宁波市生育保险待遇申请表(2018).doc
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
办理生育保险待遇业务程序
一、申办程序
一用人单位应在女职工生育之日起十二个月内，或流产(引产)之日起三个月内申报生育保险待遇。
二用人单位申报女职工生育保险待遇的须填报《生育保险待遇审批表》一式三份，并提供下列材料：
1、女职工《身份证》的原件及复印件;
2、《生育证》的原件及复印件;
3、《出生医学证明》的原件及复印件;
4、《独生子女证》的原件及复印件;
5、剖腹产、多胞胎或死胎引产(7个月以上)的;须提供有效病历和医院证明的.原件及复印件。
三用人单位申报女职工流产(引产)待遇的须填报《流产(引产)待遇审批表》一式三份，并提供下列材料：
1、女职工《身份证》的原件及复印件;
2、医院流产(引产)证明及医疗费用单据的原件及复印件;
3、女职工计划生育情况证明书。
二、办理业务时间
每月1-25日受理单位申报生育或流产(引产)待遇的时间。
三、服务承诺
一自受理单位申报生育或流产(引产)待遇之日起，15个工作日内完成审核工作，对不符合规定的，退回单位。
对符合规定的，通知单位领取《生育保险待遇审批表》或《流产(引产)待遇审批表》第三联。
二自受理单位申报生育或流产(引产)待遇的次月15日前，将核准的生育或流产(引产)待遇拨到单位银行帐户，单位负责按规定发放。
四、办事管辖参保单位办理上述有关业务时，按归属分别到市社会保险基
金管理中心失业工伤生育待遇核法科或分中心待遇核发股办理。
2018新版宁波市生育保险待遇申请表
单位编号:
生育人员待遇
姓名社会保障号
（身份证号码）
失业证号
出生医学证号
分娩日期
生殖健康服务证号
:分娩方式
票据张数
胎儿数
单位意见：（章）
单位经办人：联系电话：
年月日生育基金Βιβλιοθήκη 支付明细生育医疗费的补偿定额
已享受生育医疗费用补贴
生育津贴按产假天数计发额
核准支付金额（大写）
¥
生育保险 经办机构 审核意见
（章）
待遇核准
经办人：复核人：
年 月日
待遇计发
经办人：复核人：
年 月日
备注
注：此表填报一份，生育保险经办机构留存。
生育保险待遇申领表
生育保险待遇申领表
填表日期：年月日单位名称（盖章）单位社保编号单位经办人联系电话单位开户名开户行开户银行账号
以下由用人单位填写框内由社保经办机构填写
序号姓名个人社
保编号
生育方式
（顺/剖宫产）
流产
（妊娠月数）
是否生育
过（是/否）
核定天数生育津贴
产前
检查费
一次性营养
补助费
1 2 3 4 5
备注：
（小计）¥：（小计）¥：
合计金额：万仟佰拾元角分¥：
社保审核：社保经办：
备注：1.生育：携带：女职工出院小结和出生医学证明复印件加盖公章，另生育前已开具《女职工住院生育介绍信》的必须一同提交《女职工住院生育介绍信企业联》；
2.流产：携带：女职工出院小结或病历复印件加盖公章、准生证或结婚证复印件；
此表请填写两份，社保经办机构、企业各留存一份。
计划生育待遇结算表
单位名称（章）：单位编号：
计划生育手术待遇
姓名
身份证号码
计划生育手术医疗证号
计划生育手术项目名称
票据张数
上报医疗费
核准医疗费
上报生育
缴费基数
核准生育
缴费基数
计划生育假期天数
兹委托前来办理本人计划生育待遇结算业务，请接洽。
申请人（委托人）签名：
年 月 日
委托代理人身份证号码：
委托代理人签名：
年 月 日
生育金
支付明细
计划生育手术津贴计发额
计划生育医疗费报销额
核准现金结算金额
大写：
￥
生育保险经办机构审核意见（章）
经办人： 复核人：
年 月 日
单位开户银行
帐号
单位经办人： 联系电话：
注：1、随带计划生育职工身份证原件及复印件
2、门诊手术的提供《计划生育手术医疗证》病情及检查、治疗、用药手术记录，住院手术的提供出院记录。
3、此表填报一份，生育保险经办机构留存
办理生育保险待遇申请表(申19表)
备注：
以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
申领人（或代申领人）签字：日期：
附件张数：张
□流产
分娩或流产时间：年月日
代申领人
姓名
代申领人
身份证号
姓名（男方）
身份证号
联系地址
邮编
联系电话
户籍地址
本人婚姻情况：□初婚□再婚
现工作单位名称
单位电话
现工作单位地址
双方本次婚姻前的
生育情况
男方：□0个；□1个；□2个；□2个以上；男女
女方：□0个；□1个；□2个；□2个以上；男女
双方本次婚姻后的生育情况（不包括这次分娩）
办理生育保险待遇申请表（申19表）
年月
失业：城保：农保：镇保：□
姓名
（女方）
银行开户姓名
（女方）
户籍所在地
区（县）街道
身份证号
联系地址
邮编
联系电话户籍Leabharlann 址本人婚姻情况：□初婚□再婚
现工作单位名称
单位电话
现工作单位地址
银行或邮储
名称
开户帐号
生育所在医疗机构名称
与现配偶结婚时间：年月日
本次怀孕结果：□分娩男女姓名：
生育保险待遇申领表
生育保险待遇申领表
申报材料：
1.此表一式二份,经办人部门和用人单位各存一份;
2.诊断证明书原件,计划生育服务证、出生证、结婚证、身份证；（原件和复印件）；3．住院、门诊（原始发票），住院费用汇总清单、门诊收费明细清单原件或复印件; 4．剖腹产需提供住院病历复印件（加盖医疗机构公章）；
5．申领期限：生育后一年内。
付说明：1、身份证（夫妻双方）、计划生育服务证、出生证、结婚证（上述材料提供原件和复印件）
2、门诊发票、门诊收费明细清单（提供原件）
3、住院发票、住院费用明细汇总清单、诊断证明书（以上原件）
4、剖腹产提供住院病历复印件
5、生育费申领表，填写内容回学校盖公章。
以上资料准备好后自行到浈江区社会保障局医保科办理后，把回执交回学校，等社保局把钱拨到学校后再发到个人账户。
《生育费申领表》发到Q群文件，可自行下载。
个人电脑号是你的医保卡号。
宁波生育险申请表格最新版
表单号：0600142-S1
生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
—1—
填表说明：
1.申请报销女职工费用的，请在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写女职工姓名和身份证号码，并在申请表下方备注栏处填写男方身份证号码和姓名；申请男职工未就业配偶生育费用的，在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写男职工姓名和身份证号码，在“未就业配偶”和“身份证号码”中填写女方姓名和身份证号码。
2.“生育时间”是指生育、实施计划生育手术的日期。
3.“胎儿数”指本次生育的胎儿数量，如为双胞胎填“2”，如为计划生育手术则填“0”。
4.申请人除填写本表外，根据不同情形还需提供以下材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：出院记录复印件一份。
（2）申请流产、引产待遇的：①结婚证复印件一份；②门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录复印件一份。
（3）申请取环、放环、结扎等节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录一份。
（4）申请未就业配偶待待遇的：①出院记录复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或未就业证明原件一份。
—2—。
宁波市企业职工生育保险待遇核准结算表)
3、此表填报一份，生育保险经办机构留
宁波市企业职工生育保险待遇申请（核准）表
单位或代办机构名称（章）： 单位编号：
生育人员待遇姓名身份证 Nhomakorabea码失业证号
出生医学证号
分娩日期
生殖健康服务证号
分娩方式
票据张数
胎儿数
单位平均日缴费基数
产假期间月工资（应发数）
补差额
兹委托前来办理本人生育保险待遇结算业务，请接洽。
申请人（委托人）签名：
年 月 日
委托代理人身份证号码：
委托代理人签名：
年 月 日
生育基金支付明细
生育医疗费的补偿定额
已享受生育医疗费用补贴
生育津贴按产假 天数计发额
核准现金结算金额
￥
生育保险经办机构审核意见（章）
经办人： 复核人：
年 月 日
单位开户银行
帐号
单位经办人： 联系电话：
注：1、产假结束后结算，携带身份证、出生医学证明、生殖健康服务证的原件及复印件、费用单据、用药明细、出院记录（医院盖章）、失业人员还须携带失业证原件及复印件。
生育保险待遇申报报表
附件3
申报单位名称（盖章）： 帐号： 开户行： 单位编号：
说明：1、单位申报时，必须提供参保职工休假证明及身份证、结婚证、育龄妇女优质服务证、出生医学证明或婴儿死亡医学证明书、独生子女父母光荣证原件及复印件;
2、生育津贴计算方法：参保单位上年度职工月平均工资除以30天作为每天生育津贴计发基数；
3、参保男职工配偶未就业，按规定可享受一次性生育医疗补助金，即按医院等级生育医疗费定额标准的30%；
4、生育假期不满4个月流产15-30天：即3个月以内流产的15天，3个月至4个月流产的30天。
5、本表一式2份，市或所在县生育保险经办机构、参保单位各1份。
生育保险待遇申请表
姓名
性别
□女□男
身份证号码
生育或手术日期
生育证号
出生医学证明号
人员性质
在职□失业□
申请
待遇 ︵
请
在
项
目
前
□
内
打
√
︶
□剖宫产、□顺产、□难产接生、
流产：□3个月内□3－7个月 □7个月以上
□计生手术
□生育保险参保职工体检补助_____人
单
位
意
见单Βιβλιοθήκη 盖章:单位负责人签字：年月日
单位经办人：
经办人电话：
说明：此表一式一份,填表后加盖单位公章连同以下材料报送至医保中心工伤生育科：1、当地计生部门核发的《生育证》和医疗妇幼保健机构核发的《出生医学证明》（请将以上两份材料复印到一张A4纸上）；电脑票据2、电脑发票3、出院记录（小结）或计划生育手术证明；申报参保职工体验费用需提供体检人员明细单(体检机构和本单位盖章).
2018新版宁波市生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
单位编号：
生育人员待遇
社会保障号
失业证号
姓名
（身份证号码）
出生医学证号分娩日期生殖健康服务证号分娩方式
票据张数胎儿数
单位建议：（章）
单位经办人：联系电话：
年月日
生育医疗费的赔偿定额
生育基金
已享受生育医疗花费补助
支付明细
生育津贴按产假天数计发额
同意支付金额（大写）￥
待遇同意
经办人：复核人：
生育保险年月日
经办机构
审查建议
（章）待遇计发
经办人：复核人：
年月日
备注
注：此表填报一份，生育保险经办机构保留。
生育保险待遇申领表
申领人签名： 申领日期： 2、填表说明详见背面例示。
上海市社会保待遇申报信息
备注
本次生育属于计划内生育，且提供的材料和填报的内容均真实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。
待遇领取人姓名公民身份号码
流产：□自然流产 □人工流产
分娩：□男 □女 □多胞胎：__男__女 婴儿姓名：________
男方婚姻情况
□初婚 □再婚 男方：□0个 □1个 □2个 □2个以上：___男 ___ 女方：□0个 □1个 □2个 □2个以上：___男 ___ 曾于______年___月___日生育___个孩子 □男 □女 孩子姓名：________双方婚姻后的生育情况
（不含本次生育）双方婚姻前
的生育情况联系地址
邮政编码男方姓名
公民身份号码双方结婚日期
女方婚姻情况□初婚 户籍地址
联系电话生育保险待遇申领单（申领6）
女方姓名
公民身份号码。
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
一、本表一式两份。
二、用人单位在女职工产假期满后30日内或在职工实行计划生育手术后30日内，向社保处
申领生育保险待遇。
申领待遇时应提供下列材料：
1、计划生育行政部门核发的《生殖健康服务证》原件及复印件；
2、医疗服务机构出具的《出生医学证明书》原件及复印件；
3、生育医疗费用票据、住院费用汇总清单、出院小结等原始资料；
4、职工本人身份证和经办人的身份证原件及复印件；
5、实施计划生育的请随带结婚证原件及复印件，门诊病历原件及复印件；
6、《未就业配偶生育就业情况表》及所附注的材料；
7、社保部门要求提供的其他材料。
生育保险待遇申请表1
表单号：0600142-S1
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：①计划生育证明或准生证(生育登记服务卡）复印件1份（可见清晰计生部门计划生育章，必要时核对原件）；②婴儿出生医学证明复印件1份（若婴儿死亡，未办出生证，且出院记录或医疗诊断证明未注明婴儿死亡的，需提供死亡证明复印件1份，必要时核对原件）；③医疗诊断证明或出院记录或病历（包含封面）复印件1份。
（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①计划生育证明或准生证(生育登记服务卡）复印件1份（可见清晰计生部门计划生育章，必要时核对原件）；②从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历（包含封面）或出院记录或医疗诊断证明复印件1份；③医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件1份。
（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件1份；②病历、出院小结或诊断证明复印件1份
（4）医保在省里参保的人员需提供医疗费发票复印件1份。
3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。
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表单号： 0600142-S1
生育保险待遇申请表职工姓名社会保障号码
未就业配偶
身份证号码
姓名
单位名称
联系人姓名联系电话
生育时间
□平产□助娩产□剖宫产
□不满 3 个月流产□3—4个月流产□满4个月流产
生育类别
□上环□取环□结扎
□其他
胎儿数孩次
□自取
结果送达
□网上自助查询
方式
□短信送达（请填写手机号码：）
（勾选）
□邮寄送达（请填写邮寄地址：）
职工意见单位意见
职工签字：（盖章）
年月日年月日
社保经办
机构核定
意见经办人签字：（盖章）
年月日备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
专业资料整理
WORD格式
填表说明：
1.生“育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实
施复通手术时间。
2.申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：（1）申请
平产、剖宫产、助娩产待遇的：①生育登记证明原件及复印件一
份；②婴儿出生医学证明原件及复印件一份；③出院记录原件一份；④生育医疗费发票原件一
份；⑤已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育保障待遇的，需提供原始票据。
（ 2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①生育登记证明原件及
复印件一份；②门诊手术提供门诊病例原件及复印件一份，住院手术提供出院记
录原件一份；③医疗费发票原件一份。
（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②门
诊手术提供门诊病例原件及复印件一份，住院手术提供出院记录原件一份；③医疗费发票原
件一份。
（4）申请未就业配偶待待遇的：①计生部门出具的生育登记证明原件及复
印件一份；②婴儿出生医学证明原件及复印件一份；③出院记录原件一份；④生育医疗费发票
原件一份；⑤未就业证明原件一份；⑥已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育
保障待遇的，需提供原始票据。
3.申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并
在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。
专业资料整理。