药理学局麻药培训课件

3/21/2021
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四、临床应用：
CHF：凡是收缩功能障碍者，都可用强心 苷，伴房颤者是最佳选择。⑴对高血压 病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所 致者为最佳适应症。⑵对甲状腺机能亢 进、贫血等为相对适应症。⑶对严重心 瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症。
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心房颤动：通过抑制房室结传导性，阻止 心房过多冲动进入心室，产生保护心室 作用。
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治疗目标的改变：传统的治疗是仅限于缓解症 状，改善血流动力学，增加心输出量，降低左 心室舒张末压。现代的治疗是能防止并逆转左 心室肥厚，延长生存期，提高生活质量，降低 病死率和改善预后。
同时，基因工程及细胞生物技术的进展揭 示，CHF的发病也与基因及原癌基因的表达异 常有关，因此用基因治疗CHF改善心功能，抑 制心肌纤维化，可逆转心脏重构。
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强心机制： 心肌收缩过程由三方面的因素决定， ⑴收缩蛋白及调节蛋白； ⑵物质代谢与能量供应； ⑶兴奋-收缩偶联的关键物质Ca2+量。
强心苷类药能选择性抑制心肌细胞膜上的 Na+-K+-ATP酶（即受体），抑制Na+-K+交换，促使 Na+-Ca2+交换，使外Ca2+内流增加，胞内Ca2+量增 加，又通过“以钙释钙”,促进内钙释放增加，胞内
二.神经内分泌变化 早期代偿，晚期代偿失调。
1.交感神经激活 是最敏感的调节与代偿机制。血中去 甲肾上腺素含量增加。
2.RAAS的激活 作用来得慢但持久，使血管紧张素Ⅱ （AngⅡ）增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺 素释放增加；血中及心肌所释放的AngⅡ也明显升 高。促使心血管的原癌基因异常表达（c-fos、cmyc等），引起心肌重构肥厚。
3.对心肌电生理特性的影响：有直接对心 肌细胞和间接通过迷走神经等作用之分， 也随剂量高低、不同心脏部位及病变情 况而有不同。
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⑴ 降低窦房结自律性，减慢心率（负性频率）：通 过增强迷走神经活性，加速窦房结细胞的K+外流，增 加最大舒张电位，使自律性降低。
⑵ 提高浦氏纤维的自律性（正性自律性）：通过抑 制浦氏纤维的Na+-K+-ATP酶，使胞内缺K+，减少 最大舒张电位，导致自律性提高。是强心苷中毒引 起心律失常的机制。
普利等及血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药， 如氯沙坦等。
3.利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。
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4.其他治疗CHF的药物
（1）受体阻断药 普萘洛尔、美托洛尔、 卡维洛尔等。
（2）钙拮抗药 氨氯地平等。
（3）非苷类正性肌力药 米力农、维司 力农等。
（4）其他血管扩张药 硝酸异山梨酯、 肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠等。
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三、心肌肾上腺受体信号转导的变化
严重心衰时 β1受体密度降低，其下调可使 心肌免受过量去甲肾上腺素之害而得到保护。
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同时1受体与兴奋性G s蛋白脱偶联，Gs量减 少或活性降低而使效应降低，呈减敏现象。
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四、药物分类
1.强心苷类药 地高辛等 2.血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利、依那
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第三节 ACEI及AT1拮抗药
ACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降 低CHF的病死率和改善预后，并能逆转左 室肥厚，防止心室的重构，现是治疗CHF 的主要药物。
一.常用药物：卡托普利（Captopril)、依那 普利（Enalapril)等。
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第一节 心衰的病生及药物分类
一.心衰时的功能与结构变化： 1.功能变化：心收缩性减弱，心率加快、前后
负荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功 能障碍。心室肌顺应性降低。 2.结构变化：促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤 维化；心肌肥厚与重构。
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第二节 强心苷类
一、是一类选择性加强心肌收缩性的 苷类化合物，其来源于植物的提取 有效成分，临床应用治疗心血管疾 病历史悠久。
常用药物代表有：洋地黄毒苷 （Digitoxin）、地高辛（Digoxin）、去 乙酰毛花苷（Deolanoside,又名西地 兰）、毒毛花苷K（Strophanthin K）。 其中地高辛最为常用。
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⑶ 减慢房室结传导性（负性传导）：与 增强迷走神经活性有关。
⑷ 缩短心房肌有效不应期：是迷走神经 促K+外流所介导。
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4.对肾脏有利尿作用：⑴增加肾血流量；
⑵抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少对Na+
的再吸收。
5.心电图改变：强心苷的作用在心电图有 明显地变化，治疗量即可出现T波压低、 甚至倒置，ST段呈鱼钩状；P-R延长， P-P间隔延长。
游离Ca2+增多，从而加强心肌收缩力。
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三、体内过程及制剂特点
根据药物的脂溶性高低排列顺序为洋地黄毒苷、 地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K。可表现如 下特点：⑴从口服制剂到注射剂应用；⑵从在肝 脏代谢到以原形肾脏排泄；⑶从长效到短效。⑷ 洋地黄毒苷生物利用度较高（90%~100%），有 肠肝循环故作用持久；⑸地高辛的代谢有赖于肠 道细菌的存在，一些抗菌药物对细菌产生抑制作 用，减少了地高辛的代谢，可提高地高辛的血药 浓度。
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二.药理作用及机制
1.正性肌力作用：即加强心肌收缩性，提 高最高张力和最大缩短速率，使心肌收 缩有力而敏捷，增加心输出量。
2.对神经—激素的作用：直接抑制交感神 经活性；直接增强迷走神经的活性。中 毒量则增强交感神经中枢及外周的作用。
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心房扑动：通过缩短心房肌不应期，将心 房扑动转变为房颤，然后抑制房室结传 导产生治疗作用。
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防治措施：停药、补钾，严重者可用苯 妥英钠、利多卡因治疗；对危及生命的 极严重中毒者宜用地高辛抗体Fab片段 作静脉注射抢救。每80mg能拮抗1mg 地高辛。
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