重型颅脑损伤的护理查房
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重型颅脑损伤的护理查房ppt课件
总结查房情况
对查房情况进行总结，对患者的病情状况 和护理措施进行评估，提出改进意见和建 议。
查房后总结与改进
整理查房资料
对查房过程中收集的资料 进行整理、归纳和总结， 形成完整的查房报告。
分析护理问题
对查房过程中发现的问题 进行分析，找出原因，提 出改进措施。
反馈改进情况
将改进措施反馈给相关医 护人员，督促其落实改进， 提高护理质量。
和急救措施。
培训内容
重型颅脑损伤的病因、病理、临 床表现、治疗原则及护理要点，
急救措施及护理技能操作。
培训方式
理论授课、案例分析、模拟操作 等。
患者及家属教育
教育目标
提高患者及家属对重型颅脑损伤的认知水平，增强自我护理意识 和能力。
教育内容
重型颅脑损伤的病因、病理、临床表现、治疗原则及护理要点，日 常生活中的注意事项和康复训练等。
关注患者的心理状态，给予心理支持和疏 导，帮助患者树立信心，积极配合治疗和 康复。
03 重型颅脑损伤的护理查房 实践
查房前的准备
01
02
03
确定查房时间
选择合适的时间，确保所 有参与查房的医护人员都 能参加。
准备查房工具
准备必要的查房工具，如 PPT课件、病例资料、护 理记录等。
了解患者情况
提前了解患者的病情、治 疗情况、护理措施等，以 便更好地进行查房。
教育方式
口头讲解、图文并茂的宣传资料、康复指导手册等。
社会宣传与普及知识
宣传目标
提高社会公众对重型颅脑损伤的认知水平，减少 意外伤害的发生。
宣传内容
重型颅脑损伤的预防措施、急救知识、康复训练 等。
宣传方式
公益广告、宣传海报、社交媒体等。
对查房情况进行总结，对患者的病情状况 和护理措施进行评估，提出改进意见和建 议。
查房后总结与改进
整理查房资料
对查房过程中收集的资料 进行整理、归纳和总结， 形成完整的查房报告。
分析护理问题
对查房过程中发现的问题 进行分析，找出原因，提 出改进措施。
反馈改进情况
将改进措施反馈给相关医 护人员，督促其落实改进， 提高护理质量。
和急救措施。
培训内容
重型颅脑损伤的病因、病理、临 床表现、治疗原则及护理要点，
急救措施及护理技能操作。
培训方式
理论授课、案例分析、模拟操作 等。
患者及家属教育
教育目标
提高患者及家属对重型颅脑损伤的认知水平，增强自我护理意识 和能力。
教育内容
重型颅脑损伤的病因、病理、临床表现、治疗原则及护理要点，日 常生活中的注意事项和康复训练等。
关注患者的心理状态，给予心理支持和疏 导，帮助患者树立信心，积极配合治疗和 康复。
03 重型颅脑损伤的护理查房 实践
查房前的准备
01
02
03
确定查房时间
选择合适的时间，确保所 有参与查房的医护人员都 能参加。
准备查房工具
准备必要的查房工具，如 PPT课件、病例资料、护 理记录等。
了解患者情况
提前了解患者的病情、治 疗情况、护理措施等，以 便更好地进行查房。
教育方式
口头讲解、图文并茂的宣传资料、康复指导手册等。
社会宣传与普及知识
宣传目标
提高社会公众对重型颅脑损伤的认知水平，减少 意外伤害的发生。
宣传内容
重型颅脑损伤的预防措施、急救知识、康复训练 等。
宣传方式
公益广告、宣传海报、社交媒体等。
重型颅脑损伤护理查房课件
02
根据评价结果，调整患者的护理计划，制定更加合理的护理方 Nhomakorabea案。
将评价结果作为对护理人员进行培训和指导的依据，提高护理
03
质量。
06
典型病例分享
病例一：重型颅脑损伤合并脑疝护理查房
患者病史概述
一位中年男性，因车祸导致重型颅脑损伤，同时 出现脑疝症状。
治疗方案
急诊全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后 予以脱水、抗炎、止血、抗癫痫等治疗。
病例三
患者病史概述
一位青年男性，因高处坠落 导致重型颅脑损伤，同时出 现消化道出血症状。
入院检查及诊断
患者入院时GCS评分3分， 双侧瞳孔散大，对光反射消 失。诊断为重型颅脑损伤、 消化道出血。
治疗方案
急诊全麻下行开颅血肿清除 术，术后予以脱水、抗炎、 止血、抗癫痫等治疗。同时 使用生长抑素等药物控制消 化道出血。
年龄与性别
儿童和老年患者由于身体机能相对较弱 ，病情发展可能更快。
合并伤与并发症
如骨折、内脏损伤等，可加重病情。
治疗与护理
及时、有效的治疗和护理对病情转归具 有重要影响。
03
护理评估
患者评估
意识状态
通过呼唤患者、轻拍床边、轻捏患者耳垂等刺激，观察患者的反应，了解其意识状态。
瞳孔变化
观察患者双侧瞳孔大小、形状和光反射情况，判断是否存在脑疝等严重并发症。
根据患者意识状态、瞳孔变化 等表现，可判断伤情轻重程度 。
根据患者病史和影像学检查， 可确定是否需要进行手术治疗 。
02
病因与病理
病因
1 2
直接外力
头部直接受到外力作用，如车祸、跌落、被袭 击等。
间接外力
重型颅脑损伤的护理查房
• 输血补液，维持内环境稳定，必要时予以肠内、 肠外营养支持
目前存在的护理问题
• 气体交换受损 • 潜在并发症:心率失常 • 营养失调：低于机体需要量 • 肺部感染的危险 • 颅内感染的危险 • 泌尿系感染的危险 • 皮肤完整性受损的危险 • 便秘 • 躯体移动障碍
气体交换受损---与颅脑损伤后昏迷有关
护理查房
一般情况
• 患者白华 女 45岁 • 2011-10-倒致头痛伴流血一小时”入院。入院 前一小时前患者骑自行车不慎摔倒，左侧头部着 地，由他人扶起，感头痛、头昏，左耳流血不止， 由120送至我院急诊，患者神志不清，呕吐数次， 为胃内容物，伴暗红色血迹，查头颅CT示右额颞 部硬膜下血肿、右额颞叶脑挫裂伤、左侧后颅窝 骨折伴气颅、左顶枕部帽状腱膜下血肿，急诊遂 以“右额颞部硬膜下血肿”收住入院。
转入前病情
• 入院时查体：血压199/104mmHg，神志不清，嗜 睡状态，左顶枕部可见头皮擦挫伤痕，可见 5cm×5cm大小的一个包快，局部肿胀，有波动 感。右眼肿胀、青紫，两侧瞳孔等大等圆，直径 约3mm ,对光反射灵敏。左侧外耳道有流血流液， 左侧乳突区肿胀。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿 性罗音。心界不大，心率57次/分，率齐，心音有 力。腹平坦，未见胃肠型蠕动波，腹壁柔软，肝 脾肋下未触及，肠鸣音正常。生理反射存在，病 理征未引出。
便秘---与肠蠕动减少有关
• 措施：1、行顺时针腹部按摩。
•
2、定时鼻饲温开水及乳果糖等促胃肠动力
药
•
3、必要时遵医嘱予以开塞露200ml灌肠
躯体移动障碍---与重型颅脑损伤有关
• 措施：1、安置舒适的体位，患肢保持功能位。
•
2、向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关
目前存在的护理问题
• 气体交换受损 • 潜在并发症:心率失常 • 营养失调：低于机体需要量 • 肺部感染的危险 • 颅内感染的危险 • 泌尿系感染的危险 • 皮肤完整性受损的危险 • 便秘 • 躯体移动障碍
气体交换受损---与颅脑损伤后昏迷有关
护理查房
一般情况
• 患者白华 女 45岁 • 2011-10-倒致头痛伴流血一小时”入院。入院 前一小时前患者骑自行车不慎摔倒，左侧头部着 地，由他人扶起，感头痛、头昏，左耳流血不止， 由120送至我院急诊，患者神志不清，呕吐数次， 为胃内容物，伴暗红色血迹，查头颅CT示右额颞 部硬膜下血肿、右额颞叶脑挫裂伤、左侧后颅窝 骨折伴气颅、左顶枕部帽状腱膜下血肿，急诊遂 以“右额颞部硬膜下血肿”收住入院。
转入前病情
• 入院时查体：血压199/104mmHg，神志不清，嗜 睡状态，左顶枕部可见头皮擦挫伤痕，可见 5cm×5cm大小的一个包快，局部肿胀，有波动 感。右眼肿胀、青紫，两侧瞳孔等大等圆，直径 约3mm ,对光反射灵敏。左侧外耳道有流血流液， 左侧乳突区肿胀。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿 性罗音。心界不大，心率57次/分，率齐，心音有 力。腹平坦，未见胃肠型蠕动波，腹壁柔软，肝 脾肋下未触及，肠鸣音正常。生理反射存在，病 理征未引出。
便秘---与肠蠕动减少有关
• 措施：1、行顺时针腹部按摩。
•
2、定时鼻饲温开水及乳果糖等促胃肠动力
药
•
3、必要时遵医嘱予以开塞露200ml灌肠
躯体移动障碍---与重型颅脑损伤有关
• 措施：1、安置舒适的体位，患肢保持功能位。
•
2、向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关
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Ø Ⅲ型：脑池受压或消失，其余征象同Ⅱ型。
Ø Ⅳ型：脑池消失，中线移位>５mm。
脑池消失,中线移位超过5mm,提示病情严重。
13
重型颅脑损伤的特点
重型颅脑损伤护理查房
➢ 急诊手术治疗
➢ 开放性颅脑损伤
➢ 有明显颅内压增高、脑受压表现，剧烈头痛、 呕吐、进行性意识障碍，生命体征有变化，根 据外伤史、头颅CT有颅内血肿并达到手术指征 者等。
4
病因和机制
重型颅脑损伤护理查房
病因：最常见的原因是车祸，占50%左右。其次为跌 伤、坠落伤，各种锐器、钝器、火器、爆炸及自然灾 害等对头部的打击伤和挤压伤。
好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女 性的2倍。
发生机制： (1) 致伤因素：外力作用方式，力的大小、速度、方 向及频次；
(2) 损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不 同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、 颅骨和脑损伤的情况亦不同。
Ø 根据意识障碍的程度及变化趋向，可提示病情 的轻重、稳定、好转或恶化。
Ø 患者原处于深昏迷状态出现咳嗽、吞咽等反射， 说明病情在好转。
Ø 由意识清醒或浅昏迷转为深昏迷，提示颅内压 增高。
Ø 颅脑手术的患者清醒后再次出现意识障碍，考 虑是否发生颅内出血。
18
2、瞳孔 （1）正常瞳孔 （2）异常瞳孔
缩小 散大
单侧缩小
不等大
19
重型颅脑损伤护理查房
重型颅脑损伤护理查房
观察瞳孔的大小、对光反应的灵敏度、两侧 瞳孔的形状是否对等。
➢ 患侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍， 提示脑疝；
➢ 双侧瞳孔散大、对光反应消失、眼球固定伴深昏 迷或去大脑，对光反射减弱或 消失提示小脑幕切迹疝。
重型颅脑损伤护理查房
关注患者的情绪变 化，及时发现并处
理心理问题
保持良好的心理状 态，避免焦虑和抑
郁
提供心理支持和疏 导，帮助患者适应
新的生活状态
5
基础护理
保持呼吸道通畅：吸痰、 翻身、拍背等
预防压疮：定时翻身、 使用气垫床等
保持营养和水分：喂食、 输液等
预防感染：保持环境清 洁、消毒等
监测生命体征：监测血 压、心率、呼吸等
洗手，戴无菌手套 使用润滑剂润滑导尿管，插入尿道口 固定导尿管，连接引流袋 定期更换导尿管，保持尿道口清洁 注意观察患者反应，如有不适及时处理
03
康复治疗：包括物理治疗、言语治疗、作业治疗等
04
康复评估：定期对患者的康复情况进行评估，调整康复计划
6
翻身技巧
准备：确保患者舒适，去除不必 要的衣物和饰品
操作：使用正确的翻身技巧，如 使用翻身垫、翻身床等辅助工具
注意事项：避免拖拽、推拉等粗 暴动作，防止损伤皮肤和关节
观察：翻身后观察患者反应，如 有不适及时调整
03
脑血流图检查：了解脑 血流情况
05
神经心理评估：评估认 知、情感和行为功能
07
影像学检查：了解颅骨、 血管和神经损伤情况
02
脑电图检查：监测脑功 能状态
04
脑脊液检查：了解颅内 压力和脑脊液成分
06
康复评估：评估功能恢 复情况
08
实验室检查：了解血液、 生化和免疫功能情况
处理要点
监测生命体征：密切 关注患者的呼吸、心 跳、血压等生命体征， 及时发现异常情况。
变化，及时发现颅内压增高的情况
动，了解脑功能状态
预防并发症
01
保持呼吸道通畅， 防止窒息
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增强治疗信心。
并发症预防与处理
预防肺部感染
加强呼吸道管理，定期翻身拍背，及 时清除呼吸道分泌物。
预防电解质紊乱
定期监测电解质水平，及时纠正电解 质失衡状态。
预防压疮
使用气垫床、定期翻身等措施，保持 皮肤清洁干燥。
处理颅内压增高
密切观察病情变化，及时发现并处理 颅内压增高的症状，遵医嘱给予脱水 剂等治疗措施。
总结词
病情复杂、伤情严重、护理难度高
详细描述
该病例涉及一名男性患者，因车祸导致重型颅脑损伤和多发伤，包括肋骨骨折、四肢骨折和肺挫伤。患者在ICU 接受了紧急手术治疗，术后出现肺部感染和呼吸衰竭，需要气管插管和机械通气。护理重点是密切观察病情变化 ，预防并发症，做好气道护理和营养支持。
病例二：急性硬膜外血肿合并脑疝的护理
观察患者瞳孔的变化，如 大小、对光反射等，有助 于判断病情及制定ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ理措 施。
实验室检查与影像学检查
实验室检查
进行必要的实验室检查，如血常规、尿常规、生化检查等，有助于了解患者的 全身状况及病情。
影像学检查
进行头颅CT、MRI等影像学检查，有助于了解颅脑损伤程度及有无颅内出血、 骨折等并发症发生。
03
总结词
病情危急、发展迅速、护理要求高
详细描述
该病例涉及一名年轻男性患者，因头部外伤导致急性硬膜外血肿和脑疝。患者在 ICU接受了紧急手术治疗，术后出现偏瘫和失语。护理重点是密切观察病情变化 ，预防并发症，做好康复护理和心理支持。
病例三
总结词
病情复杂、治疗难度大、护理要求高
详细描述
该病例涉及一名老年女性患者，因车祸导致重型颅脑损伤，术后出现颅内感染。患者接受了长期的抗 生素治疗和腰椎穿刺引流。护理重点是密切观察病情变化，合理使用抗生素，做好伤口护理和心理支 持。
并发症预防与处理
预防肺部感染
加强呼吸道管理，定期翻身拍背，及 时清除呼吸道分泌物。
预防电解质紊乱
定期监测电解质水平，及时纠正电解 质失衡状态。
预防压疮
使用气垫床、定期翻身等措施，保持 皮肤清洁干燥。
处理颅内压增高
密切观察病情变化，及时发现并处理 颅内压增高的症状，遵医嘱给予脱水 剂等治疗措施。
总结词
病情复杂、伤情严重、护理难度高
详细描述
该病例涉及一名男性患者，因车祸导致重型颅脑损伤和多发伤，包括肋骨骨折、四肢骨折和肺挫伤。患者在ICU 接受了紧急手术治疗，术后出现肺部感染和呼吸衰竭，需要气管插管和机械通气。护理重点是密切观察病情变化 ，预防并发症，做好气道护理和营养支持。
病例二：急性硬膜外血肿合并脑疝的护理
观察患者瞳孔的变化，如 大小、对光反射等，有助 于判断病情及制定ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ理措 施。
实验室检查与影像学检查
实验室检查
进行必要的实验室检查，如血常规、尿常规、生化检查等，有助于了解患者的 全身状况及病情。
影像学检查
进行头颅CT、MRI等影像学检查，有助于了解颅脑损伤程度及有无颅内出血、 骨折等并发症发生。
03
总结词
病情危急、发展迅速、护理要求高
详细描述
该病例涉及一名年轻男性患者，因头部外伤导致急性硬膜外血肿和脑疝。患者在 ICU接受了紧急手术治疗，术后出现偏瘫和失语。护理重点是密切观察病情变化 ，预防并发症，做好康复护理和心理支持。
病例三
总结词
病情复杂、治疗难度大、护理要求高
详细描述
该病例涉及一名老年女性患者，因车祸导致重型颅脑损伤，术后出现颅内感染。患者接受了长期的抗 生素治疗和腰椎穿刺引流。护理重点是密切观察病情变化，合理使用抗生素，做好伤口护理和心理支 持。
重型颅脑损伤的护理查房
重型颅脑损伤的护理查房ppt•概述•护理评估•护理措施目录•营养与饮食•康复与心理护理•出院指导与健康教育01概述重型颅脑损伤是指伤后昏迷6小时以上，或再次昏迷，伴有一侧瞳孔散大或对侧偏瘫、肌张力增高、腱反射亢进等表现。
分类：按伤情可分为头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤三类；按昏迷程度可分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷四类。
定义与分类主要由交通事故、跌落、打击等外力引起，约占所有颅脑损伤的1/3。
病因主要是由于外力作用于头部，导致颅骨内陷和迅速回弹，引起脑组织损伤和颅内压升高。
病理机制病因与病理机制临床表现伤后立即出现持续性昏迷状态，程度较重，持续时间较长。
意识障碍瞳孔变化颅内压增高其他表现早期可出现一侧瞳孔散大，晚期两侧瞳孔大小不等或忽大忽小。
头痛、呕吐等颅内压增高表现。
可出现偏瘫、肌张力增高、腱反射亢进等表现。
02护理评估通过对话和刺激观察患者意识是否清醒，对刺激的反应是否正常。
意识状态观察两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏。
瞳孔变化监测体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征。
生命体征查看头部是否有伤口、血肿、骨折等情况，全身是否有其他损伤。
头颅及全身检查1 2 3了解患者是否感到焦虑、抑郁等不良情绪，评估其程度和持续时间。
焦虑、抑郁询问患者是否有恐惧、不安等感受，以及是否出现幻觉、妄想等症状。
恐惧、不安采用疼痛评分表等工具，评估患者疼痛程度和性质，以及疼痛对患者的影响。
疼痛评估03家庭关系和社会关系了解患者与家庭成员、社会群体的关系，以及是否存在纠纷等问题。
家庭及社会支持系统评估01家庭支持了解患者家庭成员结构、家庭经济状况，以及家庭成员对患者护理和治疗的配合程度。
02社会支持了解患者社会支持系统，包括社会福利和医疗保障等方面。
03护理措施常规护理措施保持病房安静，避免噪音和干扰。
预防感染，严格执行无菌操作，定期更换敷料和药品。
保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物和血液。
维持生命体征稳定，包括血压、心率、呼吸等指标的监测和调控。
重型颅脑损伤患者护理查房
重型颅脑损伤患者护理查房
汇报人：护理人生
目录
CONTENTS
1 疾病介绍 2 病例导入 3 护理措施
01 疾病介绍
重型颅脑损伤概述
随着经济和交通的快速发展，颅脑损伤的发生率逐年上升， 流行病学调查资料显示，颅脑损伤的发生率已超过 100/10 万人，虽然在所有外伤中占第二位，而致死致残率却占第 一位 ， 其中重度颅脑损伤 （severe traumaticbraininjury，sTBI）的死亡 率 为 42%~45%， 成为威胁国民 生命安全的一颗不定时炸弹[1]。
患者在ICU期间呼吸道通畅
护理措施
护理问题
发热
护理目标 护理措施
效果评价
患者在ICU期间体温变化得到及时监测及护理
1.评估患者体温过高的原因 2.体温≧38.5℃时，可给予物理降温，或遵医嘱给药，必要时遵医嘱 使用降温毯 3.定时监测体温，如有异常及时告知医生进行处理 4.做好患者皮肤护理及口腔护理 5.病情允许时，指导患者进食清淡、易消化、高热量、高蛋白流质或 半流质饮食 6.保证病房室温适宜，限制探视
患者在ICU期间机体体温恢复正常
护理措施
护理问题
营养失调：低于机体需要量
护理目标 护理措施
患者在ICU期间机体需要量得到满足
1.评估患者营养状况 2.评估引起患者营养不足的原因 3.协助医生积极治疗原发病 4.请营养科会诊，根据病人热量设计合理膳食方法 5.必要时予鼻饲或静脉高营养
效果评价
患者在ICU期间机体需要量得到满足
简要病史
2021-03-19 13：35 患者入科，医生给予气管插管接呼吸机辅助呼吸；留置右侧颈内中心静脉置管；留置胃管，持 续胃肠减压；留置尿管；予脑电视频监测。患者血红蛋白 70g/L，予悬浮红细胞2u纠正贫血， 予西咪替丁注射液0.4g静滴，抑制胃酸分泌；患者体温37.8℃，予一般物理降温。
汇报人：护理人生
目录
CONTENTS
1 疾病介绍 2 病例导入 3 护理措施
01 疾病介绍
重型颅脑损伤概述
随着经济和交通的快速发展，颅脑损伤的发生率逐年上升， 流行病学调查资料显示，颅脑损伤的发生率已超过 100/10 万人，虽然在所有外伤中占第二位，而致死致残率却占第 一位 ， 其中重度颅脑损伤 （severe traumaticbraininjury，sTBI）的死亡 率 为 42%~45%， 成为威胁国民 生命安全的一颗不定时炸弹[1]。
患者在ICU期间呼吸道通畅
护理措施
护理问题
发热
护理目标 护理措施
效果评价
患者在ICU期间体温变化得到及时监测及护理
1.评估患者体温过高的原因 2.体温≧38.5℃时，可给予物理降温，或遵医嘱给药，必要时遵医嘱 使用降温毯 3.定时监测体温，如有异常及时告知医生进行处理 4.做好患者皮肤护理及口腔护理 5.病情允许时，指导患者进食清淡、易消化、高热量、高蛋白流质或 半流质饮食 6.保证病房室温适宜，限制探视
患者在ICU期间机体体温恢复正常
护理措施
护理问题
营养失调：低于机体需要量
护理目标 护理措施
患者在ICU期间机体需要量得到满足
1.评估患者营养状况 2.评估引起患者营养不足的原因 3.协助医生积极治疗原发病 4.请营养科会诊，根据病人热量设计合理膳食方法 5.必要时予鼻饲或静脉高营养
效果评价
患者在ICU期间机体需要量得到满足
简要病史
2021-03-19 13：35 患者入科，医生给予气管插管接呼吸机辅助呼吸；留置右侧颈内中心静脉置管；留置胃管，持 续胃肠减压；留置尿管；予脑电视频监测。患者血红蛋白 70g/L，予悬浮红细胞2u纠正贫血， 予西咪替丁注射液0.4g静滴，抑制胃酸分泌；患者体温37.8℃，予一般物理降温。
重型颅脑损伤的护理查房
重型颅脑损伤的护理查房CATALOGUE目录•概述•护理评估•护理措施•并发症及护理•护理总结与展望01概述重型颅脑损伤是指由于外界暴力作用于头部，导致头骨和脑组织遭受严重损伤，出现严重神经功能障碍的一种脑损伤。
根据损伤类型，重型颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿等。
定义与分类重型颅脑损伤在交通事故、工业事故、自然灾害等意外事件中较为常见，发病年龄多在20-50岁之间。
患者通常会出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状，以及意识障碍、瞳孔改变、抽搐等神经系统症状。
流行病学与临床表现诊断重型颅脑损伤患者，需要进行全面的神经系统检查和影像学检查，如头颅CT、MRI等。
在患者入院后，医护人员需要对患者的伤情进行评估，包括意识状态、瞳孔变化、生命体征等方面，以便制定合理的治疗方案和护理措施。
诊断与评估02护理评估生命体征监测监测体温变化，如持续高热提示感染或中枢性高热。
体温脉搏呼吸血压注意脉搏的频率和节律，若出现血压下降、脉搏细速等提示有休克可能。
观察呼吸频率、节律和深浅，出现呼吸窘迫或呼吸骤停提示病情危重。
监测血压变化，如出现持续低血压则可能有脑干损伤或颅内血肿。
意识状态评估呼唤患者名字，观察是否能够睁眼并正确应答。
呼唤睁眼与患者进行简单的对话，观察患者是否能理解并作出回应。
对话交流给予患者简单的动作指令，观察患者是否能遵嘱执行。
指令动作根据患者睁眼、语言和运动反应情况评分，分数越低意识状态越差。
格拉斯哥昏迷评分（GCS）1瞳孔监测23观察两侧瞳孔是否等大等圆，若出现一侧瞳孔散大提示有动眼神经受压或脑疝可能。
瞳孔大小给予光线刺激，观察瞳孔是否有对光反射，若对光反射迟钝或消失提示有视神经损伤或脑干损伤。
对光反射用手电筒照射一侧瞳孔，观察另一侧瞳孔是否收缩，若出现间接对光反射迟钝或消失提示有视神经交叉损伤。
间接对光反射03颅内压监测意义实时监测颅内压变化，有助于及时发现颅内出血、脑水肿等病情变化，为治疗提供指导。
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2020/3/24
ICU护理查房
28
气管切开护理
用寸带固定好外套管，寸带在颈部的松紧 度以容小手指为宜，要系死扣，每班检查 套管固定带的松紧度。寸带每日更换两次 ，如有潮湿随时更换。观察颈后皮肤情况 ，防止压疮，如有异常及时处理。
翻身、搬动病人时由专人固定气切套管， 严防牵拉致套管脱出。
床旁备好简易呼吸器等急救设备，掌握气 管切开套管意外脱出的应急预案
2020/3/24
ICU护理查房
34
饮食护理
根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温 度为38-40℃,灌注速度不易过快，以免造 成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应 抬高床头45º,注食前后分别予30ml温开水 冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃 常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂 停进食，及时报告医生，若回抽物为未消 化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间 隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应 静脉补充营养。
2020/3/24
ICU护理查房
6
临床药物应用
复方甘草酸苷 保护肝功能
奥拉西坦 脑损伤神经功能缺失
尼莫地平 扩张脑血管
七叶皂苷钠 消肿改善血循环
脱氧核苷酸 细胞增生促进
单唾液酸四己糖神经节苷脂
甲泼尼龙 激素 治疗脑水肿
痰热清 清热化痰解毒
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临床药物应用
现患者神志清楚，呼唤能睁眼，右侧肢体有遵命动作。
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辅助检查
影像科检查： 8-12头部CT示：脑脑挫伤，蛛网膜下腔出血，右硬膜下血肿、颅骨
骨折、右顶枕部皮下血肿。 8-13CT 双肺下叶炎症 胸骨、双侧肋骨呼吸伪影明显。 ECG:窦性心动过速、ST-T改变。 实验室检查： 血型 A 型RH阳性 D二聚体 1.09 ↑ 8-16ALT谷丙转氨酶96.3 ↑0-40u/lAST275 ↑0-40u/l 葡萄糖15.8mmol/l LDH乳酸脱氢酶361 ↑115-220 CK肌酸激酶2830 ↑10-170 8-18痰培养 铜绿假单胞菌
首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性 还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无 脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁 动。
3、心理、社会支持情况
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【护理诊断/问题】
1. 意识模糊 与脑损伤、颅内压增高有关 2. 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关 3. 营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高
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气管切开护理
加强基础护理，无翻身禁忌每2小时翻身 、拍背1次；每日活动肢体两次；每日口 腔护理2次，若无禁忌每日口鼻咽腔冲洗1 次。
营养支持：遵医嘱给予肠内或肠外营养。 做好心理护理，减轻焦虑情绪。
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呼吸机相关性肺炎预防
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头部引流管的护理
摇高床头15-30º，在无菌操作下接上引流袋， 并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、 不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的 性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管 防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉 淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通 畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外 抽吸 。外出检查时应夹闭引流管，防止 引流液倒流引起逆行感染。
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临床药物应用
甘露醇 脱水降颅压 氨甲环酸 血凝酶 止血药 纳洛酮 促醒 依达拉奉 脑保护剂、清除氧自由基 美洛西林 消炎 溴己新 止咳祛痰 泮托拉唑 质子泵抑制剂 保护胃黏膜 复方氨基酸 脂肪乳 转化糖电解质 脂溶性/水溶性维生
素 多种微量元素 复合磷酸氢钾 门冬氨酸钾镁 供能 补充电解质及微量元素。
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简要病史
患者男，64岁，因“头部外伤”于2014-8-12入院，入 院时昏迷不醒。深昏迷，疼痛刺激无反应，鼾式呼吸。 右顳枕部巨大头皮血肿。CT 右硬膜下血肿、蛛网膜下 腔出血、脑挫裂伤、右顶枕部皮下血肿。血压248/138 入院当日下午在全麻下行“硬膜下血肿清除术”。术毕 于23；00返回ICU。患者气管插管带入，头部置引流管 一根。8-13 14:00呼吸机辅助呼吸。8-16给予气管切开 。
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c、 瞳孔变化
评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反 射，对称性对判断病情和及时发现颅内 压增高危象非常重要。有无间接光反射 可以鉴别动眼神经和视神经损伤。
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c、 瞳孔变化
中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有 眼球歪斜。
颅脑损伤护理查房
济宁第二人民医院ICU 2014年8月
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病例简介
姓名：韩广新 男 64岁入院时间2014-812 16:33.主诉 头部外伤后昏迷不醒1小 时。现病史：1小时前患者摔倒，伤及头 部。伤后昏迷约2-3分，小便失禁，清醒 后无恶心呕吐，能言语，后被120送至我 院。入院后神志不清，昏迷不醒，有大便 失禁，无抽搐。既往史:7年前右前臂行钢 板内固定术。
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二、脑 震 荡
脑震荡为一过性脑功能障碍
【临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍， 持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数 不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有 头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性体 征。
【处理原则】无需特殊处理，卧床休息1—2周，适
运动反应 遵命动作 6 定位动作 5 肢体回缩 4 肢体屈曲 3 肢体过神 2 无反应 1
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➢ Glasgow 昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应， 三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意 识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意
识障碍越严重。
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1、硬膜外血肿：
指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间
①意识障碍 典型有中间清醒期 ②颅内压增高及脑疝表现 处理：确诊后手术清除血肿
2、硬脑膜下血肿：
血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，
分急性、慢性硬膜下血肿。
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3、脑内血肿：
分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性 加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能 区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT” 确诊后，行手术清除术。
碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性 与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要 又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍 ，又要注意其程度及变化。
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➢ 传统方法：
分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级
意识状态 语言刺激反应 痛刺激反应 生理反应 大小便能否自理 配合检查
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保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗夜情 况，污染时及时在无菌操作下更换敷，术 区疼痛难忍时，遵医嘱予对症治疗。
遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化 ，严密监测有无电解质紊乱情况。
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气管切开护理
体位 患者取半卧位，头颈不可过仰或过 低，以免套管角度变动过大，压迫损伤气 管内壁（内壁黏膜糜烂），防止气管套管 同时也移位、贴壁、脱出，造成患者窒息
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病例简介
专科情况：老年男性，深昏迷，疼痛刺激 无反应，鼾式呼吸。右顳枕部巨大头皮血 肿。右瞳孔散大，直径6mm,对光反应消 失，左瞳孔直径2mm对光反应迟钝。双 耳鼻腔无血迹。
诊断 特重型颅脑损伤 脑疝 硬膜下血 肿 蛛网膜下腔出血 脑挫裂伤 颅骨骨折
头皮血肿
乌拉地尔 降压药 阿曲库铵 肌松剂
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观察要点
1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 2.观察颅内压的变化。 3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜
色、性质、量。 4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。 5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性
抬高床头30度 严格执行无菌操作及消毒隔离制度。 勤洗手，执行手卫生规范。 加强口腔护理。 首选经口气管插管。气囊压力25-
35mmH2O. 呼吸机管路每周更换一次。污染后及时更
换。及时倾倒捕水器的水，防止逆流。
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呼吸机相关性肺炎预防
合理应用抗生素和激素 合理应用免疫抑制剂 预防血栓、压疮。
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尿路感染预防
妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集 尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面， 防止逆行感染。
保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活 动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。
度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常 ◆脑疝中期：
患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟 钝或消失 ◆ 脑疝晚期：
双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失
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护理评估
1、健康史：详细了解受伤过程。
2、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及 时做进一步评估，给有效的护理。
桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热 。