乳腺癌疾病查房

八 病 区 疾 病 查 房
乳 腺 癌
病史介绍：
811床胡雪春，住院号：36034，女性，44 岁，初中文化，个体户，家庭和睦。因“B超 发现右乳肿块5天”收 住入院。患者5天 前体检时查乳腺B超发 现右乳有 一约弹珠样大小肿块， 无明显疼 痛 及其他不适。入院时 测T37.4℃， P96次/分， BP101/82mmHg， R19次/分。患者步行入院， 有焦虑感。查体“右乳外上象限可及一大小约 1.5*1.0cm肿块，质韧，边界尚清，表面欠光 滑，活动度可，无压痛。入院后予二级护理、 普食，完善各项辅助检查，做好心理护理。
日 10 期 月 引 流 管
19 日 90 血 性
10 月 20 日
10 月 21 日
10 月 22 日
10 月 23 日 50 淡 血 性 10 淡 血 性
10 月 24 日 30 淡 血 性 /
10 月 25 日 10 淡 血 性 /
10 月 26 日 90 淡 血 性 /
10 月 27 日 40 淡 血 性 /
⑶上肢水肿：主要原因是上臂的淋巴回流不畅，皮瓣
坏死后感染，腋部死腔积液等。术后要避免在术侧上 肢静脉穿刺、测量血压，及时处理皮瓣下积液。通常 手术后病人手臂会有轻度水肿，卧床时将患侧手臂抬 高能够预防或减轻肿胀。出现明显水肿时，除继续抬 高患肢外，可采用按摩患侧上肢、进行适当的手臂运 动、腋区及上肢热敷等措施。 效果评价：患者住院期间，无皮下积液、皮瓣坏死、 患肢水肿等并发症发生。
1 、肿块
首发症状多为无意发 现的无痛性肿块 常 位于外上象限，其次 在乳头、乳晕和内上 象限。多单发、硬、 不光滑、活动欠佳、 分界不清。
2、乳房外型改变
① 酒窝征：肿瘤侵及COOPER韧带，使其收缩 而失去弹性，牵拉皮肤所致。 ② 乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所 致。 ③桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致 使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮 样. ④局部突起。
单纯乳房切除术
乳房部分切除术
保乳手术
改良根治术
(modified radical mastectomy) 单纯乳腺切除， 同时作淋巴结清除， 术中保留胸肌。 适用于腋窝无或少有 可推动淋巴结者。适用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺 癌，目前常用。
乳腺癌改良根治术后3月
护理诊断与措施
1、焦虑紧张：害怕手术过程，担心手术
术后1~2周：术后1周皮瓣基本愈合后，开始作
肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂。术后 10日左右皮瓣与胸壁粘附已较牢固，循序渐进 地作抬高患侧上肢（将患侧的肘关节伸屈、手 掌置于对侧肩部，直 至患侧肘关节与肩 平）、手指爬墙（每天标记高度，逐渐递增幅 度，直至患侧手指能高举过头）、梳头（以患 侧手越过头顶梳对侧头发、扪对侧耳朵）等的 锻炼。指导病人作患肢功能锻炼时应注意锻炼 的内容和活动量应根据病人的实际情况而定， 一般以每日3~4次，每次20~30分钟为宜;应循序 渐进，功能锻炼的内容应逐渐增加;术后7~10日 内不外展肩关节，不要患侧肢体支撑身体，以 防皮瓣移动而影响创面愈合。
4、知识缺乏：缺乏与手术、麻醉知识及术 前准备、术后康复，患肢功能锻练等知识。
护理措施： （1）讲解疾病相关的知识，使之理解手术的必要性及手术
方式。 （2）宣教麻醉及手术的经过相关知识及注意事项。 （3）向患者及家属宣教术前准备的具体内容及意义取得配 合 （4）指导并协助术后翻身，有效咳嗽等方法，宣教各引流 管注意事项及活动 （5）提供患者患肢功能锻炼知识。 效果评价：患者对疾病知识和治疗的认识提高，能说出术前准备 的意义并配合，能按指导进行功能锻炼。
临床分期:
国际上统一的TNM分期原则: T:原发肿瘤 根据体格检查及影像学诊断
决定。 N:区域淋巴结 根据体格检查及影像学诊 断决定。 M:远处转移 根据体格检查及影像学诊断 决定。
N:区域淋巴结:
Nx：区域淋巴结不能估计（如已切除） N0：区域淋巴结无转移 N1：同侧腋窝有转移淋巴结，可以活动 N2：转移到同侧腋淋巴结，相互融合，或与其他 组织固定 N3：转移到同侧内乳淋巴结
M：远处转移：
Mx：远处转移不能估计 M0：无远处转移 M1：有远处转移
临床分期：



0期： Tis N0 M0 Ⅰ期： T1 N0 M0 Ⅱ期A：T0 N1 M0； T1 N1 M0； T2 N0 M0 Ⅱ期B: T2 N1 M0； Tห้องสมุดไป่ตู้ N0 M0 Ⅲ期A：T0 N2 M0； T1 N2 M0；T2 N2 M0 ； T3 N1，N2 M0 Ⅲ期B：T4 任何N M0；任何T N3 M0 Ⅳ期 ：任何T 任何N M1
10 月 28 日 20 淡 血 性 /
10 月 29 日 20 淡 血 性 /
10 月 30 日 20 淡 血 性 /
10 月 31 日 15 淡 血 性 /
11 月 1 日 0
11 月 2 日 0
右 腋 下
110 60 30 血 血 淡 性 性 血 性 30 淡 血 性 10 20 淡 淡 血 血 性 性
乳腺恶性肿瘤出院指导（腋清）
乳房癌术后功能锻炼
术后24小时内：活动手指及腕部，可作伸指、
握拳、屈腕等锻炼。 术后1~3日：进行上肢肌肉的等长收缩，利用 肌肉泵作用促进血液、淋巴回流；可用健侧上 肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼， 逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动 （前屈＜30°，后伸＜15°）。 术后4~7日：病人可坐起，鼓励病人用患侧收 洗脸、刷牙、进食等，并作以患侧手触摸对侧 肩部及同侧耳朵的锻炼。
2、舒适的改变，切口疼痛，手术侧肢体
不适：由手术引起。
护理措施：术前教会患
者自行对疼痛进 行评分，根据病人的主 诉，记录结果。 防止术侧肢体发生水肿 和功能障碍。患 肢紧贴胸壁，功能位制动， 并适当肩部抬高， 避免在术侧肢体上行 静脉穿刺。术后使用 止痛泵，妥善安置各导管。乳腺癌护理应协助生活护理。 术后病人卧床期间，生活自理能力下降，责任护士应给 予完全帮助、部分协助、支持教育等不同方式护理，满 足其自理需要。 效果评价：患者自行疼痛评分，正确使用止痛泵，按指 导进行早期功能锻炼，未诉特殊不适。
右 胸 壁
10 血 性
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乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤
全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50
万死于乳腺癌。 北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美 我国上海发病率最高
发病的高危险因素：
1、家族史：3－8倍于正常人群。 2、月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经
年龄大于55岁。 3、生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40 岁未孕 4、射线辐射、病毒感染、精神因素。 5、饮食：饮酒者、高脂肪饮食者。 6、其他：肥胖与饮食，药物等。
10-22晚口服艾司唑仑片2mg后入睡，压疮 评分20分,情绪较前稳定。 10-23停右胸壁引流管。 10-24自解成形软便一次，量约100g，晚口服艾司 唑仑片2mg入睡。 10-27压疮评分22分，坠床/跌倒评分0分，情绪稳 定，夜眠可。 10-31拆线，切口愈合好。 11-2停右腋下引流管。 11-6予二联化疗，经过顺利，无不适。 11-8出院。
5、潜在并发症：皮下积液，皮瓣坏死，上 肢水肿。
⑴皮下积液：乳癌术后
皮下积液较为常见，发 生率在10%~20%，除手术 因素外，术后要特别注 意保持引流通畅，包扎松 紧度适宜，避免过早外 展术侧上肢。积液要早发现，及时穿刺或引流排出， 并加压包扎，防止皮瓣再度漂起。同时应用抗生素防 治感染。 ⑵皮瓣坏死：乳癌切除术后皮瓣坏死率约10%~30%。皮 瓣缝合张力大是坏死的主要原因。坏死初期皮瓣边缘 出现皮下积液，继之全层皮肤变黑、变硬。术后防止 皮瓣坏死的主要措施是观察创面勿加压包扎过紧，及 时处理皮瓣下积液。坏死的皮瓣常需植皮治疗。
预后及肿瘤疾病的发展。
告知病人有关手术方面的知识。说明手术必要性及意
义。多安慰病人，与病人沟通，消除其顾虑和恐惧。 针对其过度紧张与焦虑，遵医嘱适当应用镇静剂或安 眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。疼痛不 适会加重病人对预后的担忧，故需遵医嘱及时给予镇 痛，以利于休息和缓解焦虑。引导其能正视现实，积 极配合后续治疗。 效果评价：患者情绪稳定，积极配合治疗。
术后予一级护理，半流质，止血，化痰，护胃补 液治疗。术日晚恶心呕吐频繁，予甲氧氯普胺 10mg肌注，并暂停静脉镇痛泵后缓解，头 晕 情况也缓解，坠床/跌倒评分4分,21:00疼痛较前 加重,VAS评分4分，又开放止痛泵。 10-19 8:00停吸氧，停心电监护，10:30感头晕， VAS评分3分，再次夹闭镇痛泵后缓解。压疮评分 17分。予当日下午14:40停静脉镇痛泵。16:30VAS 评分3分。晚上口服艾司唑仑片1mg后入睡。 10-20拔除导尿管，小便自解通畅，色清。晚上口 服艾司唑仑片2mg后入睡。 10-21术后三天大便未解，听肠鸣音4次/分，自觉 无便意感。晚上口服艾司唑仑片2mg后入睡。
3 晚期局部表现
①肿块固定形成所谓“铠 甲胸” ②卫星结节 癌细胞浸润 表面大片皮肤，表现为 局部多数坚硬的结节。 ③皮肤破溃 肿瘤向外生 长突破皮肤，形成坏死 溃疡，易出血感染，有 恶臭。
诊断
1、根据临床体检： 肿块，硬、不 清，有的伴有 “酒窝征”。晚期 卫星结节。 2、 B超、乳腺 磁共振等有利于 3、病理学证实。 无痛性孤立的 光正、边界不 “橘皮征”、 可有破溃、 透照、钼靶拍片、核 诊断。
转移途径
1、直接浸润：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋
膜等组织 2、淋巴转移途径：乳头、乳晕、乳房外侧 约60%-70%向同 侧腋窝转移。 乳腺内侧病灶约 有30%左右发 生内乳淋巴结转移。 3、血运途径转移：可经淋巴途径进入血液 循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝
乳腺癌术后双肺转移