肱骨

骨折及软组织评价

一、一般情况

肱骨干骨折大约占全身骨折的1％。肱骨近端骨折可导致腋神经损伤，肱骨中下段损伤可导致桡神经损伤，肱骨干骨折导致血管损伤的比较少。

骨折后应注意检查上臂肿胀、淤血及畸形情况。仔细检查整个上肢血管及神经的变化。复位前检查桡神经至关重要。

需要两个平面的的x—线片。如果骨折涉及肩或肘关节，斜位片有一定帮助。

二、解剖

1、图片：

1.腹腰肌2 肩胛下肌3 肩胛下动脉和静脉4 大园肌5 岗上肌6 腋动脉7 腋静脉8 桡神经9 肌皮神经10. 臂静脉尺神经11. 臂动脉子中神经1

2. 肩胛上神经1

3. 肩胛下神经1

4. 腕神经1

5. 肩胛下动脉和静脉1

6. 胸背动脉神经静脉1

7. 肱旋前动脉胸深肌1

8. 腕淋巴结1

9. 付腋淋巴结20. 背阔肌21. 喙臂肌22. 臂二头肌23. 胸浅肌24. 头静脉臂浅静脉25. 子中动脉和静脉26. 桡神经的浅支27. 尺侧动脉和静脉28. 臂深动脉和静脉29. 臂三头肌的长头30. 前臂筋膜张肌31. 臂三头肌的内头32. 前臂后皮神经肘肌33. 臂肌前臂内侧皮神经34. 腕桡侧伸肌35. 旋前园肌36. 腕桡侧屈肌37. 指浅屈肌38. 腕尺屈肌的尺头39. 臂头肌

2、动态解剖：

A、桡神经在上臂的动态解剖：为臂丛神经中较大的分支，其中含有第5、6、7、8颈神经的纤维，第一胸神经的纤维亦可加入其中。起于臂丛后束，在腋窝内位于腋动脉的背侧，经肩胛下肌、背阔肌及大圆肌的前面，至上臂与肱深动脉伴行，沿肱骨后面的桡神经沟，经肱骨肌管（由肱骨、肱三头肌内侧头、外侧头所围成），转至外侧，穿过臂外侧肌间隔。

桡神经在三角肌下缘的截面上，位于上臂背侧中分；在肱骨髁近侧，位于上臂背侧外、中1/3交点处。

当上臂上举120°时，桡神经在上述两点处分别向内侧移动约0.5cm、0.8cm；在上举180°时，桡神经向内侧的移动的距离和在120°时近似（上述所指移动距离为在体表的定位）。肱深动脉与桡神经的动态变化同。

当上臂最大限度地后伸、内旋时，桡神经在上述两点向内侧移动的距离分别约1.5cm、

2.5cm（上述所指移动距离为在体表的定位），肱深动脉和桡神经的动态变化同。

B、正中神经在上臂部的动态解剖：由正中神经内、外侧根，约在腋动脉第3段前外侧合并构成。在臂部，它先行于肱动脉外侧，而后经动脉前方（或后方）绕至动脉内侧下行至肘窝，向下穿旋前圆肌进入前臂。正中神经在上臂无分支，但其至旋前圆肌的分支常在穿过该肌之前发出。正中神经在前臂的体表定位：自肱动脉始端搏动点至肱骨内、外上髁连线中点稍内侧的连线。

正中神经在三角肌下缘的截面上，位于上臂掌侧内2/5与外3/5交点处；在肱骨髁近侧，位于上臂掌侧内、中1/3交点处。

当上臂上举120°时，正中神经在上述两点处分别向内侧移动约0.7cm、1.1cm；在上举180°时，正中神经在上述两点处分别向内侧移动约0.9cm、1.5cm(上述所指移动距离为在体表的定位)。肱动脉与正中神经的动态变化同。

当上臂最大限度地后伸、内旋时，正中神经在上述两点向内侧移动的距离分别约1.3cm、

2.2cm（上述所指移动距离为在体表的定位）。肱动脉和正中神经的动态变化同。

C、桡侧腕屈肌的动态解剖：位于前臂前面中部皮下，外侧为旋前圆肌和肱桡肌，内侧为掌长肌，是一块典型的梭状肌。它以粗的肌腹，起自肱骨内上髁和前臂筋膜，肌纤维斜向外下方移行于细长的腱。其腱穿经屈肌支持带下面，沿大多角骨沟到手掌，止于第2～3掌骨基底部的掌侧面。肌腱经过大多角骨沟内时，周围包绕腱滑膜鞘，称桡侧腕屈肌腱鞘。此肌主要是屈腕关节，但因止点偏外，从而也可使手外展和前臂旋前。桡侧腕屈肌受正中神经支配。

D、正中神经：自肘窝向下，穿过旋前圆肌两个起头之间，由肱二头肌腱膜内上方处进入桡侧腕屈肌肌腹的深面，偏于肌腹之外侧下行，于掌长肌和桡侧腕屈肌肌腱之间穿出，然后经腕管入掌。正中神经在前臂上2/3的一段，位置较深，在指浅屈肌与指深屈肌之间；在前臂下1/3的部分，位置比较表浅，仅被固有筋膜和皮肤覆盖。

在肘横纹下2.5cm处正中神经位于前臂内3/8与外5/8的交界点，记作Z1点，往下略向外行，至前臂上2/3与下1/3交界点（记作Z2点）左右处垂直下降，在Z2点处正中神经位于前臂掌侧的中点。

E、桡动脉、桡静脉：与正中神经的外侧缘伴行，通过桡侧腕屈肌肌腹的外侧缘深面后，桡动、静脉即和正中神经分离（相距约2cm）,行于肱桡肌和桡侧腕屈肌肌腱之间入掌。

F、肱桡肌：当肘关节屈曲90°并内旋90°时，肱桡肌即离开桡骨面，Z1点即向外侧移动约1cm左右，Z2点基本不变。当手掌外旋45°时，Z1点与Z2点之间的正中神经基本成一条直线。桡动脉和桡静脉与正中神经的动态变化同。

诊断

一、病史采集和体格检查：

1、既往的经验表明，肱骨干骨折往往合并上肢或胸部的损伤，一定要详细询问。

2、检查顺序主要取决于创伤事件的严重程度，应根据进展性创伤生命维持（ATLS）的

原则进行体格检查——A、B、C以及保护颈椎、控制出血、评估肢体的活动能力。

只有进行完这些基本步骤后，才能将重点放在受伤的肢体上。

3、应在不同的平面对整个肢体的神经、血管情况进行检查：重点是桡神经、尺神经、

正中神经的运动和感觉；桡动脉、尺动脉的搏动和静脉充盈情况；甲床的红-白反应；

上臂和前臂的软组织间隙，除外骨筋膜室综合症。

二、影像学检查：

标准影像学检查要包括正位、侧位，而且要将肩肘关节包括进去。

分类——AO分类法：

合并软组织损伤的程度可以决定治疗的方式：GustiloⅠ型（低能量，伤口<1cm）Gustilo Ⅱ（中等能量和中等程度的软组织损伤，伤口>1cm）的开放性骨折适合内固定和软组织清创修复治疗；GustiloⅢ型（高能量，伤口>10cm）应该进行外固定治疗。

1、A型-简单型骨折（骨干的单纯环形断裂。不足环状面10%的小楔形骨块忽略不计）：接触>90%：A1型为螺旋骨折；A2型为斜行骨折，骨折线≥30°；A3型为横行骨折，骨折线<30°（不足环状面10%的小楔形骨块也在此类）。

2、B型-楔形骨折，部分接触（复位后主要骨折块仍有部分接触）：B1型为楔形骨折螺旋型（所谓的蝶形骨块）；B2型为楔形骨折折弯楔形（软组织损伤比B1型为重）；B3型为楔形骨折碎裂楔形（复位后主要骨折块仍有部分接触）。

3、C型-复杂型骨折（复位后主要骨折块无接触）：C1复杂型骨折螺旋型；C2复杂型骨折分离型（多段，复位后中间骨块与主要骨块有>50%的接触）；C3复杂型骨折不规则型。

手术指证

1、一般来说，中度成角（向前成角<20°，内翻成角<30°）、旋转<15°及缩短<3cm均可接受。

2、手术固定有绝对和相对指证，必须考虑患者的年龄、骨折类型、伴随损伤和疾病以及患者对手术的耐受程度。