最新版病历书写规范样本
2024年病历书写（二篇）
2024年病历书写第一条病历，系指在医疗活动过程中，由医务人员所撰写的文字、符号、图表、影像、切片等各类资料的综合体，涵盖门(急)诊病历与住院病历两类。
第二条病历书写，指的是医务人员在执行问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动时，收集相关资料，并对其进行整理、归纳、分析及总结，以形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
第四条病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，对于需复写的病历资料，则可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
若病历为计算机打印，则需符合病历保存的相关要求。
第五条病历书写原则上应使用中文。
对于通用的外文缩写及无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可使用外文。
第六条病历书写应严格遵循医学术语，文字需工整，字迹清晰，表述需准确，语句需通顺，标点需正确。
第七条在病历书写过程中，若出现错字，应使用双线划去该错字，同时保留原记录清晰可辨，并注明修改时间及修改人签名。
严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。
上级医务人员有责任审查并修改下级医务人员书写的病历。
第八条病历应按照既定内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员则需由医疗机构根据其专业能力进行认定后，方可书写病历。
第九条病历中的日期和时间应统一使用阿拉伯数字书写，并采用____小时制记录。
第十条对于需患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。
若患者不具备完全民事行为能力，则应由其法定代理人签字；若患者因病无法签字，则应由其授权的人员签字。
在紧急抢救情况下，若法定代理人或被授权人无法及时签字，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。
若因实施保护性医疗措施而不宜向患者说明情况，则需将相关情况告知患者近亲属，并由其签署知情同意书，同时做好记录。
若患者无近亲属或近亲属无法签署同意书，则由患者的法定代理人或关系人签署同意书。
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
病历书写规范模板
病历书写规范模板一、患者基本信息。
1. 姓名，（必填）。
2. 年龄，（必填）。
3. 性别，（必填）。
4. 职业，（必填）。
5. 住址，（必填）。
6. 联系电话，（必填）。
7. 就诊日期，（必填）。
二、主诉。
患者主诉是患者自己对于疾病的症状和不适的陈述，是医生进行病史询问的重要内容。
在书写主诉时，应尽可能使用患者的原话，准确描述症状和疼痛的部位、性质、持续时间等。
三、现病史。
现病史是指患者当前就诊时的病情发展过程，包括症状的起病时间、发展过程、治疗情况等。
在书写现病史时，应注意客观描述病情，不夸大、不缩小，不遗漏任何重要信息。
四、既往史。
既往史是指患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
在书写既往史时，应包括疾病名称、发病时间、治疗情况等内容，尤其是对于患有慢性疾病的患者，应详细记录疾病的诊断和治疗情况。
五、个人史。
个人史是指患者的个人生活习惯和生活环境，包括吸烟、饮酒、饮食习惯、职业暴露史等。
在书写个人史时，应详细记录患者的各项生活习惯和暴露史，这些信息对于疾病的诊断和治疗有一定的指导意义。
六、家族史。
家族史是指患者直系亲属中是否有类似疾病的发病史，包括父母、兄弟姐妹、子女等。
在书写家族史时，应详细记录患者家族中是否有与患者类似的疾病，这对于一些遗传性疾病的诊断和治疗具有重要意义。
七、体格检查。
体格检查是指医生对患者进行的一系列体格指标的检查，包括身高、体重、血压、心率、呼吸频率、体温等。
在书写体格检查时，应准确记录每一项指标的数值，并与正常值进行对比分析。
八、辅助检查。
辅助检查是指医生根据患者的症状和体征，进行的各种实验室检查和影像学检查，包括血常规、尿常规、血生化、X光片、CT、MRI等。
在书写辅助检查时，应准确记录检查项目、结果和诊断意见。
九、诊断。
诊断是医生根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，对患者疾病的判断和鉴别诊断。
在书写诊断时，应使用标准的医学术语，准确描述患者的疾病名称和类型。
完整病历范文
完整病历范文一、一般资料患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____民族：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因“＿____”入院，症状持续时间为_____。
三、现病史患者于_____（具体时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。
随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等）。
期间曾自行服用_____药物（如有），但症状无明显改善。
四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳，曾患有_____疾病（如有，详细描述疾病名称、治疗情况及转归）。
否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认有肝炎、结核等传染病史。
否认有手术、外伤史。
否认有输血史。
否认有食物、药物过敏史。
五、个人史患者出生并生长于_____，否认有长期外地居住史。
生活规律，饮食正常，无特殊不良嗜好。
从事_____工作，工作环境良好/欠佳（如有特殊情况，详细描述）。
六、家族史患者家族中无类似疾病患者。
父母身体健康/欠佳（如有疾病，描述疾病名称），兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳（如有疾病，描述疾病名称）。
七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
2、一般情况神志清楚/不清，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/欠佳，体位自主/被动，步态正常/异常（如有异常，描述具体情况）。
3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。
黏膜完整，无溃疡、糜烂等。
4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部及其器官头颅大小正常，无畸形。
头发分布均匀，色泽正常。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
2023病历书写规范最新版
2023病历书写规范最新版一、病历规范书写病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、符号、影像、切片等所有资料的总和，包括门诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过医疗活动获得资料,进行整理记录的行为,书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合要求，使用中文和医学术语，文字工整、清晰、准确、规范。
病历资料需要复写时可以使用蓝黑色圆珠笔，不应使用易失效的墨水，遇错字应双线划，注明修改时间和修改人签名。
日期和时间应以规范统一的数字书写，采用N小时制记录。
医务人员应按规定进行签名，实习和试用期医务人员书写的病历需经审阅修改签名。
上级医务人员有责任修改下级医务人员书写的病历，不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历应按规定内容书写，进修医务人员需认定后书写。
需要患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人或其授权人员签字，患者无民事行为能力应由其法定代理人签字，授权人员无法签字时，可由医疗机构负责人代签。
保护性医疗措施本人不宜说明时，应向患者近亲属告知并签字同意书，如无近亲属可由法定代理人或关系人代签。
二、认定病历真实性的方式病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，应先进行双方当事人在法庭上的质证，确定病历的真实性。
质证应按以下要求进行：对病历形式和格式进行质证，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、医师签字等。
对病历中的内容进行质证，注意内容前后一致性和规律性。
将病历与其他证据资料进行相互印证，排除矛盾和不一致现象。
三、病历保存年限根据《医疗机构管理条例实施细则》规定，医疗机构的门诊病历保存不得少于XX年，住院病历保存不得少于XX年。
《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制门诊病历、住院志、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等病历资料。
病历书写规范范文
病历书写规范范文住院病历书写范本╳ ╳ ╳ 医院入院记录（表格式）姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx姓名 xxx 出生地 xx市x县xx村人性别男现住址 xx市xx县xx村人年龄 65 工作单位 xx市xx县xx村婚姻已婚入院时间 2005 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分民族汉族记录时间 2005 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分职业农民病史叙述者患者本人与患者的关系主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。
曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。
8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。
同时出现下肢浮肿，无排尿困难。
就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。
用“氨体舒通”等治疗。
腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。
此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。
无发热。
无胸闷、心慌、气短。
口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。
患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。
既往史：既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。
无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。
婚姻史：23岁结婚，爱人体健。
家族史：父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。
一弟体健，一儿、一女均健康。
病历标准模板
病历标准模板病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。
它不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。
一份规范、完整、准确的病历对于保障医疗安全、提高医疗质量、维护医患双方的合法权益都具有重要意义。
下面为大家介绍一份病历的标准模板。
一、基本信息1、患者姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、民族：＿____5、婚姻状况：＿____6、职业：＿____7、籍贯：＿____8、现住址：＿____9、联系电话：＿____10、身份证号：＿____11、入院日期：＿____12、记录日期：＿____二、主诉患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
要求用简洁的语言概括患者本次就诊的主要问题，一般不超过 20 个字。
例如：“反复咳嗽、咳痰 2 年，加重 1 周”三、现病史详细描述患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过等情况。
包括以下内容：1、起病情况：起病时间、缓急、可能的病因或诱因。
2、主要症状特点：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素等。
3、病情发展与演变：症状的变化情况，有无新的症状出现。
4、伴随症状：与主要症状同时或先后出现的其他症状。
5、诊疗经过：包括就诊医院、检查项目及结果、治疗方案及效果等。
6、一般情况：发病以来的饮食、睡眠、大小便、体重变化等。
四、既往史1、既往健康状况：是否曾患过某些疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
2、传染病史：是否患过传染病，如肺结核、肝炎等，以及预防接种情况。
3、外伤手术史：是否有过外伤、手术，手术名称及时间。
4、输血史：有无输血，输血时间及血型。
5、过敏史：对药物、食物、花粉等是否过敏。
五、个人史1、生活习惯：包括饮食习惯、烟酒嗜好等。
2、职业与工作环境：职业性质、工作环境中有无有害物质接触。
3、冶游史：有无不洁性交史。
六、婚育史1、婚姻状况：已婚或未婚。
住院病历书写规范及范例【范本模板】
住院病历书写规范及范例一、病历的组成（一）、病历包括门(急)诊病历和住院病历.完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门(急)诊病历（含急诊观察病历）及住院病历.1、门（急）诊病历,是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录.2、住院病历:是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录.（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门(急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等.（三)、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）.4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单.7、医嘱单.8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
(二)、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写.病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰,有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人,可写入出院记录，格式同出院记录。
病历书写规范模板
病历书写规范模板病历书写是医务工作中非常重要的一项工作，病历书写的规范与否，直接关系到医务人员对患者病情的了解程度、医疗质量与医疗效果的评价、医疗纠纷处理等诸多方面。
因此，本文将介绍一份病历书写规范模板，希望对医务人员规范病历书写起到指导作用。
病历书写规范模板如下：病历格式要求：1. 病历纸张使用左上角编号，每个患者一张病历。
2. 患者信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息。
3. 病历书写有标题，包括：主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体检等内容。
4. 每个标题之间要用粗线分隔，以便于查找。
病历书写要求：1.主诉：记录患者主诉症状，包括病情起因、持续时间、症状表现等。
2. 现病史：详细描述患者病情发展过程，包括所有症状、体征、检查结果等。
3. 既往史：包括患者以往的疾病状况、手术史、药物过敏史等相关信息。
4. 个人史：包括个人的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒等不良行为。
5. 婚育史：女性患者需交代孕产史、月经史、避孕史等内容。
6. 家族史：记录家族成员是否患有遗传性疾病或慢性病等。
体格检查要求：1. 头部：记录头部检查结果，包括颅内压力、头颅形态等相关信息。
2. 颈部：记录颈部、甲状腺等检查结果，包括肿块、淋巴结肿大等情况。
3. 心肺：记录心肺听诊结果，包括心律、心音、肺部啰音、呼吸音等。
4. 腹部：记录腹部检查结果，包括腹部肿块、压痛、包块等情况。
5. 四肢：记录四肢活动度、肌力、水肿、皮肤黏膜状况等。
6. 其他：根据患者具体情况，记录相应检查结果。
诊断要求：1. 主要诊断：根据患者病情表现和检查结果，给出主要诊断。
2. 详细描述诊断过程，包括病情分析、鉴别诊断等。
3. 需要注明是否为明确诊断、初步诊断、待排诊断等，并给出相应的理由和依据。
治疗计划和方案要求：1. 根据患者诊断结果，给出详细的治疗方案和计划。
2. 包括使用的药物、剂量、疗程、手术等相关信息。
3. 给出治疗措施的依据和考虑。
完整病历书写模板范文
完整病历书写模板范文
病历书写是医生在诊断和治疗疾病时记录患者病情和治疗过程
的重要工作。
以下是一个完整的病历书写模板范文：
病历书写模板。
病历号，[病历号]
姓名，[患者姓名] 性别，[患者性别] 年龄，[患者年龄] 科别，[就诊科室]
病史陈述者，[患者本人/家属/其他]
主诉，[患者的主要症状或主诉]
现病史，[患者当前的病情描述，包括症状的起始时间、持续时间、发展过程等]
既往史，[患者的既往病史，包括过往的疾病、手术、外伤等]
个人史，[患者的个人生活史，包括吸烟、饮酒、饮食习惯等]
家族史，[患者家族中是否有遗传性疾病或其他疾病史]
体格检查，[对患者进行的体格检查结果，包括一般情况、生命体征、系统检查等]
辅助检查，[患者进行的各种辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等]
初步诊断，[医生对患者病情的初步判断]
治疗方案，[医生制定的针对患者病情的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等]
注意事项，[对患者及家属的交代事项，包括饮食、休息、药物使用等]
随访计划，[对患者的随访安排和注意事项]
以上是一个完整的病历书写模板范文，医生在书写病历时应当
尽可能详细和准确地记录患者的病情和治疗过程，以便为患者提供更好的医疗服务。
最新版病历书写规范【范本模板】
最新病历书写规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。
它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。
是法律的可靠证据。
有门（急）诊病历和住院病历两种。
住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等.病历书写应遵循以下原则。
一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急）诊病历和住院病历。
按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。
病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为.病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据.它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。
病历也是具有法律效力的医疗文件。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。
病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
计算机打印的病历（电子病历)应当符合病历保存的要求。
2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确,语句简练、通顺;书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中,若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹.3．病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。
病历书写规范最新版
病历书写规范最新版病历书写规范是医务人员在患者就诊过程中记录病情、诊断和治疗等信息的文书化工作，对于提高医疗质量和保证患者安全至关重要。
本文将介绍最新版的病历书写规范，包括书写格式、内容要求和注意事项等，旨在帮助医务人员规范书写病历，提升医疗服务水平。
一、书写格式要求1.纸张规格：使用A4纸或医院统一规定的病历书写纸。
2.字体和字号：建议使用宋体或微软雅黑字体，字号为小四。
3.标题和页眉：每页顶端中央写上“病历”两字作为标题，并在每页页眉处写上患者的姓名、病历号和就诊科室。
4.页码和页脚：每页下方居中写上页码，并在页脚处标明制作日期。
5.时间格式：使用24小时制，并将日期和小时分秒分别写在同一行。
二、内容要求1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
2.主诉和现病史：详细记录患者主诉，并按照时间顺序描述其病情变化和治疗过程。
3.既往史和过敏史：包括个人疾病史、手术史、输血史、传染病史等，以及对药物、食物或其他物质的过敏反应情况。
4.家族史：记录患者近亲属有无类似疾病，如果有需要详细描述。
5.查体和实验室检查：对患者的身体状况进行全面评估，包括生命体征、系统检查等，并附上相关实验室检查的结果。
6.诊断和鉴别诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，给出准确的诊断，并列出鉴别诊断以排除其他可能性。
7.治疗和护理：详细记录医生给予患者的治疗方案和护理措施，包括用药剂量、频次、疗程等信息。
8.预后和复诊建议：根据患者的病情和治疗效果，给出预后评估和复诊建议。
三、注意事项1.准确性和完整性：病历应真实、准确地记录患者的病情、诊断和治疗等信息，不得隐瞒或歪曲事实，避免出现遗漏和错误。
2.语言规范和术语使用：书写内容应使用规范化的医学术语和通用表达方式，避免使用口头语言、俚语或个人化词汇。
3.书写清晰和工整：病历应书写清晰、工整，避免出现潦草字迹和错别字，以便其他医务人员阅读和理解。
4.修改和划线处理：对于已写错的内容，应使用红色或其他醒目颜色划线处理，并在旁边注明正确信息，不得使用涂改液或覆盖。
最新版病历书写规范(精选)
20
（二）临时医嘱
1、指有效期在24小时内的医嘱，一般尽执行 一次
2、内容包括：各种辅助检查项目、特殊检查、 有创操作名称、拟施行手术名称、时间、 麻醉方式、术前准备、药物敏感试验、即 刻应用的药物、会诊、抢救、出院、转科、 死亡等医嘱
3
二、病历书写基本要求
1、蓝黑、碳素墨水，使用中文，通用的外文缩 小。
2、医学术语，文治工整，表述准确，语句通顺， 标点正确。
3、取消医嘱时，用红色墨水标注取消并签字。 4、出现错字，在其上划双线，并标注修改时间。 5、时间一律用阿拉伯数字，采用24小时制。
4
三、门急诊病历书写要求
1、书写要求内容完整、精要、重点突出、文字清晰 易辨。
1、经治医生医生在患者出院后24小时内完成 2、另立专页书写，一式两份，一份归入住院
病历存档，另一份交给患者。 3、记录内容包括：入院日期、出院日期、入
院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、 出院情况、出院医嘱、医师签名。
15
（十）死亡记录
1、经治医生医生在患者死亡后24小时内完成 2、另立专页书写，记录死亡时间具体到分钟 3、死亡记录内容：入院日期、死亡时间、入
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（七）术前讨论
1、另页书写，所有手术。 2、内容包括：术前准备情况、手术指征、手
术方案、可能出现的意外及防范措施、常 见讨论者姓名及专业技术职务、具体讨论 意见及主持人小结意见、讨论日期、记录 者签名。
12
（八）手术记录
1、另页书写，术后24小时内完成 2、术者书写，可由一助书写，需要术者签名 3、记录内容包括：一般情况、手术日期、术
最新病历书写基本规范
2023-11-08•病历书写总则•病历书写规范•病历质量控制•病历归档管理•病历信息安全与隐私保护目•病历书写常见问题及解决方案•最新病历书写案例分析录01病历书写总则目的与意义提高医疗质量通过病历书写，医生可以更好地了解患者的病情，制定更加合理的治疗方案，从而提高医疗质量。
保障患者权益病历是患者了解自己病情的重要途径，也是患者维权的重要依据。
通过病历书写，医生可以更好地保障患者的权益。
记录患者病情及治疗过程病历是记录患者病情及治疗过程的重要文件，它不仅可以帮助医生了解患者的病情，还可以作为法律依据和教学资料。
03适用于电子病历和纸质病历病历书写基本规范适用于电子病历和纸质病历，医务人员应按照同一标准进行书写。
适用范围01适用于各级医疗机构病历书写基本规范适用于各级医疗机构，包括社区卫生服务中心、综合医院、专科医院等。
02适用于所有医务人员病历书写基本规范适用于所有医务人员，包括医生、护士、技师等。
按照国家卫生健康委员会相关规定执行各级医疗机构应按照国家卫生健康委员会相关规定执行病历书写基本规范，确保病历书写规范、准确、完整。
遵循标准遵循医学术语和临床路径医务人员在书写病历时，应遵循医学术语和临床路径，避免使用不规范的语言和描述方式。
遵循患者隐私保护原则医务人员在书写病历时，应遵循患者隐私保护原则，确保患者个人信息不被泄露。
02病历书写规范应包括患者姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址、入院日期、婚姻状况、血型、过敏史等信息。
患者基本信息应详细记录患者的诊断结果、诊断时间及诊断医生。
诊断信息应包括床号、住院号、住院科室、主治医师、住院日期等信息。
住院信息应详细记录患者的病史、体格检查、诊断分析、治疗方案等信息。
病史记录病程记录护理记录应包括患者病情变化、诊疗措施、效果评估等信息，并按照时间顺序记录。
应记录患者的生命体征、饮食情况、用药情况等信息，并按照时间顺序记录。
030201应包括医生姓名、职务/职称、签名日期等信息，并确保医生签名与医院注册备案的签名一致。
病历书写规范模板
病历书写规范模板病历是医生诊治病人的重要工具，它记录了病人的病情、诊断、治疗方法等重要信息，对于医生判断病情、制定治疗方案十分重要。
为了规范病历书写，以下是一个病历书写规范模板：病历书写规范模板【病历标题】：病历编号/姓名/性别/年龄/就诊日期【病人基本信息】：姓名：出生日期：性别：年龄：联系电话：家庭住址：入院日期：出院日期：【主要病情陈述】：（详细描述患者的主要症状，包括病程、起病时间、症状表现等）【现病史】：（详细描述患者当前的病情，包括起病时间、症状表现、伴随症状等）【既往史】：（详细描述患者的既往病史，包括疾病名称、发病时间、治疗情况等）【家族史】：（详细描述患者的家族病史，包括家族中患有的疾病名称、与患者的关系、病情描述等）【个人史】：（详细描述患者的个人生活习惯和病史，包括吸烟、饮酒、饮食习惯等）【体格检查】：（详细描述患者的体格检查结果，包括生命体征、皮肤、头部、颈部、胸部、腹部、四肢等方面的观察和测量结果）【辅助检查】：(详细描述患者从检验室、放射科等获得的检查结果，包括血常规、尿常规、血生化、影像学检查等)【诊断】：（根据病历中患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出正式的诊断和诊断依据）【治疗】：（描述患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等）【预后】：（根据患者的病情和治疗效果，给出对患者预后的判断和建议）【注意事项】：（给予患者一些注意事项和建议，如饮食、生活方式、就诊间隔等）【医生签名】：【日期】：以上是一个病历书写规范模板。
在编写病历时，医生需要根据病情和个人情况进行适当的调整和补充。
同时，医生还应遵循相关法律法规和医疗伦理，保护患者隐私和权益，确保病历的准确性和保密性。
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最新病历书写规范病历是医生诊断和治疗疾病原始记录，也是医学科研与教诲基本资料，同步也是病人支付凭证。
它能真实反映医院服务质量和医疗质量。
是法律可靠证据。
有门（急）诊病历和住院病历两种。
住院病历涉及：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗批准单、手术批准书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。
病历书写应遵循如下原则。
一、病历书写基本规则和规定病历是医务人员在诊断工作中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，涉及门（急）诊病历和住院病历。
按照病历记录形式不同，可区别为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。
病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得关于资料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗工作记录行为。
病历是临床医师进行对的诊断、抉择治疗和制定防止办法科学根据。
它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理重要资料，同步还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效重要根据。
病历也是具备法律效力医疗文献。
电子病历与纸质病历具备同等效力。
因而，医务人员必要以认真负责精神和实事求是态度，严肃规范地书写病历。
病历书写应遵循如下基本规则和规定：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
计算机打印病历（电子病历）应当符合病历保存规定。
2．病历书写内容应当客观、真实、精确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述精确，语句简洁、通顺；书写工整、清晰；标点符号对的；书写不超过线格；在书写过程中，若浮现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等办法抹去本来笔迹。
3．病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应当通过本医疗机构合法执业医务人员审视、修改并签名，审查修改应保持原记录清晰可辨，并注明修改时间。
修改、签名一律用红笔。
修改病历应在72小时内完毕。
4．进修医务人员应当由接受进修医疗机构依照其胜任本专业工作实际状况认定后书写病历。
5．实习医师、毕业后第一年住院医师书写住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再书写入院记录，但必要认真书写初次病程记录。
6．门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同步或处置完毕后及时书写。
7．住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完毕，最迟应于患者入院24小时内完毕。
8．急危重症患者病历应及时完毕，因急救急危重症患者未能及时书写病历，应在急救结束后6小时内据实补记，并注明急救完毕时间和补记时间。
9．病历书写应当使用中文和医学术语。
通用外文缩写和无正式中文译名症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。
患者述及既往所患疾病名称和手术名称应加引号。
10．疾病诊断、手术、各种诊断操作名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）规范规定。
11．各项记录应注来年、月、日，急诊、急救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。
如8月8日下午3点8分，可写成-08-08，15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前面加0）。
12．各种表格栏内必要按项认真填写，无内容划“—”。
每张记录纸均须完整填写眉栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号）及页码等。
13．各项记录书写结束时应在右下角签全名，笔迹应清晰易认。
上级医师审核签名应在签名医师左侧，并以斜线相隔。
14．凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物名称。
15．对按照关于规定须获得患者书面批准方可进行医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人订立批准书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权人员或近亲属、关系人签字；为急救患者患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字状况下，可由医疗机构负责人或者其授权负责人签字。
因实行保护性医疗办法不适当向患者阐明状况，应当将有关状况告知者近亲属，由患者近亲属订立批准书，并及时记录。
患者无近亲属或者患者近亲属无法订立批准书，由患者法定代理人或者关系人订立批准书。
16．规范使用中文，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。
消灭错别字。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
17.各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整洁。
实行电子病历后，能支持检查报告单满页打印者，可将检查报告单分门别类按报告时间顺序满页打印。
18.使用表格式病历必要是本规范所列专科、专病表格式病历。
如需设计其她专科、专病表格式病历（涉及护理各种表格），必要基本符合住院病历格式内容和规定，涉及本专科、专病所有内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门备案。
二、体温单体温单重要用于记录患者生命体征及关于状况，内容涉及患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
其书写规定如下：1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、涉及：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。
2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：-01-01）。
每页体温单第1日及跨月第1日需填写“月-日”（如03-01），别的只填写日期。
3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当天起为“1”，持续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写14天为止。
若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
例：“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。
4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精准到分钟。
转入时间由接受科室填写，如“转入二十时三十分”；‘死亡时间应当以“死亡 x时x分”方式表述。
5.普通患者每天14:00测体温、脉搏1次。
新入院患者每天测量体温、脉搏2次（6:00~14:00），持续3天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4小时测量1次；体温在38.9~38℃者，每日测量4次；体温在37.9~37.5℃者，每日测量3次（6:00~14:00~18:00）至正常。
6.体温曲线绘制（1）体温符号：口腔温度以蓝点表达，腋下温度以蓝叉表达，直肠温度以蓝圈表达，耳温以蓝色空心三角形表达。
（2）体温单每小格为0.2℃，测量度数用蓝色笔绘制于体温单35~42℃之间，相邻体温用蓝线相连。
（3）物理降温或药物降温半小时后测得体温，画在物理降温前温度同一纵格内，以红圈表达，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得体温应与降温前体温相连。
（4）当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表达体温，再将红圈画于其外表达脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表达体温，其内画红点表达脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表达体温，再将红圈画于其外表达脉搏。
（5）患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”(verified)表达核算。
（6）如体温低于35℃，将“不升”二字写在35℃线如下。
（7）若患者因拒测、外出进行诊断活动等因素未能测量体温，在体温单34~35℃之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”等，先后两次体温断开不相连。
7.脉搏、心率曲线绘制：脉搏以红点表达；心率以红圈表达；每小格4次/分，相邻两次脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短绌图表，则于心率和脉搏之间以红笔斜线涂满；使专心脏起搏器患者心率应以“H”表达，相连两次心率用红线相连。
如脉搏不不大于180次/分，在180次/分处画红点或红圈，并向上画“↑”，长度不超过一小格，如起搏心率和体温重叠，在体温上方写“H”。
8.呼吸曲线绘制（1）呼吸以蓝点表达，相邻两次呼吸用蓝线相连。
如呼吸与脉搏相遇，先画呼吸符号，再用红笔在其外画红圈。
（2）使用呼吸机患者，呼吸应以○R表达，相邻两次用蓝线相连。
（3）呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行。
9.特殊栏目填写，涉及血压、入量、出量、大便、体重等需观测和记录内容。
（1）血压：新入院患者应测量血压并记录在血压栏内，如为下肢血压应当标注。
（2）入量：24小时总摄入液量填入体温单“入量”栏内。
（3）出量：24小时总出量填入体温单“出量”栏内。
如为导尿尿量，用（ml/c）表达。
（4）大便次数：每24小时填写一次，记录前一天14:00至当天14:00时大便次数。
如无大便，以“0”表达；灌肠后大便以“E”表达，如灌肠一次后大便次数，应于次数下加短横线写“E”，如“0E”表达灌肠1次后无大便，32E表达灌肠2次后大便3次；如因手术需要，对已经解过大便患者仍需灌肠者，则以1 32E 表达，即灌肠前已大便1次，经2次灌肠后又解大便3次；“※”表达大便失禁，“☆”表达人工肛门。
（5）体重：患者入院时应测体重一次，住院期间依照病情需要，按医嘱测量记录，一kg计数填入。
暂不能被测者在体重栏注明“卧床”。
（6）身高：新入院患者当天应当测量身高并记录，以cm计入。
（7）皮试：依照需要将所做皮试成果记录在相应栏内，用红笔填写“阳性”、蓝笔写“阴性”。
（8）其她：依照病情需要记录有关项目，如特别用药、腹围、药物过敏实验等。
三、医嘱单医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达医学指令。
医嘱由医师直接书写，护士按医嘱种类分别执行并记录。
医嘱单分长期医嘱单、暂时医嘱单。
1. 医嘱内容及起始、停止时间应当有医师填写。
2. 医嘱内容应当精确、清晰，每项医嘱只包括一种内容，并注明下达时间，详细到分钟。
3. 普通状况下，医师不得下达口头医嘱。
因急救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
急救结束后，医师应当即时据实补记医嘱。
4. 医嘱不得涂改。
需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。
如取消一组输液医嘱，医师应在第一行写“取消”，最后一行签名。
5. 长期医嘱单涉及患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号、页码、开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等。
暂时医嘱单内容涉及医嘱时间、医嘱内容、医师签字、执行时间、执行者签字。
6. 医嘱内容顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。
7. 医嘱书写规定（1）医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。
同一患者有数条医嘱，且时间相似，只需第一及最后一行写明时间，余项不用填写。
（2）同一患者有数条长期或暂时医嘱，且时间相似，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名；暂时医嘱执行后，执行者必要签名并注明执行时间。