《2020年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》解读
《2020年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》解读
四、 对于心房颤动（房颤）合并PCI的抗栓推荐
• 《2020ESCNSTE-ACS指南》对于房颤的抗栓推荐虽然有所更新和细化，但是 与2018年《北美房颤患者PCI术后抗栓治疗共识》固相比，并没有显著的差异， 尤其是对于房颤合并PCI患者的单联、双联和三联抗栓治疗以及不同出血-缺血 风险患者的抗栓疗程的推荐。
• 因此在调整用药方案时，需要综合考虑缺血-出血的平衡、患者对于药物的反应性 （如是否耐受替格瑞洛，是否出现呼吸困难）、经济条件等。因此《2020ESC NSTEACS指南》提高了对于普拉格雷的推荐和认知，但是对于我国的借鉴意义不大，可以 考虑我国NSTE-ACS或者NSTEMI患者PCI术前预处理的研究，明确获益和风险。
六、 《2020 ESC NSTE-ACS指南》存在的不足
• ESC指南之间对于同一问题分界不清，如血管痉挛性心绞痛（变异型心绞痛） 的划分问题，在《2019年ESC慢性冠状动脉综合征（CCS）诊断和管理指南》， 其应该归为CCS的一种类型中，但其与斑块糜烂、栓塞等都是造成MINOCA的 已知原因，因此血管痉挛性心绞痛究竟属于哪一类需要进一步探讨说明。
一、概述
• 《2020年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》是对于 2015年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）指南的更新， 该指南对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（non-STE acute coronary syndrome， NSTE-ACS）的诊断、风险评估、药物治疗、侵入性治疗策略等进行阐述，同 时增加了冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronaryarteries，MINOCA）等内容。
非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南(2024)解读(2024版)
01
心肌梗死后的心绞痛
04
临床特点
3个月内的新发心绞痛，表现
02
为自发性心绞痛或劳力型心
绞痛（CCSⅡ或Ⅲ级）
既往有稳定性心绞痛，最近1个月
03
内症状加重，且具有至少床表现
胸痛
胸痛特征
典型胸痛的特征是胸骨后压榨性疼痛，并且向左上 臂（双上臂或右上臂少见）、颈部或下颌部放射， 可以是间歇性（通常持续数分钟）或持续性。可能 伴有出汗、恶心、上腹部疼痛、呼吸困难和晕厥的 症状。
三、诊断方法
4.无创影像学检查
推荐意见
推荐类别
证据水平
对怀疑心原性因素所致血流动力学不稳定的患者，应在心电图检查后立即行超声心动图检查。
Ⅰ
C
对无反复胸痛、心电图和cTn/hs-cTn水平正常但疑似ACS的患者，建议在决定予以有创治疗前进行无创
Ⅰ
B
负荷检查以诱导缺血发作。
对于hs-cTn不高或不确定、心电图无改变且无疼痛复发的疑似ACS患者，应考虑将冠状动脉CT血管成像
Ⅱa
A
（CCTA）或无创负荷试验作为初始检查的一部分。
所有NSTE-ACS患者住院期间建议接受经胸超声心动图检查。
Ⅰ
C
当超声心动图图像不理想或需要额外诊断信息时，可考虑行心脏磁共振成像。
Ⅱb
C
超声心动图有助于识别心肌缺血或坏死所致的异常表现（如节段性室壁运动障碍），以及鉴别导致胸痛的其他疾病（如主动脉夹层、 急性肺栓塞、心包积液等），亦可评估左心室功能、辅助诊断及判断预后。
V5R、V7~V9导联。
推荐类别 Ⅰ Ⅰ
证据水平 B C
Ⅰ
C
三、诊断方法
2.生物标志物
所有疑似NSTE-ACS的患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物，首选hs-cTn。
《2020年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》解读——从欧洲指南看中国实践
· 指南解读 ·DOI ： 10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2020. 09. 001作者单位： 518020 广东深圳，国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院深圳医院冠心病中心（左辉华、胡伟、周鹏、颜红兵）；国家心血管病中心 北京协和医学院 中国医学科学院阜外医院冠心病中心（周鹏、 颜红兵）通信作者：颜红兵，Email ： hbyanfuwai@ 《2020年欧洲心脏病学会非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》解读——从欧洲指南看中国实践左辉华 胡伟 周鹏 颜红兵【关键词】 非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征； 欧洲心脏病学会； 指南解读【中图分类号】 R541大多数缺血性心脏病患者存在非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome ， NSTE-ACS ）。
NSTE-ACS 的处理始于正确的诊断、适时启动正确的药物治疗、合理实施冠状动脉造影和介入治疗以及开始二级预防。
因此，高质量的指南对指导临床实践具有重要意义。
每年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology ，ESC ）大会上的一个主要亮点是出版ESC 临床实践指南。
今年公布了包括《2020年ESC NSTE-ACS 管理指南》（以下简称为《2020 ESC NSTE-ACS 指南》）［1-2］在内的4个指南。
自从《2015年ESC NSTE-ACS 管理指南》（以下简称为《2015 ESC NSTE-ACS 指南》）［3］发布后5年，NSTE-ACS 的诊断、风险分层、抗栓治疗和有创治疗策略等方面的临床研究取得了许多重大进展，集中体现在《2020 ESC NSTE-ACS 指南》中，势必将多方面影响今后的临床实践。
1 《2020 ESC NSTE-ACS 指南》的变化《2020 ESC NSTE-ACS 指南》的变化包括引入相关重要主题的新章节、新增或修订一些概念、调整相关推荐级别和新提出相关的重要建议。
最新非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南
2024非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南要点解读（全文）一、指南背景自《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》发布以来，该疾病领域积累了众多临床证据，本指南参考国际最新指南，结合我国国情及临床实践经验编写，以推进我国NSTE - ACS的规范化管理。
二、定义NSTE - ACS包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛，两者发病机制和临床表现相似，区别主要在于缺血导致心肌损伤的程度及心肌损伤生物标志物检测是否阳性。
其病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，少数由非动脉粥样硬化性疾病所致，非冠状动脉原因也可引发。
三、诊断临床表现：以CCS心绞痛分级为判断标准，包括长时间静息性心绞痛、新发心绞痛、恶化性心绞痛、心肌梗死后的心绞痛等。
典型胸痛为胸骨后压榨性疼痛，可向左上臂等部位放射，可伴有出汗、恶心等症状，不典型表现包括上腹痛、呼吸困难等。
胸痛发作时伴低血压或心功能不全常提示预后不良。
体格检查：往往没有特殊发现，但心脏听诊可发现与不良预后相关的体征，应注意与非冠心病引起的胸痛相鉴别。
诊断方法：心电图：首次医疗接触后10min内应进行12导联心电图检查，诊断不明确或症状反复时应复查，怀疑有进行性心肌缺血时应增加导联。
NSTE - ACS特征性心电图异常包括ST段压低、一过性ST段抬高和T波改变，连续复查可提高诊断准确率。
生物标志物：所有疑似患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物，首选hs - cTn，其是最敏感、最特异的心肌损伤标志物，有助于快速、准确诊断心肌梗死，但cTn升高也见于其他疾病，应注意鉴别。
诊断与排除诊断流程：推荐采用0h/1h方案检测hs - cTn以排除或确立诊断，应尽量在采血后1h内提供结果，根据变化值进行判断，临床情况仍提示ACS的患者应在2h后复查，生物标志物检测应与临床评估和心电图相结合。
非ST段抬高型冠脉综合征诊断和治疗解读PPT精选课件
后以1．75mg·kg一·h。1术后维持3～4 h) I
A
可作为普通肝素联合GPI的替代治疗。
16
急性期后的抗凝治疗
17
调脂稳定斑块
适应症
推荐
如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长 I
期维持。
论证
A
对已接受中等剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆
他汀类药物治疗 固醇(LDL-C)仍≥1．8 mmol／L的患者，可增 11 a
C
效二氢吡啶类CCB。
13
尼可地尔 用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-
I
C
ACS患者。
所有LVEF<40％的患者，以及高血压
ACEI
病、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者， I
A
如无禁忌证，应开始并长期持续使用
ACEI。
ARB
对ACEI不耐受的LVEF<40％的心力衰
I
A
竭或心肌梗死患者，推荐使用ARB。
脉解剖条件不适合PCI，建议行紧急CABG。
19
适应症
推荐 论证
建议对具有至少1条极高危标准的患者选 I
C
择紧急侵入治疗策略(<2 h)
侵入性治疗 建议对具有至少1条中危标准(或无创检
I
A
策略及条件
查提示症状或缺血反复发作)的患者选择 侵人治疗策略(<72 h)。
无表1中任何一条危险标准和症状无反复 I
替格瑞洛(180 mg负荷剂量，90 mg、2
次／d维持)或氯吡格雷(负荷剂量300～
600 mg，75 mg／d维持),并维持至少12
个月。
推荐
I
I
论证
A
A
15
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南医学课件
抗
关。（I，A）
血
•（2）如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上
小
添加 P2Y12 抑制剂，维持治疗 12 个月。（I，A）
板 药
•对于所有中高缺血风险（如心肌钙蛋白升高）的患者，无论初始治疗如何， 即使前期已使用了氯匹格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯匹格雷， 换用替格瑞洛（180 mg 符合剂量，90 mg，bid）。（I，B）
管 建议使用 IV 因子凝血酶原复合物快速逆转抗凝药物的作
理 用，而不是选用新鲜冰冻血浆或者重组激活因子 VII。另
和 外，若需要反复静脉注射维生素 K（10 mg），建议缓
输 慢注射给药。（IIa，C）
血 •2. 对于因 NOAC （新型抗凝药）相关持续出血事件而
的 面临生命危险的患者，可以考虑使用凝血酶原复合物或者
建
将剂量调整为 50-70 IU/Kg）。（I，B）
议
•5. 对于正在服用璜达肝癸钠且预行 PCI 的患者，建议单独使用普通
肝素，静脉注射（如果同时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂，则将剂量调整
为 50-60 IU/Kg 或者 70-80 IU/Kg）。（I，B）
S
患
者
•6. 如果璜达肝癸钠的效果不佳，建议换成低分子肝素（1 mg/Kg，
物
•对于接下来准备做 PCI 的患者，建议使用普拉格雷（60 mg 符合剂量，10
的
mg/ 天）。（I，B）
建
•对于无法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，建议
议
使用氯匹格雷（300-600 mg 负荷剂量，75 mg，qd）。（I，B） •（3）对于疑似有高出血风险且行 DES 植入的患者，建议在植入手术后行
ESC 2020｜非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南抗栓治疗解读
ESC 2020｜非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南抗栓治疗解读、由于非ST段抬高型急性冠脉综合征的始动因素是冠脉内血小板的黏附聚集导致血流突然减少，所以治疗的重点是包括抗血小板和抗凝治疗在内的抗栓治疗。
2020 ESC《非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》（以下称为“2020 ESC NSTE-ACS指南”）对抗栓治疗进行了阐述，以下将对2020 ESC NSTE-ACS指南中的抗栓治疗部分进行解读。
一．关于NSTE-ACS接受经皮冠状动脉介入治疗的患者抗栓治疗的推荐1.关于抗血小板药物治疗及预处理的推荐2020 ESC NSTE-ACS指南推荐阿司匹林和强效P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛或普拉格雷）的DAPT策略仍是NSTE-ACS患者的标准治疗方法。
所有无禁忌症的患者口服起始负荷剂量150-300 mg的阿司匹林，随后维持75- 100 mg o.d.的长期治疗，并且联合P2Y12受体拮抗剂治疗至少12个月。
新指南优先推荐普拉格雷用于计划接受PCI的NSTE-ACS 患者，但未曾服用过P2Y12受体拮抗剂的患者PCI术前应考虑应用坎格瑞洛。
此外，新指南推荐在无复流或血栓并发症时，应考虑应用GP IIb / IIIa 受体拮抗剂，但不推荐对冠脉解剖结构未知的患者应用GP IIb / IIIa受体拮抗剂。
预处理是指在冠状动脉造影前和冠状动脉解剖结构未知时，给予抗血小板药物（通常为P2Y12受体拮抗剂）的一种策略。
新指南不推荐在冠状动脉解剖结构未知并且计划行早期介入治疗的NSTE-ACS患者进行P2Y12受体抑制剂常规预处理，但对于延迟侵入性治疗的NSTE-ACS患者，根据出血风险可以考虑使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。
新指南提出了P2Y12受体拮抗剂降阶治疗（如从普拉格雷或替格瑞洛换为氯吡格雷)可以考虑作为一种替代性双联抗血小板治疗策略。
根据患者的风险参数和各自检测方法的可用性，降阶治疗可以基于临床判断，或由血小板功能测定或CYP2C19基因分型来指导。
非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南
非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南◆概述非ST段抬高急性冠状动脉（冠脉）综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS）包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），是临床上最常见的冠心病类型之一，其并发症多、病死率高。
◆定义根据胸痛时的心电图表现，将急性冠脉综合征（ACS）分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和NSTE-ACS。
尽管两者的病理机制均包括冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，但STEMI时，冠脉常常急性完全阻塞，因此需直接行冠脉介入治疗（PCI）或静脉溶栓，以早期、充分和持续开通血管，使心肌充分再灌注。
然而，NSTE-ACS时，冠脉虽严重狭但常常存在富含血小板的血栓性不完全阻塞。
患者常有一过性或短暂ST段压低或T波倒置、低平或“伪正常化”，也可无心电图改变。
根据心肌损伤血清生物标志物（CK-MB 或cTn)测定结果，将NSTE-ACS分为NSTEMI和不稳定性心绞痛。
◆病理生理学NSTE-ACS的病理生理基础主要为冠脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管检塞，引起冠脉血流减低和心肌缺血。
NSTE-ACS患者通常存在多部位斑块破裂，因此多种炎症、血栓形成及凝血系统激活的标志物增高。
高胆固醇血症、吸烟及纤维蛋白原水平升高等因素也与NSTE-ACS患者的斑块不稳定、血栓症状的发生有关。
斑块糜烂多见于女性、糖尿病和高血压患者，易发生于轻度狭窄和右冠脉病变时，此时血栓附着于斑块表面。
少数NSTE-ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致。
◆诊断与鉴别诊断一、诊断1. 临床表现：典型心绞痛是NSTE-ACS的主要症状。
NSTE-ACS的不典型表现有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。
这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。
ESC2020丨聂绍平：2020年ESC非ST段抬高急性冠脉综合征管理指南解读
ESC2020丨聂绍平：2020年ESC非ST段抬高急性冠脉综合征管理指南解读非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）约占所有ACS患者的3/4。
随着人口老龄化以及糖尿病等慢性病发病率的升高，NSTE-ACS 发病率也有逐年升高的趋势。
尽管NSTE-ACS院内并发症（如心源性休克、心力衰竭和心律失常等）的发生率低于ST段抬高型心肌梗死（STEMI），但NSTE-ACS患者出院后的长期死亡率甚至更高。
近年来，NSTE-ACS相关的重要研究不断发布。
基于最新的研究成果，欧洲心脏病学会年会（ESC 2020）发布了新版的《NSTE-ACS管理指南》。
1. 早期诊断：强调高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在早期诊断中的价值新指南进一步强调hs-cTn检测在NSTE-ACS早期诊断中的应用。
指南建议，对于可疑NSTE-ACS患者行hs-cTn检测，且在 60 min内获取结果（I类推荐，B级证据）。
为了诊断目的，不再推荐检测其它心肌生物标记物（如肌酸激酶同工酶等）。
作为上一版指南推荐的0 h/1 h方案的替代选项，若hs-cTn检测的0 h/2 h方案得到验证，推荐采用0 h/2 h方案，在0 h和2 h采血。
hs-cTn的应用显著缩短了AMI早期'肌钙蛋白的检测盲区'，在临床上大大缩短早期排除或确诊ACS的时间。
然而，hs-cTn 检测技术在我国还未被普遍应用，许多医院利用床旁即时检测技术检测肌钙蛋白的敏感性和准确性均较低。
此外，在我国城市之间、医院之间检测肌钙蛋白的方法众多，标准值也不尽相同，无法直接对比，迫切需要标准化。
2. 侵入治疗：分层简洁实用，操作性更强NSTE-ACS由高度异质性（如年龄不同、病史不同、冠状动脉狭窄程度不同等）的患者群组成，因此，早期侵入治疗的时机也因人而异。
与2015版指南相比，新版指南的危险分层更简洁（四层改为三层）；基于分层的侵入策略更简化（极高危/高危患者24小时内早期侵入治疗，低危患者可考虑择期侵入治疗）。
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南-ESC
1 诊断标准
NSTE-ACS的诊断标准 包括临床表现、心电图 和血液生化指标。
2 诊断流程
通过患者症状、体征、 心电图和生化标记进行 综合评估，以确定诊断 结果。
ห้องสมุดไป่ตู้
3 诊断工具
常用诊断工具包括心电 图、血液生化标记、超 声心动图等。
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征的治 疗
初步治疗
初步治疗措施包括静脉血栓 溶解治疗、抗血小板治疗、 镇痛等。
介入治疗
介入治疗主要指冠状动脉血 管成形术或支架植入，以恢 复冠状动脉通畅。
药物治疗
药物治疗常用药物包括抗血 小板药、抗凝药和抗心绞痛 药。
后续管理及预后评估
监护
患者在急性期之后需要定期监测心电图、心功能等指标，以评估病情变化和效果。
急性非ST段抬高型急性冠 脉综合征诊疗指南-ESC
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）是一种心脏疾病，它通常 表现为中度或严重的心绞痛或心肌梗死。
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征简介
定义
NSTE-ACS 是一组心脏疾 病，包括不稳定型心绞痛 和非ST段抬高型心肌梗死。
分类
根据心电图和心肌酶的变 化，NSTE-ACS被分为高 危型和非高危型。
流行病学特征
NSTE-ACS发病率在全球 范围内很高，尤其是对于 中老年人和存在危险因素 的人。
临床表现
1
症状
常见症状包括胸痛或胸闷、呼吸困难、恶心或呕吐。
2
体征
体检时可能出现心率不规则、心音减弱、杂音等异常体征。
3
实验室检查
血液检查可以检测心肌酶和肌钙蛋白等指标，以评估心肌损伤程度。
急性非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊 断
欧洲心脏病学会(ESC)关于非ST段抬高急性冠脉综合征管理指南
欧洲心脏病学会（ESC）关于非ST段抬高急性冠脉综合征管理指南伦敦会展中心主会场，欧洲心脏病学会（ESC）正式发布了在非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）管理指南。
新指南是指南发布4年后的首次更新，新指南推荐内容更为简洁和明确，多采用流程图，实用性更强，对指导NSTE-ACS患者的规范化诊治具有重要意义。
新指南在以下六个方面做了更新或者新增，1）冠脉造影和PCI经桡动脉入路获得最高级别推荐；2）高敏肌钙蛋白（hs-cTnT）1小时检测流程（algorithm）获得推荐；3）根据患者出血或缺血风险，给予更个体化的DAPT时间；4）不推荐P2Y12抑制剂预处理：反对NSTEMI患者使用普拉格雷进行预处理，支持或反对氯吡格雷或替格瑞洛进行预处理的证据均不充分；5）首次对NSTE-ACS患者根据临床表现进行心律监测时程（0、＜24h、＞24h）作出了推荐。
对监护病房患者管理进行了简化，有助于缩短住院时间、降低费用；6）新增对长期口服抗凝药患者使用抗血小板治疗的新章节。
根据MATRIX及相关荟萃分析结果，新指南首次对血管入路做出推荐。
对于有经验的中心，建议在冠脉造影和PCI时选择经桡动脉入路（I/A）。
同时，指南强调，血管入路的选择仍应考虑术者经验和中心习惯。
对于多支血管病变, 强调要根据具体病情及当地血管团队的流程来制定具体的血远重建策略。
这对于我国90％以上的医院外科搭桥水平较国外差距巨大的现状尤为有指导意义。
对于使用Hs-cTnT 1小时检测流程，我国存在的问题是检测方法众多，医院之间、城市之间标准值不同，无法直接对比，迫切需要标准化，更要注重结合临床情况判读。
基于大量新型支架证据，新指南建议应用新一代DES（I/A）。
此外，对于高出血风险计划接受短时程双联抗血小板治疗（30天）的患者，新一代DES可能优于BMS（IIb/B）。
2015年新指南的危险分层更为细化，分为极高危、高危、中危、低危4个级别，与2014年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）NSTE-ACS管理指南趋于一致。
非ST段抬高性急性冠脉综合症(NSTE-ACS )ESC指南(全文)
非ST段抬高性急性冠脉综合症（NSTE-ACS ）ESC指南（全文）ESC组织在EuroPCR2007会上正式公布了对于非ST段抬高的ACS 的新治疗指南。
Jean-Pierre Bassand教授—ESC副主席说到：“这些指南内容体现了ESC主力近两年的辛勤劳作。
以前的指南从2002年起就存在大量的药理学方面的新资料，包括抗血小板药和抗凝药，及普通肝素和低分子肝素中新出现的fondaparinux（新型的选择性Ⅹa抑制剂）和比伐卢定。
在起草这些指南的过程中，介入方面的资料和治疗策略也得到了深入研究。
”指南中覆盖的临床事件不仅仅是以前所涉及的，还包括并发症的治疗。
在众多新出现的临床事件中，出血事件至关重要。
另外，糖尿病、高龄、贫血、慢性肾病、性别等问题都是新指南中的重要组成部分。
关于诊断和危险分层的推荐--对NSTE-ACS的诊断和短期危险分层应该综合考虑其病史、症状、ECG、生物标志物和危险积分（I-B）--对个人危险性的评估是一个动态过程，应随临床状况及时更新。
--患者就诊时，要在10分钟内为其做12导联心电图，并由有经验的内科医生查看心电图（I-C）。
对附加导联(V3R 及V4R, V7-V9)也应该有记录。
症状再发时及之后6小时、24小时和出院前都应有心电图记录（I-C）。
--应迅速检查肌钙蛋白（cTnT或cTnL），最好能在60分钟内得到检验结果（I-C）。
如果初次检验结果阴性，则应在6－12小时之后重复检验（I-A）。
--对初期和后期的危险评估应使用确立的危险积分评估法（如GRACE）（I-B）。
--推荐超声心动图常规用于鉴别诊断（I-C）。
--对于没有再发胸痛、心电图正常、肌钙蛋白阴性的患者，推荐应用非侵入性的负荷试验诱导心肌缺血的方法检查（I-A）。
--危险分层中用来评估远期死亡或心梗的预测因素应含有：临床指标（年龄、心率、血压、killip分级、糖尿病、心梗或冠心病史），心电图（ST 段压低），实验室检查（肌钙蛋白、GFR/CrCI、胱抑素C、脑钠肽\N末端、脑钠肽前体和C反应蛋白），影像学检查结果（射血分数低、左主干病变、3支病变），危险积分结果（I-B）。
非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南讲课PPT
心理治疗
针对患者的心理问题，进 行心理疏导和药物治疗， 提高患者的生活质量和预 后。
04
非ST段抬高型急性
冠脉综合征的预防
健康生活方式
均衡饮食
保持低盐、低脂、高纤维 的饮食习惯，多摄入蔬菜 水果，减少饱和脂肪和反 式脂肪的摄入。
适量运动
每周进行至少150分钟的 中等强度有氧运动，如快 走、游泳、骑自行车等， 增强心肺功能。
重视患者的危险因素控制，预防心血管事件再次发生。
THANKS.
。
降低非ST段抬高型急性冠脉综 合征的发病率和死亡率，保障患
者生命安全。
定义和分类
非ST段抬高型急性冠脉综合征是指冠 状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继 发完全或不完全闭塞性血栓形成，引 起的一组临床综合征。
非ST段抬高型急性冠脉综合征的病理 生理机制主要包括斑块破裂、血小板 聚集和血栓形成等。
非ST段抬高型急性冠脉综合征包括不 稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗 死。
治疗
03
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷 等，用于抑制血小板聚
集，预防血栓形成。
β受体拮抗剂
如美托洛尔、阿替洛尔 等，用于降低心肌耗氧 量，缓解心绞痛症状。
ACE抑制剂
如依那普利、贝那普利 等，用于扩张血管，降
低血压和心脏负担。
他汀类药物
如阿托伐他汀、瑞舒伐 他汀等，用于调节血脂
，稳定斑块。
介入治疗
PCI（经皮冠状动脉介入治疗）
通过导管扩张狭窄或阻塞的冠状动脉，恢复心肌供血。
冠状动脉搭桥手术
通过移植其他部位的血管，绕过狭窄或阻塞的冠状动脉，恢复心肌供血。
其他治疗方式
01
02
2020年ESC NSTE-ASC指南解读
图8 非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征合并房颤的患者经皮冠状动脉介入治疗或药物治疗的抗血栓治疗流程
• ①对于房颤患者，在短期三联抗血栓治疗（TAT）后，选择双联抗血栓治疗（DAT） 治疗作为默认治疗策略；
• ②对于接受口服抗凝剂治疗（OAC）的患者，推荐在12个月后停止抗血小板治疗；
• ③无论所使用的的支架类型如何，对于有中度或高度支架血栓形成风险的患者，可 考虑使用OAC+替格瑞洛/普拉格雷的DAT治疗替代OAC+阿司匹林+氯吡格雷的TAT 治疗。但替格瑞洛/普拉格雷不能用于三联的抗栓治疗。
②推荐低风险患者在适当的缺血试验或CTA检查显示阻塞性CAD后采取选择性侵入 性治疗策略；
③对于在院外心脏骤停后成功复苏的血流动力学稳定、无ST段抬高的患者，应考 虑延迟而不是立即进行血管造影；
④无心原性休克和多血管CAD的NSTE-ACS患者应考虑完全血运重建；
⑤伴有多血管病变的NSTE-ACS患者，在PCI期间可考虑完全血运重建；
中，特别强调生物 标志物hs-cTn的检
测，相比传统肌钙 蛋白，hs-cTn更能
检测出心肌微损伤， 超过正常值99%上 限的均认为是hscTn异常。 对使用 hs-cTn 对就 诊的 MI 患者进行 检测，推荐hs-cTn 0h/1h诊断方案，即 在患者就诊的0h和 1h抽血检测，通过 1h后基线水平升高 程度进行NSTEACS患者的纳入排 除。
• 不适合强效抗血小板治疗的ACS患者可以考虑P2Y12受体抑制剂降级治疗（如从普拉格雷 或替格瑞洛降级至氯吡格雷）代替双联抗血小板治疗（DAPT），降级治疗可以仅根据临 床诊断进行，也可通过血小板功能测试或CYP2C19基因分型知道进行，具体取决于患者 的危险因素和相应检测的可获取性。
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六、 《2020 ESC NSTE-ACS指南》存在的不足
• ESC指南之间对于同一问题分界不清，如血管痉挛性心绞痛（变异型心绞痛） 的划分问题，在《2019年ESC慢性冠状动脉综合征（CCS）诊断和管理指南》， 其应该归为CCS的一种类型中，但其与斑块糜烂、栓塞等都是造成MINOCA的 已知原因，因此血管痉挛性心绞痛究竟属于哪一类需要进一步探讨说明。
• 我国近期发布的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》四更加细 化了NSTE-ACS和（或）PCI合并房颤患者NOAC的给药方案，明确了联合抗血 小板治疗时NOAC的使用剂量、减低剂量及临床情况，同时建议停用抗血小板 治疗后继续予以率中预防剂量的抗凝药物。《2020 ESC NSTE-ACS指南》中双 联和三联抗栓推荐使用的NOAC剂量仍为卒中预防剂量，对于高危出血者主要 是进行疗程时间上的调整。
• 因此在调整用药方案时，需要综合考虑缺血-出血的平衡、患者对于药物的反应性 （如是否耐受替格瑞洛，是否出现呼吸困难）、经济条件等。因此《2020ESC NSTEACS指南》提高了对于普拉格雷的推荐和认知，但是对于我国的借鉴意义不大，可以 考虑我国NSTE-ACS或者NSTEMI患者PCI术前预处理的研究，明确获益和风险。
四、 对于心房颤动（房颤）合并PCI的抗栓推荐
• 《2020ESCNSTE-ACS指南》对于房颤的抗栓推荐虽然有所更新和细化，但是 与2018年《北美房颤患者PCI术后抗栓治疗共识》固相比，并没有显著的差异， 尤其是对于房颤合并PCI患者的单联、双联和三联抗栓治疗以及不同出血-缺血 风险患者的抗栓疗程的推荐。
二、 关于高敏心肌肌钙蛋白的推荐
• 《2020ESCNSTE-ACS指南》对于hs-cTn算法的使用提出了警示： • （1）不可以忽略胸痛患者的临床特征以及心电图，需要结合上述信息； • （2）无论胸痛症状是否继续存在，都可以继续采用ESC 0h/1h算法或者0h/2h算
法，但是hs-cTn释放存在时间依赖性，此时考虑3h重复测高度怀疑NSTE-
五、 关于侵入性治疗策略的推荐
• 《2020 ESC NSTE-ACS指南》推荐低风险患者在合适的缺血检测后开展选择性 侵入治疗或者采用冠状动脉CT血管造影（CCTA）检测阻塞性冠状动脉疾病 （CAD）。同时《2020ESCNSTE-ACS指南》认为，对于院外出现心搏骤停且 无ST段抬高、成功复苏后血流动力学稳定的患者，应该延迟血管造影而非即刻 血管造影（lla类推荐）。此项建议是根据COACT研究结果得出的。该研究显示 对于心搏骤停且无ST段抬高的患者，延迟造影和即刻造影的90d存活率比较， 差异无统计学意义（67.2%比645%，P=0.51）。但是该研究仅是短期的随访， 并无长期证据显示延迟造影可以获益。
三、 关于P2Y12抑制药的推荐
• 《2020ESC NSTE-ACS指南》对于预处理的建议主要来自于ACCOAST研究，该 研究是在NSTE-ACS合并hs-cTn阳性者中进行的随机对照试验，结果显示PCI术 前采用普拉格雷预处理不降低栓塞事件，反而增加了心肌梗死溶栓治疗试验 （TIMI）大出血事件。因此对于我国临床研究者来说，需要谨慎考虑预处理问 题，要基于中国患者的特点以及国内研究者的证据来评估预处理的获益和风险， 尤其是我国并未批准普拉格雷进入市场。但是《2020ESC NSTE-ACS指南》认 为，当无法进行侵入性操作时，根据出血风险可以考虑进行预处理（Ilb类推 荐），这仅是可以考虑的建议，因为与上述观点一样，都是在冠状动脉病变未 明确的基础上进行预处理。
ACS或者再发胸痛患者。同时，在使用hs-cTn要注意年龄、肾功能、胸痛持续 的时间和性别等干扰因素。
三、 关于P2Y12抑制药的推荐
• 在《2020ESCNSTE-ACS指南》中，当怀疑NSTE-ACS，且冠状动脉解剖结构不 明确，早期计划侵入性策略时，不建议对其常规给予P2Y12抑制药进行预处理 （III类推荐）。预处理是在冠状动脉病变未明确的情况下给予患者抗血小板药 物（主要是P2Y12抑制药）的一种策略，回顾《中国经皮冠状动脉介入治疗指 南（2016）》，对于未知冠状动脉病变患者不推荐血小板糖蛋白llb/lla受体拮抗 药预处理，但是推荐早期经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）时优选替格瑞洛进行预处理，给予负荷剂量。
六、 《2020 ESC NSTE-ACS指南》存在的不足
• 《2020ESCNSTE-ACS指南》整体不像NSTE-ACS指南，更像NSTEMI指南，大 量篇幅对于NSTEMI进行描述，忽略了对不稳定型心绞痛（unstable angina，UA） 的推荐，虽然该指南提出了由于hs-cTn的出现，NSTE-ACS中相对约20%既往认 为是UA的应该诊断为NSTEMI。同时该指南也存在某些问题，如在指南原文中， 疑诊NSTE-ACS采用hs-cTn 0h/1h进行“rule-in"和“rule-out”也是不准确的，因 为即使hs-cTnOh/1h结果无异常，根据症状、体征、心电图等UA的可能性还是 存在的。
五、 关于侵入性治疗策略的推荐
• 24h内早期侵入性治疗策略推荐在以下高风险人群中实行（I类推荐）：（1）确 诊为NSTEM；2）动态或连续的ST-T段改变，提示持续缺血；（3）一过性ST段 抬高；（4）GRACE风险评分>140分。
• 院外心搏骤停后昏迷患者的治疗涉及复杂多学科治疗，包括靶向温度管理、积 极的血流动力学管理、脑电图监测和考虑冠状动脉造影等策略。然而，尽管采 取了这些干预措施，这些患者中仍有30%~50%院内死亡，而且一部分患者存在 神经和心脏后遗症。
三、 关于P2Y12抑制药的推荐
• 《2020ESCNSTE-ACS指南》提出了P2Y12抑制药的降级治疗，即将普拉格雷或替格 瑞洛改为氯吡格雷，尤其是对于某些应用普拉格雷或替格瑞洛后血小板抑制作用显著 的急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者。按照目前的研究，根 据基因型或者血小板功能检测调整NSTE-ACS的抗血小板策略，获益不明确，尤其使 用氯吡格雷后血小板抑制率下降不理想，或者CYP2C19基因型显示对于氯吡格雷反 应弱的人群，至少所谓的P2Y12抑制药升级治疗未取得理想结果。
二、关于高敏心肌肌钙蛋白的推荐
• 在《2020ESCNSTE-ACS指南》中，hs-cTn的地位更加突出，并且不推荐在常规 hs-cTn基础上进行额外标志物的检测，这些额外标志物包括肌酸激酶、肌酸激 酶同工酶（CK-MB）、心型脂肪酸结合蛋白等。
• 但是，目前还是不可以忽略CK-MB在心肌梗死中的应用价值，除作为急性ST段 抬高型心肌梗死中溶栓再通间接判断指标外，按照美国心血管造影和介入学会 的相关要求诊断“血运重建后有临床意义的心肌梗死”时，也应以冠状动脉血 运重建术后48h内CK-MB水平升高≥正常值上限的10倍或若无法获得基线CKMB数值，则采用肌钙蛋白Itroponinl，Tnl）或肌钙蛋白T（troponinT，TnT）水 平升高≥正常值上限的70倍作为诊断标准。
《2020 年欧洲心脏病学会非ST 段抬高 型急性冠状动脉综合征管理指南》解读
医学小菜 2020年12月
目录
一、概述 二、关于高敏心肌肌钙蛋白的推荐 三、关于P2Y12抑制药的推荐 四、对于心房颤动（房颤）合并PCI的抗栓推荐 五、关于侵入性治疗策略的推荐 六、《2020 ESC NSTE-ACS指南》存在的不足
五、关于侵入性治疗策略的推荐
• 从STEMI相关指南 0m看，对于心搏骤停，甚至血流不稳定的患者，早期造影行 PCI是存在获益的，而且应尽可能早明确冠状动脉病变，而心搏骤停后复苏成功、 血流动力学稳定的NSTMI可能与STEMI类似，早期开通梗死相关动脉存在一定 的获益。目前正在进行的研究将进一步评价NSTEMl早期侵入治疗的获益。对 于昏迷的生存者，应立即进行超声心动图以进一步鉴别诊断。如果怀疑主动脉 夹层或肺动脉栓塞，推荐行CCTA进行鉴别。
HIV感染并发症-进行性脑 白质病变
• 常规情况下，发病1周（院内，北美专家共识称为“围PCI期”）采用三联抗栓 方案，出院后即开始双联抗栓方案推荐新型口服抗凝药（NOAC）和P2Y1抑制 药组合，12个月后开始仅使用抗凝药。对于高出血风险或高缺血风险患者适当 减少或延长相应阶段。
四、 对于心房颤动（房颤）合并PCI的抗栓推荐
• 《2020ESCNSTE-ACS指南》中认为可以考虑对中、高支架内血栓形成风险的 房颤患者，采用双联抗栓（抗凝药+普拉格雷/替格瑞洛）代替三联抗栓（抗凝 药+阿司匹林+氯吡格雷）。
六、 《2020 ESC NSTE-ACS指南》存在的不足
• 在危险分层中，脑钠肽（BNP）/N末端B型脑钠肽前体检测可以为远期预后 （包括死亡、急性心力衰竭等）提供依据（Ila类推荐），但《2020ESCNSTEACS指南》中仅是提及其可以用于危险分层，没有提供相关截断值，而且既往 研究已经证实在心力衰竭中，BNP水平局的患省患心刀竭风险局”，即便 NSTE-ACS患者并未出现心脏结构和功能的改变，但BNP水平高的患者，长期 心力衰竭发病风险仍增加。在心力衰竭相关指南和共识[140中，BNP的监测可 降低左心室收缩/舒张功能不全和心力衰竭的发生率。但是，是否需要对NSTEACS进行长期的BNP监测，该指南中也未提及。
二、 关于高敏心肌肌钙蛋白的推荐
• MINOCA中非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）占大部分。对这类心肌梗死的 诊断如果高度依赖于hs-cTn则容易将某些非血管因素造成的hs-cTn升高判断为心 肌梗死，而在《第4版心肌梗死通用定义》田中，MINOCA并不包括非缺血因素， 如Takotsubo综合征等，即使其可以造成hscTn升高。因此正确看待hs-cTn的重要 性，可能还是要结合症状、体征以及其他缺血证据，乃至需要CK-MB的辅助， 尤其是对再次心肌梗死的诊断。