普通外科病例

普通外科病例

病例摘要

男性，69岁

主诉: 大便习惯改变半年，便血2月。

现病史: 半年前开始出现大便习惯改变，便秘、腹泻交替出现，便前肛门有下坠感，排便后有排便不尽感。3个月前出现大便变细，2个月前出现大便呈“脓血样”，3-5次/天，经治疗后稍缓解。10天前出现腹痛、腹胀、大便次数减少，排气减少，且进食少，偶有呕吐。发病以来小便正常，消瘦明显。

体格检查：T：36.3℃, P：80次/分钟，R：18次/分，BP：110/70mmHg 全身表浅淋巴结未及肿大。全腹胀满、对称、未见胃肠蠕动波及肠型，下腹部稍有压痛，未触及包块，肠鸣音稍亢进，6次/分。

辅助检查：暂缺

请回答下列问题

1、初步临床诊断与依据

2、为明确诊断，需进一步安排的检查项目与理由

3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点分析

4、适宜的治疗原则与治疗方案

5、相关问题

普通外科病例

病例摘要

男性，69岁

主诉: 大便习惯改变半年，便血2月。

现病史: 半年前开始出现大便习惯改变，便秘、腹泻交替出现，便前肛门有下坠感，排便后有排便不尽感。3个月前出现大便变细，2个月前出现大便呈“脓血样”，3-5次/天，经治疗后稍缓解。10天前出现腹痛、腹胀、大便次数减少，排气减少，且进食少，偶有呕吐。发病以来小便正常，消瘦明显。

体格检查：T：36.3℃, P：80次/分钟，R：18次/分，BP：110/70mmHg

全身表浅淋巴结未及肿大。全腹胀满、对称、未见胃肠蠕动波及肠型，下腹部稍有压痛，未触及包块，肠鸣音稍亢进，6次/分。

辅助检查：暂缺

请回答下列问题

1、初步临床诊断与依据

2、为明确诊断，需进一步安排的检查项目与理由

3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点分析

4、适宜的治疗原则与治疗方案

5、相关问题

问题及参考答题要点（100分）

1、初步临床印象和依据（20分）

初步诊断：1、直肠癌？2、不全肠梗阻

诊断依据：

1、老年男性，大便习惯改变半年，并有典型的排便异常，便前肛门有下坠感，并有排便不尽感。3个月前出现大便变细，2个月前出现大便呈“脓血样”，每日3-5次/天，经治疗后稍缓解。10天前出现腹痛、腹胀、大便次数减少，排气减少，且进食少，偶有呕吐。

2、消瘦、全腹胀满、对称、未见胃肠蠕动波及肠型，下腹部稍有压痛，未触及包块，肠鸣音稍亢进。

2、为明确诊断，需进一步安排的辅助检查（15分）

1、直肠指诊

2、大便潜血检查

3、内镜检查（直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜），同时组织活检

4、钡灌肠检查

5、腹部B超检查

6、腹部及盆腔CT或MRI检查

7、血常规、肝肾功能，凝血等

8、心电图、立位腹部X线平片

3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点（15分）

1、溃疡性结肠炎

2、克罗恩病

3、多发性结肠息肉病

4、肠结核（肠套叠、肠扭转、内痔等）

（至少三个鉴别诊断，要有分析，其他诊断如果分析合理也给分）

4、治疗原则（20分）

追加信息：

1、纤维结肠镜：直肠距肛门6厘米溃疡型肿物，活检病理为中分化腺癌。

2、CT提示直肠癌可能，肠周未见肿大淋巴结，T2N0M0

根据上述检查及病理活检结果，可考虑行Dixon术，术后依据病理结果确定进一步治疗。

5、相关问题（由考核老师指定）（20分）

（1）如果是直肠癌，手术方式有哪几种？具体方法和适用范围是什么？（10分）局部切除术；

腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）；

经腹直肠癌切除术（直肠低位前切除、Dixon）；

经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann）等。

（2）直肠癌的综合治疗方法有哪些，适用范围是什么？（10分）手术治疗；辅助化疗；辅助放疗；新辅助放、化疗；靶向治疗；生物治疗等。

6、对考生在考试过程中的思路与逻辑进行评价（10分）

普通外科病例

病例摘要

女性，56岁

主诉:突发右上腹痛2天，发热1天。

现病史:2天前突发右上腹痛，伴有尿色变黄，1天出现寒战、发热，体温最高达39.8℃，经补液、抗感染治疗无好转，来院急诊。发病以来食欲差，恶心，无呕吐，尿量可，色深黄，排成形黄软便1次。既往体健。

体格检查：体温39.5℃，脉搏122次/分，呼吸29次/分，血压90/60 mmHg。

急性病容、神志淡漠，巩膜黄染，心肺检查未发现异常。腹部稍膨隆，右上腹轻压痛，反跳痛（-），肌紧张（-），Murphy’s征（±），肝区叩痛（+），肠鸣音正常。

辅助检查：血常规：WBC 21×109/L，N 87%，HGB 123g/L，PLT 241×109/L；尿常规：WBC 0/HP，RBC 0-1/HP，尿胆红素（++），尿胆原（±）。

请回答下列问题

1、初步临床诊断与依据

2、为明确诊断，需进一步安排的检查项目与理由

3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点分析

4、适宜的治疗原则与治疗方案

5、相关问题

普通外科病例

病例摘要

女性，56岁

主诉:突发右上腹痛2天，发热1天。

现病史:2天前突发右上腹痛，伴有尿色变黄，1天出现寒战、发热，体温最高达39.8℃，经补液、抗感染治疗无好转，来院急诊。发病以来食欲差，恶心，无呕吐，尿量可，色深黄，排成形黄软便1次。既往体健。

体格检查：体温39.5℃，脉搏122次/分，呼吸29次/分，血压90/60 mmHg。

急性病容、神志淡漠，巩膜黄染，心肺检查未发现异常。腹部稍膨隆，右上腹轻压痛，反跳痛（-），肌紧张（-），Murphy’s征（±），肝区叩痛（+），肠鸣音正常。

辅助检查：血常规：WBC 21×109/L，N 87%，HGB 123g/L，PLT 241×109/L；尿常规：WBC 0/HP，RBC 0-1/HP，尿胆红素（++），尿胆原（±）。

请回答下列问题

1、初步临床诊断与依据

2、为明确诊断，需进一步安排的检查项目与理由

3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点分析

4、适宜的治疗原则与治疗方案

5、相关问题

问题及参考答题要点（共100分）

1、初步临床印象和依据（20分）

临床印象：急性梗阻性化脓性胆管炎

诊断依据：

1、突发右上腹痛、发热、尿色变黄1天。

2、查体：急性病容，神志淡漠、巩膜黄染，体温39.5℃，脉搏122次/分，呼吸29次/分，血压90/60 mmHg。右上腹压痛、反跳痛（-），肌紧张（-），Murphy’s sign（±），肝区扣痛（＋）。

3、WBC 21×109/L，N 87%；尿常规：尿胆红素（++），尿胆原（±）

2、为明确诊断，需进一步安排的辅助检查（15分）

1、急查血生化、出凝血时间、血气分析