质量工程师的TQM培训
《TQM培训心得》
《TQM培训心得》第一篇：tqm培训心得（精选）tqm培训心得通过全面质量管理培训，提高了对质量管理的认识，熟悉了质量管理工具及方法，主要收获如下：一、观念的更新提升1：对全员质量管理的重新认识：确认了质量“我负责”的理念：在我们以往的认识中，质量就应该是全体员工的事情，全体员工应对质量负责，但现况往往为要求全员负责会导致大家都不负责。
在实际工作中体现“我负责”我们应该做到以下几点：1.该我做，我会做时应做到责无旁贷，尽善尽美2.该我做，还不会做时应主动学习，主动申请需要的培训3.不该我做，我会做时应对需帮助的对象提醒、协助、监督，要做到绝不替他做，帮他而不替他；只有人人做到我负责，才是真正的全员质量管理；2：在员工缺乏主动学习的情况下，应通过建立制度对员工进行约束，使用僵化，固化，优化三步法使得员工技能逐渐提高3：要时时保持清零思想，不被过去的经验所误导，必要时必须抛弃以前的固有观念，从零开始探求才能找到根本的原因。
公司中的零：公司的零为客户需求；技术的零为原理；人力资源管理的零为以事实为依据不加任何揣测……4：在出现问题，以自己的能力无法解决时必须要有借鉴的思想，解决问题的方法不一定非要从本行业或从竞争对手那里来：举例当我被老板训斥时，不能将自已的怒气带给下属，应向同级的人了解他们有没有被训：没有被训的是采用了什么好的办法将工作做好的，自己是否也可采用；之前也被训过的，是如何改善直到不再被训的；5：通过经典传数游戏，让我们了解到没有简单的事情，只有简单的思维；行动之前必须研究规则，方向正确努力才有价值（目标不在于自已得分的多少，而在于比别人多的思想）；没有完美的计划只有完美的控制；二、学习到的解决问题的方法：1.pdca循环质量体系培训时有较详细介绍，不做说明；2.8d解决方案重点在于出现重大质量问题时需采取的紧急围堵方案，以为后续活动争取时间：1.原则：死不认错2.围堵的重点：1、堵严重程度2、堵影响范围3、堵传播途径3.重点讲解了解决问题六步法的流程：通过对解决问题六步法的流程的讲解让我们了解了解决问题的六个步骤（问题鉴别，鉴别原因，制订方案，制订计划，行动，评估标准化），重点介绍如何利用脑力风暴，柏拉图，鱼骨图，决定矩阵对问题查找，原因分析，解决方案进行张开和收拢；目前主要疑问是如何对原因分析进行收拢，需进一步学习。
全面质量管理培训
全面质量管理培训
全面质量管理（Total Quality Management，简称：TQM）培训是为了提高组织的质量管理能力，以实现优质产品和服务的目标而进行的培训活动。
全面质量管理培训通常包括以下内容：
1. TQM的基本概念和原则：介绍TQM的基本概念、核心原则和目标，帮助培训参与者理解TQM的重要性和实施TQM的意义。
2. 组织质量管理体系：介绍建立和维护一个完善的质量管理体系的方法和步骤，包括品质方针和目标的设立、过程管理、符合性评审、内部审核和持续改进等。
3. 质量管理工具和技术：介绍各种常用的质量管理工具和技术，如流程图、鱼骨图、直方图、散点图、控制图等，帮助培训参与者学习如何分析和解决质量问题。
4. 基于团队的问题解决：介绍如何利用团队合作和合理利
用团队资源来解决质量问题的方法和技巧。
5. 培训参与者角色的变化和责任：帮助培训参与者理解他
们在TQM实施过程中的角色和责任，以及如何有效地履行这些责任。
6. TQM的持续改进：介绍如何实施持续改进和创新的方法和技巧，以确保组织的质量管理体系始终保持先进和有效。
通过全面质量管理培训，组织可以提高员工的质量意识和
技能，加强过程管控和问题解决能力，实现质量管理的全
面提升和持续改进。
同时，培训也可以增强员工的团队合
作能力和创新精神，促进组织的发展和竞争力提升。
TQM全面质量管理培训课程(PPT-84页)
❖ 过程成本法： 过程成本主要分析任一过程的符合性和 非符合性成本,并在此基础上节约或减少.
❖ 质量损失法： 质量损失法分析由于质量低劣而产生的 内外部损失,并且识别有形和无形的损失类型.
TQM讲义标准教材
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质量成本
一般认为质量成本应由：
预防成本、 鉴定成本、 内部故障成本、 外部故障成本四个部分组成。
其目的在于长期获得顾客满意、组织成员和社会的利益。
TQM讲义标准教材
34
全面质量管理的含义
• 强烈地关注顾客 • 坚持不断地改进 • 改进组织中每项工作的质量 • 精确地度量 • 向员工授权
TQM讲义标准教材
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为什么要进行全面质量管理？
• 缩短总运转周期 • 降低质量所需的成本 • 缩短库存周转时间 • 提高生产率 • 追求企业利益和成功 • 使顾客完全满意 • 最大限度获取利润
TQM讲义标准教材
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质量
质量意味着在没有人监（管）督的情况下仍 能把事情做好。
若想真正地了解顾客并赢得顾客，一个企业 必须置身周围的环境，切实观察一下使用本企业 产品的顾客。
TQM讲义标准教材
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质量
衡量质量的最佳工具，也和衡量其他东西 的工具一样，是金钱。用“不符合要求的代 价”衡量质量，而不是用指数。
Байду номын сангаас4．防错
4. 1 什么是防错
4. 2 日常生活中的防错
4. 3 常见的防差错装置
TQM讲义标准教材
4
5. 数据分析常用工具
5. 1 DMAIC过程活动重点及其工具 5. 2 过程控制模型 5. 3 解决问题的方法
TQM讲义标准教材
5
质量
质量就是一种能使顾客对你的产品或服务 产生恋人般感觉的东西。
TQM全面质量管理培训讲义
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（），！
全面质量管理(TQM) 质量的理解
5
（），！
全面质量管理(TQM) 质量的理解
优质质量的含义 1.能够满足顾客的心态 2.能够从多方面满足顾客明确与潜在的需求 3.准时的交付与服务 4.以魅力品质获取竞争的优势 5.对社会的回馈与贡献
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（），！
全面质量管理(TQM) 质量的理解
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（），！
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（），！
（脑力激荡法） 出席会议人员应注意的事项： ㈠准时参加会议； ㈡不作人身攻击； ㈢不提出抽象的理论； ㈣不能不听别人的发言。只顾自己发言； ㈤不能有不实在的说辞； ㈥意见不能违背公司的整体目标。 案例练习 ㈠某公司为寻找成品合格率降低的原因， 召集各部门各级人员进行脑力激荡分析。 请从4M1E进行分析。 ㈡废旧的汽车轮胎如何处理。
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（），！
★直方图形态分析
1.外观形态分析
正常状态直方图 （正常型）
双峰状态直方图 （群体相混）
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（），！
单斜状态直方图 （对规格进行单象限制）
离岛状态直方图 （有异常状况）
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（），！
凹凸或锯齿状态直方图 原因有可能为测定值误差或 换算方法有误，或次数分配 不当造成。
我明白直方图的外观形态了！
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（），！
TQM的核心思想
• 把录用，业绩，评价和职业规划结合起来 • 在员工中开发，培养和分享组织的知识 • 将人力资源管理和策略变化过程联系起来
E）迅速反应 • 缩短引进新的或改进的产品和服务的周期 • 简化工作单元和过程 • 工作过程的测量时间表现 F）设计品质和预防 • 在设计阶段（上游）预防问题 • 在过程的早期进行革新和调整 • 考虑供应商的能力 • 设计--引入的周期时间 • 信息与数据的运用，包括客户喜好，竞争条件，价格，市场变化外 部研究，其他设计项目 • 大众责任和环境需求增长的预见
全面质量管理培训讲义TQM课件
案例三：某医疗机构的全面质量管理改进
总结词
该医疗机构通过实施TQM，提高了医疗服务质量，降低了医疗成本。
详细描述
该医疗机构引入了TQM理念，通过对医疗服务流程的优化和对医疗质量的持续改进，提高了医疗服务 质量，降低了医疗成本。同时，该医疗机构还通过TQM理念的应用，提高了员工的工作效率和服务质 量，进一步提升了医疗机构的竞争力。
统计质量控制方法
总结词：质量控制
详细描述：统计质量控制方法是一种利用统计工具来分析和控制生产过程的方法 。通过收集和分析生产数据，组织可以了解生产过程中存在的问题，并采取相应 的措施来提高产品质量和效率。这种方法在全面质量管理中发挥着重要的作用。
04
TQM的应用与实践
在企业中的运用
1 2
战略规划
持续改进与创新
持续改进
TQM认为质量是一个持续改进的过程，通过不断识别问题、 分析原因、采取措施和验证效果，实现质量的不断提升。
创新驱动
TQM鼓励创新思维和方法，通过引入新的技术、方法和工具 ，提高产品和服务的质量和竞争力。同时，TQM也注重对员 工进行创新思维和方法的培训和教育。
03
TQM的主要方法
案例四：某教育机构的全面质量管理探索
总结词
该教育机构通过引入TQM，提高了教育质量，增强了 学生满意度。
详细描述
该教育机构引入了TQM理念，通过对教育流程的优化 和对教育质量的持续改进，提高了教育质量，增强了学 生满意度。同时，该教育机构还通过TQM理念的应用 ，提高了员工的工作效率和教育质量，进一步提升了教 育机构的竞争力。
全面质量管理培训讲义 tqm课件
xx年xx月xx日
目录
• TQM概述 • TQM的核心理念 • TQM的主要方法 • TQM的应用与实践 • TQM的挑战与解决方案 • TQM案例分析
TQM全面质量管理培训[1]
![TQM全面质量管理培训[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/09878f4bf90f76c660371a0f.png)
第二部分 六西格玛质量
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单元一 质量定义、DPU和DPMO与六西格玛 单元二 通向六西格玛质量的六个步骤
2020/11/1
TQM全面质量管理培训[1]
第二部分课程目标
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TQM全面质量管理培训[1]
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TQM全面质量管理培训[1]
不投诉的顾客中有六个 有严重问题（25%）
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TQM全面质量管理培训[1]
由于顾客不满意，公司会如此迅速
地失去市场占有率（续前页）
解决我的问题 我可能会再光顾
别妄想 我们不会再来！
快点解决我的问题 我很可能会再光顾
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TQM全面质量管理培训[1]
为什么要测量质量？
• 了解当前业绩水平——起点 • 确定改进方法和目标
没有测量就没有管理， 没有管理就没有提高
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TQM全面质量管理培训[1]
什么是质量？
TQM全面质量管理培训
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TQM全面质量管理培训[1]
质量管理发展过程
操作者
工长
检验员
统计
全面质量控制 组织和全面质
量管理
全面质 量管理
1900 1918 1937 1960
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TQM全面质量管理培训[1]
全面质量
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TQM全面质量管理培训[1]
TQM培训资料(最新版)
全面质量管理的推行步骤
步骤五：做好质量信息工作。企业根据自身的需要，应当建 立相应的信息系统，并建立相应的数据库。 步骤六：建立质量责任制，设立专门质量管理机构。全面质 量管理的推行要求企业员工自上而下地严格执行。从一把 手开始，逐步向下实施；TQM的推行必须要获得企业一把 手的支持与领导，否则难以长期推行。
质量培训 售后服务 QCC
质量改进
持续改进
负责配合各部门按照运行情况不断进行质量改进活动
质量 体系
质量 保证
采购 管理
全面质量管理核心之三：质量控制
建立有效的质量信息系 统，用科学的方法采集 、分析数据，提供精准 的决策依据
质量 信息
利用内外审和滚动审核 定期对质量管理体系文 件的实际执行情况进行 检查，及时发现问题实 施改进。
稽核 管理
产品 检验 提高检验人员的检验水 平，系统性思考和预防 性工作；主动性发现问 题、分析问题、解决问 题。
售后 服务
制订持续推进计划（从 设计、制造、装配工艺、 外观、包装、售后服务 等方面改进）
QCC
质量 改进
持续 改进
质量管理部在TQM中的职责
职 责
质量机构 质量目标
内
参与公司质量机构及人力资源的配置策划工作
容
质量策划
负责策划公司年度质量目标，并落实分解到相关部门；定期分析和改进，并完善相应的 考核激励机制 参与关键项目、新产品开发项目的质量管理策划工作 负责全公司产品的进料、过程、成品、装箱整个过程的检验控制 负责质量数据的统计、分析和过程改进的跟踪
质量 控制
计量 管理
制定计量管理制度，完 善监视测量设备的管理 方法，不断提升对监视 测量设备的管理水平
TQM全面质量管理培训教材(PPT 40页)
2.1 TQM的定义及其重要性----什么是TQM？
全面（Total）
质量（Quality）
管理（Management）
1、 全过程
从市场调研、开发设计、生产制造 到销售服务全过程实施有效控制
2、 全企业
各个管理阶层、各个职能部门担负 起本阶层、本部门的质量管理责任
3、 全人员
上自企业最高领导、下至各阶层管 理人员，以至一线操作员工个个都 应关心产品质量，参加各种质量管 理活动
质量。 4. 要有一个最小本钱的全面考虑。采购上不要只以价格上下来决定对象。 5. 要有一个识别体系原因〔85%〕和非体系原因〔岗位原因，15%〕的措施 6. 要有一个更全面、更有效的岗位培训〔怎样干以及为什么要这样干〕。 7. 要有一个新的领导方式(管+帮)，领导自己也要有个新风格。 8. 要在组织内有一个新风气。消除员工不敢提问题、提建议的恐惧心理 9. 要在部门间有一个协作的态度。帮助研制开发销售人员多了解制造部门的问
质量管理概论---历史人物休哈特
• 质量大师：休哈特
历史地位：统计质量控制之父
闪光智慧：控制图 〔1925年〕 至理名言：纯科学和应用科学都越来越将 对精确性和精密性的要求推向极致。但是 ，应用科学，尤其是应用于可交换部件的 大规模生产中的应用科学，在涉及特定的 精确性和精密性的问题上，其确切性比纯 科学有过之而无不及。
为什么要实行TQM
请大家思考： 什么样的产品才算质量好？
如何做到？
提纲
1、质量管理概论——百年历程与人物 7、 质量工具介绍与应用
2、TQM的定义及其重要性
8、 过程控制与过程改进
3、TQM体系建设管控流程
9、 TQM体系推进方案
10全面质量管理(TQM)与零缺陷管理
全面质量管理（TQM）与零缺陷培训大纲一、培训目的通过培训向企业管理人员介绍TQM的基本理论与推行实践，最终实现全员参与质量管理，进而全面提高企业的产品质量和工作质量。
二、培训对象企业领导、经理人员、生产现场工程师、工段长、班组长等生产相关人员三、培训内容第一天：上午9点-12点主要内容：TQM概述与基本理论1.TQM的基本概念2.TQM的基本理论3.TQM的基本内容●设计过程质量●生产过程质量●辅助生产过程质量●使用过程质量第一天：下午13点-17点整主要内容：TQM-质量小组活动1.小组活动的基本思想2.小组的组织3.小组活动的方法与工作程序4.小组活动的评价标准5.小组的职责与协调人第二天上午9点-12点主要内容：TQM-过程质量控制1.什么是过程质量控制2.为什么开展过程质量控制3.开展过程质量控制的优点4.如何开展过程质量控制—建立质量环QRK5.QRK质量环原理6.质量环的种类7.开展质量环活动第二天下午13点-17点整主要内容：零缺陷管理1．零缺陷的概念2．零缺陷理念的建立3．质量零缺陷一般的方法4．零缺陷实例分析最后：谈谈TQM与ISO9001质量管理体系的关系四、培训时间：2天五、培训形式：小组讨论、案例分析、游戏教学六、培训人数：为保证培训效果，控制在25人以内七、讲师简介马先生，曾长期任职于某著名合资企业精益生产推进项目负责人，从事过生产质量管理、工业工程等多项管理的负责人，长期的企业实战经历使他对企业的生产运作有深入了解，20年的丰富的实际工作经验和培训经验，使得他在讲授生产课程方面倍具说服力。
他思路清晰、逻辑严密、善于运用通俗易懂的语言对课程内容进行讲授，并且案例详实、融会贯通。
其课程互动性强，课堂生动有趣。
【培训教材】TQM全面质量管理培训教材PPT(30页)
伸的影子”
……
它山之石
Corning Glass • 简化工作流程图 • “Coffee clutches” • 正式的质量组织机构 • 关键结果指标
IBM
团队 质量评估纳入个人业绩评价 直接接触顾客
AMEX • 积极赞赏个人业绩
Westinghouse 授权和培训
案例透视
三条工作原则 ✓预防的原则 ✓协作的原则 ✓经济的原则
怎样开展TQM?
以顾客为中心的核心价值观（包括内部和外 部顾客），不断满足顾客的需求；
将质量上升到公司的战略层面来考虑； 被社会和员工认同的企业文化； 包括公司总裁在内的管理阶层的正确认识、 实施决心和亲自参与； 注重员工的教育培训；
工作环境中，做决策，与顾客交谈 • 在标杆公司中建立的关键主题包括培训、赞赏、团队工作、业绩
的衡量和展示 • 所有的公司都以客户为中心----关注客户的需求 • 对皇家邮递来说，我们有很长的路要走，但已入正轨
“承诺我们能够做到的，做我们 已经承诺的”；
“质量从我做起”； “在一起设想我们能够做什么
质量
迅速反应
领导
业务和市场
人、产品 和服务
结构效率
执行
市场驱动
结果
满意的顾客
增强 共同体
高兴的顾客
自豪的员工
。顾客满意
。质量
成功的合作
。市场份额和利润增长 伙伴
。 财务绩效
IBM 之路
• 60～70年代 大型机的成功
• 70年代
小型机上处于被动
“在大型机上的成功使我们认为我们的实力能与整个信息工业
实施过程
确定客户的需要
质量改进团队
全面质量管理(TQM)培训教材
质量管理体系的经济效益（质量成本管理应注意的问题）
1、开展质量成本管理必须具备的条件；
（建立并实施了TQM、财务部门有完善的会计核算和成本管理 制度、原始记录健全、执行了内部统计和定额管理、信息管 理到位。）
/ ISO9000重在证据。
• TQM强调经营哲理； / ISO9000是固定的质量体系模式。
• TQM注重激励创造性； / ISO9000要求遵守程序文件。
2 质量管理体系的经济效益
2.1 提高质量管理体系效益的方法 2.2 提高质量管理效益从关注质量成本开始 2.3 质量成本管理的步骤 2.4 质量成本管理应注意的问题
法等。 5、研究取样和试验方法，确定合理的试验方案。如：抽样方
法、抽样检验、可靠性试验等。 6、发现质量问题，分析和掌握质量数据的分布状况和动态变
化。如：控制图、散布图、排列图。 7、描述质量形成过程。如：流程图、控制图等。
6 有效建立和实施 全面质量管理体系的方法
2、建立质量成本指标体系； 3、以点促面，点面结合； 4、质量成本管理应与质量管理小组活动结
合；
3 过程控制、质量控制点及质量改进
3.1 过程概念 3.2 应控制的过程 3.3 应控制的质量控制点 3.4 质量改进
过程控制、质量控制点及质量改进（过程的概念）
过程： 将输入转化为输出的一组相关联的资
的有效性。
过程控制、质量控制点及质量改进（应控制的过程）
环： 控制措施：
一般指对温度、湿度、噪音干扰、振 动、照明、室内净化和现场污染程度进行 控制。
TQM全面质量保证与工作质量提升培训
按计划推进 实行计划的制作
方针展开 双向
具体确认目标 QCDSM
认识问题
8
方针策划、制定的方法
1.上年度的分析
重点策略的分析
上年实绩 上年目标 上年度实绩
2.分工职责分析 发行客户的呼声
和效率更好的地方 作比较
9
方针策划、制定的方法
3. 描 绘 前 景 将来理想的状态
VISION
方向和高度 现状
TQM全面质量保证与工作 质量提升培训
2
现今这个时代，作为质量保证的成果，讲求如何提高客户的满意度 。为此，不光现场和质量部门，所有部门、全体人员都必须提高各自的“ 工作质量”。
TQM的基本
目的
方法
体制
M
S
D
C
Q
全体人员
所有部门
所有阶段
对事物QC式的观察思 考方法
活用QC手法
(Qual ity) : 提高质 量
将未来的方向具体化 4. 再 分 析 现 状
0
现
制定方针的方法
VISION
问题 状
5、对问题进行再认识 目标与现实之间有多大的差异
6、制定具体的目标 为了什么、做什么、什么时候、什么程度
分QCDSM领域 目的是什么
1
方针制定的方法
7、方针展开的方法
目标
用两种方法来分解目标
施策 目标
施策 目标
施策 目标
好的时候+不好的时候+一般的时候 = 一般的时候 3
仅 看 X 的 话，遗 漏 好 与 不 好 的 时 候
8
了解事实-2
B A
C D
为了解事实，需要经验和直觉在加上数据
TQM全面质量管理培训方案
TQM全面质量管理培训方案TQM（Total Quality Management）全面质量管理是一个组织全面关注质量的管理理念。
实施TQM可以帮助组织提高产品和服务的质量，提高组织内部的工作效率，增强组织的竞争力。
为了成功地实施TQM，组织需要对员工进行培训，让他们了解TQM理念和工具，并掌握相关的技能。
下面是一个TQM全面质量管理培训方案的示例。
一、培训目标1.了解TQM的基本概念和原理；2.掌握TQM的实施步骤和工具；3.提高员工对质量的意识和认识；4.培养员工的团队合作和问题解决能力；5.增强员工对工作质量的责任感。
二、培训内容1.TQM的基本概念和原理（2小时）-TQM的定义和目标；-TQM的原则和价值观；-TQM与其他质量管理方法的比较。
2.TQM的实施步骤（2小时）-规划阶段：确定目标、制定策略和计划；-实施阶段：组织、培训和激励员工，制定质量目标和指标；-检查阶段：对质量进行检查和评估，持续改进；-行动阶段：采取行动解决质量问题，修正不足。
3.TQM的工具和技术（4小时）-质量管理工具：如流程图、鱼骨图、帕累托图、直方图等；-质量控制工具：如检查表、散点图、控制图等；-团队合作工具：如团队建设活动、目标设定和分工等。
4.提高员工对质量的意识和认识（2小时）-质量的重要性和影响；-员工对质量的责任和角色；-培养员工的质量观念和行为。
5.团队合作和问题解决能力的培养（4小时）-团队合作的原则和技巧；-问题解决的步骤和方法；-组织团队合作和问题解决的实际练习。
6.增强员工对工作质量的责任感（2小时）-员工对自己工作质量的评估；-提高员工对质量的关注和自我激励；-奖励和认可员工的质量工作。
三、培训方法1.讲座式培训：通过讲解PPT、案例和故事，介绍TQM的基本概念和原理。
2.互动式培训：通过小组讨论、角色扮演和游戏等活动，加深员工对TQM的理解和应用。
3.实践式培训：通过实际项目和场景练习，让员工学以致用，掌握TQM的工具和技术。
质量工程师的TQM培训
QC小组的活动宗旨
1、 提高职工素质、激发职工的积极性和创造性。 2、 改进质量、降低消耗、提高经济效益。 3、 建立文明和心情舒畅的生产、服务、和工作现场。
日本“5S”活动： ◆ 整理（SEIRI） 按需要将东西分开，处理掉不必要的。 ◆ 整顿（SEITON）把需要的物品按使用频次不同分别置放。 ◆ 清扫（SEISO） 清扫现场，去除污物。 ◆ 清洁（SEITSUKE）定期检查，保持工作环境卫生整洁。 ◆ 素养（SHITUKE）加强自身修养，自觉遵守各项规章制度。
零部件供应商培训课程
质量管理
在质量方面指导和控制组织的协调的活动。 指导和控制包括：
质量方针、质量目标、质量策划、质量控 制、质量保证和质量改进的建立。
全面质量管理 TQM
（ Total quality management）是质量管理
的一种形式，以组织全员参与为基础。
全面质量管理的特点
1、以顾客为中心 2、全员参与的质量管理 3、全过程的质量管理 4、运用多种科学方法的质量管理 5、强调持续改进
解决的问题，课题紧扣活动内容。 （3）选题理由应简明、扼要、充分
应直接写出选此课题的目的和必要性，可用数排列图
直方图
亲和图
矩阵图
特别有效
有效
控制图 有时采用
QC小组活动的具体程序
4、选题中常出现的错误：
（1）课题名称抽象化(达标、升级、创奖、服务行业满意率) 例：强化质量管理，创建名牌工程。 鼓足干劲、力争上游、勇夺全国最佳‥‥‥
针 对单 一或多 个问 原因之间有 题的原因进行分析 交叉关系
一般不超过四层 超过用系统图
没有限制
没有限制
QC小组活动的具体程序
六、确定主要原因