ICU常用评分方法及临床应用

ICU常用评分方法及临床应用

发布日期：2012/8/6

ICU常用评分方法及临床应用

山西太原解放军264医院刘谦民常诚（030001）

随着科技的进步，医疗技术和水平的提高，我国的危重病治疗水平和ICU建设得到了极大的提高。什么是重症病人，怎样才能早期发现和识别重症病人是重症医学研究的重要课题之一。单纯以“轻、中、重”评价疾病严重程度的方法不能准确反映疾病的严重程度及迅速变化，即使同一患者不同医生或护士的判断结果也有很大出入，为了科学有效地进行重症临床和科研工作，必须有衡量重症患者病情严重程度的并在不同国家不同医院普遍可以接受的标准，这种标准称为重症严重程度或预后评价系统。现把ICU常用的评分方法介绍如下。

1．急性生理和慢性健康状况评分系统

急性生理和慢性健康状况评分系统（Acute physiology and chronic health evaluation ,APACHE）是一类评定各类重症患者尤其是ICU患者病情严重程度及预测预后的客观体系，是目前国际上应用最为广泛且较权威的评分方法。

1981年美国学者Knaus等[1]首次提出APACHEⅠ，开始了对重症病情客观化的评价，但参数多，数据采集复杂，不包含年龄，对慢性健康评估简单，临床使用不便且预测不够准确。1985年Knaus等[2]简化了APACHEⅠ中不常用或者检测不便的参数，增加了年龄分值，并将慢性健康状况不同权重量化，提出APACHEⅡ，并给出计算每一个患者院内死亡危险性（R值）。由于设计合理，使用简便，是目前应用最多的评分系统。1991年Knaus等[3]在前期研究的基础上经过广泛深入的多中心研究提出了APACHEⅢ，许多研究证实，APACHE Ⅲ比APACHEⅡ对死亡率的预测准确度方面有了很大提高。但由于APACHEⅢ提出后有些数据未公开发表，并且使用比较复杂，因此未得到广泛使用。APACHEⅣ是2005年才出现的评分软件，由于相关文字资料未见公开报道，所以使用也受到限制。

1．1评分方法

APACHE的应用包括两部分，一是计算分值，二是计算院内死亡危险性（R）。分值的计算通常由三部分组成，分别为反映急性疾病严重程度的急性生理学评分（acute physiology score，APS），年龄评分和患病前的慢性健康状况评价（chronic health status，CHS）。三者总分构成APACHE得分，再由该得分和疾病种类、治疗场所种类等因素计算出R值。APACHE 是目前国际上应用最广泛且较权威的一种评分方法。APACHE I所包含的生理学参数及其分值均由一些专家凭主观意愿选定，参数多，数据采集复杂，临床使用不方便，未考虑年龄因素对预后的影响，且只适合于对群体患者的病情评估，不宜用于对个体患者预后和所需监测、治疗水平的预测，故目前已弃之不用。APACHE Ⅱ简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍，它既可用于群体患者预后的评估，对个体病死率的预测也有一定价值。APACHE Ⅲ的设计较APACHE Ⅱ更为合理，它以神经学评分代替GCS，有人已证实此法较GCS更准确。以酸碱失衡评分代替pH单独得分，前者更能体现患者在病理生理方面的综合变化。APACHE Ⅱ和APACHE Ⅲ对死亡危险性的预测均有较满意的结果，有人证实APACHE Ⅲ更接近实际病死率。

1．2临床应用

1.2.1评价病人病情严重程度和预后预测在临床工作中，病情严重程度和预测死亡危险性方面，容易受到医源性或者患者及其家属主观方面的影响，对患者病情的改善或发展以及疗效，常依赖临床表现或者某些检查结果做出片面评价，缺乏对全面病理生理状况的综合评估。许多研究表明[4]，重症评分与病人病情严重程度密切相关，重症评分越差，病情越重。

1.2. 2评价治疗和护理效果，动态评分用于调整治疗方案和策略。临床常用重症评分衡量某种治疗或护理措施的效果。如果治疗效果好，病人病情缓解，评分就变好，反之，病情加重，评分变差。周立新等[5]用APACHEⅡ评分对外科重症监护室182例患者根据入室时状态评分，此后定期重复评分，用死亡率预测方程（MPM）预测病死率，和实际病死率比较，再用肝功能不全参数作校正。结果1992年3月以前，由于未施行全面多脏器功能监测，实际病死率（58.1%）高于预测病死率（32.5%）。1992年3月以后应用多脏器功能监测技术，实际病死率（29.1%）低于预测病死率（30.8%）。表明评分确切地反映出危重疾病的医疗质量和救治水平。夏志洁等[6]对急症科ICU的269例危重病患者用APACHEⅡ评分法动态监测，发现随着APACHEⅡ分值增高，病死率上升，加强ICU患者床边护理后，APACHEⅡ分值下降，死亡危险率也下降

1.2.3用评分作为ICU准入、准出的依据国外有人[7]调查了42个ICU的17 440例患者，认为根据评定当日的治疗和APS情况、前1日APACHEⅡ得分，可估算再次收入ICU治疗的概率，以及再次接受积极治疗的风险，若<10%，可作为转出ICU的依据。这有利于患者的安全转出，并提高了ICU资源的合理利用。评分确定为低危患者，同时结合临床表现，可作为撤消治疗的主要根据。

1.2.4 预测患者的长期生存率Goel等[8]研究了APACHE评分和COPD患者长期存活率之间的关系。结果表明在单变量分析中，APACHEⅡ分值与COPD患者长期的生存率相关。在控制了吸烟史和PCO2后，APACHEⅡ就成了患者长期生存率的独立性相关因素。并且研究表明APACHEⅡ分值是患者3年存活率独立相关因素。所以，APACHEⅡ可以作为COPD 恶化患者的长期存活率的预测指标。

1.2.5了解某些物质和疾病严重程度的关系

某些物质和疾病的严重程度呈明显的正相关关系，通过和APACHEⅡ评分的比较，为此提供更有力的依据，从而可把此物质作为临床工作中判断病情预后的又一指标。陈兵等[9]通过对48例急诊ICU患者在入住急诊ICU 24h内分别进行APACHEⅡ和血乳酸浓度测定，比较不同APACHEⅡ评分分值与血乳酸浓度。研究结果表明APACHEⅡ评分21~30分组血乳酸浓度明显高于11~20分组，APACHEⅡ评分>30分组血乳酸浓度明显高于21~30分组，血乳酸水平与A-PACHEⅡ评分显著相关。

2、简化急性生理学评分

简化急性生理学评分（simplified acute physiology score，SAPS）同APACHE一样，是一类评定各类危重病患者病情严重程度及预测预后的客观体系，其主要特点为简捷、可信、省时，但同APACHE及其他评价系统相比并无优越性。其发展经历了2个阶段，及SAPS I和SAPS Ⅱ。

尽管1981年后APACHEI为进行多中心临床研究和对群体患者结果进行可行性比较提供了客观而统一的标准，但由于其所选择的生理参数较多，收集相关信息资料烦琐，获取完整资料困难，易造成评分结果上的差异（APACHE I评分时，将所缺生理参数项视为正常）。为寻找一种更简便实用的评分方法，法国学者Le Gall等[10]于1984年提出了SAPS I。他们将此法应用于679例ICU患者，并与APACHE I比较，发现80%患者的病死率随SAPS工分值的增加而上升，SAPS I对PHM预测的准确率明显高于APACHEI。

经过不断更新、完善和补充，Le Gall等[11]在对12个欧美国家的137家ICU中的1万多例患者进行了研究之后，于1993年提出了SAPS Ⅱ。欧美国家的大量应用研究证明，SAPS Ⅱ的校准度（CAL）和分辨度（DIS）均明显高于SAPS I。SAPS Ⅱ与APACHEⅡ、MPM Ⅱ同属于第三代危重症病情评价系统。

2.1评分方法

2.1.1 SAPS I是在APACHE工的基础上简化产生，其与APACHE I比较将生理学参数减为