医疗保险办公室各工作岗位绩效考核标准
2023年度定点医疗机构(门诊)医疗保障绩效考核细则表
3.未建立处方外配制度扣3分；未落实长期处方管理规范的，每查实1例扣0.1分，扣完为止。
4.积极宣传使用医保电子凭证（5分）。
4.依据2023年12月医保电子凭证结算情况，医保电子凭证结算笔数占总结算笔数比例为100%的，加5分；75%（含）以上的，加3分；50%（含）以上的，加2分；50%以下的，扣5分。
4
1.病历、处方、门诊登记册、病案首页、医保结算清单书写不清楚或不准确每例扣0.5分。
2.病历及处方（含门诊慢特病处方）真实可靠（2分）。
2.查实虚假病历及处方一次者不得分。
序号
考核项目
考核内容
标准分
扣分标准
得分
5
年度考核
医疗资料保存及网络管理和维护
1.妥善保存参保人员病历、处方（含门诊慢特病处方）（2分）。
4.查看学习记录，医保知识培训每少1次扣0.5分。
5.悬挂统一制作的定点医疗机构标牌（2分）。
5.未悬挂统一标牌的扣1分。
6.设有医保政策宣传栏，定期更换宣传内容（2分）。
6.未设宣传栏的扣2分，宣传内容与现行政策不符的扣1分。
7.设立基本医疗保险投诉箱和投诉电话，医保资料的建档（2分）。
7.无投诉箱和投诉电话的各扣0.5分；资料不全扣1分。
2.医保药品、谈判药品备药率每降低一个百分点扣0.5分。
3.国家、自治区和统筹地区飞行检查、互查、等方式查实的问题（6分）。
3.每查实1例，扣1分。
4.定点医疗机构重要信息发生变动及时向医保经办部门备案（4分）。
4.发生重要信息变更未及时备案扣2分。
5.4医疗保险管理办公室质量评价体系与考核标准(对)
1、所列出各项必需制度要求在3个月之内建立健全。
2、①按照医院职工政治学习安排或部门自定学习计划，举行政策、法律法规及专业知识的学习。②参加考试人员合格率达到95%以上。③每年撰写学术论文并在国家、省、市级专业杂志、报刊发表或相关会议上交流至少1篇。
6、每月专项满意度调查。满意度达95%
以上。
7、年度目标管理。
1、查看每天工作记录。
2、议记录本。
3、业务学习记录本。
4、人事部负责抽查。
5、管理负责抽查。
6、服务对象专项满意度调查，
由质量管理部门负责调查。
7、考察进度，年终考察结果。
1、缺1天扣0.2分。
2、每缺1次扣0.5分。
3、每缺1次扣0.5分。
1、每增加10%扣0.5分。
2、违反规定扣1～3分。
3、引进后未执行扣3～5分。
缺陷管理10分
1、未认真执行医保政策，遭致医保部门的罚款。
2、未认真审核医保项目，导致医保部门的拒付。
3、工作人员滥用职权造假。
4、违反国家工作Байду номын сангаас员管理条例。
1、一次性罚款在一千元以上，和质控挂钩。
2、一次性拒付在一千元以上，和质控挂钩。
1、未达要求扣1～3分。
2、未达要求每项各扣1～3分。
项
目
考评内容
要求与说明
评分标准
备注
执行力40分
3、按照医保政策相关要求及规定，严格审核参保对象的报销范围。
4、指导临床贯彻落实医保相关政策及要
求。
5、定期到省、市、区医保部门了解费用拨付情况，听取反馈意见，做好协调工作。
三甲医院医保办公室和预防保健恶寇关键绩效考核指标与考核标准
检查可以与专项检查或重点检查相结合，检查覆盖所有 2.未达到质量要求，少一项扣5分，一项有缺
临床科室，每科室抽查5份病历。重点检查多收、漏收 陷扣2分。
、套收和三单不符等收费问题；做到有检查总结记录、
问题分析及反馈、整改措施和效果追踪。
247 18 248 18
公 物价 费 管理 医 保 办
新增、新 开展医疗 服务项目 申报
计并报送。
查阅资料。
2.质量要求：①数据报院领导审定；②住院病人药品费 1.未按时完成，延迟一天扣5分。
应统计住院期间所有药品费用；③每个月要对占比情况 2.未达到质量要求，少一项扣5分，一项有缺
进行汇总分析；④每个季度形成季度分析汇总，对科室 陷扣2分。
进行反馈，对不达标科室要有改进、效果追踪。
3.未达到目标值，每增加0.1个百分点扣5分
公 医保 费 管理 医 保 办
公费、省 、市、异 地医保医 疗终审违 规问题的 管理
对医保终审违规 问题要做好对科 室的反馈和督导 工作
单 季 规范管 1.时间要求：对违规问题的反馈和督导情况在次季度第 分值：100分
向
理
一个月15日前报数据。
查阅资料，现场抽查。
2.质量要求：①医保办接到医保机构下发的终审违规问 1.未按时完成，延迟一天扣5分。
收费督导 检查
物价管理人员对 物价收费情况进 行督导检查
单 月 规范管 1.时间要求：每月15日前完成数据汇总工作。
分值：100分
向
理
2.质量要求：①按照月度、季度、年度进行单病种收费 查阅资料。
情况分析、总结；②对每份病例的费用构成和收费合理 1.规定时限内未完成，每延迟一天扣5分。
性进行分析并反馈科室。
医院医保办绩效考核细则
医院医保办绩效考核细则一、考核目的及背景医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，医院医保办作为医疗保险的实施机构，承担着管理和监管医疗保险资金、控制医疗费用等重要任务。
为了确保医保资金的合理使用和管理，同时激励医院医保办提高服务水平，特制定医院医保办绩效考核细则。
二、考核内容和权重考核内容主要包括以下几个方面，并对各项指标的权重进行了合理分配：1.资金管理（40%）：包括医疗保险基金的收付、结算工作的准确性和及时性等；2.医保业务管理（30%）：包括参保人员信息管理、医疗服务监督、报销审核等工作的质量和效率；3.医保服务质量（20%）：包括参保人员满意度、服务态度等方面的综合评价；4.安全管理（10%）：包括信息安全、保密工作等。
三、具体考核指标和解释1. 资金管理指标•医疗保险基金收付准确性（20%）：医院医保办在办理医疗保险报销时，对参保人员的报销金额计算是否准确；•医疗保险结算工作及时性（20%）：医院医保办在结算医疗保险费用时，是否按时完成结算工作。
2. 医保业务管理指标•参保人员信息管理准确性（15%）：医院医保办对参保人员信息的录入和管理是否准确无误；•医疗服务监督及时性（15%）：医院医保办对医疗服务过程中的监督和检查是否及时有效；•报销审核工作质量（15%）：医院医保办对医疗服务费用的报销审核是否准确、合规。
3. 医保服务质量指标•参保人员满意度（10%）：通过对参保人员的满意度调查，评估医保服务的满意度；•服务态度（10%）：医院医保办的工作人员对参保人员的服务态度以及工作效率等方面的表现。
4. 安全管理指标•信息安全（5%）：医院医保办在信息存储和传输过程中，是否加强信息安全保障；•保密工作（5%）：医院医保办对医保资金使用、管理等方面的保密工作是否到位。
四、考核方法和周期医院医保办绩效考核以年度为周期进行评估，具体考核方法如下： 1. 考核指标计分：按照各项指标的权重和具体指标执行情况进行评分； 2. 考核数据收集：从医院医保办的内部信息系统中，收集各项考核指标的数据； 3. 考核结果统计和排名：根据各项指标的分值，对医院医保办进行排名，并计算综合绩效得分。
医疗保险办公室各工作岗位绩效考核标准
3）介于其中按线性关系计算
申报记录
3
医保目录库维护有效性
实施对医保结算系统目录库的维护，无差错事故发生
1）无差错,得100分
2）每出现差错次，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
维护记录
4
医疗费用审核报销准确性
实施对本院职工医疗费用的审核报销，及向市公费医疗管理部门的上报工作，无差错发生
3）介于其中按线性关系计算
申报记录
4
医保ห้องสมุดไป่ตู้录库维护有效性
实施对医保结算系统目录库的维护，无差错事故发生
1）无差错,得100分
2）每出现差错次，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
维护记录
5
医疗费用审核报销准确性
实施对本院职工医疗费用的审核报销，及向市公费医疗管理部门的上报工作，无差错发生
1）无差错,得100分
2）每出现差错次，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
工作记录
5
公费医疗费用结算准确性
实施本院公费医疗职工费用的正确结算，无差错发生
1）无差错,得100分
2）每出现差错次，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
结算记录
6
公费医疗费用上传及时性
及时实施本院公费医疗职工费用上传至市医保中心，无拖延现象
医疗保险办公室各工作岗位绩效考核标准
医疗保险办公室绩效考核指标
医疗保险办公室
序号
KPI
指标定义
评分计算标准
信息来源
1
本科室工作计划及总结制订及时性
按照医院整体要求，按规定时间完成工作总结及工作计划的编写、上交
医院医保科绩效考核细则
1、能在规则允许范围内改进方法以提高效率；
效率 1.5 2、根据需要主动调整和加快进度；
3、准时完成工作任务。
1、本职及临时性工作消极、拖沓、不按时完成 等，扣1.5分。
工作 2 满意度
1、触犯法律，违反医疗卫生行风建设“九不准 ”规定的不得分且每项扣1分； 2、收受贿赂、获取不正当利益，收到举报一经 查实，不得分且每项扣2分，情节严重移送司法 机关。
1
行风建设 （10分）
科室 管理
1、建立会议制度,有计划地召开科室周例会、科务会，认真
传达上级工作精神，完成本职工作；
1、无会议制度、计划、总结，每缺一项扣1分，
诉求及时解决扣5分；
2、院内、外医保协调工作协调得当。医保科领导配合院领 2、院内、外医保协调工作协调不力。医保科领
导与县医保经办部门对医保工作，及时协调，汇报，沟通。 导未配合院领导与县医保经办部门对医保工作，
未及时协调，汇报，沟通扣5分。
4 加分项
1、收到患者及其家属或其他单位感谢信、锦旗等； 2、举报谋取私利、收受回扣等不正当利益的； 3、受到国家、省、市、县先进典型、好人好事、助人为乐 等表彰奖励的； 4、自愿接受除本职工作以外的其他工作的； 5、对非本职工作提出有建设性意见或建议并被采纳的； 6、发现安全隐患及时上报，使国家财产免于损失的； 7、及时处理突发事件，勇于同违法犯罪作斗争的。
保工作人员服务协议》规定按月兑现奖惩扣5分
。
服务 协调
1、未按计划要求深入了解参保人员需求，听取
1、按计划要求深入了解参保人员需求，听取意见建议，问 意见建议，问题未得到及时纠正。医保科工作人
医疗保险办公室各工作岗位绩效考核指标
医疗保险办公室各工作岗位绩效考核指标医疗保险办公室作为一个重要的医疗保险行政机构，对社会的福利保障水平和医疗保障系统的健康发展起到了重要作用。
为了更好地推动医疗保险工作，各种工作岗位需要制定相应的绩效考核指标。
本文将从医疗保险办公室各工作岗位的角度出发，阐述相应的绩效考核指标。
一、领导岗位领导岗位是医疗保险办公室的最高职务，需要对整个医疗保险工作进行领导和管理。
因此，对于领导岗位，绩效考核指标主要体现在以下几个方面：1.工作目标的达成情况。
对于领导岗位而言，最核心最重要的任务就是确保医疗保险工作的顺利开展，因此，绩效考核指标应该从工作目标的达成情况出发，对其进行绩效评估。
2.管理水平的评估。
领导者需要协调各部门之间的工作，确保不同部门之间的工作有序、高效、协同。
因此，评估领导者的管理水平也是非常重要的。
3.能力和素质的评估。
领导者在医保办公室需要拥有扎实的专业知识、高超的领导力、出色的沟通能力等能力和素质，同时还需要拥有敏锐的洞察力和分析能力，对当下形势做出正确判断。
因此，能力和素质是考评领导者的一个重要标准。
二、医疗保险政策研究岗位医疗保险政策研究岗位是医疗保险办公室一个至关重要的职位，其主要工作是为医保政策的制定和推进提供相关的调研和分析依据。
因此，考核指标可以包括：1.调研报告的准确性和深度。
这是一个非常重要的评价指标，需要评估其调研报告是否准确、真实、符合实际情况，是否能够为政策的制定和推进提供相关依据。
2.政策制定推进的有效性。
医疗保险政策研究岗位的职责是为政策制定和推进提供依据，因此，是否能起到事半功倍的效果，也是绩效评估的一个重要指标。
3.对医保政策的研究深度和广度。
对于这个岗位，对医保政策的研究是关键，需要评估他们的医保政策研究是否够深入，是否能够涉及到国家大政方针和具体实施。
同时，对于医保政策研究的广度，也是需要评估的一个指标。
三、医疗保险费用管理岗位医疗保险费用管理岗位是医保办公室财务管理体系中至关重要的一个岗位，旨在确保医保资金的合理使用、监管和管理，因此，考核指标可以包括：1.费用管理的规范性和准确性。
医院医保办绩效考核细则
医院医保办绩效考核细则1. 背景介绍医保办作为医院管理的重要部门，负责医保政策的执行和医保资金的管理，并对医院内部的相关医疗事务和医保业务进行管理和协调。
为了提高医院医保办的工作效率和服务质量，需要建立一套科学合理的绩效考核细则，以衡量医保办成员的工作绩效和工作质量。
本文将详细介绍医院医保办绩效考核细则的设定和执行。
2. 考核指标2.1 工作量指标工作量指标主要反映医保办成员的工作效率和任务完成情况，包括以下几个方面：•医保报销数量：衡量医保办成员对医院内部各类报销事务的处理能力；•患者投诉处理数量：反映医保办成员在与患者沟通和协调上的能力；•医保资金监管：监督医保办成员对医保资金的管理状况。
2.2 工作质量指标工作质量指标主要反映医保办成员的工作细致程度和准确性，包括以下几个方面：•报销材料审核准确率：衡量医保办成员审核报销材料的准确性和规范性；•医保政策解读准确度：评估医保办成员对医保政策的熟悉程度和解读能力；•统计分析报告质量：评估医保办成员提供的统计分析报告的准确度和可读性。
3. 考核流程3.1 考核周期考核周期一般为半年或一年，根据医院实际情况和人员配备进行确定。
3.2 考核方法考核方法包括定性和定量相结合的方式：•定性考核：通过评估医保办成员的工作态度、工作表现和工作风格，进行综合评价；•定量考核：根据考核指标，采取量化评分的方式，直接衡量医保办成员的工作绩效。
3.3 考核评分考核评分根据考核指标与权重的定义，对医保办成员进行评分，并根据评分结果确定绩效等级。
评分细则示例：•优秀：90分以上；•良好：80-89分；•合格：70-79分；•待提高：60-69分；•不合格：60分以下。
4. 考核结果运用4.1 奖励机制根据医保办成员的绩效等级，及时进行奖励和激励，以鼓励医保办成员持续提高工作质量和工作效率。
奖励措施示例：•优秀奖金：对绩效等级为优秀的医保办成员给予一定比例的奖金；•荣誉表彰：将绩效等级为优秀和良好的医保办成员列入荣誉榜，并在医院内部进行表彰。
医疗保险办公室医保结算绩效考核指标
序号
KPI
指标定义
评分计算标准
信息来源
1
பைடு நூலகம்医保处方检查
实施对医保就诊患者处方的检查，包括自然项目填写、用药及用药量，无遗漏未查出问题现象
1）无遗漏未查出问题现象,得100分
2）每遗漏未查出处，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
抽查记录
2
特殊用药和检查、治疗检查
实施对住院医保患者的特殊用药及特殊检查、治疗的检查，无遗漏未查出问题现象
2）每出现差错次，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
投诉记录
8
医保咨询、答疑及时性
及时进行医保咨询、答疑，无拖延现象
1）在合理时间范围内进行解答,得100分
2）每无故拖延小时，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
投诉记录
9
报销类别查询准确性
进行药品、诊疗项目的报销类别查询，提供的结果准确无误
1）无遗漏未查出问题现象,得100分
2）每遗漏未查出处，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
抽查记录
3
医保费用导出、导入及、录入准确性
准确进行医保病人住院费用的导出、导入及手工录入，无差错发生
1）无差错,得100分
2）每出现差错次，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
工作记录
3）介于其中按线性关系计算
申报记录
6
医保目录库维护有效性
实施对医保结算系统目录库的维护，无差错事故发生
1）无差错,得100分
2）每出现差错次，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
医保管理内部考评及奖惩制度(三篇)
医保管理内部考评及奖惩制度医保管理内部考评制度：1. 定期考核：设定考核周期，如每季度或半年进行一次考核，评估医保管理的绩效和效果。
2. 考核内容：考核指标包括但不限于医疗费控制情况、基金使用效率、报销案件处理情况、医保数据管理等方面的表现。
3. 考核方式：可以采用定量和定性相结合的方式进行考核，具体可以是绩效评分、绩效排名、满意度调查等。
4. 考核结果：根据考核结果进行分类评定，如优秀、良好、及格、不及格等级别。
5. 考核反馈：对考核结果进行反馈，并与相关人员进行沟通，及时提出改进意见和建议。
奖惩制度：1. 奖励措施：认可和奖励在医保管理工作中表现突出的个人和团队，可以给予奖金、荣誉证书、晋升等奖励。
2. 激励机制：设立绩效考核奖金制度，按照考核结果给予不同等级的绩效奖金。
3. 惩罚措施：对于工作不到位、存在违规行为或影响医保管理形象的个人和团队，可以给予警告、罚款、调离岗位等处罚。
4. 审查机制：定期进行内部审查，对医保管理中的违规行为进行查处，并建立相应的投诉处理机制。
5. 建立违规行为档案：对于重大违规行为，建立相应的档案，记录相关信息，作为以后考核和处罚的依据。
以上仅为一般性的参考，具体医保管理内部考评和奖惩制度的设计需要根据实际情况和组织需要进行具体制定和调整。
医保管理内部考评及奖惩制度（二）医保管理内部考评是指对医保管理单位内部工作进行评估和考核的制度。
该制度的目的是确保医保管理单位的工作能够按照规定的标准和流程进行，并且达到预期的目标。
医保管理内部考评通常包括以下内容：1. 绩效考核：对医保管理人员的工作绩效进行评价，包括工作态度、工作效率、工作质量等方面的表现。
2. 业务能力评估：对医保管理人员的专业技能和业务能力进行评估，包括对相关法规政策的了解、操作流程的熟悉、问题解决能力等方面的考察。
3. 工作质量评估：对医保管理人员的工作成果进行评估，包括对报销审核、报销质量等方面的评估。
医保办考核方案
XX医医院
医保管理绩效考核实施方案
为加强医院医保的管理工作，结合医院绩效考核办法的精神要求，特制定本考核方案。
一、考核目的
落实临床医务人员认真执行国家医疗保险政策，基本医疗、基本药物、适宜技术优先推荐工作，切实履行告知义务，规范诊疗行为，控制医疗费用。
二、考核组织
成立目标管理领导小组
组长：XX
副组长：XX
成员：XX
三、考核对象
临床各科室。
四、考核时间及上报
（一）每月根据考核标准对各科进行不定期检查，结果与绩效挂钩。
（二）每月初5个工作日内完成绩效考核汇总，被考核科室扣分项目的考核结果分别涉及医疗与护理的进行分开汇总，并对汇总的检查情况与考核结果进行网上公示2天。
（三）每月初8个工作日内，将公示后、经分管院领导审核的检查情况汇总表及绩效考核结果的电子版交质控办汇总。
同时向质控办上交电子版的考核结果分析报告。
纸质版绩效考核结果经分管院领导签字后交财务科留存。
五、考核标准
每月由医保办人员实施考核,考核标准见附件《医保办绩效考核细则》。
六、考核结果使用
本考核结果每扣1分,扣罚科室绩效50元；年度目标考核根据医院年终考核办法执行。
本方案由医保办负责解释，既往有关规定与本方案相冲突者，以本方案为准，本方案未涉及到的内容，以原有规定或其它职能配套措施和医院奖惩条例为准，实际考核中，本方案及医院其它规定均未涉及的内容经考核小组讨论后决定。
本考核方案自2019年4月开始起执行,并以此作为提高医保管理工作的长
效机制,请各科室加强学习,认真组织实施。
XX医院医保办
2019年4月
医保办绩效考核细则
4。
医疗保险办公室各工作岗位绩效考核指标
医疗保险办公室各工作岗位绩效考核指标一、前言医疗保险办公室作为医疗保险服务的重要组成部分，各工作岗位的绩效考核至关重要。
通过科学、合理地设定绩效考核指标，可以促进医疗保险办公室全体员工的积极性，提高工作效率，提升服务质量，为广大患者提供更好的医疗保险服务。
本文将探讨医疗保险办公室各工作岗位绩效考核指标的设定和应用。
二、核心指标1. 市场拓展岗•客户数量：新客户开拓数量和现有客户维护数量•业务量：业务量完成情况和业务收入增长率•竞争力：对竞争对手的分析和应对能力2. 客服岗•服务质量：服务态度、服务效率和问题解决能力•客户满意度：客户调查反馈和客户投诉率•服务规范：工作岗位操作流程和规范性执行情况3. 理赔处理岗•理赔量：理赔处理数量和速度•精准度：理赔审核准确率和理赔结果处理准确率•案件处理周期：理赔案件处理时间和效率4. 财务审计岗•财务数据准确性：账目核对情况和数据录入准确率•财务报表制作：报表制作速度和报表质量•收支平衡情况：财务盈亏状况分析和预测三、考核方法综合考虑各工作岗位的特点和职责，医疗保险办公室可以采用以下考核方法：1.定量指标考核：结合岗位职责设定合理的完成数量、速度、质量等指标，根据实际表现进行评分。
2.考核比例分配：各指标的权重分配要符合各岗位的重要性，确保考核绩效权重合理。
3.绩效评分标准：明确评分标准，设定分数段和对应评价等级，以方便绩效评估和结果分析。
4.绩效奖惩机制：建立奖励制度激励员工积极工作，同时设定处罚规定以规范员工行为。
四、绩效考核效果有效的绩效考核可以带来以下好处：-提高工作积极性：员工为了达成绩效目标而积极努力工作，提高工作效率。
-提升服务质量：强化对服务质量的要求，提高客户满意度。
- 优化资源配置：根据绩效考核结果，合理安排和分配人力资源和物质资源。
- 提升机构整体竞争力：通过绩效考核改进和完善工作流程，提升医疗保险办公室整体竞争力。
五、结语医疗保险办公室各工作岗位绩效考核指标的设定和应用是医疗保险服务提供者必须重视的管理工作。
医疗保险办公室各工作岗位绩效考核指标
医疗保险办公室各工作岗位绩效考核指标随着医疗保险体系的不断完善，医疗保险办公室的工作显得越发重要。
为了更好地发挥医疗保险办公室的作用，需要进行绩效考核，以监督和评估各岗位的工作表现，并为后续工作提供依据。
下面将结合实际情况，探讨一下医疗保险办公室各工作岗位绩效考核指标。
1. 前台岗位前台岗位是医疗保险办公室的门面，直接面对医保参保人员。
因此，前台岗位的工作绩效考核指标主要包括以下内容：(1) 服务态度。
前台岗位作为医保参保人员的第一道接待员，应具备良好的服务态度，乐于助人、有耐心、有礼貌。
(2) 报销登记。
前台岗位需要对来访的参保人员进行报销登记，对登记的信息要准确无误。
因此，绩效考核的指标也包括前台人员的报销登记准确率和及时性。
(3) 整理资料。
前台岗位需要按照规定的程序对相关资料进行整理，以便后续的审核工作。
因此，绩效考核也要考察前台人员的资料整理能力。
2. 审核岗位审核岗位是医疗保险办公室的核心职能之一，需要审核参保人员提交的报销材料。
因此，审核岗位的工作绩效考核指标主要包括以下内容：(1) 报销审核。
审核岗位需要对参保人员提交的报销材料进行审核，准确判定报销内容是否符合规定。
因此，绩效考核的指标也包括审核人员的审核准确率和及时性。
(2) 信息录入。
审核岗位的工作还包括对审核结果进行信息录入，确保相关信息准确无误。
因此，绩效考核的指标也包括审核人员的信息录入准确率和及时性。
(3) 展示汇总。
审核岗位还需要对审核结果进行展示和汇总，为部门管理提供依据。
因此，绩效考核的指标也包括审核人员的信息展示和汇总能力。
3. 管理岗位管理岗位是医疗保险办公室的重要职能，需要对整个部门的运行进行管理。
因此，管理岗位的工作绩效考核指标主要包括以下内容：(1) 总体规划。
管理岗位需要制定部门的总体规划和发展方向，确保整个部门的工作紧密协调。
因此，绩效考核的指标也包括管理人员的总体规划能力。
(2) 学习能力。
管理岗位需要不断学习新知识、新技能，以适应不同的工作环境和需求。
医保局绩效考核
医保局绩效考核篇一：绩效考核办法在医保管理领域的应用绩效考核办法在医保管理领域的应用作者：曹玉美王秀银林兴凤来源：《科学与管理》20XX年第03期医疗保险管理是一个世界性难题，各国都在花费大量的精力和财力进行积极的探索。
我国在试点和借鉴国外经验的基础上，于1998年开始在全国范围内实施城镇职工基本医疗保险制度，山东省于20XX年才开始启动，时间较短，就目前全省总体情况来看，各定点医疗机构的医保质量管理尚处于摸索阶段，还没有一套系统、科学而完善的管理体系可以借鉴。
随着医疗保险业的发展，医保服务质量将日渐成为人们关心的热点。
医院作为医疗服务的载体，在合理分配有限医疗资源，最大限度的维护参保人利益等方面发挥着关键性作用。
山东大学第二医院作为济南市第一批被批准的医保定点医疗机构，在医保管理领域进行了积极的探索和尝试，并创新性的将绩效考核办法引入医保管理领域，通过近三年的实践和探索，已初见成效，现介绍如下：一、医保绩效考核办法的目的医保绩效考核的目的，旨在通过建立科学、规范的医疗保险服务质量评价体系，通过对临床科室医保服务环节质量、终末质量及工作量的考核及评分标准的具体细化，对医保服务质量建立明确的衡量尺度，使广大临床医护人员在医保管理中有据可依。
通过将考核的结果直接与分配、奖励相挂钩，从而引入竞争激励机制，经过一个增强的环路回馈，使高绩效员工继续保持高绩效，令后进者向往和主动改善绩效，极大地调动员工的参与热情，并形成争先恐后的局面，最终达到提高医保服务质量，促进医疗保险事业发展的目的。
二、医保绩效考核办法制定绩效考核办法的核心问题是制定客观、公正、易于量化和评定的评分标准，变质化管理为量化管理，以量化管理促质化管理。
根据当前医保管理的需求，标准制定的过程既是将医保管理的各项政策和要求以量化形式体现为评分标准的过程。
针对全院的具体情况，总结制定了医保服务质量管理的具体考核办法，主要包括日常考核和年终考核，具体如下：(一)日常考核日常考核是确保医疗保险服务质量的重中之重，医院根据《济南市定点医疗机构目标规范化管理考核》要求，结合实际，制定了《山东大学第二医院科室医保服务环节质量考核及评分标准》和《山东大学第二医院科室医保服务终末质量考核及评分标准》作为医保服务质量绩效考核的考核标准，而考核的内容则侧重于环节质量、终末质量及工作量三个方面。
2023年度定点医疗机构医疗保障绩效考核细则表
4.制定网络安全管理制度。建立健全医保药品、耗材、服务项目、疾病病种等基础数据库，按规定做好编码对接和维护工作（1分）。
4.无网络管理工作制度的扣1分；未设立基础数据库，不按规定使用国家统一的医保编码扣1分。
5.不在医保专用计算机上随意使用软件、光盘、U盘或与其他无关网络连接（1分）。
5.未建立处方外配制度扣2分；未落实长期处方管理规范的，每查实1例扣0.1分，扣完为止。
6.在使用自费药品、自费诊疗项目和自费服务设施前必须征得患者或其家属同意并签字确认（2分）。
6.没有患者或其家属同意并签名的每查实一例扣0.5分。
7.及时召开药事会，做到国家谈判药品“应配尽配”；暂时无法纳入医疗机构供应目录的要建立绿色通道，纳入临时采购；建立健全国家谈判药品处方流转机制，保障参保人员用药（3分）。
26
1.随机抽查参保患者就诊病例、处方，对照看“三个目录”执行情况，每出现一例违规的扣1分。
2.合理定额使用等在协议范围内（2分）。
2.测算年度定额使用等协议约定费用定额，每超出规定标准一个百分点扣0.5分。根据卫生行政部门规划，该定点医疗机构的医疗任务发生明显改变者除外。
3.带量采购完成情况（含药品、耗材）（2分）。
6.每查实1例，扣1分。
7.定点医疗机构重要信息发生变动及时向医保经办部门备案（3分）。
7.发生重要信息变更未及时备案扣3分。
4
病历 管理
1.病历、处方、门诊登记册各项内容填写清楚、准确，病案首页、医保结算清单按照规范填写（2分）。
4
1.病历、处方、门诊登记册、病案首页、医保结算清单书写不清楚或不准确每例扣0.5分。
6
1.没有医保财务制度、账目不能反应医保收支情况、未与医保及时对账，造成支付数据错误的的扣2分；无进销存制度或进销存账目混乱无法核对的扣3分。
医保办公室工作制度(四篇)
医保办公室工作制度第一章总则第一条为加强医保办公室的管理，规范工作行为，提高工作效率，制定本工作制度。
第二条医保办公室是医保管理机构的辅助部门，负责医疗保险相关工作的市级管理和事务处理。
第三条医保办公室工作制度是医保办公室内部工作行为的规范，适用于医保办公室工作人员。
第二章职责和权限第四条医保办公室的主要职责是：（一）负责医疗保险政策的制定和宣传。
（二）负责医保信息管理和数据分析。
（三）负责医保基金的运行和监管。
（四）负责医保费用的审核和结算。
（五）负责医保投诉和纠纷处理。
（六）负责医保相关工作的协调和沟通。
第五条医保办公室依法享有以下权限：（一）审核和批准医保费用报销。
（二）对医疗机构进行监督和检查。
（三）要求医疗机构提供医保信息。
（四）调查和处理医保违规行为。
（五）参与医保政策的制定和修改。
第三章工作流程第六条医保办公室工作流程主要包括以下环节：（一）接收与处理医保业务。
（二）审核和结算医保费用。
（三）解决医保投诉和纠纷。
第七条医保办公室接收与处理医保业务的流程如下：（一）接收申请材料。
（二）审核申请材料是否真实有效。
（三）核定费用报销金额。
（四）结算费用报销金额。
（五）办理报销手续。
第八条医保办公室审核和结算医保费用的流程如下：（一）审核医疗机构提供的申请材料和费用清单。
（二）核对费用清单和费用明细。
（三）按规定标准审核费用。
（四）结算费用。
第九条医保办公室解决医保投诉和纠纷的流程如下：（一）接收投诉和申诉。
（二）调查投诉和申诉。
（三）调解或处理投诉和申诉。
（四）向申诉方反馈处理结果。
第四章工作规范第十条医保办公室工作人员应遵守以下规范：（一）遵守法律法规及部门规章制度。
（二）保守机密，不泄露工作中获取的信息。
（三）细心、认真地审核和处理各项业务。
（四）礼貌待人、热情服务。
（五）定期参加培训和学习，提升业务水平。
第十一条医保办公室工作人员不得有以下行为：（一）故意泄露医保信息。
（二）徇私舞弊，违规操作。
医保服务质量绩效考核办法
保政策不熟的扣3分。挂 名 住 院 属 或 查 看 运 行 病 医 保 病 人
效和考核结果的真实， 必须具备
2.现场抽取医护人员，者 发 现 一 历，了解超范围医 满 意 度 调
24
较强的信度和效度，并 能为被考
检查 发放医 保知识答题 ，例不符，此 药服务预告、签字 查表，统计 方法 答错一题扣1分。 项不得分。 制 度的 落实 情 况，满意度 ，满
扣4分。
低1%扣 0.5 分。
量方面的绩效考核办 法，主要包
分/例。
括日常考核和年终考核。
◆日常考核
日常考核是确保医 疗保险服 务质量的重中之重，医 院根据所 在城市定点医疗机构目 标规范化 管理考核要求，制定了 科室医保 服务环节质量考核及评 分标准和 科室医保服务终末质量 考核及评 分标准，作为医保服务 质量绩效 考核的考核标准，而 考核的内容 则侧重于环节质量 、终末质量及 工作量三个方面。
90分 85- 89分
+ 100 - 100
质量保证金兑付办法，每月 医保收 入的90%计入科室收 入，另 外10%的 收入作为科
的 医保 服务 质 量 评价 体 系， 调动了 临床医务 人员的 积极 性 ，通过 有 效沟 通、交流 ，及
80- 84分 75- 79分 70- 74分
- 300 - 600 - 900
项目
综合管理
病人身份
自费项目
病人 满意度
笔 者 长 期从 事 医 院 医保 管 理 工 作，对该领域绩效考核 办法进行 了积极的探索。
考核方法直接影响 考核的成
检查 科 室 对 医 保 政策 的 人证相符 超范围医药服务预 病人满意
内容 宣传、落实情况
情况
关于医保工作者工作考核标准
关于医保工作者工作考核标准一年以来，在领导的悉心关怀下，在同事们的帮助下，通过自身的努力，各方面都取得了一定的进步，较好地完成了自己的本职工作。
现将思想、工作情况作简要总结。
一、不断加强学习，素质进一步提高。
具备良好的政治和业务素质是做好本职工作的前提和必要条件。
一年来，始终把学习放在重要位置，努力在提高自身综合素质上下功夫。
一是重点学习了邓小平理论、“三个代表”重要思想和某某大报告、某某全会决定等篇章。
二是学习了医疗保险相关的政策、法规等;三是参加了档案及财务举办的培训班。
四是尽可能地向周围理论水平高、业务能力强的同志学习，努力丰富自己、充实自己、提高自己。
同时积极参加单位组织的各种政治学习活动，通过实践有效地提高了理论水平和思想政治素质。
二、积极开展工作，力求更好的完成自己的本职工作。
(一)档案管理工作为进一步做好本单位的档案工作，本人参加了市档案局举办的培训班，认真学习了档案管理业务知识，及时立卷、归档某某年档案。
同时，根据号文件精神，花了一个多月时间，整理了自某某年以来的业务档案，一共收集、整理、装订业务档案卷。
(二)办公室工作从事办公室工作，本人深深懂得“办公室工作无小事”的道理。
无论是待人接物、办文办会，都要考虑周全、注意形象，只有这样，才能更好地“服务领导、服务企业、服务群众”，树立办公室“高效办事、认真干事、干净做事”的良好形象。
(三)人事劳资工作完成了本单位职工工资正常晋升及标准调整工作，准确无误填写个人调标晋档审批表，上报各种工资、干部年报，及时维护人事工资管理信息系统，切实保障了本单位职工的利益。
三、存在问题(一)在工作中积极性差，常常是被动的做事情，安排一件做一件，工作不够主动。
(二)在工作中，自我要求不够严格。
在思想中存在着只求过得去、不求高质量的满足意识;有时自由散漫;有时对有难度的工作，有畏难情绪，拖着不办，不按时完成任务。
在今后的工作中，还需要进一步的努力，不断提高自己的综合素质，克服畏难心理，更加出色的完成好各项工作任务。
医保管理内部考评及奖惩制度
医保管理内部考评及奖惩制度
医保管理内部考评是指对医保管理单位内部工作进行评估和考核的制度。
该制度的目的是确保医保管理单位的工作能够按照规定的标准和流程进行，并且达到预期的目标。
医保管理内部考评通常包括以下内容：
1. 绩效考核：对医保管理人员的工作绩效进行评价，包括工作态度、工作效率、工作质量等方面的表现。
2. 业务能力评估：对医保管理人员的专业技能和业务能力进行评估，包括对相关法规政策的了解、操作流程的熟悉、问题解决能力等方面的考察。
3. 工作质量评估：对医保管理人员的工作成果进行评估，包括对报销审核、报销质量等方面的评估。
4. 客户满意度调查：对医保管理单位的客户进行满意度调查，了解客户对医保管理服务的满意程度，并据此评估医保管理人员的服务质量。
奖惩制度是对医保管理人员根据其工作表现给予奖励或处罚的制度。
通过奖惩制度，可以激励医保管理人员积极工作，提高工作质量和效率，同时也可以惩罚违反规定或工作不合格的行为。
在奖惩制度的设定上，可以采取以下措施：
1. 奖励机制：对表现优秀的医保管理人员给予奖励，如表彰、奖金、晋升等。
奖励应该与工作表现直接相关，公正公平，并且能够充分激励人员的积极性。
2. 处罚措施：对违反规定或工作不合格的医保管理人员给予处罚，如警告、罚款、调岗等。
处罚应该根据实际情况进行，公正公平，并且能够起到威慑作用，防止同样的问题再次发生。
综上所述，医保管理内部考评及奖惩制度是确保医保管理单位内部工作有序进行的重要制度，能够激励医保管理人员积极工作，提高工作质量和效率。
医保管理内部考评及奖惩制度范本（二篇）
医保管理内部考评及奖惩制度范本一、引言医保管理内部考评及奖惩制度是指为了规范医保管理部门的工作行为，提高工作效率和质量，确保医保资金的安全、有效管理而制定的一套管理制度。
该制度可以帮助医保管理部门全面评估和监控部门内部工作的情况，发现问题并及时采取措施解决，同时也可以通过奖励和处罚机制来激励员工的积极性，提高工作绩效。
本文将以下述范文的形式来介绍医保管理内部考评及奖惩制度。
二、考评指标为了科学、公正地评估医保管理部门的工作情况，必须明确考评指标。
医保管理内部考评指标主要包括以下几个方面：1.工作绩效：即医保管理部门在核对医疗费用报销、管理医保待遇等方面的表现。
重点考核工作效率、准确性和规范性。
2.服务质量：即医保管理部门在为参保人员提供服务过程中的表现。
重点考核服务态度、工作能力和沟通交流能力。
3.安全管理：即医保管理部门在医保资金管理过程中的表现。
重点考核资金安全管理制度执行情况、异常情况应对能力和风险防控能力。
三、考评流程医保管理内部考评流程包括以下几个环节：1.目标设定：医保管理部门应根据工作任务和要求，制定明确的考评目标。
目标应具有可量化和可衡量性，并与医保管理部门的工作需要相适应。
2.数据收集：医保管理部门应及时收集、整理所需的数据，包括医疗费用报销情况、服务质量评价结果、资金管理情况等。
3.数据分析：医保管理部门应根据收集到的数据进行综合分析。
通过比对目标和实际数据，发现问题和不足之处，并提出改进措施。
4.考评结果通报：医保管理部门应将考评结果及时通报给相关部门和人员，以便他们了解自己的表现和改进方向。
四、奖惩制度为了激励医保管理部门的工作人员更加积极地工作，提高工作效率和质量，医保管理内部奖惩制度应建立起来。
奖惩制度可以根据考评结果进行量化设置，具体包括以下几个方面：1.奖励机制：医保管理部门可以设置绩效奖金、荣誉称号等激励制度，以鼓励员工的积极性和主动性。
奖金可根据工作绩效和服务质量评价结果进行分配。
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抽查记录
9
病历抽查
实施对病历的抽查，无遗漏未查出问题现象
1）无遗漏未查出问题现象,得100分
2）每遗漏未查出处，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
抽查记录
10
监控医保费用
监督、控制医保医疗费用的变化，包括人均住 院费用、药费占住院总费用比例等，无较重大 问题遗漏未查出现象
1）无差错,得100分
2）每出现差错 次，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
工作记录
6
抽查医嘱情况
抽查在院住院病人治疗医嘱，了解治疗用药规 定的执行情况，无遗漏未查出问题现象
1）无遗漏未查出问题现象,得100分
2）每遗漏未查出处，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
抽查记录
1）无遗漏未查出问题现象,得100分
2）每遗漏未查出处，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
审核记录
4
公费医疗费用处理准
确性
准确进行本院公费医疗职工住院费用的录入、
结算和汇总，无差错发生
1）无差错,得100分
2）每出现差错 次，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
工作记录
1
科室工作计划的制订
科室工作计划制订，符合医院整体要求。科室目标分解合理，配套措施完善，有阶段性目标和计划、
具体负责人，有明确计划完成时间
直接领导
2
制度制定和执行
本部门规章制度制定完备、规范、系统、切实可行，并且严格执行
院办（检查记录）
3
医保政策传达及时性、 有效性
及时准确地传达、宣传市医疗保险政策和规定，传达效果良好
1）=目标值,得100分
2）比目标值每提高%，减 分，累计最低至50
分
3）介于其中按线性关系计算
人事科员工离职记
录
17
部门被投诉次数
对本部门的投诉不多于［］起
1）=目标值,得100分
2）比目标值每提高次，减 分，累计最低至50
分
3）介于其中按线性关系计算
相关投诉记录
18
科室绩效考核的组织 管理
在规定时间内完成科室的绩效考核
1）发现所有较重大问题,得100分
2）每遗漏未查出处，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
检查记录
11
预算的准确性
（1－科室实际发生值／预算值）×100%
1）在目标值高5％及低15%的区间内浮动,得100分2）比区间最高值每提高%，减 分，累计最低至50分
3）比区间最低值每降低%，减 分，累计最低
2
特殊用药和检查、 治疗 检查
实施对住院医保患者的特殊用药及特殊检查、 治疗的检查，无遗漏未查出问题现象
1）无遗漏未查出问题现象,得100分
2）每遗漏未查出处，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
抽查记录
3
医保费用导出、导入 及、录入准确性
准确进行医保病人住院费用的导出、导入及手
工录入，无差错发生
抽查记录
9
监控医保费用
监督、控制医保医疗费用的变化，包括人均住 院费用、药费占住院总费用比例等，无较重大 问题遗漏未查出现象
1）发现所有较重大问题,得100分
2）每遗漏未查出处，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
检查记录
序号
GS
指标解释
考核主体、信息 来源
1
医保政策传达及时性、 有效性
综合治理相关记录
医疗保险办公室副主任绩效考核指标
序号
KPI
指标定义
评分计算标准
信息来源
1
医保费用结算准确性
实施医保住院病人费用的正确结算，无差错发
生
1）无差错,得100分
2）每出现差错 次，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
结算记录
2
医保费用申报及时性
及时实施医保住院病人费用向北京市各区县医
3）介于其中按线性关系计算
抽查记录
2
特殊用药和检查、 治疗 检查
实施对住院公费医疗患者的特殊用药及特殊检 查、治疗的检查，无遗漏未查出问题现象
1）无遗漏未查出问题现象,得100分
2）每遗漏未查出处，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
抽查记录
3
职工医疗费用审核准
确性
进行本院职工医疗费用的审核，包括用药范围、 就诊医院、急诊条件等，无遗漏未查出问题现 象
保中心的申报，无拖延现象
1）在规定时间内完成申报,得100分
2）每无故拖延天，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
申报记录
3
医保目录库维护有效
性
实施对医保结算系统目录库的维护，无差错事
故发生
1）无差错,得100分
2）每出现差错次，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
维护记录
至50分
4）介于其中按线性关系计算
财务科统计报表
12
实际支出与预算值的 比率
（科室实际支出/预算支出值）×100%
1）=目标பைடு நூலகம்,得100分
2）比目标值每降低％，加 分，累计最高至120
分
3）比目标值每提高％，减 分，累计最低至50
分
4）介于其中按线性关系计算
财务科统计报表
13
科室管理费用与预算 值比率
1）按时完成，得100分
2）每延时一天，减分，累计最低至50分
考核相关记录
19
科室绩效考核合规性
科室职工因考核过程不规范、考核无反馈、考 核不公平等原因向上级投诉次数
1）=目标值,得100分
2）比目标值每提高次，减 分，累计最低至50
分
3）介于其中按线性关系计算
考核投诉记录
序号
GS
指标解释
考核主体、信息 来源
7
门诊处方检查
实施对门诊处方的检查，无遗漏未查出问题现
象
1）无遗漏未查出问题现象,得100分
2）每遗漏未查出处，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
抽查记录
8
病历抽查
实施对病历的抽查，无遗漏未查出问题现象
1）无遗漏未查出问题现象,得100分
2）每遗漏未查出处，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
考核主体、信息 来源
医疗保险办公室医保结算绩效考核指标
序号
KPI
指标定义
评分计算标准
信息来源
1
医保处方检查
实施对医保就诊患者处方的检查，包括自然项 目填写、用药及用药量，无遗漏未查出问题现 象
1）无遗漏未查出问题现象,得100分
2）每遗漏未查出处，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
抽查记录
1）无差错,得100分
2）每出现差错 次，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
工作记录
4
医保费用结算准确性
实施医保住院病人费用的正确结算，无差错发
生
1）无差错,得100分
2）每出现差错 次，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
结算记录
5
医保费用申报及时性
及时实施医保住院病人费用向北京市各区县医
4
医疗费用审核报销准
确性
实施对本院职工医疗费用的审核报销，及向市 公费医疗管理部门的上报工作，无差错发生
1）无差错,得100分
2）每出现差错次，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
报销记录、投诉记
录
5
公费医疗的注册、拨 款、统计准确性
实施对本院职工公费医疗待遇的注册、拨款、
数据统计，无差错发生
直接领导
4
医保联络及时性、 有效 性
及时与北京市和北京市各区县医保中心的联系与沟通，并且妥善完成接待检查等工作
直接领导
5
医保宣传有效性
实施对院内各类人员医保知识的培训，培养医护人员自觉遵守医保政策的意识，普及效果良好
直接领导
序号
否决性指标
指标解释
考核主体、信息 来源
1
综合治理
发生被盗、火灾、交通事故等状况
5
公费医疗费用结算准
确性
实施本院公费医疗职工费用的正确结算，无差
错发生
1）无差错,得100分
2）每出现差错 次，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
3）介于其中按线性关系计算
投诉记录
9
报销类别查询准确性
进行药品、诊疗项目的报销类别查询，提供的
结果准确无误
1）无差错,得100分
2）每出现差错 次，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
查询记录、投诉记
录
10
报销类别查询及时性
及时进行药品、诊疗项目的报销类别查询，无
拖延现象
1）在合理时间范围内提供查询结果,得100分
2）比目标值每降低％，加 分，累计最高至120
分
3）比目标值每增加％，减 分，累计最低至50
分
4）介于其中按线性关系计算
财务科统计报表
15
部门员工有无重大错
误
部门员工出现重大失误或受到行政处分的次数
满分100分，每出现一次减 分，累计最低至50分
医院相关通报、通
知
16
科室职工流失率
（科室主动离职的职工数量/科室总人数）×100%