糖尿病人的麻醉处理

I型糖尿病（胰岛素依赖型）
胰岛的β 细胞受损
免疫因素 感染
可能伴发其他的免疫疾病
诊断分型
II型糖尿病（非胰岛素依赖型）
部分人有三多一少症状，多数人无症状 空腹BS≥7.0 mmol/L或餐后2h血糖≥11.1 mmol/L 或
OGTT的4点中有3点≥上述正常上限值
——II型糖尿病较I型多见，占90%以上，发病多数 在40岁左右，较多人肥胖体型。
三、是否存在糖尿病慢性并发症？
心血管系统 肾脏 呼吸系统 气道 胃肠道 眼睛
心血管系统
高血压 糖尿病脑血管病变 糖尿病冠心病 糖尿病心肌病变 糖尿病心脏植物神经病变
肾脏
糖尿病病人可能已经发生肾脏损害 糖尿病肾病在1型糖尿病患者发生率为20%～40%；在2型 糖尿病患者中，发生率为10%～30% 临床表现
手术对糖尿病的影响2
正常人每天需100－125g外源性葡萄糖 围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解
升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解
→糖尿病酮症倾向
手术对糖尿病的影响3
应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处
于边缘状态的心肾功能失代偿
→死亡率增加
手术对糖尿ห้องสมุดไป่ตู้的影响4
肠道及中大型手术的围手术期禁食
糖尿病对手术的影响1
增加患者围手术期的死亡率：
病程长、平时血糖控制不佳、老年患者
合并心脑肾等各种慢性并发症
手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等
糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍
糖尿病对手术的影响2
增加术后感染机会：
糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低
抗菌能力减弱
局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基
术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在8－10mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14mmol/L以下 眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L
酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术
二、是否存在糖尿病急性并发症？
低血糖 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒
糖尿病病人的麻醉评估
大连医科大学附属一院三部麻醉科 刘若传
定义
糖尿病（diabetes mellitus, DM）
是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。
高血糖是由于胰岛素(INS)分泌缺陷和（或）作用缺
陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等
代谢异常。
据估计我国目前糖尿病（DM）病人约三千万， 糖尿病的发病率已由原来的1%增加至3% 2～10%外科手术病人合并有糖尿病，并且有近 1/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病
手术前对血糖的严格控制要求 麻醉导致对低血糖反应性降低 胰岛素剂量未及时调整 → 低血糖发生增加
糖尿病患者手术治疗的基本原则
安全性：
确认患者对手术和麻醉的耐受性
简单性：
有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱
敏感性：
低血糖风险，血糖不容易正常化
术中胰岛素使用方法
目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间 方法： 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素
可疑糖尿病
无症状糖耐量异常，OGTT的4点。
II型糖尿病（胰岛素依赖型）
基因
环境
胰岛素抵抗 胰岛素分泌受损
诊断分型
妊娠期糖尿病（GDM）
包括糖尿病妊娠和妊娠期糖耐
量异常(IGT)
糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性 与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造 成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和 神经损伤（神经病变）会给麻醉医生带来意想不 到的问题。
糖尿病对手术的影响3
增加术后伤口愈合的难度： 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少
手术对糖尿病的影响1
手术创伤→应急状态→升糖激素↑
下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等 循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等， 白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子
→肝糖产生↑ 、GLU利用↓ →IR ↑ →血糖↑
气道
长期I型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞颌关
节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难
插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难
“祈祷征”阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不
能靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标 长期I型糖尿病患者大约有1/3者有（喉镜下）气道困难
胃肠道
糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害 胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时的返流误吸 的危险 如果患者有平躺时烧心（返酸）的病史，那么即使是择期手 术在麻醉时也应采用快速诱导并按压环状软骨。术前用药最 好采用H2 受体拮抗剂和胃复安
眼睛
由于糖尿病可以导致眼内血管生长异常（视网膜病变），糖 尿病病人白内障很常见 眼内压突然升高可以损害视力，应该尽量避免术中血压波动 术中(尤其是在麻醉诱导时)应该维持适当的麻醉深度
诊断分型
I型糖尿病（胰岛素依赖型）
常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状 空腹血糖≥ 7.0 mmol/L 或 餐后2h血糖≥ 11.1mmol/L 或 OGTT正常上限 餐前6.9mmol/l ①点 30分钟 11.1mmol/L 60分钟 10.5mmol/L ①点 120分钟 8.3mmol/L ①点 180分钟 6.9mmol/L ①点 或OGTT的4点中有3点≥上述正常上限值。
糖尿病病人术前访视及评估?
是否存在糖尿病急性并发症？
是否存在糖尿病慢性并发症？
一、血糖控制是否稳定？
空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/L 尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L） 尿酮体阴性 糖化血红蛋白（GHb）小于8%
尿酮阳性
糖尿病患者术前的血糖要求
通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白） 尿路感染 血尿素和肌酐上升
糖尿病可造成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险,糖 尿病患者死于肾功能衰竭者约占5%～10%
呼吸系统
糖尿病病人容易并发肺部感染
术前X 线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部
功能的金标准
应在纠正不良状况后再行择期手术
葡萄糖-钾-胰岛素溶液
双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量 胰岛素泵
血糖监测
围手术期血糖监测 ： 建议1/2小时监测不少于1次
1个单位的胰岛素---1.4-1.7mmol/L(25-30mg/dl)(70kg)
小结
糖尿病是一种常见的内分泌疾病，伴有多种急慢
性并发症，与非糖尿病患者相比更需要精细的围
手术期管理
合理正确的术前评估可为糖尿病病人安全渡过围 手术期提供有力的保障