急性心肌梗死诊疗常规
四急性心肌梗死急诊服务流程与规范
四急性心肌梗死急诊服务流程与规范急性心肌梗死（AMI）是一种严重的心脏病病症，发生时间短暂，病情危重，需要快速、准确的急诊服务。
为了提供高效、安全的紧急救治，医疗机构需要建立流程和规范。
以下是急性心肌梗死急诊服务的一般流程和规范。
一、急诊服务流程：1.病情初步判断：急性心肌梗死患者常出现胸痛、呼吸困难、出冷汗等症状。
急诊医生应立即进行初步判断，确认是否为AMI，并对病情进行评估。
2.紧急召集医疗团队：一旦确认为AMI，急诊医生应立即召集相应的医疗团队，包括心脏科医生、护士、急诊技师等。
3.快速诊断：急诊医生应尽快进行急诊心电图（ECG）检查，以确定心肌梗死的类型和位置。
同时，还应进行血液检查，包括心肌肌钙蛋白I 或肌钙蛋白T的测定。
4.同步治疗：一旦急诊心电图确诊为AMI，医疗团队应立即采取干预措施，包括给予氧气、解痉、镇痛等。
如果出现心室颤动，应立即进行电除颤。
5.快速转运：AMI患者需要迅速转运至冠脉介入治疗中心进行血管通路重建。
转运过程中，患者应监测血压、心率、氧饱和度等指标，并及时进行药物治疗。
6.院前指导：急诊医生要给予家属和患者合理、科学的院前指导，包括告知患者病情严重性、心肌梗死的危险因素、合理的饮食和生活方式等，以预防心肌梗死的再次发生。
二、急诊服务规范：1.10分钟内进行初步判断：急诊医生应在病人到达急诊室后的10分钟内，尽快进行初步判断，识别可能的AMI病例。
2.15分钟内采集ECG：在病人病情初步判断为AMI后的15分钟内，最好能进行急诊心电图检查（ECG），以尽快确定AMI类型和位置。
3.30分钟内采样：为尽早进行AMI诊断，要求在急诊心电图确定为AMI后的30分钟内进行心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T的检测。
4.60分钟内转运：将AMI患者迅速转运至冠脉介入治疗中心进行血管通路重建，最好在发病后60分钟内完成转运。
5.门到球计时：根据国际标准，要求门到球（即急诊室到冠脉介入手术室）的时间在90分钟以内。
急性ST段抬高型心肌梗死诊疗常规
急性ST段抬高型心肌梗死诊疗常规1. 心电、血压监护；2. 血常规+血型；3. 凝血功能；4. 心肌损伤标记物；5. 肝功能、肾功能、电解质、血糖；6. 感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。
根据患者具体情况可查：1. 血脂、D-二聚体（Ｄ－Dimer）、脑钠肽（BNP）；2. 尿、便常规+潜血、酮体；3. 血气分析；4．床旁胸部X光片；5. 床旁心脏超声。
（七）选择用药。
1. 抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂；2. 抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用GPⅡb/ Ⅲa受体拮抗剂；3. 抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；4. 调脂药物：他汀类药物；5．血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；6．镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。
（八）介入治疗时间。
AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊P CI治疗。
1．麻醉方式：局部麻醉；2．手术内置物：冠状动脉内支架；3．术中用药：抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPⅡb/ Ⅲa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药；４．术后住院第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C－反应蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。
（九）术后住院恢复7 -14 天。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1. 生命体征平稳；2. 血液动力学稳定；3. 心电稳定；4. 心功能稳定；5. 心肌缺血症状得到有效控制。
心肌梗死临床诊疗指南
心肌梗死临床诊疗指南1. 简介心肌梗死是一种常见的心血管疾病，严重威胁人们的生命健康。
本文档旨在提供心肌梗死的临床诊疗指南，以帮助医务人员更好地诊断和治疗该疾病。
2. 诊断2.1 症状心肌梗死患者常表现为剧烈胸痛、呼吸困难、恶心和呕吐等症状。
患者在就诊时应详细描述自己的症状，便于医生做出正确的诊断。
2.2 体征心肌梗死患者常出现心脏杂音、心肌震颤、快速而弱的脉搏等体征。
医生应仔细观察患者的体征，结合病史和实验室检查结果进行综合判断。
2.3 实验室检查心肌梗死的诊断还需要通过心电图、血液生化指标以及心脏超声等实验室检查。
医生应进行全面而系统的检查，确保准确判断患者是否患有心肌梗死。
3. 治疗3.1 急诊治疗心肌梗死的急诊治疗包括静脉溶栓、血管成形术和冠状动脉搭桥手术等。
医生应根据患者的具体情况选择合适的治疗方案，并及时进行干预，以保证患者的生命安全。
3.2 缓解症状除了急诊治疗外，心肌梗死患者还需要进行症状的缓解治疗。
这包括给予镇痛药物、抗凝治疗以及心血管药物等。
医生应根据患者的具体情况进行个体化治疗，减轻患者的痛苦。
3.3 康复治疗心肌梗死患者在急诊治疗和症状缓解治疗后，还需要进行康复治疗，包括心理咨询、生活方式的改变以及药物的长期治疗等。
医生应与患者建立良好的沟通，制定个体化的康复治疗计划。
4. 预防心肌梗死的预防非常重要。
医生应教育患者注意健康饮食，控制高血压、高血脂和糖尿病等慢性疾病，戒烟限酒，进行适当的体育运动等。
患者应积极配合医生的指导，保持健康的生活方式，降低心肌梗死的风险。
以上是心肌梗死临床诊疗指南的简要内容，供医务人员参考。
具体的诊断和治疗应根据医生的判断和患者的实际情况进行。
新版急性心梗诊疗规范
急性心肌梗死诊疗规范急性心肌梗死为冠心病严重类型。
冠状动脉粥样硬化因为斑块忽然破裂、血栓急剧形成造成管腔急性闭塞, 血流被阻断, 而侧支循环未充足建立, 在此基础上, 使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上, 即可发生心肌梗死。
关键原因是冠状动脉粥样斑块破溃, 管腔内血栓形成, 粥样斑块内或其下发生出血或血管连续痉挛, 使冠状动脉完全闭塞, 心肌缺血时间过长发生坏死。
在部分诱因作用下更易发生, 如休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常, 致心排血量降低, 冠状动脉灌流量锐减; 重体力活动, 情绪过分激动或血压剧升, 使得左心室负荷显著加重, 儿茶酚胺分泌增多; 心肌需氧需血量猛增, 冠状动脉供血显著不足。
病理改变为冠状动脉粥样硬化病变伴血栓形成, 血管腔完全闭塞; 心肌呈凝固性坏死, 心肌间质充血、水肿, 伴多量炎症细胞浸润, 以后坏死心肌纤维逐步溶解, 形成肌溶灶, 随即渐有肉芽组织形成。
【临床表现】1．先兆半数以上患者在发病前数日有乏力, 胸部不适, 活动时心悸, 气急, 烦躁, 心绞痛等前驱症状, 其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出, 心绞痛发作较以前频繁, 硝酸甘油疗效差, 应警惕心梗可能。
2．症状(1)疼痛。
最先出现, 多发生于清晨, 疼痛部位和性质与心绞痛相同。
但程度重, 连续时间长, 超出20分钟至数小时, 休息或硝酸甘油无效, 可伴濒死感, 少数人早期就快速出现心源性休克或急性肺水肿。
(2)全身症状。
发烧、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。
发烧多在疼痛发生后24～48小时后出现, 体温多在38℃左右。
(3)胃肠道症状。
恶心, 呕吐和上腹胀痛, 重者有呃逆。
(4)心律失常。
多发生在起病1～2周内, 以二十四小时内最常见。
室性心律失常最多, 尤其是室性期前收缩; 在广泛前壁心肌梗死时, 易发生室性快速心律失常。
下壁心肌梗死常发生房室传导阻滞。
(5)低血压和休克。
休克多在起病后数小时至1周内发生, 多为心源性。
急性心肌梗死诊治指南
STEMI溶栓绝对禁忌症
1、既往脑出血史或不明原因的卒中； 2、已知脑血管结构异常； 3、颅内恶性肿瘤； 4、3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中） 5、可疑主动脉夹层； 6、活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；
7、3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；
8、2个月内颅内或脊柱内外科手术； 9、严重未控制的高血压（＞180/110，对紧急治疗无反应）
STEMI诊断
体检检查：一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、 烦躁不安、颈静脉怒张等，肺部罗音、心律不齐、 心脏杂音和奔马律等。 Killip心功能分级法： I级：无明显心力衰竭 II级：左心衰，肺部罗音＜50%肺野，奔马律，心动 过速，静脉压升高，X线肺淤血 III级：肺部罗音＞50%肺野，可出现急性肺水肿 IV级：心源性休克，血流动力学障碍
肺栓塞（PE）
症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、 胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或 心脏骤停等。 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期 外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有 血栓栓塞病史。
心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。Leabharlann PE的辅助检查
胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或 正常。
心肌梗死分型
4a型：PCI相关心肌梗死。PCI术后cTn≥5 倍正常上限（基线正常者），PCI后升 高≥20%（基线增高者），同时伴：心 肌缺血症状；心电图缺血改变；造影示 血管闭塞或持续慢血流或栓塞；新的室 壁运动异常的影像学表现。 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。
心肌梗死分型
5型：外科冠脉旁路移植术（CABG）相 关心肌梗死。CABG后cTn≥10倍正常 上限（基线正常者），同时伴：新的 病理性Q波或左束支阻滞；造影示新 的桥血管或自身冠脉闭塞；新的室壁 运动异常的影像学表现。
心肌梗死诊治规范中国专家共识
心肌梗死诊治规范中国专家共识
背景
心肌梗死是一种常见的心血管疾病，其诊治规范对于患者的康复和生存率具有重要意义。
为了提高心肌梗死的诊断和治疗水平，中国专家共同制定了以下诊治规范。
诊断准则
1. 心电图检查应作为心肌梗死的首要筛查工具，以评估ST段抬高或压低、T波倒置等异常表现。
2. 血清心肌肌钙蛋白（cTnT）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）的测定可用于心肌梗死的早期诊断。
3. 心脏彩色多普勒超声检查可评估心功能和相关血管异常，包括冠状动脉病变。
治疗原则
1. 对于急性心肌梗死患者，应立即采取急救措施，包括氧气吸入、硝酸甘油、阿司匹林等药物应用。
2. 心肌梗死患者应尽早行冠状动脉造影（CAG）检查，以确定病变部位和程度。
3. 对于符合介入治疗指征的患者，可以进行经皮冠状动脉介入
治疗（PCI），以恢复血流。
4. 若患者不适合PCI或未能解决病变导致的血流障碍，可考虑
冠状动脉旁路移植术（CABG）等外科手术治疗方法。
5. 心肌梗死后早期的药物治疗应包括阿司匹林、贝塞那普利、
他汀类药物等，以预防并发症发生。
6. 术后恢复期应进行康复训练，包括适当的体力活动和心理支持。
结论
以上是中国专家共识对于心肌梗死的诊治规范。
通过遵循这些
规范，可以提高患者的治疗效果和生存率，并改善他们的生活质量。
医护人员应严格遵守这些规范，并根据患者的实际情况进行个体化
的诊治。
急性ST段抬高型心肌梗死诊疗规范(2021年版)
急性ST段抬高型心肌梗死诊疗规范（2021年版）一、概述急性ST段抬高型心肌梗塞是冠状动脉急性闭塞造成的以心电图ST段抬高为表现的急性心肌损伤或/坏死，发病急、并发症和死亡率高。
急症血运重建是最有效的治疗方法，包括急症冠脉介入治疗和溶栓治疗。
院内死亡率已降至5-8%以下。
近年来绿色通道和胸痛中心的建设大大降低了急性期的死亡率。
由于我国冠心病的发病率逐年增加，人群中的急性心肌梗死发病和死亡依然呈上升趋势，尤其是广大的农村地区。
根据第四版“全球心肌梗死定义”标准，心肌梗死是指急性心肌损伤［血清心脏肌钙蛋白（Cardiactroponin，cTn）增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限（参考值上限值的99百分位值）］，同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：（1）急性心肌缺血症状；（2）新的缺血性心电图改变；（3）新发病理性Q波；（4）新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；（5）冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。
通常将心肌梗死分为5型。
1型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。
须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。
2 型：与冠状动脉粥样斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。
3型：指心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发生缺血性心电图改变或心室颤动（Ventricular fibrillation，VF），但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确心脏生物标志物增高之前，尸检证实为心肌梗死。
4型：包括经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）相关心肌梗死（4a型）、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死（4b 型）及再狭窄相关心肌梗死（4c型）。
5型：为冠状动脉旁路移植术（Coronary artery bypass grafting，CABG）相关的心肌梗死。
完整版)急性心肌梗死的诊断、鉴别诊断及治疗
完整版)急性心肌梗死的诊断、鉴别诊断及治疗急性心肌梗死是一种常见的心血管疾病。
诊断心肌梗死需要进行临床评估和实验室检查。
在临床评估方面，需要重点询问患者的胸痛和相关症状，包括胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛，可能向其他部位放射，并常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等。
同时需要注意不典型疼痛部位和表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。
此外，还需要了解患者的既往史，包括冠心病史、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。
体格检查方面，需要密切关注生命体征和神经系统体征，并采用Killip分级法评估心功能。
在实验室检查方面，心电图是非常重要的诊断手段之一。
对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触后10分钟内记录12导联心电图。
血清心肌损伤标志物也是诊断心肌坏死的重要指标，其中cTn是最特异和敏感的心肌损伤标志物。
影像学检查如超声心动图等也有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。
在鉴别诊断方面，需要注意与心绞痛和急性心包炎进行区分。
心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化。
急性心包炎的症状包括心前区疼痛持久而剧烈，深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩擦音。
心电图方面，除aVR外，其余多数导联ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。
的目的是尽快恢复冠状动脉血流，缩短心肌缺血时间，保护心肌，降低死亡率和并发症的发生率。
但在某些情况下，如因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，静脉内溶栓仍是较好的选择。
特别是对于有适应证的STEMI患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。
适应证包括发病12小时以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟，无溶栓禁忌证；发病12～24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联sT段抬高>0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的。
急性心肌梗死诊治指南
急性心肌梗死诊治指南急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction, AMI）是一种常见的心血管疾病，通常由冠状动脉阻塞引起。
它是一种紧急情况，需要紧急抢救和诊治。
下面是关于急性心肌梗死诊治指南的一些重要内容。
1.早期病情评估和诊断：在患者出现胸痛或其他类似症状时，应尽快进行心电图（Electrocardiogram, ECG）检查，以确定是否存在心肌梗死。
ECG可以显示ST段抬高或降低，T波倒置等表现。
如果怀疑心肌梗死，应立即进行血液检查，包括心肌坏死标记物如肌钙蛋白T（Troponin T）等。
2.早期治疗：一旦急性心肌梗死诊断被确认，应立即开始早期治疗。
首先，确保患者通气道畅通，给予氧气吸入。
然后，建立静脉通道，给予硝酸甘油和阿司匹林等药物，并且在合适的情况下给予镇痛药以缓解患者的疼痛。
3.冠脉再灌注治疗：冠脉再灌注治疗是恢复冠状动脉血流的关键。
它包括药物溶栓治疗和经皮冠脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）。
药物溶栓治疗适用于无法及时行PCI的患者，常用药物有组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator, tPA）等。
PCI是非常有效的治疗方法，可以快速再灌注梗死冠状动脉，从而减少心肌损伤。
4.降低心肌负荷和预防并发症：在治疗和康复过程中，降低心肌负荷是非常重要的。
这可以通过给予β受体阻滞剂（Beta-adrenergic blockers）和血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme inhibitors）等药物来实现。
此外，还应密切监测患者的电解质水平，调整血压和心率，以防止再次发生危险情况。
5.康复和预防复发：在急性期治疗完成后，患者需要进行康复和预防复发的管理。
这包括定期进行血压和血脂管理，保持健康的生活方式，包括戒烟、低盐饮食、适量运动和避免过度劳累等。
急诊科常见病诊疗常规
急诊科常见病诊疗常规-------------------学习资料一、急性出血二、急性心肌梗死三、急性有机磷杀虫药中毒四、急性有机磷中毒五、脑出血六、上消化道大出血七、心跳呼吸骤停八、真心痛九、中风十、卒死蔡市镇卫生院二〇一五年急诊科常见病诊疗常规一、急性出血急性出血属于中医“血证”范围，凡血液不循常道，上溢于口鼻诸窍，下泄于二阴或渗出于肌肤所形成的疾患称为血证。
急性出血是指出血量较大，出血势较急，以及有广泛出血倾向的一类血证。
呕血：又称吐血。
血由胃来，经呕吐而出。
一、疾病诊断要点：1．以往多有胃脘、鼓胀、胃癌、肝癌等病史。
2．多因情绪激动，饮食不节、不洁及进食辛辣刺激、坚硬食物而诱发。
3．恶心，呕血，呕血多是暗红色，常夹有食物残渣，重时频繁呕吐，呕血鲜红，伴黑便或便血。
4．神情紧张，汗出，面色无华或青灰，舌质淡暗，脉滑数或孔数.二、证候诊断要点：1．实证：常见于青壮年，或大量呕血的早期。
多因饮食不节，情绪激动而诱发。
起病突然，病程短。
呕吐频作，呕血色红或紫暗，常伴有口臭或口苦，烦躁，舌质红，苔黄，脉滑数。
2．虚证：常见于年老体衰及反复发作的患者，或持续呕血不止者。
多因劳累及情志不遂而诱发。
胃痛绵绵或不痛，呕血时轻时重，色淡或暗，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，汗出，舌质淡，脉细数。
三、鉴别诊断要点咯血与呕血：咯血多有肺痨、支气管扩张及肺癌等肺部疾病，呕血多有胃脘痛、鼓胀、黄疸、肝癌等病史。
咯血前多有胸闷、胸痛、咽痒等先兆症状；呕血前多有恶心、胃脘胀痛等先兆症状。
咯血血色鲜红，血中夹痰或痰中带血；呕血多血色紫暗，常夹有食物残渣；咯血多因外感六淫及情致志不畅而诱发，呕血多因饮食不节、不洁及进食后刺激、坚硬食物而诱发。
四、相关检查：1．常规检查：血常规可见红细胞及血红蛋白下降，大便、呕吐物隐血试验阳性，血中尿素氮浓度升高，肝功能可异常。
2．消化道钡餐透视对胃及十二指肠溃疡、胃底及食道下端静脉曲张、胃及肠道占位性病变有诊断意义。
急性心梗的治疗原则
急性心肌梗死治疗原则急性心肌梗死（ＡＭＩ）是严重威胁人类健康疾病之一，发病率有升高和年轻化的趋势。
急性心肌梗死分为ST段抬高的心梗(NSTAMI）和非ST段抬高的心梗（STAMI），根据不同的分类,治疗原则也有所不同。
１NSTAMINSTAMI的治疗原则是抗栓不溶栓，早期主要是应用扩冠。
抗凝、稳定斑块及对症处理的同时进行危险分层,根据危险分层的结果决定是否进一步介入治疗及其时机。
２STAMIAMI主要是由于急性完全闭塞性血栓形成，导致闭塞冠状动脉供血区域心肌持续性缺血，尽快开通闭塞血管是缺血心肌得到再灌注是治疗STEAMI的主要手段，再灌注治疗越早、越快、获益越大。
（1) 心肌再灌注治疗再灌注治疗主要有两条途经，即溶栓和经皮冠状动脉介入治疗(ＰＣＩ)。
如果发病在３小时内且介入治疗能及时进行，药物溶栓及直接ＰＣＩ两种方式都可选用。
对以下情况者，推荐进行介入治疗:①有外科支持的熟练ＰＣＩ技术和条件，尤其是入院能在９０ｍｉｎ内将梗死血管开通的；②高危ＳＴ段抬高心肌梗死患者，心源性休克，急性心肌梗死的心力衰竭（ｋｉｌｌｉｐ分级３级以上）；③有溶栓禁忌证；④发病时间超过３ｈ；⑤不能确定ＳＴ段抬高的心肌梗死诊断。
①溶栓治疗急性心肌梗死溶栓疗效具有时间依赖性,发病距溶栓时间越短，梗死相关血管越易再通,使更多的心肌受到保护，更大程度地降低患者的病死率。
目前最常用的药物为尿激酶（UK）、链激酶（ＳＫ）或重组链激酶（ｒＳＫ）、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(ｒｔ－ＰＡ)、重组葡激酶(ｒ－ＳＡＫ)。
②冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）ＰＣＩ治疗能降低病死率、各种终点事件、再梗死和出血性中风发生率低.溶栓治疗后，对残存闭塞的冠状动脉，可进行补救性PCI。
在有专门设备和丰富介入经验医师的中心,直接支架植入应作为一线治疗策略。
3药物治疗：主要包括扩冠、抗凝、稳定斑块、改善左室重构等药物.目前抗血小板药物及他汀类药物的研究取得很大进展。
基层急性心肌梗死诊治流程及转院前处理(全文)
基层急性心肌梗死诊治流程及转院前处理（全文）1 急性胸痛的诊断胸痛是临床上常见的症状，是心内科临床工作中最常遇到的问题，其病因复杂多样，且危险性存在较大差别，临床上以胸痛为主诉的患者，其病因最终可以归咎于心源性的比例不超过50％，有研究表明，因胸痛而行冠脉造影的患者中50％以上冠脉检查阴性。
胸痛分心源性和非心源性两大类，前者主要为急性冠脉综合征（ACS），对ST段抬高心肌梗死（STEMI）应立即启动绿色通道，及时开通梗死相关动脉（IRA）；主动脉夹层（AAD）是胸痛中另一常见而严重类型，如不及时诊断和处理，48小时的病死率高达50％；非心源性胸痛中肺血栓栓塞症（PTE），张力性气胸具有发病急，变化快，死亡率高，且快速诊断，及时治疗，预后显著改善。
1.1 国内学者近年提出急性胸痛、ST段抬高与肌钙蛋白升高三联征，常见于以下疾病：（1）STEMI（2）急性暴发性心肌炎（3）急性肺栓塞（4）主动脉夹层（5）心尖部球囊综合征（应激性心肌病）（6）嗜铬细胞瘤1.2 临床鉴别要点（1）胸痛逐渐加重或呈间歇性发作者，多见于急性心肌梗死；主动脉夹层之胸痛常突然发作且一开始即达最大强度，并多伴有严重高血压。
（2）急性肺栓塞之胸痛可在咳嗽、深呼吸时加重（80％），多伴呼吸频率加快或气短；心电图可有III、AVF导联ST段抬高（II导联同时抬高者较少），且一般不演变为异常Q波；少数在V1-V3导联出现ST段抬高（右心负荷加重导致缺血）。
（3）应激性心肌病患者发病前多有精神/体力应激史，心电图可有ST 段抬高，但其特征是V1导联ST段不显抬高，此可用以与急性前间隔心肌梗死鉴别。
（4）主动脉夹层发病率逐渐增多，临床漏诊或误诊者不少。
若误诊为急性心梗而给予抗血小板、溶栓药物治疗可导致灾难性后果，为此临床医师应熟悉本病的典型与不典型临床表现，对有三联征表现的患者，应经常将本病列入鉴别诊断范围，以减少漏诊。
（5）急性心梗与急性心肌炎的首选鉴别方法目前为急诊冠脉造影，如条件不具备时，最可靠的无创检查方法为磁共振成像，有条件的单位应积极筹建开展急性MRI检查，其诊断急性心肌炎的特异性与敏感性均达90％左右。
急性心肌梗死诊疗常规
急性ST段抬高型心肌梗死【概述、定义】急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。
【病因】STEMI的基本病因是冠脉粥样硬化（偶尔为冠脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。
大量研究已证明，绝大多数的AMI是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。
【诊断依据及标准】一、病史及症状：发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生的心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。
1.疼痛：最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位与性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。
患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。
2.全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，有坏死物质被吸收所引起。
3.胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。
4.心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，多伴乏力、头晕、晕厥等症状。
5.低血压和休克：主要是心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。
6.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。
二、体征1.心脏体征：心脏浊音界可正常或轻至中度增大。
心率多增快或减慢。
心尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律。
2.血压：几乎所有患者都有血压降低。
起病前有高血压者，血压可降至正常。
3.其他：可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。
三、辅助检查1.心电图：特征性改变：1）宽而深的异常Q波（Q＞0.O4s＞1／4R）；面向坏死区的导联出现；2）S-T段抬高，呈弓背向上型；在面向坏死区周围损伤区的导联；3）T波倒置：面向损伤区周围心肌缺氧区的导联。
急性心肌梗死溶栓疗法指南
急性心肌梗死溶栓疗法指南急性心肌梗死（AMI）是一种严重威胁生命的心血管疾病，发病急骤，病情凶险。
溶栓疗法作为治疗急性心肌梗死的重要手段之一，能够在一定程度上恢复梗死相关血管的血流，挽救濒死心肌，改善患者预后。
以下是关于急性心肌梗死溶栓疗法的详细指南。
一、适应证1、症状发作 12 小时以内，且持续胸痛，心电图至少相邻两个导联ST 段抬高（胸导联≥02mV，肢导联≥01mV）。
2、发病 12 24 小时内仍有进行性缺血性胸痛和至少两个胸导联或两个相邻肢体导联 ST 段抬高＞01mV，或血液动力学不稳定的患者。
但需要注意的是，以下情况通常不宜进行溶栓治疗：1、既往发生过出血性脑卒中，6 个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
2、中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形。
3、近期（2 4 周）有活动性内脏出血。
4、未控制的高血压（收缩压＞180mmHg 和/或舒张压＞110mmHg）。
5、目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。
6、近期（2 4 周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10 分钟）的心肺复苏。
7、近期（＜3 周）外科大手术。
8、妊娠。
二、禁忌证1、任何时间发生过出血性脑卒中，1 年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
2、颅内肿瘤。
3、可疑主动脉夹层。
4、活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）。
5、 3 个月内有严重头部闭合性创伤或面部创伤。
三、溶栓药物的选择1、尿激酶（UK）：150 万 200 万 U 溶于 100ml 生理盐水，30 分钟内静脉滴注。
2、链激酶（SK）：150 万 U 溶于 100ml 生理盐水，60 分钟内静脉滴注。
应用链激酶时，应注意过敏反应。
3、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：首先静脉注射 15mg，继而在 30 分钟内静脉滴注 075mg/kg（不超过 50mg），其后 60 分钟内再静脉滴注 05mg/kg（不超过 35mg）。
四、溶栓前的准备1、立即进行心电图、血压监测，建立静脉通路。
急性心肌梗死诊断标准
急性心肌梗死诊断标准急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是由于冠状动脉痉挛或栓子形成导致心肌缺血、缺氧、坏死的一种严重心血管疾病。
它通常表现为胸痛、胸闷、气促、出冷汗、恶心、呕吐等症状，严重者可危及生命。
因此，对急性心肌梗死的及时诊断至关重要。
为了提高对急性心肌梗死的诊断准确性，世界各国心血管专家制定了一系列诊断标准，以便医生在临床工作中能够更加准确地诊断和治疗急性心肌梗死患者。
一、临床表现。
急性心肌梗死的临床表现多样，但最常见的症状是剧烈的胸痛，常放射至左臂、颈部或下颌部，伴有出冷汗、气促、恶心、呕吐等症状。
部分患者可能没有典型的症状，尤其是老年人和糖尿病患者，因此在临床工作中需要高度警惕。
二、心电图改变。
心电图是诊断急性心肌梗死的重要手段之一。
典型的心电图改变包括ST段抬高、T波倒置和Q波出现。
ST段抬高是急性心肌梗死的特征性表现，出现在症状发作后几分钟至数小时内，持续时间不等。
T波倒置和Q波出现则是心肌梗死后的表现，持续时间较长。
三、生物标志物检测。
心肌坏死后，心肌细胞释放的肌钙蛋白、肌红蛋白等生物标志物在血液中浓度升高，因此检测这些生物标志物对于诊断急性心肌梗死具有重要意义。
目前常用的生物标志物包括肌钙蛋白I和T、肌红蛋白等，它们的浓度升高与心肌梗死的严重程度相关。
四、影像学检查。
影像学检查对于急性心肌梗死的诊断和评估也具有重要意义。
常用的影像学检查包括超声心动图、核素心肌灌注显像、心脏CT和MRI等。
这些检查可以直观地显示心肌梗死部位、范围和严重程度，对于指导治疗和评估预后具有重要价值。
五、其他辅助检查。
除了上述常规检查外，还可以结合临床症状和体征进行其他辅助检查，如冠状动脉造影、血流动力学监测等，以帮助明确诊断和评估病情。
综上所述，急性心肌梗死的诊断标准主要包括临床表现、心电图改变、生物标志物检测、影像学检查和其他辅助检查。
医生在临床工作中应综合运用这些检查手段，结合患者的临床表现和病史，进行全面、准确的诊断，以便及时采取有效的治疗措施，降低患者的病死率和并发症发生率。
急性心肌梗死诊疗指南
急性心肌梗死诊疗指南急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使相应心肌因严重持久性急性缺血而坏死，临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛、血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高及进行性心电图演变。
可发生心律失常、体克及心力衰竭。
【诊断和危险评估】]（一）剧烈而持久的胸骨后或左胸部疼痛，部分伴有放射痛。
（二）血清心肌酶升高、肌钙蛋白T、I升高，并存在动态演变。
（三）心电图的动态演变。
（四）危险性评估：以下情况属高危：1、初始18导联心电图：随ST段抬高的导联数的增加而增加；2、女性；3、高龄（﹥70岁）；4、既往心肌梗死史；5、心房颤动；6、前壁心肌梗死；7、肺部啰音；8、低血压；9、窦性心动过速；10、糖尿病；11、随TnT或TnI的增加而增加。
【治疗】（一）治疗原则：保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗塞面积扩大，缩小心肌缺血范围。
（二）院前急救：帮助患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗。
（三）ST段抬高或拌左束支传导阻滞的AMI的住院治疗常规：1、一般治疗：（1）休息：卧床休息1~7d。
（2）吸氧。
（3）持续心电、血压和血氧饱和度监护。
（4）护理：①建立静脉通道；②低盐低脂半流食；③保持大便通畅；④避免饱餐。
（5）解除疼痛：吗啡3mg静脉注射，必要时每5min 重复1次，总量﹤15mg。
（6）阿斯匹林：发病后即刻服用水溶性阿斯匹林0.3，肠溶片需嚼服。
（7）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
（8）阿托品：必要时0.5~1mg静脉注射，总量﹤2.5mg。
2、心肌再灌注：（1）溶栓治疗适应征：①有典型缺血性胸痛症状，持续时间超过30min，含服硝酸甘油不缓解。
②至少两个相邻胸前前心电图导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中两个导联S-T段抬高≥0.1Mv；或提示AMI病史伴左束支传导阻滞。
③起病后6-12小时内。
④年龄≤75岁。
⑤无使用溶栓药物禁忌证。
绝对禁忌证：①2~4周内有活动性内出血（月经除外）。
心肌梗死诊疗规范
急性心肌梗死诊疗规范（STEMI）（单病种质量管理）一．诊断标准必须至少具备下列三条标准中的前两条或三条：a)缺血性胸痛的临床病史：疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、或肩部放射；疼痛常持续20min以上，通常呈剧烈的压榨样疼痛等。
b)心电图检查可见ST段明显抬高或新出现的左束支传导阻滞，以后有动态演变（ST段抬高的急性心肌梗死）。
c)心肌坏死标记物升高并有动态改变，但早期可以不升高。
二．入院指征一旦明确诊断立即送入导管室手术，要求到院90分钟内实施急诊PCI；或将患者收入CCU，要求到院30分钟内实施溶栓治疗。
三．入院常规医嘱1）卧床休息：2）建立静脉通路；3）心电及血压监测，必要时可予血氧饱和度监测；4）鼻导管吸氧（2L/min）：5）对疼痛较剧者予镇痛治疗，6) 饮食:低盐低脂饮食；7) 保持大便通畅,所有患者均应每日予润肠通便药等；8）EKG、CK-MB + cTnI随访：溶栓者8次，即0h,2h,6h,12h,18h,24h,48h,72h；非溶栓者6次，即0h,8h,16h,24h,48h,72h；四．入院后立即行左心室功能评价。
24小时内完成Killip分级、X线胸片和心超检查评价心功能。
五．药物治疗1，抗血小板治疗:1）肠溶阿司匹林: 所有AMI患者只要无禁忌症均应在确诊即刻嚼服M-ASA 300mg，以后为100mg/d 维持。
2）氯吡格雷：急诊即刻服氯吡格雷 300mg。
入院开始服用氯吡格雷 75mg qd。
行急诊PCI者在术前再服氯吡格雷 300mg。
2，抗凝治疗：入院当天即应给予皮下注射低分子肝素（100—120u/kg或1mg/kg）q12h，连续5-7天。
3，硝酸酯类药物：入院后即持续静脉滴注硝酸酯类药物48小时，以后改为白天静脉用药一次+夜间口服长效硝酸酯类药物,病情稳定者3-6天后停静脉给药，改为口服。
4，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：无禁忌症者应尽早应用,常规为卡托普利6.25mg tid，血流动力学稳定者一天后即可加量至12.5 mg tid—50 mg tid，也可使用长效ACEI。
中国急性缺血性心肌梗死诊治指南2023
中国急性缺血性心肌梗死诊治指南2023背景信息急性缺血性心肌梗死（AMI）是一种常见而严重的心血管疾病，其诊治具有重要的临床意义。
本指南的编制旨在提供明确的诊断和治疗建议，以改善患者的预后和生活质量。
诊断准则1. 典型症状：患者出现胸痛、胸闷等典型心绞痛症状，持续时间≥20分钟。
2. 心电图变化：- ST段抬高或新发左束支阻滞伴异常Q波（ST段抬高≥0.1mV，或附加的ST段压低）。
- 动态改变的ST段压低（动态ST段抬高与下降交替出现，或连续电压增高和减小）。
3. 心肌标志物升高：心肌肌钙蛋白T或肌酸激酶MB≥常规值上限的99%。
急诊处理1. 氧气供应：对缺氧患者，应立即给予吸氧，维持氧饱和度≥94%。
2. 抗血小板治疗：建议采用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂联合治疗，以减少血栓形成。
3. 急支糖浆和镶硝酸甘油：用于舒缓胸痛症状和改善心肌的缺血状态。
4. 纤溶治疗：对于AMI患者，具备纤溶治疗条件的早期急性非ST段抬高型AMI，可行静脉溶栓治疗。
5. 冠脉介入治疗：对于ST段抬高型AMI和高危非ST段抬高型AMI，应尽早进行冠脉介入治疗。
住院期间管理1. 严密监测：对住院患者进行严密监测，包括心电图监测、血压监测、血氧监测等，及时察觉及处理心律失常和心功能障碍。
2. 药物治疗：使用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、他汀类药物等，控制血压、改善心功能、降低血脂水平。
3. 非药物治疗：合理控制饮食，增加运动，戒烟限酒，控制体重等，改善患者的生活方式。
以上内容仅为简要介绍，详细的诊治指南请参考官方出版的《中国急性缺血性心肌梗死诊治指南2023》。
急性心梗诊疗规范
急性心梗诊疗规范急性心梗是一种危害严重的心血管疾病，一旦发现应该立即进行诊疗。
本文将介绍急性心梗的诊疗规范，旨在提高急性心梗患者的生命质量和生存率。
一、急性心梗的定义和症状急性心梗又称为急性心肌梗死，是指由于冠状动脉血流阻塞而导致心肌缺血、缺氧或坏死的急性病变。
临床表现为剧烈的胸痛，伴有胸闷、气短、出冷汗、恶心、呕吐等症状。
二、急性心梗的诊断标准1. 典型临床表现：患者出现剧烈的胸痛，患处局限、持续、压迫感强，伴有出冷汗、恶心、呕吐等症状。
2. 心电图表现：ST段抬高超过0.1mV，或新出现的束支传导阻滞等表现。
3. 心肌酶学标志物：肌钙蛋白I（cTnI）和心肌肌酸激酶（CK-MB）升高，提示心肌坏死。
三、急性心梗的治疗原则急性心梗的治疗旨在迅速恢复冠状动脉血流，缓解心肌缺血，防止心肌坏死，减轻症状，预防并发症。
治疗原则包括以下几个方面：1. 紧急抢救：迅速识别患者的病情，及时进行心肺复苏和紧急抢救。
2. 恢复冠状动脉血流：早期介入治疗（PCI）是恢复冠状动脉血流的首选治疗方法。
如果PCI不能及时实施，应该考虑溶栓治疗。
3. 患者稳定后进行维持治疗：血栓抑制剂、抗血小板药物、负荷量和维持量抗心绞痛治疗、抗凝治疗和β受体阻滞剂等。
4. 防止并发症：如心衰、室性心律失常、二尖瓣反流等。
四、急性心梗的药物治疗1. 抗血小板治疗：包括阿司匹林、氯吡格雷等，可在稳定期继续使用。
2. 抗凝治疗：包括肝素、低分子量肝素等，可在稳定期继续使用。
但应注意避免出血并监测凝血功能。
3. 血栓抑制剂：包括普拉格雷、替格瑞洛等，可用于PCI和溶栓治疗后。
4. β受体阻滞剂：如美托洛尔、阿罗洛尔等，用途广泛，可减轻心肌缺血。
五、急性心梗的介入治疗急性心梗的介入治疗是指通过导管在冠状动脉内部介入，恢复冠状动脉血流的一种方法。
介入治疗包括以下步骤：1. 冠状动脉造影：通过X线检查，确定冠状动脉阻塞程度和位置。
2. 冠脉扩张：例如使用气囊扩张器将狭窄的冠状动脉扩张开来。
最新：急性心肌梗死中西医结合诊疗指南2023
最新：急性心肌梗死中西医结合诊疗指南2023急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，简称“AMI”）是指各种原因造成冠状动脉血供急剧减少或完全中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血而致心肌细胞的坏死。
AMI是人类死亡的主要病因，如何充分运用中医、西医学的现有研究成果，有效地控制我国AMI的发病率，提高总体救治水平，减少并发症，改善预后，减轻社会负担，成为中国医生必须解决的难题。
中医药学起源于先秦时期，很早就有关于AMI方面的认识和治疗方法。
AMI的中医学病名多为“心病”、“心痹”、“厥心痛”、“胸痹心痛”、“胸痹”、“心痛”或“真心痛”等。
中医药作为中华民族智慧的重要组成部分，在防治AMI方面发挥着重要作用。
1、AMI是人类死亡的主要病因急性心肌梗死是指各种原因造成冠状动脉血供急剧减少或完全中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血而致心肌细胞的坏死。
AMI是人类死亡的主要病因，在我国随着生活方式的改变以及人口老龄化，其发病率和死亡率呈逐年增长趋势，给个人、家庭及社会带来沉重的负担，已成为严重的健康问题。
根据2014年中国PEACE协作组研究报告，2001年～2011年，我国AMI人数增加了4倍。
根据马尔科夫模型预测，未来20年间中国将新增2100万例急性冠脉事件，发生700万例心源性死亡。
2、中医药在防治AMI方面发挥重要作用现代医学中AMI的治疗主要包括药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术(CABG)，其核心是再灌注治疗。
中医药作为中华民族智慧的重要组成部分，在防治AMI方面发挥着重要作用。
中医药学起源于先秦时期，很早就有关于AMI方面的认识和治疗方法。
AMI的中医学病名多为“心病”、“心痹”、“厥心痛”、“胸痹心痛”、“胸痹”、“心痛”或“真心痛”等。
后来，针对不同病机创立了人参汤、乌头赤石脂丸、栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤等方剂。
宋代伊始，活血化瘀法被应用于治疗胸痹心痛。
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急性ST段抬高型心肌梗死【概述、定义】急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。
【病因】STEMI的基本病因是冠脉粥样硬化（偶尔为冠脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。
大量研究已证明，绝大多数的AMI是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。
【诊断依据及标准】一、病史及症状：发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生的心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。
1.疼痛：最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位与性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。
患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。
2.全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，有坏死物质被吸收所引起。
3.胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。
4.心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，多伴乏力、头晕、晕厥等症状。
5.低血压和休克：主要是心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下1降所致。
心力衰竭：主要是急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等 6. 症状，严重者可发生肺水肿，随后有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。
二、体征心脏浊音界可正常或轻至中度增大。
心率多增快或减慢。
心心脏体征： 1. 尖区第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律。
几乎所有患者都有血压降低。
起病前有高血压者，血压可降至正血压：2. 常。
其他：可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。
3. 三、辅助检查 1.心电图：特征性改变： 1）宽而深的异常Q波（Q＞0.O4s＞1／4R）；面向坏死区的导联出现；2）S-T段抬高，呈弓背向上型；在面向坏死区周围损伤区的导联；3）T波倒置：面向损伤区周围心肌缺氧区的导联。
2.实验室检查：主要包括：肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、肌酸激酶同工酶CK-MB。
综上，存在下列情况时，可以诊断为心肌梗死：心脏生物标记物（最好为肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99%（即正常上限），并有以下至少1项心肌缺血的证据：（1）心肌缺血临床症状；（2）心电图出现新的心肌缺血改变，即新的ST段抬高；（3）2）影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运心电图出现病理性Q波；（4动异常。
【并发症】乳头肌功能失调或断裂，心脏破裂，栓塞，心室壁瘤，心肌梗死后综合征。
【鉴别诊断】一、心绞痛：发作常由体力劳动或情绪激动、受寒、饱食等所诱发，胸痛位于中下分钟15段胸骨后，常为压榨性或窒息性，偶有濒死感，持续时间短，1-5分钟或内，发作频繁，舌下含服硝酸甘油片显著缓解，无血清心肌坏死标记物升高。
心电 T波变化。
图无变化或暂时性ST段和二、主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢但无血清心肌坏死标可有主动脉瓣关闭不全的表现，的血压和脉搏可有明显差别，有助于诊断。
X线、MRA记物升高。
二维超声心动图检查、三、急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。
但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。
心波倒置，胸导联过渡区左移，右胸波显著，T波加深，SIII导联Q电图示I导联波倒置等改变，可资鉴别。
T导联均有上腹部疼痛，胆石症等，消化道穿孔、急性胆囊炎、急腹症：四、急性胰腺炎、可能伴休克。
仔细询问病史、做体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴定。
【诊疗常规】辅助检查：分钟内完成。
患者初始1018具有上述症状的患者要求初始导联心电图：应在318导联心电图可用以确定即刻处理方针。
在血清标志物检测结果报告前即可开，AMI(心电图表现可诊断急性心肌梗死)，早期血液化验结果为阴性，但AMI始紧急处理。
如果心电图表现不能直接诊断、6-9h推荐于入院即刻、2-4h、临床表现高度可疑，则应以血清心肌标志物监测AMI。
采血，尽早报告化验结果。
如临床疑有再发心肌梗死，则应连续测定存在12-24h，以确定再梗死的诊断和发生CK-MB 时间短的血清心肌标志物，例如肌红蛋白、时间。
治疗：监护和一般治疗一)(①监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。
②卧床休息：可降低心肌耗氧量、减少心肌损害。
③建立静脉通道：保持给药途径畅通。
?；在严重左心衰、肺水肿合并有机械并1-3L/分）吸氧：常规鼻导管吸氧（氧流量5L/分以上）和气管插管并机械通气。
发症者，面罩加压给氧（氧流量⑤解除疼痛分钟可重复，最高剂5-10镇痛药物：杜冷丁注射液50-100mg肌肉注射，每1.。
副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。
600mg24小时不超过150mg量每次，以3次）分钟给予静脉注射纳洛酮0.4mg静推（最多3一旦出现呼吸抑制，可每隔拮抗之。
小时，然24-482. 扩张冠脉：静脉使用硝酸甘油或单硝酸异山梨酯注射液微泵，即10ug/min。
后口服单硝酸异缓释片40mg qd（静脉应用硝酸甘油应从低剂量开始，，直至症状控制、血压正常者动脉收增加5-10min5-10ug可酌情逐步增加剂量，每为有效治疗剂量。
在静脉滴注过程中如果出现明显心率加快或10mmHg缩压降低4收缩压≤90mmHg，应减慢滴注速度或暂停使用。
静脉滴注硝酸甘油的最高剂量以不超过200ug/min为宜。
硝酸甘油持续静脉滴注的时限为24-48小时，开始24小时一般不会产生耐药性，后24小时若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量。
）硝酸酯类药物的副作用:有头痛和反射性心动过速，严重时可产生低血压和心动过缓，加重心肌缺血，此时应立即停止给药、抬高下肢、快速输液和给予阿托品，严重低血压时可给多巴胺。
硝酸甘油的禁忌证有低血压（SBP<90mmHg）、严重心动过缓（HR<50bpm）/心动过速（HR>100bpm）。
下壁伴右室梗死时，因更易出现低血压，即使无血压也应慎用硝酸酯类药物。
3. B受体阻滞剂:口服美托洛尔25-50mg/次，1次/6-8h。
以下情况需暂缓使用B受体阻滞剂(1)心力衰竭体征;(2)低心排血量的依据;(3)心原性休克高危因素(年龄>70岁、收缩压<120mmHg、心率<60次/min或窦性心率>110次/min及STEMI发作较久者);(4)其他B 受体阻滞剂相对禁忌证(PR间期>0.24s、二或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病)。
⑥抗栓、稳定斑块治疗：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即嚼服肠溶性阿司匹林300mg之后以100mg每天维持、氯吡格雷片300mg 之后以75mg每天维持。
低分子肝素钙射液0.4ml-0.6ml q12h皮下注射（一般在溶栓后12小时应用）。
辛伐他汀片或者阿托伐他汀片20mg 立即口服，继之以20mg qn口服。
⑦抗心室重构或抗心衰治疗：对于合并LVEF小于等于0.4或肺淤血，以及高血压、糖尿病和慢性肾病的STEMI患者，只要无使用此药禁忌证，应该尽早应用。
发病24h内，如无禁忌证，待溶栓治疗后且血压稳定时开始应用福辛普利钠片10mg qd，24-48小时增至目标值40mg每日，注意血压的监测。
5如果患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表现，或者LVEF小于等于0.40，可考虑给予ARB。
ACEI的禁忌证:STEMI急性期动脉收缩压<90mmHg、临床表现严重肾功能衰竭(血肌酐>265umol/l)、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI制剂过敏或导致严重咳嗽者及妊娠、哺乳妇女等。
醛固酮受体拮抗剂;通常在ACEI 治疗的基础上使用。
对STEMI后LVEF小于等于0.4、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全（血肌酐男性小于等于221umol/L（2.5mg/dl），女性小于等于177umol/L（2.0mg/dl）、血钾小于等于5mmol/L〕的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂：螺内酯片25mg bid po。
⑧纠正水、电解质及酸碱平衡失调：入院即查电解质、血气分析，根据具体情况纠正。
⑨改善微循环、营养心肌：1.极化液治疗：氯化钾注射液1.5g+胰岛素注射液10u+10%葡萄糖注射液500ml静滴1-2次/日，连用7-14天；2.果糖二磷酸钠注射液10g qd静滴；3.葛根素氯化钠注射液250ml qd静滴或者舒血宁注射液20ml加入到葡萄糖250ml静滴，或者其他活血类药物选用一种（不可同时应用相同作用的两种中成药物）。
⑩饮食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。
所有AMI患者均应使用缓泻剂（我院常规肥皂水温400ml灌肠每天一次，连用1周），以防止便秘时用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。
2、再灌注治疗第一部分：溶栓治疗（1）溶栓治疗的适应证：①2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv肢体导联≥0.1mv），或提6示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间<12小时,年龄<75岁。
对前壁心肌梗死、低血压（SBP<100mmHg）或心率增快（>100bpm）的患者治疗意义更大。
②ST段抬高，年龄>75岁。
对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI 死亡的危险性均很大。
③ST段抬高，发病时间12-24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。
④高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg，这类患者颅内出血的危险性比较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。
对这些患者首先应镇痛、降低血压（如使用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。
对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架植入术。
⑤虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。
（2）溶栓治疗的禁忌症及注意事项：①既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
②颅内肿瘤。
曾使用链激酶（5天-2年内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。
③近期（2-4周内）活动性内脏出血（月经除外）。
④可疑主动脉夹层。
活动性消化性溃疡。
⑤入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。