基底动脉尖综合征

2020/7/10
25
1、一般治疗
（1）对所有留置导管的护理； （2）体温控制； （3）监测血糖浓度； （4）清洁呼吸道以避免肺部感染。
2020/7/10
26
2、血流动力学处理
发生TOBS的患者中的很多人往往处于脑的 低灌注状态，所以应重视脑血流的自动调 节功能(cerebral autoregulation,CA)；
2020/7/10
47
TOBS是一种特殊类型的PCI，损伤部位多 ，临床表现复杂;
常以眩晕为首发症状，往往伴有波动性意识 障碍及眼征。早期发现有一定难度,潜在风 险大，应当引起足够重视；
影像学检查可发现所供血区域内有二个或二 个以上的责任病灶，对称性分布更有意义。 DWI是最佳手段。寄语…
2020/7/10
2
基底动脉尖位于以基底动脉顶端为中心的 2cm范围内5条血管开口的部位。
5条血管即左右大脑后动脉,左右小脑上动脉
和基底动脉形成的一个“干”字型结构
。
2020/7/10
3
2020/7/10
4
2020/7/10
5
二、血管
该部位血管阻塞会出现其供血区域内的多 发梗死，包括丘脑、中脑、小脑、枕叶、 颞叶、脑桥上部和丘脑下部，往往呈双侧 对称分布。丘脑及中脑的缺血症状最为常 见。
《中国指南2014》推荐的仅有依达拉奉、胞二磷胆 碱、脑活素3种；
2020/7/10
45
八、治 疗
由于基底动脉尖区域的血管分支多， 走行复杂，不适宜放支架！
2020/7/10
46
九、预 后
本病的治愈率低,致残率高。国外报道严 重残疾率为23%，死亡率为42%。
近期的国内临床报告显示死、残率有所 下降，考虑与临床医生对TOBS认识水平 的提高，早期诊断率增加，诊疗手段的更 新有关。
DWI是最佳手段！
2020/7/10
19
男 55岁 2015-8-17 11:00因“突发头昏2天”入院， 当日 17:00 在和医生交谈时突发头昏倒地、呕吐、大汗。左下肢轻瘫 。 “波动性”意识障碍渐加重，脑DWI 示：左小脑半球及颞叶 、枕叶梗死伴出血。后颅窝减压术后转ICU，17天后死亡。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》推荐意见
2020/7/10
32
3、呼吸系统处理
意识水平下降（Glasgow评分＜8分），应考虑机械 通气。
应尽可能避免使用镇静和麻醉药以避免影响 神经功能的评价。
2020/7/10
33
八、治 疗
4、溶栓治疗 动脉内溶栓治疗
目前还缺乏大样本、随机临床试验的资 料；从近期一些报道看，总体病死率从 46％－75％降至26％－60％。
关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风 险／效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据)
《中国指南2014》
2020/7/10
39
抗血小板治疗：
(1)发病后尽早给予阿司匹林(I级推荐，A级 证据)；
(2)溶栓治疗者，应在溶栓24 h后开始使用(I 级推荐，B级证据)；
氯比格雷联合使用阿司匹林及双密嘧达莫在 急性基底动脉闭塞治疗中的作用还不清楚。
22
Caplan将TOBS分为首端型和枕叶型； martin将TOBS分为4型: 双侧背侧丘脑型(意识障碍和眼肌麻痹)； 枕叶颞叶型(视野缺损)； 脑干上部型； 小脑型； 临床上常常几型并存,或先后出现。笔者以为…
2020/7/10
23
1、急性起病,迅速进入高峰； 2、出现5条血管供血区的脑功能障碍征象,
2、代谢学说；
3、神经源性学说；
4、内皮细胞源性学说。
2020/7/10
28
血压和脑血流调节 （ Bayliss效应）
2020/7/10
当血压在一定范 围内（MAP=60 ～160mmHg） 波动时，脑血流 的自动调节功能 可以维持脑血流 量相对恒定。当 血压升高时、脑 小动脉收缩，而 血压下降，则小 动脉扩张。
2020/7/10
6
三、病因
主要病因： 栓塞（心源性、动脉-动脉性）
其他原因： 血栓形成、动脉炎、椎动脉颅内段及基地动 脉的迂曲等诸多原因。
2020/7/10
7
椎动脉颅内段和基底动脉延长、迂曲时，会造成血 管内的血流缓慢，血管壁易形成附壁微血栓，若血 栓脱落即造成血管阻塞。
2020/7/10
治工作中，或则措施不当,或则针对性不强，以致
事倍功半,收效甚微。人工维持有效的呼吸、循环
，最后因脑死亡而抢救失败的病例不胜枚举。
2020/7/10
42
脑缺血缺氧损伤的原因很多，但其病理生理演变过 程基本是一致的…
(一)神经元代谢障碍；糖代谢障碍，导致细胞膜泵功能障碍… (二)细胞内Ca2+超载与迟发性神经元死亡；级联反应的触发点… (三)自由基病理学；产生大量的脂质过氧化物… (四)乳酸蓄积的作用；加重脑细胞的结构损害,也损害脑血管的内皮细胞… (五)脑微循环障碍； “无再流”现象… (六)细胞凋亡。细胞在基因启动指导下的主动性死亡…
因此在临床上可以把两种方式结合应用，一方面不延长 溶栓治疗的时间窗，另一方面可以提高闭塞血管的再通 率，改善最终的治疗效果。
2015.07.06卫计委《规范》
基层医院的神经内科很少有人做，ICU是否可以考虑？
2020/7/10
38
5、其他治疗
抗凝治疗:应用50多年来一直存在争议。近年来的 国外资料认为：抗凝药治疗不能降低随访期末的 病死率；动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组 尚无证据显示抗凝的净疗效。
基底动脉尖综合征
2020/7/10
1
基底动脉尖综合征(TOBS)是一种特殊类型的后循 环缺血（PCI）。由Caplan在1980年提出并命名 …
由于该部位结构的特殊，导致了TOBS的临床表现 复杂多样、早期诊断困难、病情凶险、救治难度大
、死、残率高。是临床的潜在风险点！极易诱 发医患纠纷…
2020/7/10
7 行为异常：（丘脑损害，易出现人格改变、谵妄等）。
2020/7/10
16
五、影像学表现
CT、MRI显示基底动脉尖部5条血管供血区 的2个以上梗死灶；
常见部位依次为:丘脑、中脑、小脑、枕叶 、颞叶等；最大特征为双侧丘脑梗死,成蝶 形、对称性分布。Leabharlann 2020/7/1017
2020/7/10
18
13
4、肢体瘫痪程度轻
丘脑水肿会影响内囊的后肢,往往为不完全 瘫痪,恢复也较快,而偏身感觉障碍持续时 间较长。
2020/7/10
14
5、视觉障碍
视物模糊、视野缺损(单侧或双侧枕叶梗死)； 幻视症状(大脑脚黑质、红核等受累）
2020/7/10
15
6 急性认知功能障碍: （颞叶内侧受累，边缘系统内侧回 路中断）；
影像学提示该供血区有两个或两个以上 部位出现梗死灶，尤其是双侧对称分布； 3、相关背景因素的存在。
2020/7/10
24
八、治 疗
目前最新观点认为，TOBS的早期应 积极争取溶栓,动脉溶栓效果最佳，静 脉溶栓效果次之，未能溶栓者常预后 不良;辅以抗凝、清除自由基、钙离子 拮抗剂、脑保护等多种途径治疗…
但是血压过高或 过低时,便会失去 了保护效应。呈 线性改变。
29
“Bayliss效应”和危重病提出的“ 隆德概念”并不矛盾；
“隆德概念”中蕴含着“Bayliss效 应”的观点。
2020/7/10
30
脑血流量
“隆德概念”也强调脑血管的自动调节功 能
A
Constant state
A1
2020/7/10
2020/7/10
20
男性，52岁。有高血压史，肥胖。突发意识障碍6小时余入院。 MRI示：中脑、双枕叶、颞叶、小脑梗死。救治无效死亡。
2020/7/10
21
51岁男性。“突发头晕伴视物模糊” 3天入院。 DWI提示双侧枕叶及小脑半球多发性梗死灶，经治 疗明显好转出院，目前仍抗凝治疗维持中……
2020/7/10
48
A2
脑灌注压
31
(1)对于准备溶栓者，血压应控制在<180/100 mmHg。
(2)对不适合溶栓患者的血压升高应谨慎处理！对 血压过高或伴有严重心功能不全、高血压脑病等 患者，可予降压治疗。可选用拉贝洛尔、尼卡地 平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药 物。
(3)血压过低，应积极寻找和处理原因，必要时可 采用扩容升压措施…
后循环动脉溶栓可延长至发病24小时内，进 展性卒中机械取栓可在影像学指导下，酌情 延长治疗时间…
国家卫计委脑防委在2015.07.06正式发布的《脑卒中防治系列指导规范 》
2020/7/10
36
静脉溶栓治疗
目前有关PCI溶栓治疗的时间窗、安全性与有 效性只少量小样本研究。 《中国指南2014》
8
1、“波动性”意识障碍：
发病过程中出现短暂的意识障碍。清醒后 又出现间断性意识障碍发作；
偶有睡眠障碍。
2020/7/10
9
“波动性”意识障碍的可能原因：基底动 脉的近心端较远心端为宽，栓子通过基底 动脉近心端但不易栓塞基底动脉远端。
笔者以为，与此部位形态不规则，顺行或逆行血栓形成有关…
国外有文献报告：基底动脉闭塞的溶栓治疗 时间窗更长，对梗死后再出血也更有耐受力 。
国内有小样本研究报告：认为后循环梗死可 以有6 h甚至更长的时间窗以获得更多的静脉 溶栓机会。
2020/7/10
37
动静脉联合溶栓：
静脉溶栓的优势是简单易行，给药迅速；动脉溶栓的优 势是在病变局部可达到更高的血药浓度，提高闭塞血管 的再通率；
2020/7/10