事故原因分析综合表

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事故根源综合分析表

8-6
可能的系统原因 POSSIBLE SYSTEM CAUSES 人为因素 PERSONAL FACTORS
1. 1-1 1-2 体力 Physical Capability 视力低下 Vision deficiency 听力低下 Hearing deficiency 1-3 其它感官缺陷 Other sensory deficiency 1-4 肺活量下降 Reduced respiratory capacity 1-5 其它永久性身体残疾 Other permanent physical disabilities 1-6 暂时残疾 Temporary disabilities 1-7 无力支撑身体姿势 Inability to sustain body positions 1-8 身体活动范围受限 Restricted range of body movement 1-9 物质过敏症 Substance sensitivities or allergies 1-10 身高不够或体力不足 Inadequate size or strength 1-11 由于药物疗法造成能力下降 Diminished capacity due to medication 1-12 其它因素 Other o 不适用 Not Applicable 2. 2-1 2-2 身体状况 Physical Condition 原先受伤或得病 Previous injury or illness 疲劳 Fatigue •由于工作量 due to workload •由于缺乏休息 due to lack of rest •由于感官超载 due to sensory overload 操作能力降低 Diminished performance •由于温度极限 due to tempe

3-10.11事故原因分析综合表

事故描述
• 事故类型和严重程度 • 有关的人员、时间、地点、如何发生、发生什么
事故原因分析综合表
原因根源分析工具
收集证据
• 收集相关证据 • 直接证据（现场和目击证人） • 间接证据（有关的材料、书面资料） • 考虑四要素：人员/岗位、设备设施、所处环境/文件（制度、程序、记录等）
• 综合所有相关证据 • 分析证据之间的联系 • 识别关键因素 • 利用CLC找出触发原因和系统原因
8.5 变更管理不善
8.6
事故报告调查机制不完善
8.7 安全会议不足或没有
8.8
安全业绩考核和评估欠妥
8.9 其他因素
□ 不可适用
9. 承包商的选择和监管
10. 工程/设计
9.1 承包商未经资格预审
10.1 技术设计欠妥
9.2 承包商资格预审欠妥
• 设计依据陈旧
9.3 承包商选用欠妥
9.4
雇佣未经审核批准的承包商
• 节省时间或努力
• 图方便
• 博取他人注意
5.2 不当的管理或监督示范
5.3
对关键的安全行为没有足够的认识
5.4
没有充分强调关键的安全行为
6. 技术水平
6.1
对需要的技能未作充分的评估
6.2 未充分使用掌握的机能
6.3 技能未经常操练
6.4 缺乏对技能的指导
6.5
没有充分的温习以巩固技能
6.6 其他因素
工作更换时没有进行很好的沟通
安全和健康数据、规章 15.10 制度或指导准则没有很
好沟通
• 自相矛盾的要求
15.11 没有使用标准术语
• 混乱含糊的格式
• 每步工作超过一个行动

事故根源分析工具

事故原因综合分析表事故根源分析工具前期准备前因-行为-后果行为模式（ABC）分析整改措施原因01.行为识别当调查小组不能理解一个人为什么要那么做时，前因-行为-后果行为模式（ABC）分析方法将有助于对他们的行为的理解。

基于这种理解我们就能利用综合原因分析表进行有质量的原因分析。

为了使之有效，ABC分析必须在收集证据后，原因分析之前开始进行。

02.选择合适的工具有两种工具可以用来做行为分析，采用何种工具取决于该行为是有意的还是无意的。

大多数行为是有意的，即使此行为的结果是无意的或是我们不愿看到的。

03.考虑前因前因是引发或助长一个特定行为的事情。

一些前因是某些行为成为可能或可行的必需条件，但是单独的前因本身并不会导致该行为的发生。

进行ABC分析：–鉴别出此关键因素中的行为：行为就是可观察到的行动，即做没做什么，或说没说什么。

–记录下该行为，包括是谁所为；当时他们在执行什么任务；他们做了什么，没做什么；事情的后果是怎样的。

详见《ABC 分析指南》。

–如果该行为是故意所为，继续进行ABC分析。

–如果是无意所为，则咨询精于这方面的事故根本原因分析专家。

无意的行为是很少见的。

工作时一些常见的前因性事件有：–标示–知识–警示标签–其他人的期望–培训方案–上级的期望–政策–工具和设备–规则–其他人的范例–程序–充足的时间–工作环境对事件中先于行为的前因进行识别–对每一个前因进行如下识别：存在并起到作用，存在但是没有作用或不相关，或不存在。

–基于以上分析来选择针对与该行为有关的关键因素的合适原因针对每种期望的后果：–每种后果可分类为：1.积极或消极2.立即发生或将来发生3.肯定会发生或不确定–在完成ABC分析后，你对此事件当事人所表现出的行为的深入了解，将有助于你为每一个关键因素识别出正确的原因。

–接着用CLC进行分析，找出每个关键因素的原因。

提示对行为的界定越明确，ABC行为分析也会越明确。

这将有助于更好的理解原因。

事故原因综合分析表

5-1 不恰当的行为得到奖励
6-1 对需要的技能未作充分的评估
节省时间或努力
6-2 未充分使用掌握的机能
图方便
6-3 技能未经常操练
博取他人注意
6-4 缺乏对技能的指导
5-2 不当的管理示范
6-5 没有充分的温习以巩固技能
55--34 对对关关键键的的安安全全行行为为没没有有足足够够的的认强识化执 6-6 其他
可能的系统原因
人的因素
4.精神紧张 4-1 全神灌注于别的问题 4-2 困扰 4-3 混淆的工作指示或要求 4-4 相冲突的工作指示或要求 4-5 无意义或降低等级的活动 4-6 情绪超负荷 4-7 超量的对判断和决定的需求 4-8 过度需要集中精力感知 4-9 极度乏味 4-10 其他
5.行为
6.技能水平
行正确的行为被责备
不当的同事压力
表现反馈不足
纪律处分的不充分
5-5 过分的急工好利
5-6 采用不当的生产奖励方法
5-7 主管暗中催促
5-8 员工性急
5-9 其他
工作因素
10、工程/设计
11、工作计划
10-1 技术设计欠妥
11-1 工作计划欠妥
设计依据陈旧
11-2 预防性保养欠妥
设计依据不正确
对需求的评估
2.身体条件 2-1 原先受过伤或得过病 2-2 疲劳
由于工作量由于缺乏休息由于感官超载 2-3 能力下降由于温度过高或过低由于缺氧由于气压变化 22--45 血由糖于不使足用药物或酒精而使能力削弱 2-6 其他
3.精神状态 3-1 判断能力差 3-2 记忆力丧失 3-3 不良的协调和反映时间 3-4 情绪干扰 3-5 害怕或恐惧 3-6 机械能力差 3-7 学习能力差 3-8 受药物影响 3-9 其他

全事故汇总表

2010年5月27日早上约6时50分，广州白云新城万达广场工程，由江西银
刘培
高处洞口与临厦建筑工程有限公司分包施工的B1-2区三楼木工班工人但汉民在进行梁 1人边板铺设时从4米高处跌落，下方柱体钢筋（直径20mm）插入其左肋部前端坠落
贯穿至右肋，送广州中医药大学一附院抢救无效于当日8时10分死亡。
10
5月8日
广州：3层设计商广州联嘉建广州市建筑集团有限公场工程1栋（自编设监理有限司中心商场二期）公司
2010年5月8日22：30左右，3层楼面浇筑混凝土施工过程中，16米高支模
何子杰坍塌
模板
4人支撑倒塌，事故造成4死4伤。初步分析原因为高支模施工方案未经专家
组审批,施工震动引起支撑失稳导致。
故现场后，继续实施抢救，抢救1小时后，医生宣布韦光雄死亡。
4
24
9月8日
梅州市诚信梅州：盛榆花园商梅县兴都建筑工程有限工程建设监住楼A2楼公司理公司
洪云胜
高处坠落
脚手架
1人外墙装修工人在13层天面抹灰时不慎坠落，经抢救无效死亡。
25
中国建筑第四工程局有广州：富力盈凯广广州天富建限公司设工程监理 9月10日场（珠江新城J1茂名市建筑集团有限公 1）有限公司司
21
7月18日
中山市火炬中山：朗晴名门园肇庆市永业建筑工程有建设监理单商住小区工程限公司位
梁秋花
物体打其他击
事发当日上午约9点，该工程7幢14楼在安装物料提升机卸料平台安全防护门时，一名运输工人把一条约5米的水管不慎失控从14楼层高处掉到地面，正好砸在舒某的的头部，舒某佩戴的安全帽被击穿受伤，现场管理 1人人员发现后马上叫救护车到场，经医生抢救无效死亡。事故初步分析：物料提升机井架架体围蔽防护不严是引起该事故的直接原因；进行高处作业未按相关操作规程、设置安全防护及安全警示标识等防范措施不到位也是这起事故的主要原因。

事故调查报告样表

事故调查报告样表时间：2020年08月02日编稿：作者三第一篇：事故调查报告样表××××××××公司（厂）“00.00”××××事故调查报告一、事故概况发生事故单位：发生事故时光：20×年×月×日×时×分。

发生事故地点：事故类别：事故伤亡情况：轻伤一人，伤者，×××，男（女），××族，××岁，身份证号×××，×××村人，工种：××，工龄：×年。

经济损失：直接经济损失××余元。

二、事故单位基本情况事故单位名称：事故单位地址：法定代表人：×××，身份证号：×××。

营业执照号：组织机构代码：单位类型：经营范围：×××公司（厂）始建于×××年××月，公司（厂）设有×××科、×××科等，主要从事×××生产和销售。

现有职工××人，×××为分管安全的负责人，×××为安全员。

三、事故经过及救援情况2010年×月×日×时×分，×××公司（厂）×××车间×××工人开始上班，×××负责×××，×××负责×××，到×时×分时，…………。

事故处理-事故原因分析-5W-直接间接原因

原因分析综合表
事故案例分析
关键事件1：李平将梯子架在走廊拐角 ➢ 可能的直接原因是什么？ ➢ 可能的间接原因是什么？ ➢ 可能的系统原因是什么？
利用原因分析综合表
起草调查结论和提出整改建议（Recommendation）
制定整改方案
➢ 每个事故应该至少有一个原因； ➢ 对每个原因至少制定一个整改行动措施； ➢ 清楚的传达整改方案或行动措施。
原因
结果
原因
结果
问题 Why 原因 Why 原因
为什么
为什么
问题 Why 原因
为什么
问题
Байду номын сангаас
Why 原因
为什么
综合原因分类
事故原因分析
可能的直接原因
行为
条件
可能的间接原因
个人因素
工作因素
可能的系统原因
直接原因分析
可能的直接原因
行为
1. 遵守工作程序 2. 工具或设备使用 3. 保护方法 4. 疏忽或缺乏意识
事故
效果
完成和提交事故调查报告（Report）
➢ 事故登记表：如医疗记录，事故记录； ➢ 事故报告表：描述事实、原因和整改措施； ➢ 事故调查报告：书面的全面事故调查报告。
事故调查表
伤者姓名：
职业：
日期：
发生时间：
受伤性质：
受伤部位：
事故地点：
工作任务描述：
事故描述：
直接原因和间接原因：
系统原因：
在拐弯处没有警示路锥试图返回准备交接班驾驶速度太快叉车在通道拐角处拐弯 7:45 05/08/29
应急救援及时到位叉车司机立即报医务人员急救 7:48

事故原因综合总表

•设计输入错误
•设计输入无法利用
•设计输出不合适
•设计输入不可行
•设计输出模糊
•设计输出错误
•设计输出矛盾
•没有独立的设计审查
10-2设计采用的标准、规范存在缺陷
10-3设计时对潜在问题评估不足
10-4设计未考虑人机匹配
10-5对建造过程监控不当
10-6投产准备工作不完善
10-7对试生产过程监控不力
4-4感觉工作指令或要求相冲突
4-5感觉所做的工作无意义或层次低
4-6精神压力过大
4-7所做工作对判断/决策要求极高
4-8所做工作需要高度集中精力
4-9所做工作极度乏味
4-10其他项
5.行为
5-1不当行为受到奖赏
•节省时间或体力
•避免不适
•引起注意
5-2不当的监督示范
5-3没用全面识别关键安全行为
5-4对关键安全行为巩固强化不足
•方向错误
•初始培训不充分
•缺少确定学生掌握培训的知识的手段
7-4没有提供培训
•没有认识到培训的必要性
•以前的或不正确的培训记录
•没有对新引进的工作方法进行培训
•决定不培训
7-5其他原因
8.管理、监督和员工领导力
8-1角色和职责冲突
•不清楚报告关系
•报告关系冲突
•职责分派不清
•职责分配冲突
•代表不合适或不足
•控制器不合适
•显示器不合适
•标签不合适
•位置难以到达或看到
•信息相互矛盾
8-6其他原因
可能的间接原因
人的因素(六种）
1.身体条件
1-1视力缺陷
1-2听力缺陷
1-3其它感官缺陷

事故综合分析表

9.承包商的选择和监督ContractorSelection &Oversight未对承包商进行资格预审承包商资格预审未能发现相关缺陷选用承包商时资料不全或未充分考虑其安全能力雇用未经资格预审的承包商未对承包商的工作进行监督检查对承包商的监督检查未能发现相关缺陷其它因素11.工作计划WorkPlanning工作组织计划欠妥设备预防性保养欠缺•需求评估•润滑/维修•调节/装配•清洗/涂层对设备的修理存在缺陷•需要修理的信息传达•修理计划安排•部件检查•部件更换过度磨损和撕裂•使用计划不当•超期服役•装载不当•未经训练的人使用•使用错误工作所需的手册或程序等资料不全对设备的检查、监测不当•无书面要求•责任不明确•整改措施不落实人员安排不当•没有发现合适的人选•没有可用的合适人选•没有提供合适的人选其它因素1.身体条件PhysicalCapability视力缺陷听力缺陷其它感官缺陷呼吸系统缺陷其它永久性身体缺陷暂时性身体缺陷不能常时间保持所需身体姿势特别身体条件使行动受限对物质敏感或过敏身高力气与工作不匹配由于药物治疗造成身体能力下降其他因素可能的系统原因POSSIBLE SYSTEM CAUSES证据收集IMPLEMENTATION & RESEARCH PHASES:EVIDENCE GATHERING人证People解决方案Solutions物证Parts相对位置Positions文件Paper •说明事件的类型和严重程度•根据初步了解的情况说明谁在什么地点什么时间因为什么原因发生了什么事情事件描述DESCRIPTION OF INCIDENT•收集相关证据•直接证据（现场和目击证人）•间接证据（有关的文件记录）•收集证据时考虑4P，即：人员、物件、位置和文档辨识关键因素ANALYSIS PHASE:IDENTIFICATION OF CRITICAL FACTORS•整理所有证据•分析证据之间的联系•识别关键因素•利用CLC 查找直接原因和系统原因13.工具和设备Tools& Equipment因对需求和风险评估不当提供了错误的工具设备提供工具设备时未考虑使用者的人机匹配问题因标准规范不当提供了不合适的工具设备现场没有所需的工具设备提供的工具设备没有处于良好的状态没有对停用的工具进行及时的修理或报废未及时更换或拆除设备上不合适的物件未建立设备档案设备档案中未记录相关缺陷其它因素工作因素JOB FACTORS5.保护系统Protective Systems没有安装适当的护罩或保护装置Inadequateguards or protective devices护罩或保护装置失效个人防护设备选用不当使用有缺陷的个人防护设备警示系统设置不当警示系统失效对设备或工艺流程隔离不当安全保护装置动作太慢安全保护装置未能动作其他项6.工具、设备及车辆Tools,Equipment & Vehicles使用有缺陷的设备设备选用不当或没有合适设备设备使用前没有准备妥当使用有缺陷的工具工具选用不当或没有合适工具工具使用前没有准备妥当使用有缺陷的车辆车辆选用不当或没有合适车辆车辆使用前没有准备妥当其他项7.工作暴露Work Exposures to火灾或爆炸噪音未切断电源的系统未切断其它能量源（除电能以外）的系统辐射极温危险化学品机械危害杂乱工作场所风暴或自然灾害光滑走道或地板其他项可能的直接原因POSSIBLE IMMEDIATE CAUSES条件类CONDITIONS信息和资料Information andDocumentation用户和产品Customers andProducts安全管理体系的要素ELEMENTS OF GETTING HSE RIGHT纠正阶段: 纠正措施的建议CORRECTIVE PHASE: PROPOSALS FOR CORRECTIVE ACTION6.技能SkillLevel以为具备所需技能而实际不是对所需技能实际操练不足所需技能的操练机会太少对所需技能缺乏指导培训中因没有实际操作而未掌握技能其它因素12.采购、材料管理和控制Purchasing,Material Handling &Material Control收货项目与订购项目不符•给供货商的订购说明不当•订单上的说明有误•对订购过程中的变更控制不当•供货商擅自供应替代品•没有到货验收要求•没有对到货进行验收确认因缺乏知识订购了错误的设备或材料货物运输方式或线路不妥货物的搬运方式不妥材料或零部件保管方式不妥材料包装方式不妥材料存放时间超过有效期有害材料标识不当或未按程序操作对设备材料的报废处理不当健康安全资料未传达或未使用其它因素4.精神压力MentalStress因其它工作或生活问题不能集中精力因不能得到认可产生挫折感感觉工作指令及要求不明确感觉工作指令或要求相冲突感觉所做的工作无意义或层次低精神压力过大所做工作对判断/决策要求极高所做工作需要高度集中精力所做工作极度乏味其它因素15.沟通Communication同伴间水平沟通不够上下级间垂直沟通不够不同机构间沟通不够各工作小组之间沟通不够班组倒班时沟通不够沟通方法不当没有合适的沟通手段指令不准确工作交接时没有很好沟通安全健康信息、规章或指引没有给相关员工讲解没有使用标准术语沟通时没有使用确认或复述技术信息过长讲话受到干扰其它因素运行和维修Operations and Maintenance变更的管理Management ofChange社区和相关各方的意识Community and StakeholderAwareness危机和应急管理Crisis and EmergencyManagement事故分析和预防Incidents Analysis andPrevention评估、保障和改进Assessment, Assuranceand Improvement8.工作场地危害Work Place Environment /Layout场地狭窄行动受限照明不足或过度通风不足高处未设置防坠落保护工作场所布局不当（不易够及、标识不易看到或标识错误）其他项3.保护方法的使用Use of ProtectiveMethods对存在的隐患认识不足没有使用个人防护设备没有正确使用个人防护设备维修保养未切断动力的设备设备或材料没有固定保护装置、警示系统或安全装置失效保护装置、警示系统、安全装置被拆除不能获取个人防护设备其他项1.遵守工作程序方面Following Procedures个人违规集体违规监督违规未经许可操作设备工作位置或姿势不正确超体能工作工作或运载速度太快提升方式方法不当装载方式方法不当走捷径其他项2.身体状况PhysicalCondition身体有伤病长时间工作导致疲劳高温缺氧等环境因素导致体能下降血糖过低受到药物或酒精影响其它因素5.行为Behavior不当行为受到奖赏•节省时间或努力•避免不便之处•哗众取宠不当的监督示范没用全面识别关键安全行为对关键安全行为巩固强化不足•正确的行为被责备•不适当的同事压力•不适当的行为反馈•不适当的纪律处置过于着急对生产或时效不当激励导致忽视安全监督暗中催促雇员认为快速完成工作更加重要其它因素7.训练/ 知识转换Training /Knowledge Transfer没有将知识充分传授给学员•学员不能领会•导师资格不够•培训设备不足学员在需要时不能想起学过的内容•培训内容未在工作中巩固•再培训的频率不够培训管理不善•培训计划设计欠缺•培训目标/ 目的欠缺•对新员工的入场教育不当•初始培训不当•没有有效手段确认学生是否掌握没有提供培训•没有认识到培训的必要性•依靠已过时或不准确的培训记录•工作方法已变化而未培训•故意不参加培训其它因素10.工程/ 设计Engineering / Design技术设计存在缺陷•设计依据陈旧•设计依据不正确•没有设计依据•设计依据不可行•设计存在缺陷•设计不明确•设计不正确•设计不一致•未进行独立设计审查设计采用的标准、规范存在缺陷设计时对潜在问题评估不足设计未考虑人机匹配inadequate对建造过程监控不当投产准备工作不完善对试生产过程监控不力设计建造过程中变更管理不当其它因素14.工作制度/ 政策/ 标准/程序(PSP)Work Rules /Policies /Standards / Procedures(PSP)没有所需的PSP•由谁编写PSP不明确•没有进行作业安全分析•作业安全分析不完善PSP编制工作组织不力•PSP编制与流程/设备设计不协调•员工未充分参与PSP编制•PSP中的要求不恰当•PSP的格式不便于使用PSP因本身存在缺陷未得到执行•自相矛盾的要求•混乱含糊的格式•每一步超过一个行为•程序中无确认步骤•不准确的步骤顺序•混乱含糊的指令•技术性错误/步骤缺失•过多的引用•潜在的情形没有含盖没有强化巩固对PSP的执行•对工作没有充分监控•监督知识不足•强化巩固不充分•没有纠正不符合对PSP的宣传培训不够•PSP没有完全发放给相关员工•没有翻译成易懂的语言•培训不充分•已过时的PSP仍在使用其它因素4.疏忽/意识缺乏Inattention / Lack ofAwareness决定欠妥或缺乏判断注意力被其它事务分散忽视脚下和周围环境嬉闹暴力行为未作警告使用药物或酒精无意识地进行常规活动其他项原因分析综合表Comprehensive List of Causes原因根源分析工具A TOOL FOR ROOT CAUSE ANALYSIS3.精神状态MentalState判断偏差忘记正确做法没有能力协调所需行动或行动过于迟缓情绪受到干扰存在恐惧因缺乏基本机械知识对行动产生困惑因理解能力差而产生困惑受药物影响其它因素2.工具或设备使用Use of Tools orEquipment对设备使用不当对工具使用不当使用有缺陷设备（明知）使用有缺陷工具（明知）工具、设备或材料放置欠妥使设备超速运转对正在运行的设备进行维修其他项8.管理、监督和雇员领导力Management /Supervision / EmployeeLeadership角色和职责冲突•报告关系不明确•报告关系相矛盾•职责分配不清•职责分配相矛盾•授权不清或不妥安全领导力不足•安全标准缺失或者没有强化•没有尽到责任•对执行情况反馈不当或错误•对工作场所环境不了解•对安全工作推动不够对工作场地或工作中隐患整改不力未能识别工作场地或工作中的隐患变更管理不善事故报告与调查机制存在缺陷没有安全会议或安全会议效果不佳安全业绩衡量与评价方法不当其它因素。

火灾事故分析表

火灾事故分析表一、事故概况在某某年某月某日，某某地发生了一起火灾事故。

据初步统计，火灾事故造成了多人死亡伤亡，财产损失严重。

经过调查，火灾事故发生的原因可能与xxxx有关。

以下是对火灾事故的详细分析。

二、事故原因1. 火灾发生的场所是一家xxx工厂，该工厂主要从事xxxx，据初步调查，火灾事故的直接原因可能是xxxx。

2. 从环境因素来看，当时天气炎热，且风力较大，这些因素都有可能加剧火灾事故的严重程度。

3. 管理方面也存在一定的问题，工厂在消防设备配置、日常安全管理等方面存在一定的疏忽和漏洞。

4. 此外，员工对火灾逃生知识的了解和掌握程度也不够，这在一定程度上加重了事故的后果。

5. 另外，应急救援能力也存在欠缺，导致事故后救援不及时、不充分。

综上所述，火灾事故的原因是多方面的，包括人为因素、环境因素、管理因素等。

三、事故后果1. 事故造成了多人伤亡，其中有xx人死亡，xx人受伤。

2. 工厂内部的设备、物资等财产损失严重，直接经济损失超过xx万元。

3. 事故还对工厂的生产、经营造成了严重影响，导致了一定的市场信誉损失和生产计划的滞后。

综上所述，事故造成的人员伤亡、财产损失等都是十分严重的。

四、事故预防措施1. 在工厂管理上，应加强对安全生产的管理，落实安全生产责任制，加强安全生产宣传和培训，提高员工的安全生产意识。

2. 加强对消防设备的维护和检查，确保消防设备处于良好的工作状态。

3. 按照相关规定，建立完善的应急救援机制，提高应急救援能力，能够迅速有效地处理各种突发事件。

4. 严格执行相关安全生产法规，定期对厂区进行安全生产、消防演练等。

五、事故处理和救援1. 当事故发生时，相关救援队伍迅速赶赴现场进行救援工作，同时组织了周边的群众帮助进行救援。

2. 救援队伍迅速组织人员疏散、灭火等救援工作，并在短时间内将伤员送往附近的医院进行救治。

3. 相关部门组织了事故处理工作，在救援工作结束后，对火灾事故进行了详细的调查和记录，并对相关责任人进行了追责。

厂区火灾事故诱因分析表

厂区火灾事故诱因分析表一、事故概况1. 时间：2021年6月15日晚上8点2. 地点：某某工厂3. 人员伤亡情况：5人死亡，10人受伤4. 损失：货物价值1000万元，厂房损毁，造成了2000万元的经济损失二、事故原因分析1. 电气设备老化a. 事故发生时，厂区内部许多电气设备已经使用了超过10年，设备老化严重。

b. 电气设备老化容易导致短路、过载等故障，造成火灾。

2. 安全管理不到位a. 厂区内部缺乏完善的安全管理制度，未能及时发现和修复电气设备的故障。

b. 厂区内部管理人员对于安全生产不够重视，没有进行定期的安全培训和演练。

3. 消防设施不完善a. 厂区内部的消防设施比较陈旧，消防器材不足，无法及时扑灭初期火灾。

b. 缺乏定期维护消防设施的制度，导致消防设施的使用性能下降。

4. 环境不良a. 厂区周围存在着大量易燃物，使得火灾蔓延迅速。

b. 没有进行厂区周围的清理和整治，进一步增加了火灾的风险。

5. 应急预案不完善a. 厂区没有完善的应急预案，当发生火灾时，没有明确的逃生通道和逃生指引。

b. 应急演练不足，员工没有接受过逃生的训练，不清楚应对火灾时的应急程序。

三、事故责任追究1. 电气设备老化导致的火灾责任：工厂经理、设备维护人员2. 安全管理不到位的责任：厂区安全管理人员3. 消防设施不完善的责任：消防安全管理人员4. 环境不良导致的责任：厂区环境管理人员5. 应急预案不完善的责任：工厂经理、安全管理人员四、事故教训及改进措施1. 加强电气设备的定期检查和维护，及时更换老化的设备。

2. 完善安全管理制度，建立安全生产责任制，制定完善的安全规章制度。

3. 更新和维护厂区的消防设施，进行全面的安全检查和设备更新。

4. 加强厂区周围的环境整治和清理，减少易燃物的存在。

5. 完善应急预案，提供员工定期的消防演练和应急逃生训练。

五、结语厂区火灾事故的发生通常是由多方面原因导致的，只有全面认识各种潜在的安全隐患，及时采取有效的预防措施，才能减少事故的发生，保障员工和财产的安全。

事故原因综合分析表(CLC)应用方法、事故原因分析材料及免责减责条件2020版本

2.4责任压力过大 2.5对工作要求不清楚
2.6过度精力集中
2.7极度乏味
2.8其他
3.1情绪干扰
3.2害怕
3.3性格问题
3.心理素质
3.4动手能力差 3.5记忆能力差
3.6协调和反应能力差
3.7判断力差
3.8其他
4.1疲劳
4.体能素质
4.2视力低下 4.3听力低下 4.4体力差 4.5身高不够 4.6速度不够 4.7物质过敏 4.8旧伤/旧病影响 4.9其他感官缺陷
设备或车辆
缺陷或识别有隐患，是否采取有效措施进行防护；
2.4使用了明知有缺陷的工具
2.5工具、设备和材料的放置欠妥 2.6以不合适的速度操作设施设备或车辆
2.7其他
3.1未认识到到需要使用防护设备或方法 3.2未使用个人防护设备或方法 3.3个人防护设备或方法使用不当 3.4没有个人防护设备或方法 3.5失效的保护装置、警示系统或安全装置 3.6保护装置、警示系统或安全装置被拆除 3.7其他
作业动作超出作业要求范围，未意识到操作存在的危险性；日常行为不属于工作操作内事项，走路、跌倒、摔倒等；精神状态、个人行为、情绪存在问题；
可能的直接原因—状态
监控、录音；作业沟通录音、互保记录、
师徒记录；作业过程记录、操作范围规
定；视频、录音；班前记录、状态检查、视频
、录音
分析细则-免责减责条件防止事故的装置运行情况；
未开展实践培训，无师徒协议、未学习熟练就进行作业；
操作频次较低的操作，不经常操作在发生变化后未进行调整；一岗多能的管理，岗位人员达标情况；
体检报告；体检报告；四新管理资料；培训记录、考试、持证记

20122541混凝土质量事故案例

•
事故原• 因分析•
混凝土灌注高度太高。7m多高的柱子在模板上未留灌注混凝土的洞口，倾倒混凝土时未用串筒、留管等设施，违反施工验收规范中关于“混凝土自由倾落高度不宜超过2m”及 “柱子分段灌注高度不应大于3.0m”的规定，使混凝土在灌注过程中已有离析现象。
灌注混凝土厚度太厚，捣固要求不严。施工时未用振捣棒，而采用6m长的木杆捣固，并且错误地规定每次灌注厚度以一车混凝土为准（约厚40cm），灌注后捣固30下即可。此规定违反了施工验收规范中关于“柱子灌注厚度不得超过20cm”的界限。柱子钢筋搭接处的设计净距太小，只有31～ 37.5mm，小于设计规范规定柱纵筋净距应 ≥50mm的要求。实际上有的露筋处净距为0或 10mm。
措
留的试块和对楼板承载能力进行试验，均能达到设计要求。
施 • 这说明具有失水收缩的混凝土初期裂纹对楼板
的承载力并无影响。但是为了建筑物的耐久性，
还应使用树脂注入法进行补强。
混凝土麻面掉角蜂窝露筋和空洞事故案例
• 某剧场挑台平面和柱截面配筋如图2.19（a）、（b）所示。在14 根钢筋混凝土柱子中有13根有严重的蜂窝现象。具体情况是：柱全部侧面面积142m2,蜂窝面积有7.41 m2，占5.2%；其中最严重的是K4，仅蜂窝中露筋面积就有0.56 m2。露筋位置在地面以上1m处，正是钢筋的搭接部位（图2.19c）.
事故原因分析
• 施工缝留在梁端剪力最大部位； • 施工缝处混凝土强度等级显然不满足设计要求，甚至不足C10，
严重影响梁端抗剪能力和粘着力强度；
• 新旧混凝土无法连接。
事故处理措施
• 将梁端混凝土用工小心地凿成如图2.27乙所示形状，并将部分预制楼板，以加强梁端的抗剪能力。

陈家山煤矿“11.28”事故案例

第三阶段：2005年9月13日至9月16日
– 于2005年9月13日再次到铜川，分组听取各类人员反映意见进一步核定事故直接原因
1
1）基本概况
矿井概况
– 陈家山矿隶属于陕西省铜川矿务局，属国有企业。 –走向：5.5km –倾斜：3.7km –面积：20.4km2 – 可采储量：150Mt – 设计能力：1.50Mt – 服务年限：约70年 – 1997年核定生产能力：1.5Mt – 2004年申报生产能力：2.41Mt
416运顺回风流在11月27日00:00～28日7:07瓦斯浓度变化曲线图
417回顺回风流在11月27日00:00～28日7：07
0.7 0.6
5:40:00 5:43:24 5:45:43 5:47:14 5:48:39 5:49:27 5:51:34 5:54:06 6:01:15 6:02:40 6:04:35 6:07:30 6:11:14 6:19:08 6:23:08 6:30:41 6:35:07 6:42:59 6:48:26 6:51:46 6:54:41 6:56:24
图6 下隅角后部溜子有大煤块
图5 1至3架有明显过火痕迹图7 1#架至3#架间有雷管脚线 415工作面图4 3架发现有过火痕迹的编织袋图8 4#架处有放炮母线等图3 8架间发现雷管、炮泥综采支架立柱图2 10架间发现雷管等图1 13、14架间发现放炮器
415回顺
现场勘查主要证据图
下页
2.据勘察和技术资料分析，爆源不在 415回顺、运顺、高位巷掺新段和一号联络巷，理由如下：
– （1）据监控系统资料记录，28日1时15分以后415面、回顺和掺新风后高位巷内瓦斯浓度均未超过2.5%的管理浓度界限，不具备发生爆炸的瓦斯条件。 – （2）415高位巷未掺新风段与采空区连通，1号联络巷与高位巷未掺新风段相联；据救护队 28日0：20～6： 10，415高位巷未掺新风段测量数据，瓦斯12％～20％、氧气9％～15％，处于爆炸限内（见图）；据证言，1 号联络巷于 2004年24日 8点班打上密闭，至事故当班有积聚高浓度瓦斯的条件，故 1 号联络巷、高位巷未掺新风段和采空区瓦斯浓度具备引起瓦斯爆炸的条件但是，上述区域无人工作，也无设备，无引爆火源（采空区火源的排出参见火源论证部分）故排出其为爆源。

房屋市政工程重大事故隐患判定表格

一、引言随着城市化进程的加快，房屋市政工程的建设和维护成为日益重要的任务。

然而，由于种种原因，房屋市政工程在建设和使用过程中存在着各种潜在的安全隐患。

一旦发生重大事故，不仅会造成人员伤亡和财产损失，还会对社会稳定和经济发展造成严重影响。

及早发现和解决房屋市政工程的重大安全隐患显得尤为重要。

二、背景房屋市政工程的重大安全隐患主要包括建筑结构的缺陷、设备设施的老化和失修、施工质量问题等。

这些安全隐患可能直接威胁到房屋市政工程的使用安全和居民的生命财产安全。

对房屋市政工程的重大安全隐患进行科学、全面的判定，显得非常必要。

三、判定表格以下是针对房屋市政工程重大事故隐患的判定表格，供相关部门和专业人士使用：1. 项目名称：___________________2. 位置：___________________3. 建设单位：___________________4. 施工单位：___________________5. 设计单位：___________________6. 监理单位：___________________7. 工程类型：___________________8. 建设规模：___________________9. 使用年限：___________________10. 基础设施状况：a. 地基稳定性：（）良好；（）一般；（）差；b. 地基沉降：（）符合规定；（）超标；c. 基础承载力：（）符合规定；（）不足；11. 结构安全状况：a. 结构材料：（）质量可靠；（）质量有问题；b. 结构设计：（）符合规定；（）存在缺陷；c. 结构加固：（）无需加固；（）需要加固；12. 设备设施状况：a. 电气设备：（）正常运行；（）存在隐患；b. 给排水设施：（）畅通；（）存在问题；c. 消防设施：（）齐全有效；（）存在缺陷；13. 使用管理：a. 日常维护：（）得到重视；（）忽视不力；b. 安全管理：（）健全完善；（）存在漏洞；14. 综合评定：a. 安全风险等级：（）低；（）中；（）高；b. 整改建议：_____________c. 安全检查周期：_____________四、结论通过对房屋市政工程重大事故隐患的判定，可以及时发现和解决安全隐患，保障居民的生命财产安全。

二道桥7.2事故分析(综合)9

二道桥电站7·2事故调查分析报告二道桥电站于2012年7月2日5点45分，在电站厂房#1发电机组出口开关柜内三相铜排发生三相短路事故，经过抢修于7月8日1：10分#1发电机组并网发电，7月16日上午运行管理人员和业主方事故调查组，召开了7·2事故调查分析会，会议双方一致认为，此事故是柜内空气湿度逐渐增大，空气绝缘大幅降低，直至达到相间击穿的临界状态，造成B C相相间空气绝缘击穿，引发相间短路并进而发展成三相短路。

一、设备事故前运行方式#1、2发电机运行均输出有功负荷20MW，1B、1BC、3BC﹑35KV 系统运行正常，220KV桥竹线运行正常。

厂用电400V，机旁动力屏、空压机动力屏、升压站动力屏均为联络运行。

二、设备事故现象2012年7月2日05:45＇:09＂上位机报“#1F发电机组差动保护动作”、“#1F二级过速保护动作”、“ #1F发电机组紧急停机动作”、“#1F发电机出口断路器1DL 事故跳闸”。

05:45＇:54＂上位机报“主变保护第一套保护差动保护动作。

05:46＇:07＂上位机报“主变保护第二套保护差动保护动作。

“220kV桥竹线线路开关251DL事故跳闸”、“#1F 、#2F发电机出口断路器1DL 、2DL 事故跳闸”、“#1BC 、#2BC厂用变断路器914DL 、915DL事故跳闸”。

厂用电消失，闸首电源消失。

监控画面显示：桥竹线线路断路器251DL、#1F及#2F发电机出口断路器1DL、2DL均在分闸状态，#1BC 、#2BC厂用变断路器914DL 、915DL均在分闸状态。

#1F机组甩负荷20MW事故停机、#2F机组甩负荷20MW至空载。

厂用电消失，闸首电源消失。

三、设备事故处理经过7月2日5：46＇立即将上述情况向省调作了汇报，并申请省调负荷记零，立即通知刘宏以及NO-CALL人员夏小波、徐超启动柴油发电机恢复站内厂用电，同时通知闸首启动柴油发电机控制水位和发电部专工王志平、张有建、徐元刚。

石化火灾事故分析图表模板

石化火灾事故分析图表模板一、事故概况1.1 事故概述事故类型：石化火灾发生时间：XXXX年XX月XX日发生地点：XXXX石化厂事故原因：产品泄漏引发火灾1.2 事故影响人员伤亡：X人死亡，X人受伤环境污染：XX立方米有毒气体泄漏，XX平方米土壤受污染二、事故原因分析2.1 原因分类事故起因：产品泄漏事故发展：未及时控制泄漏源事故结果：火灾爆炸2.2 具体原因人为因素：操作疏忽、设备维护不到位技术原因：设备故障、安全措施不足管理制度：安全管理不严格、应急预案不全面等2.3 主要责任方生产单位：未做好设备维护及操作管理监管部门：监管不到位，对安全管理监督不力三、事故应急和救援3.1 应急响应事故发生后的应急处置措施：疏散员工、封闭泄漏源等救援方式：消防队、救援队等救援力量介入3.2 救援工作伤员救治：XX人被送往医院救治环境保护：环境监测、污染物清理四、事故成因分析4.1 设备管理问题设备老化：部分设备老化导致泄漏设备维护：维护不及时、不到位4.2 安全管理不力安全隐患：未对潜在安全隐患进行全面排查安全教育：员工安全意识培养不足4.3 应急预案不全面预案制定：应急预案不够全面、不够具体应急演练：紧急事件的演练不够到位五、事故防范及改进措施5.1 设备管理改善设备检查：加强设备定期检查，发现问题及时处理设备更新：更新老化设备，提高安全性能5.2 安全管理加强安全教育：举办安全知识培训，增强员工安全意识安全管理：建立完善的安全管理制度，严格执行5.3 应急预案完善预案修订：完善应急预案，增加各种应急情况处理流程预案演练：定期进行应急演练，提高应急反应能力六、事故经验总结6.1 安全管理意识提高员工安全意识，加强安全培训6.2 风险排查全面排查安全隐患，及时处理风险点6.3 应急响应做好应急预案制定和演练，确保应急响应及时有效七、结语事故后的总结及教训，将成为企业加强安全生产管理和风险防范的重要经验，希望通过总结事故经验，以及加强安全管理和技术改进，减少甚至消除类似事故的发生。

事故原因综合分析表

1-5工作位置和姿势不正知） 2-5工具、设备、材料放置欠确妥 1-6超体能工作 1-7工作或运载速度不当 1-8不当提升/起重 1-9不当装载 1-10走捷径 1-11其他 2-6以不合适的速度操作设备 2-7对正在运行的设备进行维修 2-8其他
因综合分析表
别/严重程度的涉及谁/发生什么事/何时/何地/怎样发生
段收集证据据直接证据(现场和证人) =找间接的证据(书面资料) 人员/设施设备/所处环境/文件(制度、记录）
键因素的识别组织起来
别直接原因和根本原因（系系统 5-1不充分的护罩和保护装置 5-2护罩或保护装置有缺陷 5-3不充分的个人防护用品 5-4个人防护用品有缺陷 5-5不充分的警示系统 5-6警示系统有缺陷/损坏 5-7不充分的对工艺和设备的隔离 5-8不充分的安全装置 5-9安全装置有缺陷 5-10其他 6、工具设备和车辆 7、工作暴露于 6-1设备有缺陷 6-2设备不足 6-3设备未准备好 6-4工具缺陷 6-5工具不足 6-6工具未准备好 6-7车辆有缺陷 6-8车辆用途不当 6-9车辆未准备好 6-10其他 7-1火和爆炸 7-2噪音 7-3带电的电力系统 7-4非电力类的携能系统 7-5辐射 7-6极端温度 7-7化学危险品 7-8机械危害 7-9凌乱或散碎物品 7-10风暴或自然现象 7-11地面或过道过滑 7-12其他 8、工作环境/布局 8-1拥挤或活动受限 8-2照明不足或过度 8-3通风不良 8-4高处无保护 8-5工作场所布局不妥控制不足展示的信息不足标签不足位置超出可视范围提供的信息相互矛盾 8-6其他
可能的直接原因
行为
1、遵守程序方面 1-1个人违规 1-2集体违规 1-3监督违规 1-4未经许可操作设备 2、工具或设备的使用 2-1不恰当的使用设备 2-2不恰当的使用工具 2-3使用有缺陷的设备（明知） 2-4使用有缺陷的工具（明 3、防护/保护措施的使用 3-1对存在的危害缺乏了解 3-2未使用个人防护用品 3-3个人防护用品使用不当 3-4对未隔离能源的设备维修保养 3-5设备或材料未能固定 3-6失效的保护装置、警告系统或安全装置 3-7保护装置、警告系统或安全装置被撤除 3-8没有个人防护用品 3-9其他 4、不注意/缺乏意识 4-1非故意的人的因素 4-2被其他事情分散注意力 4-3忽视地面和周围环境 4-4嬉闹 4-5暴力行为 4-6未进行警告 4-7使用毒品药品和酒精 4-8未加思考的进行例行活动 4-9其他

事故调查根本原因分析方法简介

甲xx 对叉车进行了一次使用前检查
备注: 叉车有问题并停止使用。
积木
日期: 5月2日
叉车司机王xx
门卫说Jimmy告诉他, 领班让 Billy 去做的。
拼制时间顺序图
使用白板或壁挂纸在图的底部划条临时的时间线找出事件和状况的总体顺序
五月一日
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00
是不是？是吗？你肯定吗？ ……
面谈技巧 - 漏斗法
宽泛的开放式问题引出几个较小的节
在家
具体的开放式问题针对描述中特定的方面
5WH 用来深究描述中的
细节
封闭式问题用于澄清问题
伏笔
每节重复这一过程
开车去上班
到达工厂
回家
伏笔
每节重复这一过程
伏笔
每节重复这一过程
封闭式问题
面谈管理
预备的宽泛开放式问题第一次描述
•Overview •Details of undestroyed scene
Who? Why? How?
案例分析 Case Study
• 0820 Roll-over Accident
找证人谈话
提问类型
开放式
封闭式
5WH •谁？ Who •发生了什么？What •何时？When •何地？Where •怎么发生的？How
好积木的特征
• 一个证据项是一块积木 • 重点在事实 • 可以包括假定，但必须明确标记出来 • 具体 • 包含事件的时间，发生地点 • 证据来源 • 与调查有关
积木
编号地点
事件开始时间来源
人物 / 参数 + 动词 + 描述!
备注: 事件持续时间等