企业职业卫生基本情况调查表
职业卫生监督检查表
职业卫生监督检查表
企业名称法人代表联系电话
地址行业分类主管部门
一、企业基本情况：
现有职工总人数；接触职业病危害因素人数人；存在的主要职业病危害因素名称：
二、机构和人员设置：
1、是否设有或指定职业病防治管理机构：ˇ□有□无
2、职业病防治纳入法定代表人目标责任制：□是□否
3、配备职业卫生专业人员数：专职人；兼职：人。
4、是否制定有职业病防治计划和实施方案：□是□否
5、每年职业病防治经费预算落实：
三、职业病危害项目申报：□已申报□未申报
四、职业病危害告知
1、合同告知：□有□无；
2、上岗前培训：□有□否；
3、警示标识：□有□无；
五、职业病危害防护措施
1、职业病危害防护设施配备数；正常运行数。
2、应急救援预案：□有□无；
3、应急救援设备：□无□有，种类种，数量
六、符合职业卫生要求的个人防护用品，配备数；使用数；
七、年作业场所职业病危害因素监测情况：□已监测□未监测
八、健康监护
1、职业卫生健康监护制度：□有□无
2、上岗前职业健康检查（年）：应检人数；实检人数；体检率%。
3、在岗间职业健康检查（年）：应检人数；实检人数；体检率%。
4、离岗时职业健康检查（年）应检人数；实检人数；体检率%。
九、现有职业病人数：人。
十、上年度是否发生急性职业病危害事故：□是□否；次数起；中毒人数：人；死亡人数人。
十一、职业卫生档案：□有□无
十二、其他
被检查人（签名）：年月日
检查人（签名）：年月日
备注：每次检查结束后，将检查表整理完整后报卫生监督所职业卫生监督科一份。
二、煤矿企业职业健康体检及职业病情况汇总表
累计死亡职业病例数
其中累计死亡尘肺病例数
应体检人数
实际体检人数
其中离退休人数
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ
期
Ⅰ期
Ⅱ期ⅢBiblioteka 期国有重点1718
622
622
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
地方国有
乡镇煤矿
合计
1718
622
622
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
二、煤矿企业职业健康体检及职业病情况汇总表
单位名称：山西汾西矿业（集团）有限责任公司曙光煤业填表人:翟晓东联系电话：************填表日期：2013年4月17日
类别
职工总人数
其中农民工人数
职业健康体检情况
本年度新发职业病例数
本年度新发尘
肺病例数
累计职业病例数
累计尘肺病例数
本年度死亡职业病例数
38号附件5 用人单位职业卫生基本情况调查统计汇总表xls
用人单位职业卫生基本情况调查统计汇总表
填报地区： 用人单位职工 接触危害总体情 接触粉尘情况 人数 况 总人 数 男 女 总人 数 男 女 总பைடு நூலகம் 男 数 女 上报日期： 接触化学毒物 接触物理有害因 接触放射性物质 接触生物有害因 情况 素情况 情况 素情况 总人 数 男 女 总人 数 男 女 总人 数 男 女 总人 数 男 女
乡镇 序号
单位名称
所属行业 名称
1 2 3 4 5 … … … … … 合计
注：表格行数不限，行数不够可直接将鼠标移至界面最左侧数字右击（乡镇一列的前面，不是后面序号），选择“插入”即可增加行数。
职业病危害现状评价现场调查表
职业病危害现状评价现场调查表
填表人：
陪同人：
填表日期：
被调查单位：
(被调查单位章)
填表说明
1．企业基本情况：
“企业名称”必须填写全称；
2．职业卫生情况:
存在的主要职业病危害因素分工种、岗位，以及作业方式等要具体写清楚；
3.工作制度:
填写各个车间的工作制度,包括轮班制,轮班时间
4.劳动定员;
包括:(1)各生产部门保障本部门正常运作所需要的生产工人,辅助工人,工程技术人员,管理人员的数量统计;(2)非生产部门的人员构成;
5.防护用品：
主要技术参数，例如：耳塞（耳罩）的SNR/NNR值；口罩是N/P/R系列的那种；方法标准主要指的是发放周期；
职业病危害现状评价现场调查表
共10页第页3
共10页第页4
四、劳动定员与岗位一览表
七、现场调查方面(职业病防护设备、应急、救援设施、辅助卫生用室)
注：结果判断：☆为符合△为基本符合×为不符合√为该项不用检查
八、“初步设计”、“预评价报告”和“卫生审核意见”中卫生工程防护设施
检查结果判断：☆为落实△为部分落实×为未落实
调查单位：江苏通标职业技术服务有限公司
10
共10页第页。
职业卫生状况现场询问调查表
职业卫生状况现场询问调查表调查单位名称地址企业注册类型：国有集体股份联营有限责任股份有限私营其它港澳台商投资外商投资企业规模：特大型大型一档大型二档中一型中二型小型其它职工人数：生产工人数：接触职业病有害因素人数：接触职业病有害因素女工人数：上年度新增职业病人，疑似职业病人；职业病累计人，累计职业病死亡人上年度生产安全事故死亡人，累计死亡人调查车间调查岗位工人数询问人数该车间的工程防护设施情况：B工人基本情况调查表*作业方式：全封闭、半封闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等C劳动者健康状况工人甲：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________工人乙：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________工人丙：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________D企业已开展的职业卫生工作内容1.对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查？（可多选）①上岗前检查②在岗期间定期检查③离岗时检查④没做过健康检查2. 健康检查的项目有：①胸透②肺功能测定③血压④其它3. 是否建立工人健康监护档案？①是②否4. 是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测？①是②否5. 对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是？①委托疾病预防控制机构检测②企业自己检测③其它6. 是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报？①是②否7. 企业新、改、扩建项目是否进行过建设项目职业病危害预评价？①是②否8. 新、改、扩建项目建成后是否进行建设项目职业病危害控制效果评价？①是②否调查人员：调查日期：。
职业病报表
□16.木材加工和木竹藤棕草制品 □17.造纸和纸制品业 □18.印刷
所属行业
□19.文教、工美、体育和娱乐用品制造 □20.石油加工、炼焦和核燃料加工 □21.化学原料和化学制品制造 □22.民用爆炸物品制造 □23.烟花爆竹制造 □24.医药制造 □25.化学纤维制造 □26.橡胶和塑料制品业 □27.水泥生 产 □28.石灰与石膏制造 □29.陶瓷制造 □30.砖瓦制造 □31.耐火材 料制造 □32.玻璃制造 □33.石材加工 □34.其他建材制造 □35.黑色 金属冶炼和压延加工 □36.有色金属冶炼和压延加工 □37.金属制品 □
运输代理业
□62.仓储业
□63.其他_________________
职工总数 （人）
接触职业病危 害总人数 （人）
接触粉尘 人数（人）
接触化学毒物 人数（人）
接触物理有害 因素人数 （人）
接触放射性 物质人数 （人）
接触生物有 害因素人数
（人）
男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女男 女
填表人： 手机：
固定电话：
附件1
用人单位职业卫生基本情况调查表
填报单位： 时间：2015
用人单位名称
大沁他拉街道办事处
5月
日
填报
工作场所详细 ________省（自治区、直辖市）_______ 市（地、州、盟）
地址 ________县（区、市、旗）_________乡(镇、街道)________村（社区）
用人单位规模 □大型 □中型 □小型 □微型
用人单位类别 □企业法人单位
□产业活动单位
□个体工商户
生产的主产品 或
主要业务活动ຫໍສະໝຸດ □1.金属矿 □2.石英矿 □3.石棉矿 □4.其他非金属矿 □5.矿石洗
职业卫生档案表
职业卫生档案表职业卫生管理档案单位名称：（盖章）法定代表人：（签字）主管部门：申报日期：目录一、基本情况1.企业简介2.生产基本情况3.生产工艺流程图4.职业病防治组织机构5.劳动者职业健康监护名册二、职业卫生管理制度和记录1.职业病防治计划及实施方案2.职业卫生管理制度3.职业健康监护年度计划4.事故应急处理预案5.职业卫生知识培训制度及记录6.企业法定代表人职业病防治目标管理责任制三、劳动者职业健康监护档案1.劳动者职业健康监护档案2.劳动者职业健康体检表（岗前、在岗期间和离岗）四、职业病检出复查、诊断和职业禁忌内容五、企业基本情况行业分类：煤炭、石油、电力、核工业、冶金、有色金属、机械、电子、兵器、船舶、化工、医药、铁道、交通、建材、建设、地质矿产、水利、农业、森林工业、轻工、纺织、航空航天、商业、邮电、司法、石化工业、其他单位名称：（请在方框内打√选择）XXX在京企业市直属非工业系统企业市直属工业系统企业区县属企业其他企业单位属性：申报单位地址：邮政编码：行业分类：全年总产值：年末职工人数：存在职业病危害：万元全年总利税：生产工人数：万元：联系因素名称及来源：接触职业病危害：因素总人数：应建立职业健康监护档案数：应急救援设施配备：监护档案数：危害因素女工数：实建立职业健康：其中接触职业病：生产基本情况表产品名称年产量主要原、辅材料及中间品年产量主要产品需注明接触职业病岗位及危害因素各生产工艺流程图填表人签字：审核人签字：职业病防治工作领导小组名单组长（法人）：成员：部门经理/主管专职或（兼职）职业卫生监督人员：成员：职务：职业病防治工作职责：1.依据《职业病防治法》开展本单位职业病防治工作；2.积极组织劳动者进行岗前和在岗期间的职业病防治知识培训；3.建立、健全职业健康管理档案和职业卫生档案。
4.负责职工的职业健康体检工作，将检查结果如实告知劳动者。
5.对违反《职业病防治法》的行为，提出批评、检举和控告。
职业卫生卫生监督协管巡查记录表
职业卫生监督协管巡查记录表
一、企业单位基本情况
单位名称：法人代表/负责人：
单位地址：联系电话：
面积：职业类型：1.粉尘2电焊3.噪声4.油漆5.其他
职工总数，接触职业病危害因素人数：
日生产量：
二、检查情况：
1、执业许可证：有（）无（）；
2、设置或者指定职业卫生管理机构或者组织、配备专职或者兼职的职业卫生专业员，负责本单位的职业病防治工作：有（）无（）；
3、职业病危害：合同告知：有（）无（）；上岗前培训：有（）无（）；警示标志：有（）无（）；宣传资料：有（）无（）；
4、职业病危害防护措施应急救援预案：有（）无（）；
5、应急救援设备：有（）无（）。
6、符合职业卫生要求的个人防护用品（）种。
个人防护用品名称：
7、职业卫生健康监护制度：有（）、无（）；
8、职业健康检查：应检（）人；实检（）人；体检率 %；检出疑似职业病（）人。
现有职业病人数（）人。
9、职业卫生档案：有（）无（）；
三、本次巡查发现的主要问题：
四、巡查督导意见：
被监督单位签名：巡查人员签名：
巡查日期：。
用人单位职业卫生基本情况表
用人单位职业卫生基本情况表二、用工情况一.一般情况部门专职人员（1 ）人，兼职人员（1）人职业卫生 管理部门名称医务科叶玉婷联系电话与电子邮件七、生产设备淸单十一.已开展的职业卫生工作内容1•对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检査（可多选）①上岗前检査口②在岗期间上期检查口③禽岗时检査口④没做过健康检查口2•是否建立工人健康监护档案①是口②否口3.是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测①是口②否口4.对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是①委托疾病预防控制机构检测口②单位自己检测口③貝它 ____________________________5.是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报①是口②否口■6、有无职业卫生管理制度①有口②无口7、有无卫生所（室）①有口（医务人员人）②无口8、每个有毒有害岗位是否有警示标志①是口②否口沢检测报告是否张贴在醒目位置①是口②否口10.职业健康检査报告是否告知劳动者①是口②否口11＞劳动者是否接受过职业安全方面的培训①是口②否口12.是否有职业中毒应急预案并定期演习①是口②否口十二.生产工艺流程（可另附纸）说明：生产工艺流程以流程图的形式，配以适当的文字描述（用方框标明工艺的名称，用线条标明生产工艺全流程）。
例如：歴|-舸一画一壁，如有多个工艺请分别说明。
十三.车间设备布局示意图（可另附纸）说明：车间设备布局图以同楼层的车间为单位，列明生产装置和设施的名称以及平面布置情况（如有车间的图纸可直接附上，无需画图）。
例如：4r —床 冲 —康填表人： 填表单位（盖章）：填表日期： 年 月填表说明一、一般情况单位需称：填写本单位名的全称，须与公章需称相同。
单位组织机构代码：填写本单位中华人民共和国组织机构代码证的8位代码。
单位地址：请填写本单位详细地址，如宝安区松岗街道东方工业园A 栋。
职工总数：各种用工形式的职工总数。
生产工人总数：指在生产一线从事生产、管理的人员总数。
职业卫生全套表格
填表人：部门负责人：主要负责人：填表时间：年月日注：1）本表记录用人单位基本情况，每年1月份填写，所填内容为上一年度数据；2）所属行业按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）填写至小类;3）企业规模按《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）填写；4）从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工;外协工是指通过劳务派遣或承包单位到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员；5）职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进行的检测和检查；6）主要负责人是指董事长、经理、厂（矿）长（含实际控制人）、站长等。
—1 —表1-1 职业卫生管理人员一览表填表时间：年月日注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。
—2 —表2-1 职业卫生管理制度、操作规程一览表Array注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。
—3 —注：1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。
—4 —表3-1 生产工艺流程图2) 生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程；4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。
—5 —填表人：部门负责人：注:1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-3。
附表2-2 用人单位职业卫生管理自查表
附表2-2 用人单位职业卫生管理自查表在企业管理中，职业卫生管理是一个非常重要的环节。
附表2-2 用人单位职业卫生管理自查表是对企业在职业卫生管理中的自我评估，通过这个表格的填写，企业可以全面了解自己在职业卫生管理上存在的问题，及时进行整改，保障员工的身体健康。
在本文中，我们将深入探讨附表2-2 用人单位职业卫生管理自查表的内容及其重要性。
1. 自查表的填写附表2-2 用人单位职业卫生管理自查表共分为八大部分，包括基本情况、职业卫生管理机构、职业卫生监测评价、职业卫生风险评估、职业卫生标准、职业健康检查、职业危害因素控制、职业卫生培训等内容。
企业需要根据自己的实际情况，认真填写每一部分的内容，对照条文要求，逐一自查和整改。
2. 自查表的重要性自查表的填写不仅能够帮助企业全面了解自身在职业卫生管理方面存在的问题，也是对企业管理水平和工作规范的一次自我审视。
通过自查表，企业可以发现存在的问题，及时采取措施加以改进和完善，从而提高职业卫生管理水平，保护员工的身体健康。
3. 个人观点和理解我个人认为，附表2-2 用人单位职业卫生管理自查表是企业管理中的一项重要工具，填写和整改自查表不仅是对法律法规的遵守，也是对员工身体健康的负责。
企业应该高度重视职业卫生管理工作，严格按照自查表的要求，认真整改存在的问题，不断完善管理制度，切实保障员工的身体健康。
总结回顾附表2-2 用人单位职业卫生管理自查表的填写和整改是企业管理中非常重要的一环。
企业需要根据自己的实际情况，认真填写自查表，并且及时进行整改，提高职业卫生管理水平，保障员工的身体健康。
通过自查表的使用，企业可以全面了解自身在职业卫生管理方面存在的问题，及时采取措施加以改进和完善。
结语附表2-2 用人单位职业卫生管理自查表在企业管理中具有非常重要的意义，企业应该高度重视职业卫生管理工作，认真填写自查表，并且不断完善管理制度，切实保障员工的身体健康。
企业管理者应该增强职业卫生管理的意识，不断提升管理水平，为员工营造一个良好的工作环境。
用人单位职业卫生基本情况调查表(样例)
用人单位职业卫生基本情况调查表（样例）
填报单位：填报时间：2017月日
企
业
基
本
信
息
单位名称（盖
章）
××××木制家具有限公司
是否申
报
□是
√否
工作场所地址
××县（市、区）××乡（镇、街道）×号
法定代表人×Leabharlann ×联系电话××××××
单位注册
登记
□国有企业 □集体企业 □股份合作企业 □联营企业 □有限责任公司 □股份有限公司
☑私营企业 □港澳台商投资企业 □外商投资企业 □其他
职业健康检查情况
岗前（105）人 岗中（80）人 离岗（25）人
职业卫生知识培训情况
主要负责人： 年 月 日；管理人员： 年 月 日；检测员： 年 月 日；
所属行业
家具制造业（C21）
主要产品与经营活动
木制家具加工
在岗职工总人数
80人（含外包、劳务派遣人员）
职
业
危
害
接
触
信
息
作业场所岗位名称
作业人
数 （人）
接触粉尘危害情况
接触化学毒物危害情况
粉尘
名称
时间加权平均浓度（mg/ m³）
化学毒物名称
时间加权平均浓度或最高浓度（mg/m³）
喷漆车间喷漆工
男（10）
女（7）
苯
1.0
甲苯
15.1
二甲苯
12.5
机修车间电焊工
二氧化氮
3.1
锰及其化合物
0.1
臭氧
0.2
注：“职业危害接触信息”一栏中，同一岗位接触多种尘毒危害因素时，每行只能填写一种粉尘或毒物。（页面不够请另附页）
用人单位职业卫生治理检查表
填表须知
本表为配合全路职业卫生督导检查工作而制定，请各疾控所职业卫生专业人员认真指导所辖范围内存在职业危害的相关站段做好自查工作，依照自查情形，认真填写《用人单位职业卫生治理检查表》，并在表格的最后一栏做出符合率评判。
本表设十一大类50小项，请依照表中所示内容严格认真检查，指导各站段标准职业卫生治理，相关制度及档案应统一专人治理，归类整理或装订成册，并维持持续改良，注重相关制度落实情形的检查。
检查结果分为符合、部份符合和不符合三种情形，符合项不用进一步说明，对部份符合和不符合项应具体说明理由。
用人单位职业卫生治理检查表
企业名称：沈阳铁路局通辽机务段联系人：冯文涛：0365-20863
39 项，符合率78 %；基本符合项项，基本符合率%；不合格1项，不符合率
*支持性文件：培训通知或培训教材中涵盖有关职业卫生的内容。
检查时刻：2021年01 月08日检查人签字：冯文涛、刘俊友
被检查单位负责人签字: 陈宝钢。
用人单位职业卫生基础建设主要内容及检查方法表
用人单位职业卫生基础建设主要内容及检查方法表
企业名称：联系人：电话：
项 目
主要内容
检查方法
检查结果
1
责任
体系
(B001)
建立职业病防治责任制度
查阅书面文件的职业病防治责任制度。责任制度应具体包括主要负责人、分管负责人、管理人员以及劳动者等各类人员的职业病防治职责和义务，还应包括职业卫生领导机构、职业卫生管理部门以及用人单位其他相关管理部门在职业卫生管理方面的职责和要求。
按照《工作场所有毒气体检测报警装置设置规范》（GBZ/T233）要求的设置要求进行现场检查。
2
规章
制度
（B002）
建立健全职业卫生管理制度
查阅书面文件的职业卫生管理制度。管理制度包括警示与告知制度、申报制度、宣传教育培训制度、防护设施维护检修制度、防护用品管理制度、监测及评价管理制度、职业卫生“三同时”管理制度、职业健康监护及其档案管理制度、职业病危害事故处置与报告制度、应急救援与管理制度、岗位职业卫生操作规程等《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全监管总局令第47号）要求的管理制度。重点检查制度的针对性和落实情况。
3.3建立健全职业卫生档案
档案内容应当包括职业病防治责任制文件；职业卫生管理规章制度与操作规程；工作场所职业病危害因素种类清单；岗位分布以及作业人员接触情况等资料；职业病防护设施、应急救援设施基本信息，以及其配置、使用、维护、检修与更换等记录；工作场所职业病危害因素检测、评价报告与记录；职业病防护用品配备、发放、维护与更换等记录；主要负责人、职业卫生管理人员和职业病危害严重工作岗位的劳动者等相关人员职业卫生培训资料；职业病危害事故报告与应急处置记录；劳动者职业健康检查结果汇总资料，存在职业禁忌、职业健康损害或者职业病的劳动者处理和安置情况记录；建设项目职业卫生“三同时”有关技术资料，以及其备案、审核、审查或者验收等有关回执或者批复文件；职业病危害项目申报等有关回执或者批复文件等《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全监管总局令第47号）要求的档案。
职业卫生调查工作流程图
职业卫生调查工作流程图5.支持性文件5.1 《中华人民共和国职业病防治法》5.2 《职业健康监护管理办法》5.3 《职业病范围和职业病患者处理办法》5.4 《中华人民共和国劳动法》5.5 《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》5.6 《女职工劳动保护规定》5.7 《职业病危害因素分类目录》卫生部卫法监[2002]63号5.8 《企业职工伤亡事故报告和处理规定》5.9 《职业病危害事故调查处理办法》一、企业情况1、基本情况单位名称：单位地址：联系人：；电话：；手机：所在区：；经济类型：；主要产品：；传真：；电子邮件：；邮政编码：；主管部门：；职工人数：；女职工人数：；生产面积：；年产值：；2、企业简史3、企业总平面布局示意图4、总生产工艺流程图5.各车间主要原辅材料及年消耗量工作制度7. 劳动定员二．职业卫生情况1、职业卫生管理情况⑴职业卫生管理部门：有无专职职业卫生管理人员：有人无兼职职业卫生管理人员：有人无⑵职业病防治计划和实施方案：有无⑶建立健全职业卫生档案：有无⑷建设项目：是否有新建、改建、扩建等项目：有无是否有职业病危害评价：有无是否经卫生行政部门审核：有无；验收：有无⑸职业病危害申报：有无（若有，附相关资料复印件）⑹职业卫生检测：有无（若有，附相关资料复印件）⑺职业健康监护档案：完整不完整无⑻职业性健康检查：上岗前：应检人，实检人，检出职业禁忌人数在岗期间：应检人，实检人，检出疑似职业病人数离岗前：应检人，实检人，检出职业禁忌人数⑼应急救援预案：有无（若有，附相关资料复印件），应急装备：有无⑽职业卫生培训：单位负责人职业卫生培训：有无劳动者上岗前应培训人数，实培训人数，未培训⑾作业场所危害告知、防护措施：产生严重职业病危害的作业岗位：有无；设置警示标志：有无产生危害的设备：有无；设置警示标志和中文警示说明：有无产生危害的化学/放射产品：有无；包装上警示标志和中文警示说明：有无职业病危害防护设施：有无；符合职卫要求的个人防护用品：有无职防规章制度、操作规程、应急救援措施和危害因素检测结果的公告栏：有无化学毒物实测点数，不合格点数；粉尘实测点数，不合格点数；物理因素实测点数，不合格点数；其它因素实测点数，不合格点数。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
企业职业卫生基本情况调查表
表1 用人单位基本情况调查表
江门市职业病防治所2015年11月制
填表人：填表日期：年月日填报单位（盖章）
江门市职业病防治所2015年11月制
表2 生产地点、设备、人员及其对应的原辅料
注：红色字为填写例子，停留时间是指工人在某机器或某岗位附近逗留时间。
（请自行增加行数）
江门市职业病防治所2015年11月制
填表人：填表日期：年月日填报单位（盖章）
江门市职业病防治所2015年11月制
职业卫生日常检测资料清单
请按要求如实填写《企业职业卫生基本情况调查表》并附上以下资料加盖公章，及时提交相关资料、图纸等复印件到我所监测评价科。
1、企业简介。
2、厂区车间平面布局图及车间设备布局图。
3、各主要产品的具体工序流程图及详细工艺说明：工序流程图工序请标上所在车间平面图的位置、房间；工艺流程图工序请附上操作机器、仪器、设备。
4、主要生产设备列表和各岗位劳动定员情况。
5、所有岗位使用的各种物料（原料及辅料）名称、数量及其MSDS说明、化学品储运方式、包装方式。
（请以列表形式填写）
6、往年职业卫生日常检测报告。
7、主要岗位作业指导书复印件。
8、主要岗位正常生产时的照片记录。
江门市职业病防治所
联系电话：0750-3160770（监测评价科）江门市职业病防治所2015年11月制。