无创正压通气失败常见原因

2006-1
2007-3
2006-8
2007-10
病史
半月前，无明显诱因出现活动后气短，活动耐力明显下降， 轻微活动即出现气短，咳嗽、咳痰加重
入院前1天，受凉后发热，体温最高39.3 ℃ 入院查体：T 37.3℃，P 96次/分，R 23次/分，BP 144/80
mmHg，神清，口唇紫绀，双下肺可闻少量湿罗音 血气分析：pH:7.322, PCO2:56.8mmHg,PO2:48mmHg
无创正压通气失败的常见原因及处理
无创正压通气技术的适应证范围
Intensive Care Med, 2006, 32: 361–370
判断无创正压通气失败的标准
需要气管插管或死亡 – 发生率：5%～60%ຫໍສະໝຸດ Baidu– NPPV失败是患者死亡的独立危险因素
• 尤其对于急性呼吸衰竭［可信区间 3.24（1.61-6.23）］
对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提 下可短时间（1-2h）试用NPPV。 [推荐级别：C级]
对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。[推荐级别：D级]
急性心力衰竭的种类(ESC 2008)
ESC Guidelines for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure 2008. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442.doi:10.1093/eurheartj/ehn309.
Intensive Care Med 2006, 32:1756–1765. BMC Pulmonary Medicine 2014, 14:19
Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure
outside clinical trials: experience at the Massachusetts General
• 一旦无效则迅速切换为有创通气
NPPV治疗不同意识状况的AECOPD患者
Chest, 2005,128:1657-1666
对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明显呼吸困难的AECOPD 患者，推荐应用NPPV。[推荐级别：A级]
对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期 应用NPPV。 [推荐级别：C级]
Focal infiltrate
Any type of organism BOOP, DAH, disease progression, drug toxicity, GVHD, PAP, PTLD, radiation toxicity
41岁男性，肾移植术后3月，发热
Venturi mask:FiO2 50％
pH 7.45，PCO2 34，PO2 47
NPPV for 9 days
4-5
NPPV 失败改为有创通气
4-14
4-15
Radiographic Patterns and Etiologies of Infiltrates
Crit Care Med, 2007, 35:2402–2407.
病种的选择
NPPV治疗COPD的病理生理学基础
NPPV治疗重症AECOPD患者的效果
• 对于病情较重（pH＜7.25）患者，可在严密观察的前提下短时间 （1-2h）试用
– 失败率 50%~60%
• Intensive Care Med, 2004, 30(7):1303-10. • Intensive Care Med, 2002, 28(12):1701-7.
2008-5-3
NPPV失败的时间分布
立即失败（15%） – < 1 小时
早期失败（68%） – < 48 小时
晚期失败（17%） – > 48 小时
171%7% 151%5% 68%
68%
BMC Pulmonary Medicine 2014, 14:19
影响NPPV失败的因素
病种
病情
Hospital.
NPPV失败率
NPPV失败患者的病死率
Crit Care Med 2008;36(2):441-447.
病例 1
男性，78岁，2年前(2006)，无明显诱因出现咳嗽、咳痰， 白粘痰，伴发热，无喘息
我院诊断为“间质性肺疾病，NSIP可能性大” 反复发作，给予抗感染祛痰治疗好转 近2年，病情无明显进展
禁忌证
插管指征
NPPV 成功使用
模式
床旁护理
呼吸机
参数
NPPV失败的常见原因
患者因素
NPPV适应证和禁忌证的把握 病种的选择 病情的把握 原发病的治疗 气道管理
非患者因素
NPPV应用时机 呼吸机及其参数设置 临床NPPV操作经验
NPPV的适应证和禁忌证
评估需要进行通气辅助
中重度的呼吸窘迫 呼吸急促（COPD>24，低氧患
无创通气后20小时
浅昏迷，复查血气分析： pH:7.137,PCO2:105.8mmHg,PO2: 84.5mmHg
氧饱和度进行下降至 80％，氧流量调至10 L/MIN
无创通气后24小时
血氧饱和度进行下降至67％，明显发绀，吸痰 血氧饱和度39％，心率40次/分，心外按压，气管插管，
简易呼吸器辅助通气，肾上腺素、阿托品等分次静推 数分钟后血压心率回升，仍无自主呼吸 气管插管:吸出大量黄痰
者>30） 辅助呼吸肌肉活动、矛盾呼吸 PaCO2>45 mmHg, pH < 7.35 PaO2/FiO2 < 200
排除NPPV的禁忌症
呼吸骤停 临床状态不稳定（低血压休克、不稳定的心
梗、心律失常或心肌缺血等） 气道保护能力差 不耐受面罩 未处理的气胸 近期上呼吸道和食管手术 大量分泌物 不配合或躁动
入院后4小时
入综合科给予鼻导管吸氧及抗感染 NPPV：IPAP 10 cmH20,EPAP 4 cmH2O,氧流量 4 L/MIN 1小时查血气分析：pH:7.302,PCO2:68.9mmHg,PO2:84.2mmHg 调节IPAP:14cmH20,EPAP:4cmH2O,氧流量4L/MIN 持续昏睡状态，逐渐上调IPAP至22cmH20