感染性角膜病临床诊疗专家共识
感染性角膜病临床诊疗专家共识(final)
1、药物治疗
（1）抗菌药物滴眼液的经验治疗
首选广谱抗菌药物——氟喹诺酮类如氧氟沙星 和左氧氟沙星滴眼液等
对病情较重患者可以考虑两种抗菌药物联合使 用——氟喹诺酮类+氨基糖苷类药物等
2、手术治疗
角膜溃疡清创联合药物治疗 [A]
结膜瓣遮盖术 [A] 板层角膜移植术, LKP [B] 穿透角膜移植术, PKP [C]
(1)角膜溃疡清创联合药物治疗
适应证
角膜溃疡偏中心位置、浸润较浅，或位于中央但溃疡面积较 小者，药物治疗效果较好
行溃疡清创治疗40天，溃疡愈合， 遗留较淡斑翳
肺炎链球菌
金黄色葡萄球菌
不同的致病菌感染角膜会造成不同的角膜病变特征 革兰阴性细菌所致的角膜炎，如铜绿假单胞菌 所致的角膜炎起病急，病情重，发展迅速，由于铜 绿假单胞菌产生蛋白分解酶使角膜板层融解并迅速 坏死，往往24小时波及全角膜，常伴有多量前房积 脓，如不及时治疗，极易导致角膜穿孔和眼内炎
铜绿假单胞菌
同时进行角膜刮片细胞学检查和细菌培养药物 敏感试验等
目前眼科可选的抗菌滴眼剂
• 氨基糖苷类：妥布霉素、庆大霉素滴眼液等 • 大环内酯类：红霉素眼膏等 • 四环素类：四环素、金霉素眼膏等 • 氯霉素类：氯霉素滴眼液 • 利福平：利福平滴眼液 • 氟喹诺酮类：氧氟沙星，左氧氟沙星滴眼液 等
抗生素分类
2、细菌性角膜炎的风险因素
局部因素 慢性泪囊炎 外伤、异物 角膜接触镜 倒睫 角膜暴露 污染的眼药制剂等
同仁张文华临床常见感染性结角膜疾病的诊断与治疗课件
− 0.1%利福平眼药水 − 1%四环素眼膏，Bid*5天/月*6个月（WHO） − 0.3%氧氟沙星眼药水
• 全身用药
− 阿奇霉素（快速），1g单一剂量，或1g/周*3周 儿童，20mg/kg
− 成人，强力霉素或米诺四环素，100mg，Bid*3周 − 孕妇，红霉素500mg，tid，2-4周； − 8岁以下儿童，红霉素40mg/kg/天，分四次口服*14天
同仁张文华临床常见感染性结角膜
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疾病的诊断与治疗
细菌性角膜炎
• 治疗目的：消灭病原菌、抑制炎症反应 • 抗菌药物的选择
• 起始阶段或病原未确定：应选用对革兰氏阳性和隐 性菌均有效的光谱药物
• 轻者：单一用药：氟喹诺酮类药物，诺氟沙星、氧氟沙星、 环丙沙星、洛美沙星，链球菌属对该类药不敏感
• 重者：二种抗菌药物联合用药 氨基甙类药物，庆大霉素、 卡那霉素、丁胺卡那霉素和妥布霉素等，用于耐药性金黄 色葡萄球菌、绿脓杆菌等敏感菌感染
同仁张文华临床常见感染性结角膜
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疾病的诊断与治疗
春季卡他性结角膜炎
同仁张文华临床常见感染性结角膜
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疾病的诊断与治疗
春卡
同仁张文华临床常见感染性结角膜
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疾病的诊断与治疗
春卡
同仁张文华临床常见感染性结角膜
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疾病的诊断与治疗
春卡
同仁张文华临床常见感染性结角膜
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疾病的诊断与治疗
结膜疾病
• 治疗
• 衣原体性结膜炎
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疾病的诊断与治疗
细菌性角膜炎
• 用药途径
• 局部点眼：可直接达到冶疗有效浓度
• 重者：在24h内频繁点眼，1次/h，24h后白 天1次/h，晚上眼膏。逐渐以后减药
真菌性角膜炎患者的临床特征及病原菌分布
真菌性角膜炎患者的临床特征及病原菌分布田甜;田鹏鹏【摘要】目的：：分析真菌性角膜炎的临床特征及病原菌的分布,为临床诊疗提供依据。
方法：回顾性分析2012-01/2015-07在长江大学附属第一医院诊治的98例98眼真菌性角膜炎患者的临床资料。
结果：真菌性角膜炎最主要由植物外伤引起,其次是糖皮质激素的应用及隐形眼镜的不当使用。
几乎所有患者出现菌丝苔被、伪足、免疫环、卫星灶等体征,少数患者出现内皮斑和前房积脓。
真菌性角膜炎的致病菌主要以镰刀菌属为主(73.5％),其次为曲霉属(13.2％)、念珠菌属(9.2％),其他菌属4.1％。
65例65眼患者在选择5％那他霉素滴眼液后治愈,15例15眼患者病情明显好转,其余18例18眼患者病情无明显好转,联合伏立康唑后13例13眼病情好转,5例5眼病情继续恶化,最终3例3眼羊膜遮盖,2例2眼眼球摘除。
结论：真菌性角膜炎在荆州地区的主要流行菌种为镰刀菌。
那他霉素眼液可作为临床预防和治疗真菌性角膜炎首选药物。
临床医师应加强对真菌性角膜炎的了解,以便早期诊断和及时治疗。
%AIM: To investigate the cIinicaI characteristics and distribution of pathogens in patients with fungaI keratitis and to provide evidence for diagnosis and treatment of this disease. METHODS:The cIinicaI data of 98 cases (98 eyes) with fungaI keratitis from January 2012to JuIy 2015 in the First AffiIiated HospitaI of Yangtze University were retrospectiveIy reviewed. RESULTS:The main cause for fungaI keratitis was corneaI injury by pIants. The inappropriate use of contact Ienses and gIucocorticoids therapy were the next cause. AImost aII of the patients had hyphae moss, pseudopodia, immune ring, and sateIIite signs. A few of patients had endotheIiaI pIaque and anterior chamber empyema. Themajority pathogens of fungaI keratitis was Fusarium spp(73. 5%),foIIowed by Aspergillus spp (13. 2%),Candida spp(9. 2%) and others(4. 1%). Sixty-five patients (65 eyes) treated with 5% natamycin were cured. The condition of 15 patients was improved. Eighteen patients were invaIid, in which 13 patients became better and 5 patients became worse after voriconazoIe was added into the therapy, Ieading to amniotic membrance cover in 3 patients and eyebaII removaI in 2 patients at Iast. CONCLUSION: Fusarium genus is the predominant pathogen for fungaI keratitis in Jingzhou. Natamycin can be used as the preferred drug for the prevention and treatment for fungaI keratitis. The cIinicians shouId pay attention to the fungaI keratitis, in order to earIy diagnosis and timeIy treatment.【期刊名称】《国际眼科杂志》【年(卷),期】2016(000)001【总页数】3页(P124-126)【关键词】真菌性角膜炎;病原菌;那他霉素;回顾性分析【作者】田甜;田鹏鹏【作者单位】434000 中国湖北省荆州市，长江大学附属第一医院眼科;434000 中国湖北省荆州市，长江大学附属第一医院检验科【正文语种】中文·临床报告·Citation:Tian T, Tian PP.Clinical characteristics and distribution ofpathogens in fungal keratitis.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(1):124-126目的：分析真菌性角膜炎的临床特征及病原菌的分布，为临床诊疗提供依据。
感染性眼病细菌学检查操作专家共识(2019)
引用本文：感染性眼病细菌学检查操作专家共识（2019）. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2019, 21(2): 81-85. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.02.001.编者按：感染性眼病细菌学检查操作专家共识（2015版）自2016年1月份出版以来，共识得到了业内同行的一致认可，也收到了同行专家的建设性建议。
根据2015版共识中的说明，试用2年后根据实际情况修订后再正式发布，因此在经过书面征求意见及再次集中讨论后，形成2019版的内容。
本次修订内容主要集中在以下几个方面： 1. 增加了感染性眼病病原菌谱/定植谱相关内容 2. 修订了报告内容和格式要求 3. 修订了标本保存和运送相关要求 4. 修订了标本培养操作相关要求 5. 根据MCM最新版本内容，明确一些具体操作细节 鉴于以上更新内容对实际工作的指导意义，尤其是眼部病原谱及定植谱知识对实验室工作人员的重要性以及规范的实验室报告对临床的重要作用，决定再次出版。
·专家共识·Consensus·感染性眼病细菌学检查操作专家共识（2019）眼科检验协作组通信作者：郑美琴（ORCID：0000-0002-5262-8110），Email：zmqlyllh@关键词：细菌性眼感染；微生物技术；专家共识DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.02.001Expert Consensus for the Operating Procedures for Bacterial Examination of Ocular Infection (2019) Ophthalmological Examination Assistance GroupKey words:bacterial eye infection; microbiological techniques; expert consensusDOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.02.0011 细菌学检查标本采集基本原则及指征1.1 基本原则①应在病程早期、急性期，且尽可能在使用抗菌药物之前采集标本。
感染性角膜炎的病原学诊断
感染性角膜炎是我国的主要致盲眼病之一，占角膜盲的首位。
角膜感染的主要病原微生物为细菌、真菌、病毒，近年来有关棘阿米巴角膜炎的报道亦不断增加。
感染性角膜炎的早期诊断是治疗成功的关键因素，也是一个难题，由于缺乏快速有效的早期诊断方法，常常导致误诊而延误病情的诊治。
那么今天我们将共同学习《感染性角膜炎的病原学诊断》。
1.病史。
2.临床表现。
3.实验室检查（病原学检查）：角膜病灶刮片镜下检查、角膜病灶刮片标本培养。
4.临床共聚焦显微镜检查。
1.中心实验室检查vs 诊室内检查（1）中心实验室：设备精良；能进行复杂实验；标本不能及时处理；缺乏对眼科临床标本特点的认知。
见图1。
（2）诊室内检查：设备有限；只能进行简单检测；标本能够及时处理；检测结果与临床表现相结合。
见图2。
图1 中心实验室图2 诊室内检查2.眼科医生vs 检验科技师沟通：送检标本类型；可能感染的病原种类；需进行药敏实验的药物种类；特殊检测条件的病原：放线菌、棘阿米巴等。
3.角膜标本的采集工具：角膜刮刀、手术刀、显微镊、棉拭子。
图3 角膜标本的采集工具4.标本的染色（1）取材足够。
（2）可取两张：革兰氏染色和吉姆萨染色。
（3）用笔标记标本所处位置。
（4）革兰氏阳性：葡萄球菌、链球菌。
（5）革兰氏阴性：假单胞菌、嗜血杆菌。
（6）其他微生物：真菌、棘阿米巴。
5.标本的接种：角膜溃疡刮取物接种于培养基以分离细菌。
图4 标本的接种6.药物敏感实验指导临床选取敏感药物。
应包括：环丙沙星、氧氟沙星（左氧氟沙星）、莫西沙星、加替沙星、苯甲异噁唑青霉素、头孢西丁、头孢唑林、庆大霉素、妥布霉素、万古霉素、磺胺、多粘菌素B、杆菌肽。
图5 纸片扩散法和MIC法7.结膜囊标本的采集角膜溃疡刮取物培养阴性时，具有辅助诊断意义。
图6 结膜囊标本的采集8.吉姆萨染色细胞学图7 多形核细胞图8 单核细胞和上皮细胞细胞图9 浆细胞（中央）图10 棘阿米巴包囊（中央）图11 衣原体包涵体图12 多核角膜上皮细胞9.实验室诊断图13 常规琼脂培养基图14 染色后角膜刮片上微孢子虫孢子琼脂培养基上生长的霉菌（图15）；产气肠杆菌覆盖的无营养琼脂培养基上的棘阿米巴六边形包囊（图16）。
中国药源性角膜病变诊断和治疗专家共识2023年解读
高危人群
1.白内障摘除手术后： • 大部分患者年龄较大 • 术前检查和术中均需要点用3~5次眼表麻醉剂 围手术期需要频繁点用抗生素类、糖皮质激素和NSAID类等眼用药物制剂， 多种药物及其中防腐剂累加的毒性作用，导致术后药源性角膜病变的发 生率较高 • 尤其糖尿病性白内障患者，更易发生药源性角膜病变。
高危人群
• 4.糖尿病： • 患者反应性瞬目减少 • 反射性泪液分泌水平降低，易患干眼 • 糖尿病可导致角膜病变，包括角膜上皮愈合延迟、角膜上皮复发性糜烂、 角膜神经病变等 • 糖尿病角膜神经病变可导致上皮下神经纤维密度减小，影响角膜上皮的 修复功能
高危人群
• 5.干眼：
• 泪液分泌减少型和睑板腺功能障碍引起的蒸发过强型中度及重度干眼患者的 角膜上皮易发生缺损，泪膜和角膜上皮细胞处于异常状态，对眼用药物制剂 的毒性作用耐受力低；
眼毒性药物
• 8.眼用抗增殖药物和外科消毒剂： • 使用具有抗增殖作用的5氟尿嘧啶和丝裂霉素C后，易发生浅表性角膜炎和结膜炎，在翼状
胬肉切除手术和抗青光眼手术中可导致手术切口愈合不良或巩膜变薄，甚至可能导致角膜 或巩膜融解和穿孔。 • 聚维酮碘目前广泛应用于内眼手术前冲洗结膜囊，以预防术后发生感染性眼内炎。已证实 聚维酮碘可对角膜上皮造成毒性损伤，随着药物浓度和使用时间延长，其对角膜上皮的毒 性作用增强。
二、常见造成药源性角膜病变的眼用药物制剂
• 各种眼用药物制剂（滴眼液、凝胶、眼膏）给药后的必然途径是结膜和角膜，这也是眼用 药物制剂毒性损伤的主要部位。
• 眼用药物制剂中常见具有毒性的药物包括：
1. 抗菌药物 2. 抗病毒药物 3. 表面麻醉药物 4. 非甾体抗炎药物 5. 抗青光眼药物 6. 防腐剂
眼毒性药物
细菌性角膜炎诊疗规范(2023年版)
细菌性角膜炎诊疗规范(2023年版)
介绍
细菌性角膜炎是一种常见的眼科感染病，病原体通常为细菌。
本文档旨在提供2023年版的细菌性角膜炎诊疗规范，以便医务人
员在诊断和治疗时能够遵循标准流程，提高患者的治疗效果。
诊断
1. 病史询问：详细询问患者的症状、发病时间以及之前的眼部
感染病史等信息。
2. 视觉检查：进行视力测试、角膜外观及炎症程度观察等检查。
3. 细菌培养：采集角膜及结膜分泌物进行细菌培养和药敏测试，以确定病原体和药物敏感性。
4. 其他辅助检查：根据需要进行角膜染色、眼底检查等辅助检查。
治疗
1. 药物治疗：
- 要选择针对病原体敏感的局部抗生素眼药水或眼膏进行治疗。
- 如果存在疼痛或较重的炎症反应，可以考虑联合使用抗生素
及抗炎药物眼药水或眼膏，但需谨慎使用类固醇类药物。
2. 手术治疗：
- 对于病情严重或药物治疗无效的患者，可考虑行角膜移植手
术等手术治疗方法。
- 手术前需评估患者的手术适应症和风险，并充分说明手术可
能的并发症和效果。
随访
1. 术后随访：对于接受手术治疗的患者，需定期进行术后随访，评估手术效果及并发症情况。
2. 病情监测：对于药物治疗的患者，随时监测病情变化，根据
需要调整治疗方案。
以上是细菌性角膜炎诊疗的一般规范，具体治疗方案应根据患
者情况和医生的判断进行调整。
治疗过程中应注意患者的用药合规
性和不良反应的监测，并定期复查判断疗效。
及时诊疗和规范治疗
将有助于提高细菌性角膜炎的治疗效果和预后。
中国外伤性感染性眼内炎防治专家共识(2023年)解读
临床表现
2.体征:常见体征包括伤口处脓性分泌物, 眼睑肿胀,结膜水肿､睫状或混合充血,角 膜混浊水肿,前房可见闪光､渗出和(或) 积脓,虹膜纹理不清,瞳孔缩小､闭锁或膜 闭,玻璃体混浊,严重者可形成玻璃体积 脓,视网膜血管闭塞,视网膜散在出血点 及大小不等的类
临床表现
圆形菌落,并可出现片状甚至大片状白色或黄白色坏死灶。 ▲真菌性眼内炎多起病缓慢,可在伤后1~5周出现症状,多见于3周｡发病症状轻,呈慢性进 展性眼部炎性反应合并前房或玻璃体内棉絮样､雪片样或串珠样混浊｡由念珠菌引起的真 菌性脉络膜视网膜炎和眼内炎通常表现为视网膜多处乳白色或蓬松状界限清楚的病灶,有 时呈现珍珠串样外观。 ▲病情严重的外伤性感染性眼内炎,可形成全眼球炎甚至眶内感染,表现为眼睑高度肿胀,结 膜高度充血､水肿甚至突出睑裂外｡合并眼眶蜂窝织炎者眶周肿胀,眶压升高,眼球突出,眼球 运动受限。 ▲眼眶感染向颅内蔓延,可导致海绵窦炎和海绵窦综合征,出现神经系统症状,可危及生命。
实验室检查及辅助检查
CT三维重建有助于更好观察异物｡在不能排除眼内磁性异物可能时,应慎行MRI 检查,若为非磁性异物可采用MRI检查｡除了诊断眼内异物存留外,CT还可用于 判断眼眶内组织感染情况,尤其部分病情严重患者,应行眼眶CT排查有无眼眶蜂 窝织炎｡B超检查可以判断屈光间质混浊眼的内部情况,如眼内异物､玻璃体､视 网膜､脉络膜等。
治疗方案
药物治疗
2.手术治疗(1)玻璃体切除手术除药物抗感染治疗外,对于外伤性感染性眼内炎严重者,及早行玻璃体切除手 术非常重要｡手术目的在于清除感染的玻璃体､致病微生物毒素､炎症细胞和炎性反应因子以及混浊的屈光 介质｡玻璃体切除的范围尚存在一定争议｡在感染和炎性反应状态下,视网膜比较脆弱,过多的手术操作易导 致医源性视网膜裂孔和视网膜脱离,即在确保视网膜安全无损伤的前提下,应尽可能切除感染的玻璃体｡对已 出现视网膜裂孔､视网膜脱离或视网膜严重损伤需要硅油填充的患眼,玻璃体全切除有利于视网膜裂孔封闭 和减少术后并发症,同时硅油填充也具有抑制病原微生物的作用[2224]｡需要强调的是,硅油或气体填充眼 行玻璃体腔注药,为减轻药物的视网膜毒性,需要减少药物剂量｡对于角膜严重混浊的患眼(溃疡､裂伤或血 染),可借助临时人工角膜或眼内窥镜及时完成玻璃体切除手术｡儿童外伤性感染性眼内炎需要尽早行玻璃体 切除手术,术后须联合全身应用抗生素。
中国病毒性角膜内皮炎诊疗专家共识2023
中国病毒性角膜内皮炎诊疗专家共识2023病毒性角膜内皮炎是一种致盲性角膜病，因临床表现多样,病情复杂，诊断标准不明确以及眼部病毒检测手段有限等原因，易误诊或漏诊，且目前尚缺乏统一和规范的治疗方案。
病毒性角膜内皮炎的定义角膜内皮炎是角膜内皮细胞的特异性炎性反应，特点是角膜水肿、角膜后沉积物(KP)、前房轻度炎性反应以及角膜内皮细胞损伤。
病毒感染是引起角膜内皮炎的重要因素。
病毒性角膜内皮炎为病毒引起的以角膜内皮细胞损伤和局部免疫性炎性反应为特征的疾病，部分患者伴有眼压升高，严重者可发生角膜内皮功能失代偿。
流行病学调查表明我国病毒性角膜炎发病率为0.110%^0.148%,无论发达国家还是发展中国家，单纯疱疹病毒(HSV)角膜炎最为常见，发病率为5.3/100万至315/100万,复发病例比新发病例多12~15倍。
相较于HSV和水痘-带状疱疹病毒(VZV),巨细胞病毒(CMV)角膜炎在西方国家少见，在亚洲国家发生更为普遍，且发病数量逐年增加。
病毒性角膜炎可表现为角膜上皮炎、基质炎、内皮炎、神经营养性角膜病变。
病毒性角膜内皮炎的治疗治疗目的为控制病毒的复制，减轻和抑制眼部炎性反应，减轻组织损伤，保护视功能。
治疗方法以眼部和全身使用抗病毒药物联合眼部使用糖皮质激素抗炎治疗为主，并根据眼部出现的伴随情况予以对症治疗。
一、抗病毒药物治疗1.眼部用药常用更昔洛韦和阿昔洛韦。
0.15%更昔洛韦眼用凝胶或0.1%更昔洛韦滴眼液,治疗时4~6次∕d,病变痊愈后巩固时2次∕d,持续2~4周。
2%更昔洛韦滴眼液可明显增加房水内的有效药物浓度，主要用于治疗CMV角膜内皮炎，但目前国内尚无高浓度药物成品。
阿昔洛韦滴眼液对CMV无效。
2.全身用药(1)阿昔洛韦：最常用的高效低不良反应抗病毒药物，但是口服吸收的生物利用度只有IoQ30%,半衰期短，因此需要提高给药剂量和服药频率。
伐昔洛韦是阿昔洛韦的前体药物，口服吸收迅速，生物利用度是阿昔洛韦的3倍。
眼内炎专家共识
（六） 真菌性眼内炎
真菌性眼内炎的发生率逐年升高。考虑真菌感染时，建议玻璃体腔注射 两性霉素（5~10 μg）或伏立康唑（100 μg）。通常需要反复玻璃体腔注射， 次数和间隔无固定标准，可根据临床反应情况而定。需要同时进行全身抗真 菌治疗，一般推荐使用同种药物进行为期6~12周的治疗。真菌性眼内炎治疗 棘手，通常需要药物治疗联合玻璃体切除手术和IOL及囊袋取出术。
（二） 玻璃体切除手术时机
《我国白内障术后急性细菌性眼内炎治疗专家共识（2010年）》提出，针对处于不同阶段的感染， 采取不同的治疗方案。当前房积脓合并玻璃体混浊时，须采用玻璃体切除手术和玻璃体内注射联合 辅助疗法。该共识对玻璃体切除手术时机进行了详述。当玻璃体出现炎性混浊，患者视力为光感、更 差或呈进行性下降时，或者玻璃体内注射无法有效控制病情时，建议采用玻璃体切除手术。对于玻璃 体切除手术时机，2013年ESCRS建议视力更好的眼内炎患者进行玻璃体切除手术，认为玻璃体切除术 有利于获得标本并除去大部分细菌，减少了对再次手术的需求 。参与讨论的大部分专家认同该观点， 认为应更为积极地进行玻璃体切除手术。
（四）全身抗生素使用
为减少注射药物向眼外弥散，维持玻璃体腔药物浓度，重症急性化脓性 眼内炎应全身使用与玻璃体内注射药物相同的抗生素治疗。
（五） 慢性囊袋性眼内炎
慢性囊袋性眼内炎可能出现在白内障摘除手术后数周、数月甚至数年。 其表现为一种慢性、隐匿和复发性肉芽肿虹膜睫状体炎。最初局部使用糖皮 质激素有效，但药物减量后可复发。临床体征包括大的角膜后沉着物、少量 前房积脓、轻度前部玻璃体炎性反应、囊袋内的白色斑块。慢性囊袋性眼内 炎通常是由低致病微生物引起，约2/3情况是由于痤疮丙酸杆菌引起，但表皮 葡萄球菌、棒状杆菌属和真菌均有可能.
感染性角膜炎
角膜云翳
角膜斑翳
粘连性角膜白斑
角膜炎的病情发展与归转 治疗
损伤 感染 浸润灶 吸收
角膜炎的病情发展与归转
坏死 溃疡 愈合（角膜瘢痕） （云翳、斑翳、白斑）
眼内炎
穿孔
失明
继发青光眼 愈合（粘连性角膜白斑） 角膜瘘 高眼压 角膜葡萄肿
角膜炎临床表现
症状
１）眼部疼痛 ２）刺激症状（畏光、流泪、炎→眼球萎缩（失明）
（三）溃疡消退期
予药物治疗和自身的免疫反应：抑制对角膜的侵袭，阻止了 基质胶原的进一步损害 ※浸润减轻、水肿消退；缺损修复、新生血管长入 ；症状减轻
角膜脓肿.前房积脓
角膜溃疡.后弹力层膨出
角膜溃疡穿孔
（四）愈合期
溃疡区上皮再生，前弹力层和基质缺损瘢痕组织修复
厚度不等的疤痕:角膜云翳、角膜斑翳、角膜白斑 角膜有穿破史→粘连性角膜白斑→（面积过大）继发性青光 眼→角膜葡萄肿
4）视力下降（与病灶部位有关）
眼部体征 １）睫状充血或混合性充血
２）角膜炎症病灶改变 浸润 溃疡（组织缺损、荧光素着色） 角膜新生血管
３）虹膜睫状体炎
机制：毒性反应 病原体侵入眼内（真菌、病毒好发） 临床表现： 房水混浊（重者前房积脓） 瞳孔缩小或伴虹膜后粘连
房水混浊、瞳孔缩小以及虹膜后粘连提示患眼发生了虹 膜睫状体炎并发症
临床表现
1.为一种慢性、进行性、 溃疡性角膜炎 2. 多为单眼发病，临床表现变化多端（可类似 单疱病毒性角膜炎、 细菌性或真菌性角膜炎） 3. 早期为上皮浸润混浊 基质浸润及沿角膜神 经放射状浸润， 伴剧痛。亦可呈环状浸润及 卫星灶，中央盘状浸润。有前房积脓，KP等。
棘阿米巴角膜炎（放射状角膜神经炎）
我国角膜移植手术用药专家共识(2016年)要点
氟康唑溶液冲洗前房及房角。感染期局部和全身 禁用糖皮质激素。棘阿米巴感染复发通常在１个 月之内。术后局部使用抗阿米巴药物治疗，４～
６
Ｚ欠．／ｄ，疗程＞１个月。
建议上述感染性角膜疾病的患者，术后密切随 访时间≥１个月１１５－１６１。 三、术前及术后降眼压药物及其他药物的应用 眼压是决定角膜移植手术成败的关键因素之 一，尤其在穿透性角膜移植术中，良好的眼压和眶 压控制是非常重要的环节。 １．降眼压药物的应用：术前视病情给予２０％甘
药物。
二、感染性角膜移植手术围手术期用药 感染性角膜炎病情持续恶化或迁延不愈，应及 时行角膜移植手术。除术前和术后预防性局部使 用广谱抗菌药物外，感染性角膜炎患者术前应根据 感染的类型，针对病毒、细菌、真菌及棘阿米巴等不 同感染，选择并给予相应敏感的抗感染药物治疗。 １．病毒感染：稳定期角膜白斑行穿透性角膜移 植术，围手术期应局部和全身给予预防性抗病毒治 疗，如局部使用阿昔洛韦眼液和更昔洛韦眼用凝 胶，全身口服阿昔洛韦片或更昔洛韦胶囊等。术后 抗病毒药物使用１～３个月。活动期感染常伴有病 毒性葡萄膜炎，建议术前全身和局部使用抗病毒药 物时间≥１周，术后继续使用抗病毒药物３个月以 上。全身使用抗病毒药物期问，应根据药物的种 类，每月进行血常规、肝。肾功能等检查，监测可能出 现的副作用，并调整治疗方案”。，。 ２．细菌感染：应根据药物敏感试验结果选择全 身和局部使用抗菌药物的种类。若无药物敏感试 验结果，应选择广谱抗菌药物。局部常用药物为左 氧氟沙星眼液。伴前房积脓者，术中可使用抗菌药 物稀释液冲洗前房。术后应继续全身和局部使用 敏感抗菌药物２周以上。 ３．真菌感染：由于抗真菌药物种类有限，在获 得真菌菌种鉴定结果前可以进行经验治疗，首选 ５％那他霉素眼液或０．１％～０．２％两性霉素Ｂ溶液 频繁点眼，怀疑酵母菌感染者联合０．５％氟康唑眼 液点眼，病情好转后适当减少用药频率【ｓ。０１。获得 药物敏感试验结果后选择敏感药物，一般选择有协 同作用的２种药物联合使用。严重真菌感染者（合 并内皮斑、前房积脓、可疑眼内炎）可在局部用药的 同时，联合口服或静脉滴注抗真菌药物治疗…２１，局 部可联合使用非甾体抗炎药。感染期局部和全身 禁用糖皮质激素，以免真菌感染扩散。全身使用抗 真菌药物时应定期复查肝肾功能。上述药物不敏 感或术后复发患者可根据病情需要，在采用上述治 疗方案的同时，选择伏立康唑结膜下或前房内给 药……。
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中华医学会眼科学分会角膜病学组真菌性角膜炎真菌性角膜炎(fungal keratitis)是致病性真菌感染引起的一种致盲性角膜病，在我国居感染性角膜病致盲率的首位[1]。
该病主要与植物外伤有关，近年来其患病率有增高的趋势。
一、病因和发病机制引起角膜感染的主要真菌菌属在不同地区差别较大。
发达国家及气候较寒冷地区最常见的致病菌为念珠菌属；我国主要以镰刀菌属(占70%～80%)和曲霉菌属(占10%)为主心[2]。
本病有明显的致病危险因素，多与植物性眼外伤、配戴角膜接触镜、长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素以及患慢性眼表损伤性疾病有关[2]。
真菌感染的发生，取决于真菌毒力和宿主防御因素之间的相互作用。
角膜上皮损伤后，真菌的孢子或菌丝通过黏附进入角膜基质，在毒素和水解酶的作用下向角膜基质内侵袭性生长。
不同种属真菌感染所致角膜炎的临床表现不同，这主要与其毒力强弱、菌丝在角膜内的生长方式及机体免疫状况有关。
研究发现镰刀菌属的菌丝在角膜内主要呈水平生长，曲霉菌属菌丝和念珠菌属的假菌丝主要呈垂直生长[3]。
严重感染时，真菌的菌丝可穿透角膜后弹力层进入眼内，引发真菌性眼内炎。
二、临床表现感染早期眼部刺激症状一般较轻，病变发展较细菌性角膜炎缓慢，与细菌混合感染时，病情可迅速加重。
眼部可出现明显的异物感或刺痛、视物模糊等症状，伴有少量分泌物。
典型体征可有菌丝苔被、伪足、免疫环、内皮斑、卫星灶和前房积脓等。
(1)菌丝苔被：表现为角膜病灶处灰白色轻度隆起，外观较干燥，无光泽，与下方炎症反应组织紧密相连。
(2)伪足：在角膜感染病灶边缘呈树枝状浸润，也称为毛刺。
(3)卫星灶：位于角膜主要感染灶周围，与主病灶之间看似没有直接联系的、小的浸润或溃疡灶。
(4)免疫环：在角膜感染灶周围的环形致密浸润，与感染灶之间有一模糊的透明带。
(5)内皮斑：位于角膜内皮面的圆形或不规则形斑，常见于病灶下方或周围。
(6)前房积脓：是判断角膜感染严重程度的重要指标之一，多发生于感染已达角膜深基质层，或菌丝已穿透角膜后弹力层进入前房者。
研究发现约50%前房积脓的真菌培养是阳性。
真菌性角膜炎引起的前房积脓较细菌性角膜炎黏稠，不易随头位改变而移动[4]。
三、诊断和鉴别诊断1.病史：是否有植物、泥土等外伤史或长期局部、全身应用糖皮质激素及抗生素药物史等。
2.体征：角膜病灶表面较干燥，常合并菌丝苔被、伪足、卫星灶、内皮斑等真菌性角膜炎特征。
3.实验室检查：角膜病灶刮片检查，包括涂片镜下检查和微生物培养及药物敏感性试验，是早期快速诊断真菌感染的有效方法。
(1)角膜病灶刮片镜下检查：手术显微镜下刮取病变明显处角膜组织，放在清洁的载玻片上，滴10%氢氧化钾溶液于标本上，覆以盖玻片，在显微镜下观察，找到真菌菌丝或真菌孢子即可诊断：阳性率高达90%[5-6]；(2)角膜病灶刮片标本培养：阳性结果不仅是诊断真菌感染的证据，而且可进行菌种鉴定，但需要3～7d时间；(3)角膜组织病理学检查：对角膜移植术中获取的病变角膜行组织病理学检查，也可用于确定诊断。
4.临床共聚焦显微镜检查：是一种快速、有效、可重复进行的活体检查方法，可观察到角膜中的菌丝和(或)孢子的情况，并可用于动态观察治疗效果[7-8]。
四、治疗1.真菌性角膜炎应根据病情的轻重和病程制定多元化治疗方案。
早期治疗主要依靠抗真菌药物；当病变主要在角膜浅基质层时，在手术显微镜下清创，刮除病变组织，有利于抗真菌药物发挥作用，或联合结膜瓣遮盖术；药物治疗效果不佳、病变累及角膜深基质层时，要及早采取深板层或穿透角膜移植术治疗[9-10]。
2.药物治疗：(1)在真菌菌种鉴定结果前，采取经验治疗，首选5%那他霉素(natamycin)滴眼液，或0.1%～0.2%两性霉素B溶液频繁滴眼，可联合0.5%氟康唑滴眼液，好转后适当减少用药频率；(2)获得药物敏感性试验结果后，选择其敏感药物治疗，一般选择2种或2种以上药物联合应用；(3)临床治愈后，应维持用药2-4周，以预防复发；(4)严重真菌感染(合并内皮斑、前房积脓、可疑眼内炎)者，可在局部用药同时，联合口服或静脉滴注抗真菌药物治疗；(5)局部可联合应用非甾体抗炎药。
感染期局部或全身禁用糖皮质激素，以免真菌感染扩散。
单纯疱疹病毒性角膜炎单纯疱疹病毒性角膜炎(herpes simplex keratitis, HSK)是由单纯疱疹病毒Ⅰ型(herpes simplex virus type 1, HSV-1)感染所致，是全球患病率最高的感染性角膜病，在我国人群中的患病率为11/万。
一、病因和发病机制单纯疱疹病毒有HSV-Ⅰ型和HSV-Ⅱ型两个血清型，眼部感染是由HSV-Ⅰ型引起。
人类是HSV-Ⅰ型的惟一天然宿主，主要通过密切接触传染。
单纯疱疹病毒原发感染后，在三叉神经节内形成潜伏感染。
近年的基础研究证明，角膜组织具有潜在的神经嵴源性[11]，HSV-Ⅰ型在角膜组织内也可以形成潜伏感染。
当机体抵抗力下降时，潜伏的HSV-Ⅰ型病毒活化，形成复发性单纯疱疹病毒性角膜炎。
二、临床表现包括原发感染和复发感染。
(1)原发感染：多在儿童期发病，通常合并上呼吸道感染，眼部体征主要表现为滤泡性结膜炎、点状或树枝状角膜炎，可同时存在口唇部和头面部三又神经分布区域的皮肤疱疹。
(2)复发感染：常因上呼吸道感染、月经期或过度疲劳等诱因发病。
眼部表现为典型的角膜损害，并导致角膜知觉减退。
根据HSK病变特征和损害部位，可分为上皮型、基质型、内皮型3种临床类型。
根据病程变化可分为活动期、稳定期和晚变期。
三、诊断和鉴别诊断1.本病的诊断主要依靠反复发作的病史和典型的角膜炎体征。
2.应用HSV-Ⅰ型的多克隆抗体诊断药盒进行免疫荧光染色检查具有辅助诊断价值。
荧光素钠染色有助于辨别上皮型角膜病变的形态。
3.在诊断HSK的同时需要与其他感染性角膜病进行鉴别：(1)HSK具有反复发作的病史和角膜体征，常规病原学检查结果为阴性；(2)临床共聚焦显微镜检查，可帮助排除真菌性和棘阿米巴角膜炎。
四、治疗1.药物治疗：(1)上皮型HSK：局部频繁滴用抗病毒滴眼液，禁止使用糖皮质激素滴眼液。
(2)基质型HSK：在局部和全身抗病毒药物治疗有效的情况下，适当使用糖皮质激素滴眼液。
(3)内皮型HSK：局部和全身抗病毒药物和糖皮质激素联合应用，治疗期间要密切监测眼压变化。
(4)各型HSK治疗的后期，应加用人工泪液以缓解眼部不适症状。
(5)反复发作者应口服抗病毒药物预防复发。
2.手术治疗：包括羊膜移植术、结膜瓣遮盖术、深板层角膜移植术及穿透角膜移植术。
细菌性角膜炎细菌性角膜炎(bacterial keratitis)是由细菌感染角膜引起的急性化脓性炎症反应。
一、病因和发病机制我国最常见的致病菌有铜绿假单胞菌[12-13]、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及链球菌等，常发生在角膜擦伤或角膜异物剔除术后。
慢性泪囊炎、长期配戴角膜接触镜、倒睫、长期应用免疫抑制剂以及糖尿病等，均为本病的危险因素。
角膜上皮缺损时，结膜囊内细菌可黏附到角膜基质，导致感染。
二、临床表现发病急、发展迅速，常在细菌感染后24～48h发病[14]。
可有眼部磨痛或刺痛、畏光、流泪、视力骤降、患侧头痛等症状。
眼部检查可见眼睑水肿及痉挛、混合性充血；角膜上有黄白色浸润灶，边界模糊，周围角膜组织水肿，病灶很快形成溃疡，底部污浊，表面常有坏死组织覆盖；由于毒素渗入前房，常伴发虹膜睫状体炎、前房纤维素样渗出或伴有前房积脓。
三、诊断和鉴别诊断1.典型的病史。
2.典型的临床表现：视力下降和眼部刺激症状，角膜浸润和溃疡形成。
3.实验室检查：角膜病灶刮片，严重角膜炎(深基质层受累或累及直径＞2mm，伴周围广泛浸润)者，需采集标本涂片行革兰染色检查，并做细菌培养和药物敏感性试验。
由于细菌培养阳性率低[12-13]，故细菌培养阴性者应重复培养，并采用排除法进行鉴别诊断。
4.临床共聚焦显微镜检查，可用于排除真菌性角膜炎或棘阿米巴角膜炎；根据反复发作病史和典型的临床表现以及单纯疱疹病毒印迹细胞学检查，可与单纯疱疹病毒性角膜炎鉴别。
四、治疗1.药物治疗：(1)对拟诊患者，选择广谱抗菌滴眼液进行经验性治疗。
一般首选氟喹诺酮类滴眼液或氨基糖苷类滴眼液；对疑诊为葡萄球菌感染者可联合应用5%头孢唑啉钠溶液滴眼；(2)已有细菌培养和药物敏感性试验结果者，按药物敏感性结果执行，但仍需观察临床效果以及时调整用药；(3)严重角膜炎患者，按上述用药原则，频繁滴眼15～30min 1次，好转后适当减少用药频率；(4)淋球菌角膜炎患者应全身应用青霉素治疗；(5)急性期禁用糖皮质激素滴眼液；(6)对用药48h后病情无好转者，应调整治疗方案或手术干预治疗[15]。
2.手术治疗：包括病灶清创联合结膜瓣遮盖术、板层角膜移植术和穿透角膜移植术。
棘阿米巴角膜炎棘阿米巴角膜炎(acanthamoeba keratitis)是一种由棘阿米巴感染引起的慢性、进行性、疼痛性角膜溃疡。
我国棘阿米巴角膜炎发病主要与植物外伤有关[16]。
近年来该病在我国的患病率有增高的趋势[17]。
一、病因和发病机制棘阿米巴的致病机制目前仍不十分明确。
二、临床表现多为单眼发病，有明显的异物感、畏光、流泪等刺激症状，常伴有与体征不符的剧烈疼痛。
眼部检查早期表现为点状、树枝状角膜上皮浸润，逐渐发展为盘状或环形角膜基质浸润，与单纯疱疹病毒性角膜炎的体征相似，但症状迥异，无反复发作的病史，病情严重者常伴有前房积脓、角膜后弹力层皱褶和角膜后沉着物。
三、诊断和鉴别诊断1.病史：如植物性眼外伤史、长期配戴角膜接触镜史、与污水接触史等。
2.临床表现：典型的临床症状及体征。
3.实验室检查：(1)角膜病灶刮片：采集标本行生理盐水或10%氢氧化钾涂片，显微镜下可查见棘阿米巴包囊和(或)滋养体，还可在涂片的同时进行吉姆萨染色，有助于发现包囊；(2)棘阿米巴培养：行角膜病灶刮片取材后立刻进行接种培养；(3)角膜组织病理学检查：对角膜移植术中取下的病变角膜进行组织病理学检查，HE或高碘酸-Schiff染色可查见棘阿米巴包囊。
4.临床共聚焦显微镜检查：在病灶处可查见棘阿米巴包囊，是一种重要的辅助诊断方法[18]。
5.本病应与HSK鉴别：二者的症状不同，由于棘阿米巴原虫有较强的神经亲和性，部分棘阿米巴角膜炎患者在感染的早期即出现与体征不符的严重神经痛。
体征方面，HSK有明显清晰的树枝状浸润，角膜上皮缺损，荧光素钠染色清晰，树枝末端呈圆点状；而棘阿米巴角膜炎的早期，角膜上皮完整，荧光素钠染色阴性，或表现为不典型、不完整的树枝状。
四、治疗1.药物治疗：对棘阿米巴角膜炎的治疗应强调早期、足量、持续及长期用药[19]。
常用药物有0.02%～0.04%双氯苯双胍己烷溶液和0.02%聚六亚甲基双胍盐酸盐溶液[20-21]，甲硝唑注射液全身静脉滴注及局部滴眼也有抗阿米巴的作用；混合感染应联合相应的抗菌药物治疗。