第三章血液循环

第三章局部血液循环障碍一、教材重点提示及目的要求［教材重点提示］一、充血和淤血（一）充血1．概念因动脉血流入增多引起器官和组织的细动脉和毛细血管内血液含量增多，称充血。

因发生在动脉，故又称动脉性充血。

2．常见的充血类型（1）生理性充血在生理情况下，为适应器官和组织生理需要和代谢增强需要而发生的充血。

（2）病理性充血 1）炎症性充血由于致炎因子的刺激，导致轴突反射和炎症介质的作用，引起局部组织的细动脉扩张充血。

2）减压后充血当机体局部器官和组织长期受压后，血管张力降低，一旦压力突然解除，受压组织内的细动脉发生反射性扩张，形成局部充血。

（4）侧支性充血指缺血组织周围吻合支动脉开放引起充血。

3．病理变化及后果肉眼：充血的器官和组织内血液含量增多，体积轻度增大。

局部组织色泽鲜红。

血流加快，物质代谢增强，局部组织温度升高，功能活动增强。

镜下：小动脉毛细血管扩张，充满红细胞。

动脉性充血为暂时性血管反应，一旦原因去除后，即可恢复正常，对机体影响不大。

在少数情况下可引起血管破裂出血，如脑动脉硬化。

（二）淤血1．概念因静脉血液回流受阻而引起局部器官和组织的细静脉和毛细血管内的血液淤积，称淤血。

因其发生在静脉，故又称静脉性充血。

2．原因（1）静脉受压因各种原因压迫静脉，使静脉血管腔狭窄或闭塞，静脉血液回流受阻，导致相应器官或组织发生淤血。

（2）静脉管腔阻塞静脉内血栓形成或栓塞时可阻塞静脉，引起淤血。

（3）心力衰竭左心衰竭引起肺淤血。

右心衰竭引起肝、脾、胃肠道等体循环淤血。

3．病理变化和后果肉眼：淤血的器官或组织呈暗红色或紫蓝色，发生在皮肤、粘膜时常呈紫蓝色，故称为紫绀。

体积增大，重量增加，切面湿润多血。

淤血处温度降低。

镜下：淤血区小静脉和毛细血管扩张，充满血液，还可伴水肿。

淤血的后果取决于淤血的范围、淤血的部位、淤血的程度、淤血发生的速度以及侧支循环建立的状况。

淤血严重时常会出现以下后果：①淤血性水肿及出血。

②实质细胞萎缩、变性、坏死。

③淤血性硬化。

4．重要器官的淤血肺淤血肺泡腔内出现水肿液，甚至出血，肺泡腔内的红细胞被吞噬细胞吞噬后出现褐色颗粒，称为心力衰竭细胞。

后期间质纤维组织增生，器官逐渐变硬，称为肺褐色硬化。

肝淤血肝小叶中央带细胞萎缩，周边带发生脂肪变性，肝切面呈现黄红相间的槟榔状花纹，称为槟榔肝。

间质纤维组织增生，加上组织内网状纤维胶原化，器官逐渐变硬，形成淤血性肝硬化。

二、出血1．概念血液从血管或心腔流出的现象，称为出血。

根据发生部位不同，出血可分为内出血和外出血。

出血时血液流出体外，称外出血。

若血液进入器官、组织或体腔则称为内出血。

2．原因和类型（1）类型：1）破裂性出血2）漏出性出血（2）原因：①血管壁损伤；②血小板减少和血小板功能障碍；③凝血因子缺乏。

3．病理变化（1）内出血血液流入体腔称体腔积血。

如心包积血、胸腔积血、腹腔积血，发生在组织内的局限性大量出血，可形成血肿。

皮肤、粘膜、浆膜小量出血，可形成淤点或淤斑。

（2）外出血肺或支气管系统出血，为咯血；鼻粘膜出血排出体外，为鼻衄；上消化道出血经口排出体外，为呕血；结肠出血，经肛门排出，为血便；泌尿道出血经尿排出，为血尿。

4．后果出血对机体的影响取决于出血的类型、出血量、出血速度和出血部位。

缓慢的出血多可自行停止，流入体腔或组织内的血液，久后可被吸收、机化或包裹。

出血过程迅速，在短时间内丧失循环血量的25%～30%时，可导致出血性休克。

三、血栓形成1．概念在活体的心脏和（或）血管内血液成分形成固体质块的过程称为血栓形成。

在这个过程中所形成的固体质块称为血栓。

2．血栓形成的条件和机制（1）心血管内膜的损伤。

（2）血流状态的改变。

（3）血液凝固性增高。

3．血栓形成的过程及血栓的形态（1）血栓形成过程血管内皮损伤，暴露内皮下胶原；血小板与胶原黏附，释放颗粒；ADP、5-HT、TXA激活血小板，血小板聚集；凝血酶释放，激活纤维蛋白，网络红细胞、白细胞；形成血栓。

（2）类型和形态白色血栓位于延续性血栓的起始部，即血栓的头部。

镜下主要由聚集成珊瑚状的血小板和少量纤维素构成。

肉眼观察白色血栓呈灰白色，表面粗糙，质地坚实，与血管壁紧密粘着不易脱落。

混合血栓静脉的延续性血栓的体部，由血小板及粘附其上的白细胞、纤维蛋白网及网罗的红细胞构成。

肉眼呈红色与白色相间的条纹。

红色血栓构成延续性血栓的尾部。

由纤维蛋白和红细胞构成，均匀一致。

肉眼观呈暗红色，新鲜的红色血栓湿润，有一定的弹性，陈旧时变干燥，易碎，失去弹性；易脱落造成栓塞。

透明血栓多发生在微循环的毛细血管内，只能在显微镜下观察到，故又称微血栓。

主要由纤维蛋白构成，又称为纤维素性血栓，见于弥散性血管内凝血（DIC）。

4．血栓的结局（1）软化、溶解、吸收纤维蛋白溶解系统降解纤维蛋白和溶解血栓，白细胞崩解释放蛋白水解酶，溶解血栓。

（2）机化、再通由血管壁向血栓内长入新生的毛细血管和成纤维细胞。

这种由肉芽组织逐渐取代血栓的过程称为血栓机化。

新生的内皮细胞被覆血栓中裂隙，形成互相沟通的管道，使血栓上下游的血流得以部分沟通，这种现象称为再通。

（3）钙化陈旧的血栓未能完全机化，可发生钙盐沉积，称为钙化。

血栓钙化后可成为静脉石或动脉石。

5．血栓形成对机体的影响血栓形成对破裂的血管起止血的作用。

但多数情况下血栓形成对机体造成不同程度的危害。

（1）阻塞血管引起淤血、水肿、出血，甚至坏死。

（2）栓塞血栓的整体或部分可脱落，形成栓子，随血流运行，引起栓塞。

（3）心瓣膜变形心瓣膜上反复形成的血栓发生机化，可使瓣膜增厚变硬、瓣叶之间粘连，造成瓣膜狭窄或瓣膜关闭不全。

（4）广泛性出血微循环内广泛微血栓形成，消耗大量的凝血因子和血小板，从而造成血液的低凝状态，而导致全身广泛出血。

见于DIC。

四、栓塞1．概念循环血液中的异常物质随血流运行，阻塞血管腔的现象称为栓塞。

形成栓塞的异常物质称为栓子。

2．栓子运行途径（1）静脉系统及右心栓子来自右心及体静脉系统的栓子，随血流进入肺动脉主干或其分支,可引起肺栓塞。

（2）主动脉系统及左心栓子来自左心、肺静脉或体循环动脉系统的栓子，随动脉血液流动阻塞于各器官的中、小动脉分支内。

常见于脑、脾、肾、肠系膜动脉和下肢动脉等。

（3）门静脉系统栓子来自肠系膜静脉等门静脉系统的栓子，引起肝内门静脉分支的栓塞。

3．栓塞的类型及其对机体的影响（1）血栓栓塞由血栓或血栓的一部分脱落引起的栓塞称为血栓栓塞。

主要分为肺动脉栓塞和体循环动脉栓塞。

（2）脂肪栓塞长骨骨折或严重脂肪组织挫伤时，脂肪细胞破裂，游离出的脂滴经破裂的小静脉进入血流引起脂肪栓塞。

（3）气体栓塞空气大量迅速进入血循环或已溶解于血液内的气体迅速游离，造成血管或心腔内阻塞，称为气体栓塞。

前者可见于分娩或流产时或头颈手术、胸壁和肺创伤损伤静脉时，空气均可能进入静脉，并随血流到达右心。

形成无数具有压缩性小气泡，阻止静脉血回流入右心，导致猝死。

后者见于减压病。

（4）羊水栓塞羊水进入母体血液循环造成的栓塞称为羊水栓塞。

镜下可见肺小动脉和毛细血管内出现羊水成分：角化上皮、胎脂、胎毛、胎粪和粘液。

产妇突然出现严重呼吸困难、紫绀、休克、抽搐和昏迷，绝大多数导致死亡。

（5）其他栓塞恶性肿瘤细胞侵入血管随血流到达他处而发生的栓塞，并可在局部形成转移瘤。

细菌、寄生虫及虫卵侵入血液引起的栓塞。

五、梗死1．概念机体器官或组织由于动脉血流供应中断，而侧支循环又不能代偿时，引起局部组织的缺血性坏死，称为梗死或梗塞。

2．梗死的原因（1）动脉内血栓形成是梗死最常见的原因，冠状动脉或脑动脉粥样硬化而继发血栓形成，引起心肌梗死或脑梗死。

（2）动脉栓塞也是梗死常见原因，脾、肾和肺发生的梗死多由血栓栓塞引起。

（3）血管受压见于动脉受外在肿瘤或机械性压迫引起局部组织梗死；肠扭转、肠套叠和肠疝时，肠系膜静脉和动脉先后受压闭塞局部血流中断引起梗死。

（4）动脉痉挛在动脉粥样硬化的基础上，因某种刺激发生动脉痉挛，亦可引起心肌梗死。

3．梗死的病变及分类肉眼：取决于该器官的血管分布，肾、脾、肺梗死灶呈锥形，切面呈扇面形，尖端位于血管阻塞处，底部为器官表面；心肌梗死灶不规则呈地图状；肠梗死灶呈节段性。

梗死灶的质地取决于坏死组织的类型，凝固性坏死，坏死组织较硬、干燥，呈灰白色；液化性坏死者，质地软，日久液化成囊。

梗死灶的颜色：取决于坏死组织的含血量，坏死组织含血量多，颜色鲜红为红色梗死；坏死组织含血量少，颜色苍白为白色梗死。

梗死的类型：①贫血性梗死呈灰白色，故又称白色梗死。

多见于组织结构比较致密，侧支循环较不丰富的脾、肾、心、脑等实质器官。

②出血性梗死在梗死区内伴有大量出血，故称为出血性梗死。

常发生于组织结构疏松、有双重动脉血液供应或吻合支丰富的器官，如肺、肠等。

4．梗死对机体的影响和结局梗死对机体的影响取决于梗死的器官、梗死灶的大小和部位。

肾、脾的梗死一般影响较小；肺梗死有胸痛和咯血；肠梗死常出现剧烈腹痛、血便、和腹膜炎的症状；心肌梗死影响心脏功能，严重者可导致心力衰竭甚至猝死；脑梗死出现其相应部位的功能障碍，梗死灶大者可引起死亡。

四肢、肺、肠梗死等会继发腐败菌感染而造成坏疽。

［目的要求］1．掌握慢性肝淤血、慢性肺淤血大体及镜下的病变特点。

2．掌握贫血性梗死和出血性梗死大体和镜下的病变特点及区别。

3．掌握血栓的类型及各型血栓的大体和镜下的病变特点。

4．掌握栓塞的类型和对机体的影响。

5．熟悉水肿的发病机制及对机体的影响。

【大体标本】1．慢性肺淤血：肺体积较正常者增大，有膨满感，切面呈红褐色，有散在铁锈色斑点。

质地比较致密，失去正常肺组织的疏松状态（图3-1）。

2．慢性肝淤血：肝体积增大，被膜紧张，表面光滑。

质地变实，呈暗红色，切面为均匀弥漫分布的暗红色小点（肝小叶中央区），小点周围呈灰黄色（小叶的周边区），形成红黄相间的斑纹，极似中药槟榔（图3-2）。

3．肾的贫血性梗死：肾近包膜处有一灰白楔形梗死区，基底向外，尖端指向肾门。

梗死区周围有暗红色出血带（图3-3）。

4．肺出血性梗死：肺切面可见楔形梗死区，呈暗红色，基底部紧靠胸膜，局部胸膜稍增厚，呈灰白色，其尖端指向肺门。

梗死区以外肺组织常有淤血（图3-4）。

5．肠出血性梗死：病变肠壁明显肿胀增厚，呈暗红色或黑褐色，黏膜皱襞肿胀、坏死（图3-5）。

6．静脉内混合血栓：静脉内见一灰白色和红褐色相间的固体物，其表面粗糙、且干燥无光泽，与血管壁粘连紧密（图3-6a，3-6b）。

【病理切片】1．慢性肺淤血：肺泡壁毛细血管扩张充血，纤维组织轻度增生致肺泡壁增厚，肺泡腔内有少量浆液及红细胞，并有大量巨噬细胞，巨噬细胞浆内含多量的黄褐色或棕褐色，即为含铁血黄素颗粒，此种细胞称为“心力衰竭细胞”（图3-7）。

2．慢性肝淤血：肝小叶中央静脉和周围肝窦均明显扩张充血，其内充满红细胞，肝小叶中央部的肝细胞有萎缩、变性，甚至坏死消失等改变，而小叶周边区的肝细胞常有脂肪变性（图3-8）。