四川省护理文书书写规范解读(修改版) 2018

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护理文书的书写2018

一、护理文书填写总体说明
（一）住院患者首次护理评估单
住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的
第一次护理过程记录。（二）护理记录单适用范围：告病重及告病危的患者；外科所有手术的
患者、包括局麻手术、化疗患者。
（三）护理记录单表格选择 1、“ICU护理记录单”应用于ICU。
2、“儿科护理记录单”和“新生儿科护理记录单”适用于儿科和新生
1、医疗机构病历书写规范、相关法律法规
2、护理文书管理制度
3、护理文书质量控制制度 4、护理记录存在共性问题 5、护理文件书写书相关内容 6、专项小组护理文件书写规范
《护士条例》
中华人民共和国国务院令第517号，自2008年5月12日起施行。第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。
护理文书管理制度★
一、护理人员要严格执行2010年6月颁布的《湖北省护理文件书写规范》。二、护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理评估单、护理记录单、各项评估单等。三、记录内容真实、客观、准确、及时、完整，字迹工整、清晰、无错别字；格式正确、无涂改，无漏项；书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字对患者负责，能提供必要法律依据。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料
的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有

2024版护理文书书写规范[1]

护理文书书写规范目录•护理文书概述•护理记录书写规范•护理计划书写规范•护理评估报告书写规范•护理文书管理规范•护理文书书写技巧与注意事项01护理文书概述定义与重要性定义护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是护理人员对患者病情观察、评估、护理措施及效果的客观、真实、准确的记录。

重要性护理文书是医疗护理工作的重要组成部分，是医疗、护理、教学、科研的重要资料，也是医院管理、评价医疗护理质量的重要依据。

护理计划单根据患者的病情和护理需求，制定个性化的护理计划，明确护理目标和措施。

护理交班报告护理人员之间交接工作时填写的报告，包括患者的病情、护理措施及效果等。

护理评估单对患者进行全面的护理评估，包括生理、心理、社会等方面的评估，为制定护理计划提供依据。

护理记录单包括一般护理记录单和危重患者护理记录单，用于记录患者的病情变化、护理措施及效果等。

护理文书的种类A BC D护理文书的书写原则客观真实护理文书必须客观真实地反映患者的病情和护理措施，不得虚构或夸大事实。

完整连贯护理文书的书写必须完整连贯，包括患者的病情变化、护理措施及效果等各个方面。

准确及时护理文书的书写必须准确及时，不得拖延或遗漏重要信息。

规范整洁护理文书的书写必须规范整洁，字迹清晰易认，不得涂改或乱写乱画。

02护理记录书写规范03客观评估病情根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，为医生制定治疗方案提供参考。

01准确描述患者症状详细记录患者的主诉、症状表现、体征变化等，以便医生全面了解病情。

02及时记录病情变化随时观察患者的病情变化，包括症状缓解、加重或出现新的症状等，确保医疗团队掌握最新信息。

病情观察及记录明确护理措施详细记录对患者实施的护理措施，包括生活护理、心理护理、治疗性护理等。

评估护理效果根据护理措施的实施情况，及时评估护理效果，如患者症状缓解、舒适度提高等。

调整护理计划根据患者病情变化和护理效果评估结果，及时调整护理计划，确保患者得到最佳的护理。

护理文书书写规范及要求 (第五次修订)

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（3）疼痛强度 ①疼痛强度依据“面部表情量表”和“数字等级评定量表”进行评估，1-3 分为轻度疼痛；4-6 分中度疼痛；7-10 分为重度疼痛。 ②疼痛符号以绿点“●”表示，每小格为 2 分，相邻的疼痛分值以绿直线相连。 ③疼痛强度的评估及绘制：≤3 分者每日评估、绘制一次；4-6 分者每日评估、绘制两次；≥7 分者每日评估、绘制四次。也可遵医嘱执行。（4）呼吸
肝硬化腹水等危重患者。 2.记录内容和要求（1）用蓝色笔填写楣兰各项，包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住
院病历号、入院日期、诊断。（2）每日 19:00 小结一次；小结书写方法，在 19:00 下画一直线，下面写小
结：入量 XXml，出量 XXml；次晨 7:00 总结一次，在 7:00 下画一直线，下面写总结：入量 XXml，出量 XXml。将总结的入量、出量记录在体温单上日总入量和日总出量栏目；不满 24h 不在体温单上记录。（3）每日摄入量，单位为毫升（ml）：包括静脉输注的各种药液、口服的各种
以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用蓝色笔在相应栏目内上下交错记录。 4.特殊项目栏包括：血压、入量、出量、尿量、大便、小便、引流量、呕吐量、
其他排出量、药物过敏、体重、身高等需观察和记录的内容。（1）血压
①单位: 毫米汞柱（mmHg）。 ②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 ③记录频次：新入院患者入院时测量血压并记录；每天监测血压 1 次或 2 次者直接将监测血压记录在体温单上；若测量 2 次以上者，除了在护理记录单上记录外，需将每日 7:00 血压记录在体温单上。（2）入量 ①单位：毫升（ml）。 ②记录频次：将 24 小时总入量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。不足 24 小时者不记录。（3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将 24 小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管尿量记录：量/ C，如：2800/ C。（4）大便

护理文件书写标准

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八、新入院患者的首次血压、体重、身高常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周测量血压、体重一次（特殊情况遵医嘱），记录于当天相应格内；危重患者或不能下床活动无法测量体重、身高者，应以“卧床”表示。
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九、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答，确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
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需要时，写明颜色、性状。对尿失禁的患者应记录尿量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量记录。
2、记录格式：出入液量具体内容均应记入相应栏内。
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3、出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线总结），并同时转记到当日体温单栏内。（如：上一格写7：00-7：00，下一格写24小时出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
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第三部分护理记录

护理文书书写基本要求和格式(2018年修订版)

护理文书书写基本要求和格式一、前言护理文书是护理工作的重要组成部分，其书写规范、内容准确直接关系到患者的诊疗效果和医务人员的工作效率，因此护理文书书写的基本要求和格式显得尤为重要。

本文力求阐述护理文书书写的基本要求和格式，旨在提高护理人员的书写水平，规范护理文书的书写。

二、基本要求1.准确性：护理文书应准确反映患者的病情、护理过程和效果，不应出现错误、遗漏等情况。

2.规范性：护理文书应按照统一的书写规范进行书写，包括书写格式、常用缩写、术语等内容。

3.完整性：护理文书应包含完整的护理记录，不得有敷衍了事的情况发生。

4.及时性：护理文书应及时记录患者的病情变化、护理措施和效果，确保信息的实时性。

5.合法性：护理文书应符合法律法规的规定，不得有虚假、失实的情况。

三、书写格式1.书写纸张：护理文书应使用A4纸张进行书写，保证文字排版整齐、美观。

2.书写工具：护理文书应使用黑色水笔或签字笔进行书写，不得使用铅笔、彩色笔等杂乱的书写工具。

3.抬头：护理文书的抬头应包括病区、科室、患者尊称、芳龄、性别、住院号等基本信息。

4.项目：护理文书的项目应清晰明了，包括日期、时间、护理人员签名等内容。

5.内容：护理文书的内容应包括患者的主诉、病情变化、护理措施和效果等内容，不得有文字重叠、错漏等情况。

6.签名：护理文书应有护理人员的签名，并注明签名时间，确保责任明晰。

四、常用缩写及术语1.常用缩写：常用的护理缩写包括TB（体温）、PR（脉搏）、BP（血压）、RR（呼吸频率）、P（疼痛）、Ht（身高）、Wt（体重）等，护理人员在书写时应熟练掌握常用缩写的含义和书写规范。

2.术语：护理文书中使用的医学术语应准确规范，避免使用俚语、口语和生僻词，确保语言通畅。

五、结语护理文书的书写是护理工作的一项重要内容，规范的书写能够提高患者的护理质量和医务人员的工作效率。

护理人员应严格按照本文所述的护理文书书写基本要求和格式进行书写，确保护理文书的准确、规范、完整、及时、合法，提高护理工作的质量和效率。

护理文书书写规范

护理文书书写规范一、护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。

修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。

保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。

使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。

医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。

2023四川省护理文书书写规范修订内容新旧对比

2023四川省护理文书书写规范修订内容新旧对比《四川省护理文书书写规范（试行）》修订啦，新版与旧版相比各类护理文书书写有哪些不同？具体修订内容如下：1概念旧版护理文书是病历的重要组成部分是护士记录患者住院期间的生命体征、病渭观察及各项护理活动等客观资料，具有法律效力，应严肃认真、妥善保管。

新版护理文书是护士记录患者生命体征、病清观察以及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的重要组成部分，具有法律效力。

护理文书包括住院患者护理记录和门（急）诊患者护理记录。

2书写主要内容：旧版：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术安全核查记录、手术清点记录等。

新版：护理文书主要内容1住院病历中的护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录，其他的还包括交（接）班记录、评估单治疗单等。

2．门（急）诊病历护理书写主要内容包括患者基本信息、主诉、病情观察、治疗处置过程及结果等住院病历：基本要求1、书写要求表述上有变旧版护理文书书写应当使用中文通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

新版护理文书书写除了通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，其他均使用中文。

2、比内容删减书写错误口旧版护理文书书写过程中出现错字时，应当用双横行划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，上级护士有审查下级护士书写护理文书的责任。

（删除）新版护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、护理文书签字旧版护理文件应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士注明日期并签名。

实习、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册护士审阅、修改并签名。

进修护士应当由根据其胜任本专业工作的实际清况认定后书写护理记录。

新版护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名。

护理文书书写规范(四川)

• 6、临时医嘱单执行者签名栏内必须由执行医嘱护士签名并注明执行时间。
• 7、长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在
24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时
医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后
应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并
签名。
.
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医嘱单
• （二）医嘱处理要求 • 1.计算机医嘱处理要求 • （1）处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类
.
7
书写基本要求
• 8、对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。
• 注：根据民法第十一条十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为.主要生活来源的，视 8
• 1、长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院
病历号（或病案号）、页码、起始日期和
时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、
医师签名、执行时间、执行护士签名。临
时医嘱单内容包括医嘱日期、时间、临时
医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护
士签名的。
.
29
医嘱单
• 5、手术、分娩、转科时，应标明“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转科医嘱”。
在相应时间栏内；如不能补测，则在体温单呼吸栏内注明
“外出” ；如患者拒测体温，则在呼吸栏内注明“拒测”。
外出、拒测患者的体温、脉搏. 、呼吸前后不连线。
16
.
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体温单
• （7）体温正常每日测量1—2次。新入院患者、发热患者（体温低于39℃）、危重患者、手术后患者每日测量4次体温，连续测量3天；高热（体温39℃及以上）或体温不升患者每日测量6次，体温恢复正常后再连续测量3天，患者病情变化，随时测量。

2018护理文书书写规范及要求(最新版)

7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。
患者外出或请假后的表示方法：
• 如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应
的时间段注“外出”，直至返院。 • 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/
机患者的呼吸以R表示，在体温单相应呼吸栏内30
次横线下顶格用蓝笔画R。
呼吸
（2）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在35℃ 以
下相应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅
助呼吸”。
血压
（1）单位: 毫米汞柱（mmHg）。（2）记录方式：收缩压/舒张压。（3）记录频次： ① 新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并
（3）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车 ”及“卧床”表示。
空格栏
可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况、腹围。
长期
医嘱单
临时
医嘱单
长期医嘱单
护士只签名，不写执行时间。长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范
签名（科室自行保管半年，以备查）
Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现
护理记录单
病情记录要点：运用P—I—O思路描述
P-problem(问题) I-intervention(介入、干预、调停)
O-outcome(效果)
其他
转科护理记录
生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问
题、采取的护理措施、皮肤情况、管路情况
出院护理记录
出院时间、护理指导、健康宣教
体温单填写说明
四、生命体

四川省医院护理质量管理评价标准(2018版)

四川省医院护理质量管理评价准备（修订）—2018版四川省护理质量控制中心主办2018年四川省医院护理质量管理评价标准编委会温贤秀胡秀英蒋运兰蒋文春张义辉肖静蓉陈先云陈晓霞何述萍张安琴宋锦平成翼娟李继平宁宁袁丽罗碧茹赵佛容黄敏李渠郑思琳胡定伟钟萍陈晓蓉李淑琴杨莉刘素蓉余元星李锐王玉琼廖常菊杨彬张润何琳何梅王琼莲刘丽黎林代琼马智群毛晓清陶莲德段燕李君慧唐佳玉童俊胡盛琳孙素萍萍曾素李晓莉陈颖朱建军目录四川省医院护理质量管理评价标准修订说明 (3)患者身份识别与沟通 (6)管理质量评价标准 (6)完全用药管理质量 (8)评价标准 (8)住院患者跌倒预防与管理质量标价标准 (10)住院患者压力性损伤预防 (12)与管理质量 (12)输血管理质量 (14)评价标准 (14)住院患者导管护理管理 (16)质量评价标准 (16)住院患者约束管理质量 (18)评价标准 (18)抢救车管理质量 (19)评价标准 (19)特级护理质量标价标准 (20)一级护理质量标价标准 (22)护理文书书写质量 (24)标价标准 (24)护理人力资源管理质量 (26)标价标准 (26)预防VAP护理管理 (27)质量标价标准 (27)预防中心静脉导管相关血流感染护理管理质量标价标准 (28)预防导尿管相关尿路感染护理管理质量标价标准 (30)围手术期管理质量 (32)评价标准（病区） (32)围手术期管理质量 (34)评价标准（手术室） (34)二、三级护理质量 (36)评价标准 (36)仪器设备管理质量 (38)评价标准 (38)手卫生管理质量 (40)评价标准 (40)护士长行政管理质量 (42)评价标准 (42)护理人员岗位培训质量 (44)评价标准 (44)护理服务质量评价标准 (46)护理人员行为规范管理 (48)质量评价标准 (48)护理投诉管理质量 (50)评价标准 (50)不良事件管理质量 (51)评价标准 (51)病区环境管理 (52)质量评价标准 (52)四川省医院护理质量管理评价标准修订说明《四川省医院护理质量管理评价标准(试行)-2014版》从下发并在全省推广应用以来,得到大家的髙度认可,为全省护理质量管理的制度化、标准化、科学化奠定了基础。

四川省护理文件书写规范

护理文件书写《护理文书书写规范及管理规定》基本原则与要求一、基本原则1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。

2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。

3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。

通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。

实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。

6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

7. 日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间8am ,4pm,0am）。

文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。

护理文书书写规范各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。

签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。

一、体温单（附图）（一）眉栏用蓝笔填写下列各项：（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。

2018年最新版病历书写规范

（四）疑难病例讨论记录
1、另立专页书写 2、科主任或副主任医师以上职称主持、召集。 3、要记录每位发言人的具体内容，报告病历部分可以省略，主持人应对记录进行审阅并签名。
（五）抢救记录
1、抢救结束后6小时内据实补记记录具体到分钟。 2、内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，尽量记录在现场的患者姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。
二、病历书写基本要求
1、蓝黑、碳素墨水，使用中文，通用的外文缩小。 2、医学术语，文治工整，表述准确，语句通顺，标点正确。 3、取消医嘱时，用红色墨水标注取消并签字。 4、出现错字，在其上划双线，并标注修改时间。 5、时间一律用阿拉伯数字，采用24小时制。
三、门急诊病历书写要求
1、书写要求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辨。 2、普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出会诊或收入院。 3、法定传染病应注明疫情报告情况。 4、同一疾病相膈3个月以上复诊者按初诊病历处理。 5、治疗意见：进一步检查措施或建议，辅助检查结果，药物名称剂量疗程，向患者交代的注意事项，需向患者及家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或签署知情同意书。
（一）长期医嘱
4、患者转科、手术、分娩后应当重写下达医嘱。在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右画一横实线，表示以上医嘱作废，然后在红线以下书写医嘱 5、重整医嘱时，在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右画一横实线，然后在红线下面的日期、时间、医嘱栏内，用红色笔书写重整医嘱四字，重整医嘱由整理医嘱的医生签名
（三）上级医师查房记录
1、主治医师查房记录于患者入院后48小时内完成，内容包括对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论。 2、副主任医师以上查房内容包括对病情的分析和诊疗意见，对疑难、危重病例的抢救和治疗意见。 3、上级医师查房一般患者每周1-2次，病重患者2-3天一次，病危患者每日1次。

护理文书书写规范最终

护理文书书写规范（2018年2月26日第三次修订）护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。

基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。

2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。

在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。

若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”。

将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写在手术后天数栏内，依此类推。

5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。

6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。

如诊断较多，写2个主要诊断。

新版护理文书书写规范.pdf

护理文书书写规范护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。

护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分，贯穿于医疗护理的全过程，是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。

护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷，确保护理质量。

一、护理文书书写基本要求(一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。

(二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。

(三)由注册护士书写。

实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。

进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。

(四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。

不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五)按照规定内容书写，书写者必须签全名。

各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写，不得漏写。

(六)使用医学术语。

通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字书写日期。

日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。

文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

(七)因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。

(八)各项护理记录均需填写齐全，内容完整。

应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。

(九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。

护理文书书写规范及要求

用红笔签名。
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊，后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、体重：新入院病人应测体重，因病情不能测者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内；体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者，应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请假，28号返回，则请假日期为23-27号。

护理文书更改部分

护理文书新改部分一、手术或产后日数：手术日当日写0，次日开始记数，连续写10天，如遇第二次手术则停写第一次手术日期，改写II-0，一次书写1 2 3 (10)二、护理记录禁忌记录：患者未述不适。

应记录患者述无不适感。

三、修改前：除手术不写时间，余在40-42℃的绘图区域，用红笔在相应日期及时间内纵向顶格填写入院、手术、分娩、转入、死亡、出院等按24小时记录，记录到分钟。

修改后：在体温单40-42℃的绘图区域，用红笔在相应日期及时间内纵向顶格填写入院、手术、分娩、转入、死亡、出院等，无须填写具体时间。

四、体温记录修改前：常规体温每日15:00测试一次体温，当日手术患者7:00,19:00各加试一次，手术后3天内每天测试2次，7:00,15:00，新入患者即时测体温一次，录在相应栏内，发热患者≥37.5℃，每4小时测试一次，＜38℃患者23:00,3:00免测，体温正常后连续测3次后改为每日一次。

修改后: 常规体温每日14:00测试一次体温，特殊情况可适当调整常规测量时间，当日手术患者6:00,18:00各加试一次，手术后3天内每天测试2次，6:00,18:00，新入患者即时测体温一次，录在相应栏内，发热患者≥37.5℃，每4小时测试一次，体温正常后连续测3次后改为每日一次。

五、大便记录修改前：15:00测体温时询问患者24小时大便次数，大便失禁使用*， 3天无大便结合临床酌情处理，处理后大便次数记录于体温单内，灌肠后大便一次记录为1/E，灌肠后无大便记录为0/E，自行大便一次并灌肠后大便一次记录为 1 1/E。

修改后: 15:00测体温时询问患者24小时大便次数或量，记录在前一天的大便记录栏内，大便失禁或人工肛门使用*， 3天无大便结合临床酌情处理，处理后大便次数记录于体温单内，灌肠以E表示，灌肠后大便一次记录为1/E，灌肠后无大便记录为0/E，自行大便一次并灌肠后大便一次记录为 1 1/E，灌肠后大便失禁使用*/E记录。