最新版病历书写规范样本

最新病历书写规范病历是医生诊断和治疗疾病原始记录，也是医学科研与教诲基本资料，同步也是病人支付凭证。

它能真实反映医院服务质量和医疗质量。

是法律可靠证据。

有门（急）诊病历和住院病历两种。

住院病历涉及：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗批准单、手术批准书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。

病历书写应遵循如下原则。

一、病历书写基本规则和规定病历是医务人员在诊断工作中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，涉及门（急）诊病历和住院病历。

按照病历记录形式不同，可区别为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。

病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得关于资料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗工作记录行为。

病历是临床医师进行对的诊断、抉择治疗和制定防止办法科学根据。

它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理重要资料，同步还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效重要根据。

病历也是具备法律效力医疗文献。

电子病历与纸质病历具备同等效力。

因而，医务人员必要以认真负责精神和实事求是态度，严肃规范地书写病历。

病历书写应遵循如下基本规则和规定：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。

计算机打印病历（电子病历）应当符合病历保存规定。

2．病历书写内容应当客观、真实、精确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述精确，语句简洁、通顺；书写工整、清晰；标点符号对的；书写不超过线格；在书写过程中，若浮现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等办法抹去本来笔迹。

3．病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应当通过本医疗机构合法执业医务人员审视、修改并签名，审查修改应保持原记录清晰可辨，并注明修改时间。

修改、签名一律用红笔。

修改病历应在72小时内完毕。

4．进修医务人员应当由接受进修医疗机构依照其胜任本专业工作实际状况认定后书写病历。

5．实习医师、毕业后第一年住院医师书写住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再书写入院记录，但必要认真书写初次病程记录。

6．门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同步或处置完毕后及时书写。

7．住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完毕，最迟应于患者入院24小时内完毕。

8．急危重症患者病历应及时完毕，因急救急危重症患者未能及时书写病历，应在急救结束后6小时内据实补记，并注明急救完毕时间和补记时间。

9．病历书写应当使用中文和医学术语。

通用外文缩写和无正式中文译名症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。

患者述及既往所患疾病名称和手术名称应加引号。

10．疾病诊断、手术、各种诊断操作名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）规范规定。

11．各项记录应注来年、月、日，急诊、急救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。

如8月8日下午3点8分，可写成-08-08，15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前面加0）。

12．各种表格栏内必要按项认真填写，无内容划“—”。

每张记录纸均须完整填写眉栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号）及页码等。

13．各项记录书写结束时应在右下角签全名，笔迹应清晰易认。

上级医师审核签名应在签名医师左侧，并以斜线相隔。

14．凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物名称。

15．对按照关于规定须获得患者书面批准方可进行医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人订立批准书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权人员或近亲属、关系人签字；为急救患者患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字状况下，可由医疗机构负责人或者其授权负责人签字。

因实行保护性医疗办法不适当向患者阐明状况，应当将有关状况告知者近亲属，由患者近亲属订立批准书，并及时记录。

患者无近亲属或者患者近亲属无法订立批准书，由患者法定代理人或者关系人订立批准书。

16．规范使用中文，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。

消灭错别字。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

17.各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整洁。

实行电子病历后，能支持检查报告单满页打印者，可将检查报告单分门别类按报告时间顺序满页打印。

18.使用表格式病历必要是本规范所列专科、专病表格式病历。

如需设计其她专科、专病表格式病历（涉及护理各种表格），必要基本符合住院病历格式内容和规定，涉及本专科、专病所有内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门备案。

二、体温单体温单重要用于记录患者生命体征及关于状况，内容涉及患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。

其书写规定如下：1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、涉及：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。

2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：-01-01）。

每页体温单第1日及跨月第1日需填写“月-日”（如03-01），别的只填写日期。

3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当天起为“1”，持续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写14天为止。

若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

例：“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。

4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精准到分钟。

转入时间由接受科室填写，如“转入二十时三十分”；‘死亡时间应当以“死亡 x时x分”方式表述。

5.普通患者每天14:00测体温、脉搏1次。

新入院患者每天测量体温、脉搏2次（6:00~14:00），持续3天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4小时测量1次；体温在38.9~38℃者，每日测量4次；体温在37.9~37.5℃者，每日测量3次（6:00~14:00~18:00）至正常。

6.体温曲线绘制（1）体温符号：口腔温度以蓝点表达，腋下温度以蓝叉表达，直肠温度以蓝圈表达，耳温以蓝色空心三角形表达。

（2）体温单每小格为0.2℃，测量度数用蓝色笔绘制于体温单35~42℃之间，相邻体温用蓝线相连。

（3）物理降温或药物降温半小时后测得体温，画在物理降温前温度同一纵格内，以红圈表达，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得体温应与降温前体温相连。

（4）当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表达体温，再将红圈画于其外表达脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表达体温，其内画红点表达脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表达体温，再将红圈画于其外表达脉搏。

（5）患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”(verified)表达核算。

（6）如体温低于35℃，将“不升”二字写在35℃线如下。

（7）若患者因拒测、外出进行诊断活动等因素未能测量体温，在体温单34~35℃之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”等，先后两次体温断开不相连。

7.脉搏、心率曲线绘制：脉搏以红点表达；心率以红圈表达；每小格4次/分，相邻两次脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短绌图表，则于心率和脉搏之间以红笔斜线涂满；使专心脏起搏器患者心率应以“H”表达，相连两次心率用红线相连。

如脉搏不不大于180次/分，在180次/分处画红点或红圈，并向上画“↑”，长度不超过一小格，如起搏心率和体温重叠，在体温上方写“H”。

8.呼吸曲线绘制（1）呼吸以蓝点表达，相邻两次呼吸用蓝线相连。

如呼吸与脉搏相遇，先画呼吸符号，再用红笔在其外画红圈。

（2）使用呼吸机患者，呼吸应以○R表达，相邻两次用蓝线相连。

（3）呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行。

9.特殊栏目填写，涉及血压、入量、出量、大便、体重等需观测和记录内容。

（1）血压：新入院患者应测量血压并记录在血压栏内，如为下肢血压应当标注。

（2）入量：24小时总摄入液量填入体温单“入量”栏内。

（3）出量：24小时总出量填入体温单“出量”栏内。

如为导尿尿量，用（ml/c）表达。

（4）大便次数：每24小时填写一次，记录前一天14:00至当天14:00时大便次数。

如无大便，以“0”表达；灌肠后大便以“E”表达，如灌肠一次后大便次数，应于次数下加短横线写“E”，如“0E”表达灌肠1次后无大便，32E表达灌肠2次后大便3次；如因手术需要，对已经解过大便患者仍需灌肠者，则以1 32E 表达，即灌肠前已大便1次，经2次灌肠后又解大便3次；“※”表达大便失禁，“☆”表达人工肛门。

（5）体重：患者入院时应测体重一次，住院期间依照病情需要，按医嘱测量记录，一kg计数填入。

暂不能被测者在体重栏注明“卧床”。

（6）身高：新入院患者当天应当测量身高并记录，以cm计入。

（7）皮试：依照需要将所做皮试成果记录在相应栏内，用红笔填写“阳性”、蓝笔写“阴性”。

（8）其她：依照病情需要记录有关项目，如特别用药、腹围、药物过敏实验等。

三、医嘱单医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达医学指令。

医嘱由医师直接书写，护士按医嘱种类分别执行并记录。

医嘱单分长期医嘱单、暂时医嘱单。

1. 医嘱内容及起始、停止时间应当有医师填写。

2. 医嘱内容应当精确、清晰，每项医嘱只包括一种内容，并注明下达时间，详细到分钟。

3. 普通状况下，医师不得下达口头医嘱。

因急救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

急救结束后，医师应当即时据实补记医嘱。

4. 医嘱不得涂改。

需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。

如取消一组输液医嘱，医师应在第一行写“取消”，最后一行签名。

5. 长期医嘱单涉及患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号、页码、开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等。

暂时医嘱单内容涉及医嘱时间、医嘱内容、医师签字、执行时间、执行者签字。

6. 医嘱内容顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。

7. 医嘱书写规定（1）医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。

同一患者有数条医嘱，且时间相似，只需第一及最后一行写明时间，余项不用填写。

（2）同一患者有数条长期或暂时医嘱，且时间相似，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名；暂时医嘱执行后，执行者必要签名并注明执行时间。