碍、肢体障碍、言语障碍、吞咽障碍和认知障碍等），日常生活部分或完全需要他人帮助，需要住院康复治疗。
（2）由城市三级医院、城市二级或县级医院神经专科转出至基层医院康复的标准1）生命体征平稳，脑卒中相关临床检查和实验室指标基本正常。
2）没有需要住院治疗的并发症或合并症。
3）已接受或未接受早期系统康复诊疗（指脑卒中急性期所在医院早期床边康复诊疗），仅存在轻度功能障碍，日常生活基本自理，无需住院康复治疗，可进行基层康复（社区康复或居家康复）。
2.由基层医院、县级或城市二级医院转回上级医院的标准1）出现意识障碍加重、新发颅内出血、进行性脑水肿、新发大面积脑梗死、脑积水、癫痫持续状态、严重肺部感染、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓形成、重度压疮、败血症、多器官功能衰竭等病症，经本级医院处理，症状不能缓解甚至加重或本级医院处理困难，需转回上级医院相应专科进一步处理。
2）出现严重的精神-心理障碍，需转至上级医院精神科或精神专科医院治疗。
脑卒中的分级标准
脑卒中的分级标准
脑卒中，也被称为脑血管意外，是一种急性脑血管疾病。
其分级标准有多种，包括脑卒中评估量表（NIHSS）等。
脑卒中评估量表（NIHSS）是一个包含11个方面的评估量表，包括唤醒水平、回答提问、执行命令、最佳凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、协调运动、感觉、最佳语音、构音以及忽视。
NIHSS的评分范围为0-42分，分数越高，神经受损越严重。
具体的分级如下：0-1分：正常或近乎正常；1-4分：轻度卒中/小卒中；5-15分：中度卒中；15-20分：中-重度卒中；21-42分：重度卒中。
此外，肌力评估也是脑卒中的一种分级标准。
具体来说，零级是指无肌张力的增加；一级是指肌张力略微增加，受累关节被动活动时末端呈现最小阻力，或者突然卡住；二级是指肌张力明显增加，大部分肌肉呈现较大阻力，但是受累的关节被动活动比较容易；三级是指肌张力严重增高，受累关节被动活动困难。
以上信息仅供参考，脑卒中的分级应根据具体症状由专业医师进行判断，并在医生的指导下进行科学的治疗和护理。
1。
脑卒中的分类和分型
脑卒中（Stroke）是一种严重的心血管事件，通常由脑部血供中断或丧失造成，可能会导致脑组织受损或死亡。
脑卒中的分类和分型主要基于其原因和病因，一般可以分为两大类：缺血性脑卒中和出血性脑卒中。
以下是脑卒中的主要分类和分型：缺血性脑卒中（Ischemic Stroke）：•缺血性脑卒中是脑部血液供应不足导致的脑组织缺氧和损害。
•缺血性脑卒中可以进一步分为两种主要类型：• a. 大动脉闭塞性脑卒中（Large Artery Occlusion Stroke）：由于大脑主要动脉或其分支的阻塞而引起的脑血供中断。
• b. 小动脉性脑卒中（Small Vessel Stroke）：通常由微小脑血管的堵塞或狭窄导致，也称为微小血管性脑卒中。
出血性脑卒中（Hemorrhagic Stroke）：•出血性脑卒中是由于脑部血管破裂而导致的出血，使血液进入脑组织。
•出血性脑卒中可以分为两种主要类型：• a. 脑出血（Intracerebral Hemorrhage）：出血发生在脑组织内部，通常由高血压或脑动脉瘤破裂引起。
• b. 蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage）：出血发生在脑膜下腔，通常由脑动脉瘤破裂引起。
此外，脑卒中还可以根据病因和危险因素进一步分类，例如：•心源性脑卒中（Cardioembolic Stroke）：源于心脏问题，如心房颤动、心瓣膜疾病等，导致心脏中的血栓或栓子脱落并进入脑血管。
•大血管性脑卒中（Large Vessel Stroke）：与大脑主要动脉或颈动脉狭窄或阻塞有关。
•小血管性脑卒中（Small Vessel Stroke）：与小脑血管的损害或疾病有关，如脑微小血管病变。
•心源性脑卒中（Cryptogenic Stroke）：无法确定明确原因的脑卒中。
•转状脑卒中（Transient Ischemic Attack，TIA）：短暂的脑卒中症状，通常持续不到24小时，也称为“小卒中”。
脑卒中如何辨证分型
脑卒中如何辨证分型
中医学疾病诊断中风时需要注意中经络和中脏腑的区别。
中经络一般是指无神志(意识)障碍的患者，病情偏轻；中脏腑是指有神志(意识)障碍的患者，病情偏重。
现阶段脑卒中中医证候分型和证候评价主要有两种模式，一种为传统的病证结合模式下的证候分型和疗效评价,如气虚血瘀证，直接列出其相关中医症状体征；一种为按脑卒中证候要素组合的方式进行证候分型和疗效评价。
中药新药治疗脑卒中临床试验中可以选择其中之一。
但无论使用哪种方法，应该尽量选用有一定的研究基础、公认的方法或量表进行证候分型诊断和评价，并注意证候分型诊断和证候评价的不同。
(I)疾病诊断：①以突然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌喝斜、言语骞涩或不语、偏身麻木，或不经昏仆而仅以半身不遂、口舌喝斜、言语不利为主症；②急性起病，发展迅速，与自然界“风”的特点相似；③症状和体征持续24小时以上；④多发于年龄在40岁以上者。
MR1或CT显示有脑缺血或脑出血责任病灶，以及脑脊液、眼底检查有助于本病的诊断。
(2)病类诊断：①中经络：符合中医学脑卒中诊断标准，但无神智障碍者；②中脏腑：符合中医学脑卒中诊断标准，但有神智障碍者。
(3)疾病分期：临床上根据病程长短分为急性期、恢复期
和后遗症期。
急性期指发病后2周以内，中脏腑可至1个月；恢复期指发病2周至半年以内；后遗症期指发病半年以上。
中国脑卒中相关指南解读2024
内科治 疗
七、并发症治疗 1.颅内压增高的处理 推荐意见： 颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（Ⅰ级推荐， C级证据）。 需要脱水降颅压时，应给予甘露醇（Ⅰ级推荐，C级证据）和高渗盐水（Ⅱ级推荐，B 级证据）静脉滴注，用量及疗程依个体化而定。同时，注意监测心、肾及电解质情况。 必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ 级推荐，B级证据）。对伴有意 识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高（Ⅱ级推荐，B级证据）。
出血性脑卒中诊治
院前处理 推荐意见： 对突然出现脑卒中症状的患者， 急救人员应 进行简要评估和急救处理并尽快送往附近有救治条件的医 院（Ⅰ级推荐，D级证据）。
诊断与评估
推荐意见：
（1）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查、神经系统检查和有 关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（Ⅰ级推荐，C级证据）。 （2）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（Ⅰ 级推荐，A级证 据）。 （3）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（Ⅰ级 推荐，A级证据）。CTA和增强 CT的“点征”（spot sign）有助于预测血肿扩大风 险，必要时可行有关评估（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （4）如怀疑血管病变（如血管畸形等）、肿瘤或CAA者，可根据需要选择行CTA、 CTV、增强 CT、增强 MRI、MRA、MRV、DSA、GRE-T 2 或 SWI 检查，以明确 诊断（Ⅱ 级推荐，B级证据）。 （5）可应用GCS或NIHSS等量表评估病情的严重程度（Ⅱ级推荐，C级证据）。
内科治 疗
五、药物治疗 推荐意见： 止血药rFⅦa治疗脑出血的临床疗效尚不确定， 且可能增加血栓栓塞的风险，不推 荐常规使用（Ⅰ级推荐，A级证据）。氨甲环酸有助于限制血肿体积扩大和降低早 期病死率， 但长期获益不确定，不推荐无选择性使用（Ⅱ 级推荐，A级证据）。神 经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅱ 级推荐，C级证据）。
急性缺血性脑卒中的诊治.
第40页
动脉溶栓
发病6h内由大脑中动脉闭塞造成严重脑卒中且不 适合静脉溶栓患者，经过严格选择后可在有条件 医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
发病24h内由后循环动脉闭塞造成严重脑卒中且不 适合静脉溶栓患者，经过严格选择后可在有条件 单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C 级证据）。
急性缺血性脑卒中的诊治.
（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于 脑卒中24h后开始恢复使用降压药品。
急性缺血性脑卒中的诊治.
第33页
脑卒中后低血压患者应主动寻找和处理原因，必 要时可采取扩容升压办法。
低血压增加预后不良可能性
低血压原因应该查明，潜在原因是主动脉夹层， 低血容量，失血，心输出量降低，继发心脏缺血 或心律失常
按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞
有可分为：
1. 大梗塞：超出一个脑叶，5cm以上。 2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ～ 5cm。 3. 小梗塞：1.6 ～ 3cm。 4. 腔隙梗塞：2cm以下。 5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。
急性缺血性脑卒中的诊治.
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各型脑梗死治疗
影像学改变；
E．患者或家眷签署知情同意书。
急性缺血性脑卒中的诊治.
第37页
②禁忌证：A．既往有颅内出血，包含可疑蛛网膜下腔出
血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出 血；近2周内进行过大外科手术；近1周内有在不易压迫止 血部位动脉穿刺。B．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史， 但不包含陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功效体征。C．严 重心、肝、肾功效不全或严重糖尿病患者。D．体检发觉 有活动性出血或外伤（如骨折）证据。E．已口服抗凝药， 且INR>1.5； 48h内接收过肝素治疗（APTT超出正常范围）。 F．血小板计数低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L。G．血 压：收缩压> 180 mmhg，或舒张压>100 mmhg。H，妊娠。 I．不合作。
脑卒中如何分期
脑卒中如何分期脑卒中发生后不同阶段，由于患者的临床表现不同，对医疗、护理的要求也各有不同。
为便于医护人员进行治疗、教学和学术交流，目前临床上根据脑卒中患者的病程长短，将脑卒中分为4期。
(1)急性期：指发病后2周之内。
由于此期瘫痪的肢体肌张力下降、反射消失、不能维持自主性活动，故又称为软瘫期。
其中发病后1周之内，病情变化较大，称为脑卒中急性期早期。
这一时期的特点是病情不稳定，变化较多，常有骤然变化和意外，治疗以挽救生命和控制进展为主。
(2)痉挛期：指发病后2〜4周。
此期的主要表现是联合反应、共同运动、紧张性反射、肌张力升高和痉挛状态。
(3)康复期：是指急性期过后，病情有一定程度改善、渐趋稳定，是在病后1〜6个月。
除急性期有改善外，这一时期病情进一步好转的幅度较大，是一次发作后好转程度可塑性较大的阶段。
也就是说，如果是可以恢复者，则在这一阶段可康复至较好水平；如果是不可逆者，则症状、体征持续下去，转入后遗症期。
这一时期的治疗不是以药物为主，而是用理疗、针灸、运动治疗，都需要帮助和正确指导。
目前，康复医学的发展给瘫痪患者提供了许多有益帮助。
(4)后遗症期：是指经半年治疗，转入后遗症期。
这一时期不能规定具体时限，除非再次发生脑血管病。
这一时期病情平稳，不可能有明显好转，失去功能的部分，就是脑血管病发作真正损害所遗留的“记号”。
但是在某些情况下,由于脑其他部分的代偿作用，患者经认真锻炼后，功能亦有进一步改善的可能性。
这一时期主要是防止病情再发，注意基础疾病，防止并发症，不必为脑血管病的后遗症去千方百计地选用新药、验方等，主要靠功能锻炼和必要的训练及护理。
缺血性卒中的分型
一、缺血性卒中的CT分型：急性脑梗死按解剖部位分为大脑梗死、小脑梗死和脑干梗死。
其中大脑梗死又可分为：①大梗死：超过一个脑叶，5cm以上②中梗死：小于一个脑叶，3.1-5cm③小梗死：1.6-3cm④腔隙性梗死：1.5cm以下⑤多发性梗死：多个中、小及腔隙梗死。
参考文献：【1】黄如训，郭玉璞。
脑卒中的分型分期治疗。
中国神经精神疾病杂志，2001，27（1），73。
二、TOAST将缺血性卒中分为 5个类型，各类型病因不同，具体如下：1、大动脉粥样硬化性卒中 (LAA)：①该类患者有颅内外大血管或其皮层支的严重狭窄（>50%）或闭塞的临床及影像学表现，其发生是由于动脉粥样硬化所致。
②临床表现包括大脑皮层受损（失语、忽视、运动功能受损等）或脑干或小脑受损的症状。
③间歇性跛行史、短暂性脑缺血发作史（多为同一动脉供血区内的多次发作）、颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱等有助于临床诊断。
④头颅CT/MRI可发现有大脑皮质或皮质下或小脑、脑干缺血病灶，直径>1.5 cm。
颈部血管超声、经颅多普勒超声 (TCD)、MRA 或数字减影血管造影 (DSA)可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度>50%，或有闭塞；若上述检查正常或仅有轻度异常，不能诊断LAA。
⑤应排除心源性栓塞所致的脑卒中。
2、心源性脑栓塞 (CE)：①这一类型是指包括多种可以产生心源性栓子的心脏疾病所引起的脑栓塞。
②临床表现及影像学表现与 LAA相似。
③病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中以及其他部位栓塞。
④有引起心源性栓子的原因，至少存在一种心源性疾病。
3、小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中 (SAA)：①有腔隙性梗死的临床表现，无大脑皮层受损的症状。
②若既往有糖尿病或高血压病史，则支持该临床诊断。
③头颅CT/MRI无异常；或有与临床症状相对应的脑干或皮层下的病灶，直径<1.5 cm。
④排除心源性栓塞；且与临床症状相对应侧的颅外大动脉的狭窄不应超过50%。
脑卒中的中医辨证治疗法
脑卒中的中医辨证治疗法发表时间：2020-12-11T09:18:01.350Z 来源：《中国结合医学杂志》2020年8期作者：王超六[导读] 经常会因没未及时送医而导致患者的病情加重甚至死亡，让患者及其家人都承受着沉重的压力及代价。
雅安市石棉县中医医院随着天气转冷，气温开始逐渐下降，脑卒中的发病率也随之大幅度增加。
就目前为止，与脑卒中患者数量增加相对应的是治疗的严重滞后性，加上部分的患者家属对于脑卒中的认识有限，经常会因没未及时送医而导致患者的病情加重甚至死亡，让患者及其家人都承受着沉重的压力及代价。
脑卒中就是人们所常说的“中风”，也被称为“脑血管意外”。
这种疾病是一种急性的脑血管疾病，对人体所造成的伤害是极为严重的，并且较多的患者都会有后遗症。
主要是因为患者脑部的血管发生突然性的破裂或者血管堵塞致使血液无法畅通地流入到大脑当中，进而导致脑组织发生损伤。
脑卒中还分为出血性卒中和缺血性卒中两种。
其中出血性卒中的致死率是非常高的，就城乡地区合计调查发现脑卒中在我国死亡原因中占据第一位，更是致使成年人发生残疾的主要原因；而缺血性卒中的发病几率远高于出血性卒中，在发病总数中所在占据的比例为70%左右，因颈内动脉、椎动脉闭塞而引起的缺血性卒中，该病症发病的主要年龄集中在40岁以上，且男性的多余女性。
对于不同类型的脑卒中来说其治疗方法也不尽相同，但是就目前为止我国一直缺乏高效的脑卒中治疗方案。
中医在治疗脑卒中疾病的过程中是以辨证治疗为主的，由于脑卒中病症的特点为本虚标实，本虚包括肝肾不足，气血不足；标实包括；风、瘀、痰、火。
但是由于不同患者的病程发展情况并不一致，所以在进行治疗过程中需要有轻重缓急之分。
临床上脑卒中又分为两大类：中经络与中脏腑。
其中中经络患者无神志改变，其主要症状为口眼歪斜、舌强言謇，半身不遂以及语言障碍等方面，一般病情较轻，病位较浅；而中脏腑患者的病情较重，病位较深，有神志异常，表现为突然昏扑、不省人事、神思恍惚或昏蒙、半身不遂、口眼歪斜、言语不利、甚至不能言语、偏身麻木等症状，急性期可伴发热、呼吸急促等症状；大多会有不同程度的后遗症。
脑卒中分级诊疗指南(2015年版)
安徽省脑卒中分级诊疗指南（2015版）一、我国脑卒中的现状（包括我国及本省）脑卒中是危害我国人民健康的首要杀手，它具有高发病率、高死亡率、高致残率以及高复发率的特点，给患者家庭和社会带来严重的医疗负担和经济损失。
据估算，全国每年新发脑卒中约200万人，65岁以下人群约占50%，表明我国脑卒中年轻化趋势严重，且每年仍以13%的速率在上升，复发率高达17.7％。
近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3.3％～5.2％，3个月时病死率9％～9.6％，死亡/残疾率为34.5％～37.1％，1年病死率11.4％～15.4％，死亡/残疾率33.4％～44.6％。
每年死于脑血管病约150万人，存活的患者数（包括已痊愈者）600～700万，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。
据统计全国县以上医院每年用于治疗脑血管病的住院费用在100亿元以上，间接治疗费用400亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。
“早预防、早发现、早诊断、早治疗”是脑卒中防治中急需建立的长效机制。
世界各国脑卒中防控经验表明，针对脑卒中危险因素，采取有效的一级、二级预防措施，可以避免大多数脑卒中的发生，控制已患病者的病情，降低脑卒中的发病率、致残率和死亡率。
短暂性脑缺血发作(TIA)是缺血性脑卒中发生的前兆，也是脑卒中筛查与防治的重点之一。
各国指南均指出，脑卒中或TIA患者规范的二级预防药物治疗能够显著降低脑卒中复发风险、改善临床预后，但我国出院3个月后的缺血性脑卒中和TIA患者，仅有63.6％的患者持续服用所有出院时开具的脑卒中二级预防用药，大大增加了复发风险。
急性缺血性脑卒中是神经内科的一个急症，一旦发病都具有急、危、重的特点，治疗是否及时、合理直接影响患者预后。
因此其处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
目前，被证明最为有效的脑卒中治疗方法有3种：超急性期血管再通治疗、早期康复治疗和持续康复治疗以及脑卒中的一级、二级预防治疗。
脑卒中的诊断与治疗
病案分析
• 查体：患者呈嗜睡状，无应答，GCS评分：E3，V1， M5，头颅无畸形，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约 4.0mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径约2.0mm，对 光反射迟钝，颈无抵抗，胸廓外形正常，胸壁皮下无 气肿，呼吸运动正常。双肺呼吸音清，未闻及明显啰 音，四肢无畸形，右侧肢体肌力2级，肌张力增高， 左侧肢体肌力3级，肌张力正常，右侧肢体生理反射 迟钝,巴彬斯基征及克氏征等病理征阳性，左侧肢体生 理反射存在，病理反射未引出。
治疗
• 2、手术治疗：（1）颈动脉内膜切除术：适用 于颈内动脉路外端严重狭窄（超过70%），狭 窄部位在下颌角以下，手术可及着，颈内动脉 完全性闭塞24小时内可考虑手术，闭塞超过 24-48小时，已发生脑软化者，不宜手术； （2）颅外-颅内动脉吻合术：对预防TIA发过 效果良好，可选用颞浅动脉-大脑中动脉吻合， 枕动脉-小脑后下动脉吻合，枕动脉-大脑后动 脉吻合术后等；（3）手术清除血肿，如去骨 瓣减压+颅内血肿清除术等。
临床表现
• （二）出血性脑卒中：多发生于50岁以上高 血压动脉硬化病人，是高血压病死亡的主要原 因，其他原因可见颅内血管瘤、动静脉畸形等， 根据其严重程度可分为：（1）I型：轻型，病 人意识尚清或浅昏迷，轻偏瘫；（2）II型： 中型，完全昏迷，完全性偏瘫；两侧瞳孔等大 或轻度不等；（3）III型：重型。深昏迷， 完全性偏瘫或去脑强直，双瞳散大，生命体征 明显紊乱。
病因
• 其他因素有高血压、糖尿病、高血脂等，其中 高血压是中国人群卒中发病的最重要危险因素； 颈内动脉或椎动脉狭窄和闭塞的主要原因是动 脉粥样硬化，另外，胶原新疾病，高血压病动 脉改变、风心病或动脉炎，血液病、代谢病、 药物反应、肿瘤、结缔组织等引起的动脉内膜 增生和肥厚、颈动脉外伤、肿瘤压迫颈动脉、 小儿颈部淋巴结炎和扁桃体炎伴发的颈动脉血 栓，先天性颈动脉扭曲，均可引起颈内动脉狭 窄和闭塞或者血管破裂出血引起脑卒中。
探讨脑梗死中西医结合分型分期治疗的进展
探讨脑梗死中西医结合分型分期治疗的进展发布时间：2021-09-22T06:34:22.261Z 来源：《医师在线》2021年5月10期作者：刘兰婴梁珍[导读]刘兰婴梁珍（龙胜县人民医院；广西桂林 541799）摘要：脑梗死又称缺血性脑卒中，主要是因为脑组织局部动态的血液在灌注中减少或缺血性中断，从而造成脑组织供血区不足导致缺氧缺血性坏死，在医学理论中属于“中风”的范畴[1]。
该病随着人们日常生活方式的改变和工作节奏的变化，发病率年均逐渐呈现上升趋势，严重危害到了人们的身心健康，为了满意人们日益增加的期望和医学技术，我国对于脑梗死的治疗方法较为多样，其中采用中西医药的联合治疗具有明显优势。
关键词脑梗死中西药结合分型分期病理机制前言脑梗死具有较高致残率和死亡率特点，且预后差易复发，历年来占据脑血管病发死亡率首位。
目前医学治疗上对于脑梗死取得一定疗效成果，如早期的溶栓治疗，但受到各种条件的影响，仍不能达到较好的临床疗效[2]。
而中医药学本身具有历史悠久且理论治疗经验丰富的特点，随着对脑梗死的病例和方法不断深入探究，中西结合的方式逐渐应用于脑梗死的治疗中。
笔者将中医药结合分型分期的治疗对治疗脑梗死开展研究，现将报道如下。
一病因机制和分类1 脑梗死多与脏腑功能失调有关。
在两千多年前中的《黄帝内经》中有相关记载，认为中风和血瘀气虚有密切关联，随着我国中医学的不断深化和发展，追溯到唐宋年间，古代医家多把中风之症认为“外风”[3]。
张仲景认为人体的络脉虚空是风邪入体所致，古书《内经》认为虚邪可致人体气血枯燥[4]。
发展到金元年间，医家认为中风是病者体内停滞湿火，瘀气，痰湿，热等堆积化成，李东恒《忧喜怒伤气》中有言：刘完素将息失宜，五志化火说，朱丹溪阳常有余而阴常不足，湿土生痰，有五脏真阴受之说，进而增加了病因机制[5]。
中医认为，肝肾阴阳失调为发病的根本，而风，瘀，痰则为标。
2 内风外风诱发致病型。
关于内风的病理最早由刘河间提出，指出了肝风内动而气血扰乱，体内气机逆乱，而致神窍邪闭，为中风征兆[6]。
脑卒中紧急诊治规范
脑卒中紧急诊治规范卒中快速OCSP分型法：TACS皮层症状（≥1项）长束症状（3部位）PACS（≥1项）（2或1部位）LACS（0）（纯3或2部位）POCS（0或≥1项）（交叉体征）传统OCSP分型标准全前循环梗塞(TACI)：表现为三联征,即完全大脑中动脉综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍；同向偏盲；偏身运动和/或感觉障碍。
部分前循环梗塞(PACI)：有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。
后循环梗塞(POCI)：表现为各种程度的椎基动脉综合征,可有椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗塞腔隙性梗塞(LACI)：表现为腔隙综合征。
注解：第3项：能确切查到视野缺损为1，不能查者为0第7、8项：肌力0-2级未完全瘫，3-4级为不全瘫B组中因昏迷不能查者，5、6项记1分，7、8、9项记2分脑卒中临床分型分期评估实施方案一、时间窗期（前循环３－６小时，后循环＜12小时）病情急重评估：呼吸ＡＢＣ心脏ＡＢＣ1．生命体征血压ＡＢＣ意识意识障碍Ａ清醒ＣTACS Ａ2．OCSP分型PACS ＢLACS ＣPOCS ＡＢＣ评估：有意识障碍或分型Ａ者，为急重型卒中。
紧急处理：1.补液，查血常规（HCT）、血糖、血生化、凝血三项。
2.维持通气和循环指标稳定，原则不用降压药。
3.急查CT: 脑梗塞: MCA高密度征；早期缺血征TCD: TACI者：MCA无血流或微小血流或VS＜30；LACI血流正常。
4. 意识和全身状况好，脑梗塞分型为A或B，无禁忌症者，溶栓或扩容治疗。
脑出血或蛛网膜下出血处理见另表。
二、超出时间窗期者病情急重评估呼吸ＡＢＣ心率ＡＢＣ１．全身情况血压ＡＢＣ体温ＡＢＣ意识意识障碍Ａ清醒Ｃ2 . OCSP分型ＴＡＣＩＡＰＡＣＩＢＬＡＣＩＣＰＯＣＩＡＢＣ治疗决策分型为Ｃ者：１．２４小时后ＣＴ；２．维持血压稳定；３．不用特异治疗。
分型为Ａ,Ｂ者:１．补液，查血常规（HCT）、血糖、血生化、凝血三项。
急性缺血性脑卒中的分型及治疗-缺血性脑卒中的治疗
解 剖 部 大脑半球梗死
中梗死：小于一个脑叶，3.1~5cm
位
大小
小梗死：1.6~3cm
脑干梗死
腔隙性梗死：＜1.5cm
可指导脱水药的合理使用
缺血性卒中分型
• 基于临床表现OCSP分型法
OCSP是Oxfordshire Community Stroke Project（牛津郡社区卒中计划)的英文缩写,是 1991年由英国Bamford等在牛津地区进行脑卒中 大规模群体调查时提出一种新的分型方法，它在 CT、MRI等影像学检查尚不能发现病灶时, 就可 根据临床表现（分型依据）将患者简单快速地分 为有明确特征的4个亚型，并提示闭塞血管和梗 死灶的大小和部位，简单易行，对指导治疗、评
粥样硬化血栓性 穿支闭塞
动脉到动脉 栓塞
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
肯定 很可能 可能
粥样硬化血栓形成 Atherothrombosis 粥样硬化斑块和斑块基础上 的血栓形成作为共同的病因
血栓与斑块的关系： 斑块是基础，狭窄、血栓、栓子脱落是结果； 血栓机化成为斑块的一部分
病因分型—急性穿支小动脉闭塞（ APSAO）
40-50%
10-20%
病因分型—粥样硬化血栓形成（AT）
1与梗死病灶相对应 颅内或颅外大动脉粥样硬化 （狭窄>50%或有易损斑块 证据） 2在狭窄或闭塞动脉外无急 性梗塞灶； 3有至少一个以上卒中危险 因素或有至少一个以上的系 统性动脉粥样硬化证据
病因分型—粥样硬化血栓形成
卒中危险因素定义： 男性>45岁或女性>55岁、高血压、糖尿病、
估预后有重要价值。
OCSP分型法
● 完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联 征，即完全大脑中动脉综合征的表现
脑卒中的分类和分型
脑卒中的分类和分型（最新版）目录一、脑卒中的分类1.缺血性脑卒中2.出血性脑卒中3.脑静脉系统病变二、缺血性脑卒中的分型1.脑梗塞2.脑血栓形成3.脑栓塞4.大动脉粥样硬化性卒中5.心源性卒中6.小动脉闭塞卒中三、出血性脑卒中的分型1.脑出血2.蛛网膜下腔出血四、脑卒中的最新分型1.OCSB 分型2.血管弹性破损出血正文脑卒中，俗称中风，是一种常见的神经系统疾病。
根据病因和症状，脑卒中可分为不同的分类和分型。
首先，脑卒中可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类。
缺血性脑卒中主要包括大动脉粥样硬化引起的脑血栓、小动脉病变导致的腔隙性脑梗死以及心源性脑栓塞等。
出血性脑卒中则较为凶险，临床上常见的有脑出血和蛛网膜下腔出血。
其次，缺血性脑卒中可根据病因进一步细分为脑梗塞、脑血栓形成、脑栓塞、大动脉粥样硬化性卒中、心源性卒中和小动脉闭塞卒中等。
脑梗塞是由于脑血管阻塞导致脑组织缺血缺氧而死亡的病理过程。
脑血栓形成是指在脑血管内形成的血栓阻塞了血流。
脑栓塞是指血栓从其他部位随血流进入脑部阻塞血管。
大动脉粥样硬化性卒中是由于大动脉粥样硬化导致的脑血栓形成或血管破裂。
心源性卒中是由于心脏疾病引起的脑血栓形成或栓塞。
小动脉闭塞卒中则是由于小动脉病变导致的脑组织缺血缺氧。
出血性脑卒中的分型主要有脑出血和蛛网膜下腔出血。
脑出血是指脑组织内血管破裂导致的出血。
蛛网膜下腔出血是指脑部血管破裂，血液进入蛛网膜下腔。
近年来，随着医学的不断发展，脑卒中的分型也日益细化。
OCSB 分型是一种常用的分型方法，主要分为完全性的前循环梗死、不完全性的心脏梗死、后循环梗死和强性梗死。
此外，还有血管弹性破损出血等最新的分型。
总之，脑卒中的分类和分型繁多，不同的分类和分型对应的病因、症状和治疗方法也各不相同。
缺血性脑卒中的分层治疗
大动脉 粥样硬化
② ③ ④
降脂 抗血小板 改善灌注：CEA、CAS、扩容
低灌注/ 栓子清除下降
不首选抗凝，长期降压、抗血小板及他汀治疗
缺血性卒中------二级预防
①
高血压、高血脂
降压、降脂
②
心源性卒中
抗凝
不首选抗血小板治疗，长期降压、抗凝及他汀治疗
缺血性卒中------二级预防
①
高血压、高血脂
症状进展波动， 反复刻板
卒中综合征（前循环/后循环/主干/腔隙）
部位
原位病变： 波动，反复刻板
机制
栓塞： 瞬间达峰，多变
病因
大动脉 粥样硬化
穿支病变 夹层 烟雾病等
心脏病 大动脉粥样硬 （心源性） 化（动脉-动脉）
分层治疗要参考-影响因素的分层
诱发因素
危险因素
后天因素
先天因素
诱发因素-急性作用
先天因素
• • • • • Moyamoya 纤维肌发育不良 CADASIL Fabry病 Sneddon综合征
后天因素
• • • • • • • • • • Susac综合征 结节性多动脉炎 系统性红斑狼疮 抗磷脂抗体综合征 白塞氏病 淋巴瘤 血管炎 真性红细胞增多症 高纤维蛋白原血症 恶性肿瘤
降压
② 穿支动脉病变 ③
降脂 抗血小板
不首选抗凝，长期降压、抗血小板及他汀治疗
缺血性卒中------二级预防
①
高血压、高血脂
降压、降脂
其他病因 （烟雾病）
②
手术治疗
Kernan et al， Stroke Prevention in Patients With Stroke and TIA.Stroke. 2014;45:01-77.
三种常用脑卒中亚型分型标准
三种常用脑卒中亚型分型标准
脑卒中是一种常见的疾病，根据不同的病因和临床表现，可以将脑卒中分为不同的亚型。
常用的脑卒中亚型分型标准包括以下三种：
1. 根据病因分型，根据脑卒中的病因将其分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类。
缺血性脑卒中又可进一步分为大动脉粥样硬化性脑卒中、心源性脑栓塞和小动脉疾病性脑卒中等类型；而出血性脑卒中则包括脑出血和蛛网膜下腔出血两种类型。
2. 根据临床表现分型，根据脑卒中的临床症状和体征将其分为缺血性卒中和出血性卒中两类。
缺血性卒中可分为局灶性脑缺血和全脑缺血两种类型；出血性卒中则根据出血部位和范围进行分类。
3. TOAST分型，TOAST是Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment的缩写，是一种根据脑卒中的病因分型标准。
根据TOAST分型，脑卒中可分为大动脉粥样硬化性脑卒中、心源性脑栓塞、小动脉疾病性脑卒中、其他已知病因性脑卒中和未明确病因性脑卒中等五类。
这些是常用的脑卒中亚型分型标准，通过对患者进行综合评估和分型，有助于选择合适的治疗方案和制定个体化的康复计划。
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脑缺血性病变的病理分期
① 超早期（1-6h）：病变脑组织变化 不明显；可见血管内皮细胞、神经元细 胞肿胀、线粒体肿胀空化 ② 急性期 （6-24h):脑组织苍白、轻 度肿胀、神经、胶质及血管内皮细胞明 显缺血改变
③ 坏死期（24-48h）：脑组织水肿明 显；大量神经细胞缺失、坏死；炎性细 胞浸润 ④ 软化期（3天-3周)：脑组织液化 ⑤ 恢复期 （3-4周）：坏死组织被清 除，胶质增生，脑萎缩
临床特征
有原发病或栓子来源 脑栓塞常见于颈内动脉系统，大脑中动脉尤常 见 多发性梗塞多见，尤其前、后循环同时发生 出血性梗塞多见 血管痉挛较明显 起病更急，数秒~数分即达高峰 易继发癫痫发作，出现脑膜刺激征较多 早期常有短暂意识丧失
脑栓塞的治疗
小动脉闭塞—腔隙性脑梗死
《缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物 规范化应用的中国专家共识》
中华内科杂志2009年3月第48卷第3期
中国脑血管病防治指南（二级 预防）
建 议： （1）单独应用阿司匹林的剂量为50～150mg/d， 一次服用。 （2）也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生 丁缓释剂（200mg）的复合制剂（片剂或 胶囊），2 次/d。 （3）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受 者可选用氯吡格雷，75mg/d。
腔隙性脑梗死的治疗
控制危险因素，尤其是高血压 抗血小板治疗 钙离子拮抗剂 改善红细胞变形能力的药物
脑卒中的预防
一级预防：未发病的人群： 健康教育及控制危险因素 二级预防：已发病的患者对再复发的预 防
可控制的卒中危险因素
危险因素
高血压 吸烟 糖尿病 肥胖 缺乏体育锻炼 高血脂 嗜酒 高同型半胱氨酸血症
大脑半球、脑干深部的小穿通动脉（直 径100-200µ m) 动脉硬化引起梗塞直径＜15mm，多为 3-4mm 临床症状分为五型：纯运动卒中、纯感 觉卒中、感觉运动性卒中、构音障碍笨拙手综合征，共济失调轻偏瘫。 无症状型
深穿支小动脉硬化的病理改变
透 明 变 性
洋葱 皮样 向心 性肥 厚
2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南 唯一推荐阿司匹林
推荐大多数患者卒中发作后24~48小时内口 服阿司匹林（初始剂量325mg）（Ⅰ，A）
不推荐急性脑梗死患者单独应用氯吡格雷 或氯吡格雷＋阿司匹林（Ⅲ，C）
急性缺血性卒中抗栓治疗中国 专家共识
对于不进行溶栓的急性缺血性卒中患者， 应该使用阿司匹林100-300mg/d,2-4周， 75-150mg长期用药。 溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应在 溶栓后24h用阿司匹林100-300mg/d. 除非有阿司匹林禁忌，不推荐其它抗血 小板药代替阿司匹林。
溶栓药物治疗方法
① rtPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量 90mg)， 先静脉推注10% (1min)， 其余剂量连续静滴，60min滴完。 ② 尿激酶：100 万IU ~150 万IU，溶 于生理盐水100~200ml中，持续静滴 30min。
缺血性卒中急性期抗血小板治疗 ——来自国际循证与指南的证据
大动脉粥样硬化性脑血栓的治疗
缺血性卒中急性期管理指南——溶栓抗栓流程
Stroke 2007;38:1655-1711
卒中急性期未溶栓者尽早 给予ASA 实现血管再通。
缺血性卒中急性期静脉溶栓治疗
（1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者 应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时， 可用尿激酶替代。 （2）发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶 溶栓治疗，但选择患者应该更严格。 （3）对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和 有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 （4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适 当放宽。 （5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌 注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓 治疗。 中国脑血管病防治指南2004
中华内科杂志2006，45：81
由于NSAID与抗血小板制剂（如阿司 匹林）可以增加患者溃疡性胃肠道并发 症危险，故对于高危患者应给予必要的 胃肠道保护性治疗。
AHA2008专家共识 胃肠道出血高危患者
既往溃疡性疾病患者 既往消化道出血病史患者 双联抗血小板治疗患者 应用华法林等抗凝药物的患者 消化不良或有胃食管反流症状者 60岁以上患者 使用皮质激素患者
缺血性卒中急性期抗凝治疗
Βιβλιοθήκη 使用抗凝剂有增加颅内出血的风险，只 有在诊断为房颤（特别是非瓣膜病变性 房颤）诱发心源性栓塞的患者才适宜应 用抗凝剂。 过大强度的抗凝治疗并不安全，目前监 测INR 的推荐指标为2.0～3.0
中国脑血管病防治指南2004
建 议： （1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。 （2）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24 小时内使 用抗凝剂。 （3）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压 >180/100mmHg等禁忌证时，下列情况可考虑选择 性使用抗凝剂： ① 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死 伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒 中。 ② 缺血性卒中伴有蛋白C 缺乏、蛋白S 缺乏、活性 蛋白C 抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患 者；颅内外动脉狭窄患者。 ③ 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量 的LMW 预防深静脉血栓形成和肺栓塞。
非心源性
– 大血管性
血栓性 栓塞性
– 小血管性
心源性 原因不明性
大动脉粥样硬化及血栓形成机
制
动脉硬化血栓形成（脑血栓形成） 机制
抗血小板
动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 破 裂
血小板黏附激 活、聚集
－
纤溶
＋ 血栓
纤维蛋白交联 纤维蛋白 纤溶酶 纤维蛋白降解
血细胞
凝血瀑布激活
－
抗凝
纤维蛋白原
相对危险性
2.0-4.0 1.8-2.5 1.8-2.8 1.5-2.0 1.2-1.5 3.0-4.0 1.5-2.0 1.5-2.0
对于已经发生脑卒中的患者，为进一步明确 发病机制，可考虑选择做下列检查： 实验室检查（包括全血细胞计数、生化全套） 心电图、超声心动图、心脏Holter 头颅CT或MRI 颈动脉B 超、经颅多普勒超声（TCD）、 MRA、CTA、脑血管造影（DSA） 如果需要，还应检查血半胱氨酸水平、血沉、 C反应蛋白、抗心磷脂抗体等
缺血性脑卒中的临床分型及分 期治疗
循证医学 Evidence Medicine
个体化医学 Personalized Medicine
循证医学 Evidence Medicine
随机双盲对照临床试验： I， II， III， IV 证据设 定不同级别推荐 限定的入组条件越来越苛刻 样本量越来越大 观察时间越来越长
耗费经费越来越高
个体化医学 Personalized Medicine
临床经验
分层分类
基因组学 蛋白组学
循证医学：提供方向性结论，把个体间差 异当作误差予以消除。对医生看病缺乏可 操作性 个体化医学：需要复杂的观察、检查，有 助于疑难病例诊断和治疗。但是资料之间 可比性较差
缺血性卒中临床分型
中国脑血管病防治指南2004
缺血性卒中急性期降纤治疗 （尚无循证医学证据）
降纤治疗：降纤酶、巴曲酶、 Ancrod等 建议： (1) 脑梗死早期(特别是12小时以内)可选 用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更 应积极降纤维治疗。 (2) 应严格掌握适应证、禁忌证。
扩容治疗
对一般缺血性脑梗死患者而言，目前 尚无充分的随机临床对照研究支持扩容 升压可改善预后，但对于脑血流低灌注 所致的急性脑梗死如分水岭梗死可酌情 考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水 肿、心功能衰竭等并发症。
中药治疗——待开发的领域
动物实验已经显示一些中药单成分或者 多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、 葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板 聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞 度等作用。临床经验也显示对缺血性卒 中的预后有帮助。但是，目前没有大样 本、随机对照研究显示临床效果和安全 性。
脑保护治疗
目前常用的有自由基清除剂；钙通道阻 滞剂；兴奋性氨基酸阻断剂等。 亚低温可能是有前途的治疗方法，有关 研究正在进行，高压氧亦可使用。 总之，使用神经保护剂可能减少细胞 损伤、加强溶栓效果，或者改善脑代谢， 但是目前尚缺乏大样本的多中心、随机、 双盲、对照临床实验结果。
脑栓塞
心源性 60-75% 动脉源性 其他
病理生理
氧自由基损伤 钙超载 一氧化氮（NO） 兴奋性氨基酸的毒性作用 炎症细胞因子的损害 缺血半暗带损伤
脑血栓形成的临床特点
老年人多见 多有脑血管病的危险因素 动脉粥样硬化斑块 约25%可有TIA病史 睡眠或安静休息时发病 症状多在数小时或更长时间内加重 神经局灶体征明显