重型颅脑损伤的护理查房
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颅脑损伤护理查房
济宁第二人民医院ICU 2014年8月
2020/3/24
ICU护理查房
1
病例简介
姓名：韩广新 男 64岁入院时间2014-812 16:33.主诉 头部外伤后昏迷不醒1小 时。现病史：1小时前患者摔倒，伤及头 部。伤后昏迷约2-3分，小便失禁，清醒 后无恶心呕吐，能言语，后被120送至我 院。入院后神志不清，昏迷不醒，有大便 失禁，无抽搐。既往史:7年前右前臂行钢 板内固定术。
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ICU护理查房
28
气管切开护理
用寸带固定好外套管，寸带在颈部的松紧 度以容小手指为宜，要系死扣，每班检查 套管固定带的松紧度。寸带每日更换两次 ，如有潮湿随时更换。观察颈后皮肤情况 ，防止压疮，如有异常及时处理。
翻身、搬动病人时由专人固定气切套管， 严防牵拉致套管脱出。
床旁备好简易呼吸器等急救设备，掌握气 管切开套管意外脱出的应急预案
乌拉地尔 降压药 阿曲库铵 肌松剂
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ICU护理查房
8
观察要点
1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 2.观察颅内压的变化。 3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜
色、性质、量。 4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。 5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性
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ICU护理查房
19
c、 瞳孔变化
评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反 射，对称性对判断病情和及时发现颅内 压增高危象非常重要。有无间接光反射 可以鉴别动眼神经和视神经损伤。
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ICU护理查房
20
c、 瞳孔变化
中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有 眼球歪斜。
热等有关。 4 呼吸型态紊乱/气体交换受损 5. 潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。尿路感染。 6皮肤完整性受损
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ICU护理查房
24
一般护理
1.保持病室安静，空气流通，减少探视。严 密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体 征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及 时报告医生。
2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧， 及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高 30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即气 管切开。
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ICU护理查房
11
1、硬膜外血肿：
指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间
①意识障碍 典型有中间清醒期 ②颅内压增高及脑疝表现 处理：确诊后手术清除血肿
2、硬脑膜下血肿：
血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，
分急性、慢性硬膜下血肿。
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12
3、脑内血肿：
分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性 加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能 区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT” 确诊后，行手术清除术。
碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性 与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要 又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍 ，又要注意其程度及变化。
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ICU护理查房
16
➢ 传统方法：
分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级
意识状态 语言刺激反应 痛刺激反应 生理反应 大小便能否自理 配合检查
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5
临床药物应用
甘露醇 脱水降颅压 氨甲环酸 血凝酶 止血药 纳洛酮 促醒 依达拉奉 脑保护剂、清除氧自由基 美洛西林 消炎 溴己新 止咳祛痰 泮托拉唑 质子泵抑制剂 保护胃黏膜 复方氨基酸 脂肪乳 转化糖电解质 脂溶性/水溶性维生
素 多种微量元素 复合磷酸氢钾 门冬氨酸钾镁 供能 补充电解质及微量元素。
ICU护理查房
30
气管切开护理
保持呼吸道通畅 强调必要时吸痰，观察 痰液的量、色及性状。带内套管者每班清 洗消毒内套管一次；使用可冲洗气切套管 者，使用球囊式负压引流装置持续声门下 吸引，保证吸引有效，以减少VAP发生率 。
做好气道湿化，防止痰痂形成堵塞气道。
做好气囊的管理。每班检测气囊压力。
当镇静、镇痛处理。
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14
2、病情观察
动态的病情观察是鉴别原发性与继发性 脑损伤的主要手段，15—30分钟观察记录 一次。包括意识、瞳孔、生命体征、神 经系统体征。其中意识观察最为重要。
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15
a、意识： 意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障
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ICU护理查房
35
尿路感染预防
妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集 尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面， 防止逆行感染。
保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活 动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。
首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性 还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无 脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁 动。
3、心理、社会支持情况
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23
【护理诊断/问题】
1. 意识模糊 与脑损伤、颅内压增高有关 2. 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关 3. 营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高
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29
气管切开护理
加强局部护理，防止切口感染 ①术后当日密切观察切口渗血量及性质，
发现异常及时通知医生处理。切口换药每 日至少两次，保持敷料及寸带清洁、干燥 ，如有渗血、渗液应随时更换。 ②每日观察切口有无红肿等感染征象，发 现异常及时通知医生。
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现患者神志清楚，呼唤能睁眼，右侧肢体有遵命动作。
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4
辅助检查
影像科检查： 8-12头部CT示：脑脑挫伤，蛛网膜下腔出血，右硬膜下血肿、颅骨
骨折、右顶枕部皮下血肿。 8-13CT 双肺下叶炎症 胸骨、双侧肋骨呼吸伪影明显。 ECG:窦性心动过速、ST-T改变。 实验室检查： 血型 A 型RH阳性 D二聚体 1.09 ↑ 8-16ALT谷丙转氨酶96.3 ↑0-40u/lAST275 ↑0-40u/l 葡萄糖15.8mmol/l LDH乳酸脱氢酶361 ↑115-220 CK肌酸激酶2830 ↑10-170 8-18痰培养 铜绿假单胞菌
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ICU护理查房
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头部引流管的护理
摇高床头15-30º，在无菌操作下接上引流袋， 并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、 不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的 性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管 防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉 淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通 畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外 抽吸 。外出检查时应夹闭引流管，防止 引流液倒流引起逆行感染。
抬高床头30度 严格执行无菌操作及消毒隔离制度。 勤洗手，执行手卫生规范。 加强口腔护理。 首选经口气管插管。气囊压力25-
35mmH2O. 呼吸机管路每周更换一次。污染后及时更
换。及时倾倒捕水器的水，防止逆流。
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ICU护理查房
33
呼吸机相关性肺炎预防
合理应用抗生素和激素 合理应用免疫抑制剂 预防血栓、压疮。
运动反应 遵命动作 6 定位动作 5 肢体回缩 4 肢体屈曲 3 肢体过神 2 无反应 1
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18
➢ Glasgow 昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应， 三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意 识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意
识障碍越严重。
桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热 。
脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定 药物性瞳孔：
双侧瞳孔散大：阿托品中毒。 双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。
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C、 瞳孔变化
脑疝 ：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。
◆脑疝早期： 瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中
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ICU护理查房
2
病例简介
专科情况：老年男性，深昏迷，疼痛刺激 无反应，鼾式呼吸。右顳枕部巨大头皮血 肿。右瞳孔散大，直径6mm,对光反应消 失，左瞳孔直径2mm对光反应迟钝。双 耳鼻腔无血迹。
诊断 特重型颅脑损伤 脑疝 硬膜下血 肿 蛛网膜下腔出血 脑挫裂伤 颅骨骨折
头皮血肿
清醒 模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷
灵敏 迟钝 无 无 无
灵敏 不灵敏 迟钝 无防御 无
正常 正常 不能 减弱 无
能 有时不能 不能 不能 不能
能 尚能 不能 不能 不能
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ICU护理查房
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Glasgow昏迷评分法
睁眼反应 正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1
言语反应 回答正确 5 回答错误 4 含混不清 3 唯有声叹 2 无反应 1
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ICU护理查房
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二、脑 震 荡
脑震荡为一过性脑功能障碍
【临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍， 持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数 不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有 头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性体 征。
【处理原则】无需特殊处理，卧床Байду номын сангаас息1—2周，适
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ICU护理查房
6
临床药物应用
复方甘草酸苷 保护肝功能
奥拉西坦 脑损伤神经功能缺失
尼莫地平 扩张脑血管
七叶皂苷钠 消肿改善血循环
脱氧核苷酸 细胞增生促进
单唾液酸四己糖神经节苷脂
甲泼尼龙 激素 治疗脑水肿
痰热清 清热化痰解毒
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临床药物应用
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饮食护理
根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温 度为38-40℃,灌注速度不易过快，以免造 成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应 抬高床头45º,注食前后分别予30ml温开水 冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃 常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂 停进食，及时报告医生，若回抽物为未消 化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间 隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应 静脉补充营养。
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ICU护理查房
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简要病史
患者男，64岁，因“头部外伤”于2014-8-12入院，入 院时昏迷不醒。深昏迷，疼痛刺激无反应，鼾式呼吸。 右顳枕部巨大头皮血肿。CT 右硬膜下血肿、蛛网膜下 腔出血、脑挫裂伤、右顶枕部皮下血肿。血压248/138 入院当日下午在全麻下行“硬膜下血肿清除术”。术毕 于23；00返回ICU。患者气管插管带入，头部置引流管 一根。8-13 14:00呼吸机辅助呼吸。8-16给予气管切开 。
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ICU护理查房
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保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗夜情 况，污染时及时在无菌操作下更换敷，术 区疼痛难忍时，遵医嘱予对症治疗。
遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化 ，严密监测有无电解质紊乱情况。
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气管切开护理
体位 患者取半卧位，头颈不可过仰或过 低，以免套管角度变动过大，压迫损伤气 管内壁（内壁黏膜糜烂），防止气管套管 同时也移位、贴壁、脱出，造成患者窒息
状等 7.观察患者皮肤情况。 8.了解患者心理需要。
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ICU护理查房
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颅脑损伤
指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成 的损害。
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ICU护理查房
10
四、颅内血肿
颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却 又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理， 可引起脑疝危及生命。 ➢ 据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑 内血肿。 ➢ 据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内） 、亚急性（3天—3周）、慢性（3周以上）
度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常 ◆脑疝中期：
患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟 钝或消失 ◆ 脑疝晚期：
双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失
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ICU护理查房
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护理评估
1、健康史：详细了解受伤过程。
2、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及 时做进一步评估，给有效的护理。
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ICU护理查房
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气管切开护理
加强基础护理，无翻身禁忌每2小时翻身 、拍背1次；每日活动肢体两次；每日口 腔护理2次，若无禁忌每日口鼻咽腔冲洗1 次。
营养支持：遵医嘱给予肠内或肠外营养。 做好心理护理，减轻焦虑情绪。
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呼吸机相关性肺炎预防
济宁第二人民医院ICU 2014年8月
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病例简介
姓名：韩广新 男 64岁入院时间2014-812 16:33.主诉 头部外伤后昏迷不醒1小 时。现病史：1小时前患者摔倒，伤及头 部。伤后昏迷约2-3分，小便失禁，清醒 后无恶心呕吐，能言语，后被120送至我 院。入院后神志不清，昏迷不醒，有大便 失禁，无抽搐。既往史:7年前右前臂行钢 板内固定术。
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气管切开护理
用寸带固定好外套管，寸带在颈部的松紧 度以容小手指为宜，要系死扣，每班检查 套管固定带的松紧度。寸带每日更换两次 ，如有潮湿随时更换。观察颈后皮肤情况 ，防止压疮，如有异常及时处理。
翻身、搬动病人时由专人固定气切套管， 严防牵拉致套管脱出。
床旁备好简易呼吸器等急救设备，掌握气 管切开套管意外脱出的应急预案
乌拉地尔 降压药 阿曲库铵 肌松剂
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观察要点
1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 2.观察颅内压的变化。 3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜
色、性质、量。 4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。 5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性
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c、 瞳孔变化
评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反 射，对称性对判断病情和及时发现颅内 压增高危象非常重要。有无间接光反射 可以鉴别动眼神经和视神经损伤。
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c、 瞳孔变化
中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有 眼球歪斜。
热等有关。 4 呼吸型态紊乱/气体交换受损 5. 潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。尿路感染。 6皮肤完整性受损
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一般护理
1.保持病室安静，空气流通，减少探视。严 密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体 征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及 时报告医生。
2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧， 及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高 30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即气 管切开。
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1、硬膜外血肿：
指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间
①意识障碍 典型有中间清醒期 ②颅内压增高及脑疝表现 处理：确诊后手术清除血肿
2、硬脑膜下血肿：
血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，
分急性、慢性硬膜下血肿。
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3、脑内血肿：
分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性 加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能 区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT” 确诊后，行手术清除术。
碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性 与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要 又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍 ，又要注意其程度及变化。
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➢ 传统方法：
分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级
意识状态 语言刺激反应 痛刺激反应 生理反应 大小便能否自理 配合检查
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临床药物应用
甘露醇 脱水降颅压 氨甲环酸 血凝酶 止血药 纳洛酮 促醒 依达拉奉 脑保护剂、清除氧自由基 美洛西林 消炎 溴己新 止咳祛痰 泮托拉唑 质子泵抑制剂 保护胃黏膜 复方氨基酸 脂肪乳 转化糖电解质 脂溶性/水溶性维生
素 多种微量元素 复合磷酸氢钾 门冬氨酸钾镁 供能 补充电解质及微量元素。
ICU护理查房
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气管切开护理
保持呼吸道通畅 强调必要时吸痰，观察 痰液的量、色及性状。带内套管者每班清 洗消毒内套管一次；使用可冲洗气切套管 者，使用球囊式负压引流装置持续声门下 吸引，保证吸引有效，以减少VAP发生率 。
做好气道湿化，防止痰痂形成堵塞气道。
做好气囊的管理。每班检测气囊压力。
当镇静、镇痛处理。
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ICU护理查房
14
2、病情观察
动态的病情观察是鉴别原发性与继发性 脑损伤的主要手段，15—30分钟观察记录 一次。包括意识、瞳孔、生命体征、神 经系统体征。其中意识观察最为重要。
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a、意识： 意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障
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尿路感染预防
妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集 尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面， 防止逆行感染。
保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活 动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。
首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性 还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无 脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁 动。
3、心理、社会支持情况
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23
【护理诊断/问题】
1. 意识模糊 与脑损伤、颅内压增高有关 2. 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关 3. 营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高
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气管切开护理
加强局部护理，防止切口感染 ①术后当日密切观察切口渗血量及性质，
发现异常及时通知医生处理。切口换药每 日至少两次，保持敷料及寸带清洁、干燥 ，如有渗血、渗液应随时更换。 ②每日观察切口有无红肿等感染征象，发 现异常及时通知医生。
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现患者神志清楚，呼唤能睁眼，右侧肢体有遵命动作。
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ICU护理查房
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辅助检查
影像科检查： 8-12头部CT示：脑脑挫伤，蛛网膜下腔出血，右硬膜下血肿、颅骨
骨折、右顶枕部皮下血肿。 8-13CT 双肺下叶炎症 胸骨、双侧肋骨呼吸伪影明显。 ECG:窦性心动过速、ST-T改变。 实验室检查： 血型 A 型RH阳性 D二聚体 1.09 ↑ 8-16ALT谷丙转氨酶96.3 ↑0-40u/lAST275 ↑0-40u/l 葡萄糖15.8mmol/l LDH乳酸脱氢酶361 ↑115-220 CK肌酸激酶2830 ↑10-170 8-18痰培养 铜绿假单胞菌
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头部引流管的护理
摇高床头15-30º，在无菌操作下接上引流袋， 并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、 不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的 性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管 防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉 淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通 畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外 抽吸 。外出检查时应夹闭引流管，防止 引流液倒流引起逆行感染。
抬高床头30度 严格执行无菌操作及消毒隔离制度。 勤洗手，执行手卫生规范。 加强口腔护理。 首选经口气管插管。气囊压力25-
35mmH2O. 呼吸机管路每周更换一次。污染后及时更
换。及时倾倒捕水器的水，防止逆流。
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ICU护理查房
33
呼吸机相关性肺炎预防
合理应用抗生素和激素 合理应用免疫抑制剂 预防血栓、压疮。
运动反应 遵命动作 6 定位动作 5 肢体回缩 4 肢体屈曲 3 肢体过神 2 无反应 1
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➢ Glasgow 昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应， 三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意 识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意
识障碍越严重。
桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热 。
脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定 药物性瞳孔：
双侧瞳孔散大：阿托品中毒。 双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。
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C、 瞳孔变化
脑疝 ：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。
◆脑疝早期： 瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中
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病例简介
专科情况：老年男性，深昏迷，疼痛刺激 无反应，鼾式呼吸。右顳枕部巨大头皮血 肿。右瞳孔散大，直径6mm,对光反应消 失，左瞳孔直径2mm对光反应迟钝。双 耳鼻腔无血迹。
诊断 特重型颅脑损伤 脑疝 硬膜下血 肿 蛛网膜下腔出血 脑挫裂伤 颅骨骨折
头皮血肿
清醒 模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷
灵敏 迟钝 无 无 无
灵敏 不灵敏 迟钝 无防御 无
正常 正常 不能 减弱 无
能 有时不能 不能 不能 不能
能 尚能 不能 不能 不能
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Glasgow昏迷评分法
睁眼反应 正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1
言语反应 回答正确 5 回答错误 4 含混不清 3 唯有声叹 2 无反应 1
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二、脑 震 荡
脑震荡为一过性脑功能障碍
【临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍， 持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数 不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有 头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性体 征。
【处理原则】无需特殊处理，卧床Байду номын сангаас息1—2周，适
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临床药物应用
复方甘草酸苷 保护肝功能
奥拉西坦 脑损伤神经功能缺失
尼莫地平 扩张脑血管
七叶皂苷钠 消肿改善血循环
脱氧核苷酸 细胞增生促进
单唾液酸四己糖神经节苷脂
甲泼尼龙 激素 治疗脑水肿
痰热清 清热化痰解毒
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临床药物应用
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ICU护理查房
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饮食护理
根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温 度为38-40℃,灌注速度不易过快，以免造 成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应 抬高床头45º,注食前后分别予30ml温开水 冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃 常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂 停进食，及时报告医生，若回抽物为未消 化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间 隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应 静脉补充营养。
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简要病史
患者男，64岁，因“头部外伤”于2014-8-12入院，入 院时昏迷不醒。深昏迷，疼痛刺激无反应，鼾式呼吸。 右顳枕部巨大头皮血肿。CT 右硬膜下血肿、蛛网膜下 腔出血、脑挫裂伤、右顶枕部皮下血肿。血压248/138 入院当日下午在全麻下行“硬膜下血肿清除术”。术毕 于23；00返回ICU。患者气管插管带入，头部置引流管 一根。8-13 14:00呼吸机辅助呼吸。8-16给予气管切开 。
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保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗夜情 况，污染时及时在无菌操作下更换敷，术 区疼痛难忍时，遵医嘱予对症治疗。
遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化 ，严密监测有无电解质紊乱情况。
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气管切开护理
体位 患者取半卧位，头颈不可过仰或过 低，以免套管角度变动过大，压迫损伤气 管内壁（内壁黏膜糜烂），防止气管套管 同时也移位、贴壁、脱出，造成患者窒息
状等 7.观察患者皮肤情况。 8.了解患者心理需要。
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颅脑损伤
指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成 的损害。
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四、颅内血肿
颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却 又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理， 可引起脑疝危及生命。 ➢ 据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑 内血肿。 ➢ 据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内） 、亚急性（3天—3周）、慢性（3周以上）
度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常 ◆脑疝中期：
患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟 钝或消失 ◆ 脑疝晚期：
双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失
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护理评估
1、健康史：详细了解受伤过程。
2、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及 时做进一步评估，给有效的护理。
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气管切开护理
加强基础护理，无翻身禁忌每2小时翻身 、拍背1次；每日活动肢体两次；每日口 腔护理2次，若无禁忌每日口鼻咽腔冲洗1 次。
营养支持：遵医嘱给予肠内或肠外营养。 做好心理护理，减轻焦虑情绪。
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呼吸机相关性肺炎预防