事故原因分析综合表

可能导致的系统原因(Possible Root Causes)
人为因素（Personal Factors） 1
1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 行为诱因
工作因素（Job Factors） 4
技能水平
2
精神方面
3
体力方面
5
培训
6
沟通
7
维护与保养
8
作业管控
9
相关方管理
程序 \制度 \标准 10 10-1 未识别相关法规、 标准 10-2 未有效传达相关法 规、标准 10-3 未执行相关法规标 准 10-4 工作缺乏必要的文 件支持 10-5 文件描述不妥或错 误 10-6 文件未有效传达或 不能及时获取 10-7 文件培训欠缺 10-8 执行旧的文件 10-9 文件格式不妥 10-10 翻译不妥或错误 10-11其他 □不适用
7-1 维护保养需求评估 不到位 7-2 没有及时维护保养 7-3 维护保养不到位 7-4 缺乏维修保养计划 7-5 预防性维护不到位 7-6 巡检或监测不到位 7-7 缺少维护保养规程 7-8 维保人员技能不足 7-9 其他 □不适用
8-1 危害因素识别不到 位 8-2 危害因素控制措施 不到位 8-3 没有进行工作安全 分析（JSA） 8-4 未执行工作许可程 序 8-5 未执行能量隔离程 序 8-6 工作许可或能量隔 离不到位 8-7 监护人员缺陷 8-8 管理人员监督不到 位 8-9 全员安全稽核执行 不到位 8-10 违章指挥 8-11 违反规定或惯例作 业 8-12 工作角色与职责划 分不清 8-13 警示或标识不到位 8-14 作业环境5S管理不 到位 8-15 作业关闭不到位 8-16 应急程序或措施不 到位 8-17 其他 □不适用
事故原因分析综合表
事故
• 保护现场 • 事故初始报告（描述何时 / 何地 /
发生什么/结果/类别/级别等）
People人 4p 证据 Positions 位置
Parts物
调查准备 • 收集相关的证据 –直接证据 (现场和证人)
收集证据 • 把所有证据组织起来 • 建立时间事件链 • 确定关键因素
关键因素的识别
工作场所与环境(Workplace & Environment)
工作暴露在 明火和爆炸性环境 噪音 危险电能系统 危险非电能系统 辐射 极端温度（高\低温） 化学危险品 凌乱或石屑碎片 风暴或自然危害 交叉作业 其它 9. 9-1 9-2 9-3 9-4 9-5 9-6 9-7 9-8 9-9 9-10 工作地环境 / 布局 拥挤或活动受限 照明不足或过度 通风不足 高处无保护 工作场所布局不妥 标识不当 位置超出可及或可视范围 提供的信息相矛盾 地面或过道湿滑 其它
9-1 缺乏对相关方作业 进行风险评估 9-2 相关方资格预审不 到位 9-3 相关选用标准过低 9-4 对相关方HSE能力 或业绩评估不到位 9-5 相关方合约中HSE 要求缺陷 9-6 开工前安全条件不 具备 9-7 对相关缺乏必要的 培训或会议 9-8 工作过程监督、考 核欠妥 9-9 缺乏对相关方的管 理程序、标准或制 度 9-10 其他 □不适用
第一版 2012年6月
纠正阶段: 纠正措施的建议
万华15个核心要素 领导承诺与全员参与 风险管理 程序、制度和标准 工厂设施 培训 工作许可 变更管理 相关方 职业卫生 环境管理 交通安全 公共安全 应急管理 事故管理 评估改进
工具与设备(Tools & Equipment)
保护系统 缺少保护、警示装置或系统 保护、警示装置或系统有缺陷 个人防护用品有缺陷 保护、警示装置或系统失效 其它 7. 7-1 7-2 7-3 7-4 7-5 7-6 7-7 7-8 工具 \设施 &车辆 工具\设备有缺陷 工具\设备未准备好 车辆有缺陷 车辆用途不当 车辆未准备好 工具设施材料未固定 设备\车辆超负荷运转 其它 8. 8-1 8-2 8-3 8-4 8-5 8-6 8-7 8-8 8-9 8-10 8-11
6-1 同事、部门间横向 沟通不够 6-2 上下级纵向沟通不 够 6-3 沟通渠道缺乏或不 足 6-4 指令或信号不准确 6-5 对指令或信号不理 解 6-6 通讯设施缺陷或不 足 6-7 交接班沟通不够 6-8 没有组织班前会 6-9 缺少安全会议 6-10 员工缺少参与或反 馈 6-11 不当的绩效反馈 6-12 公告不到位 6-13 信息传达和理解确 认不到位 6-14 媒体应对或对外沟 通欠缺 6-15 其他 □不适用
13
13-1 13-2 13-3 13-4
变更管理
14 决策与文化
14-1 14-2 14-3 14-4 14-5 14-6 安全投入不足 风险管理机制欠妥 重大隐患管理不妥 安全机构设置欠妥 安全激励政策欠妥 领导承诺与参与欠 缺 14-7 缺少安全战略 14-8 全员参与度不够 14-9 忽视安全管理 14-10 不良的安全文化 14-11其他 □不适用
11
风险管理
12质量与完整性
12-1 技术设计欠妥 12-2 采用标准、规范和 设计指导思想欠妥 12-3 设计审查把关不严 12-4 人机工程设计欠妥 12-5 设计资料传递错误 12-6 设备材料不符合要 求 12-7 设备监造不到位 12-8 设备成品保护不到 位 12-9 设备入场检验不到 位 12-10 施工质量缺陷 12-11 施工材料质量缺 陷 12-12 三查四定不到位 12-13 中间移交不到位 12-14 开车前安全检查 不到位（PSSR） 12-15 缺少必要的附件 12-16 缺少设备台账 12-17 缺少设备技术档 案 12-18 设备记录档案缺 陷 12-19其他 □不适用
省时间\嫌麻烦\走捷径 员工性急 主管（他人）催促 不当的激励政策 不当的处罚/责备 不当的示范和效仿 管理者暗示或默许 不了解（理解）相关 政策、标准和要求 1-9 爱冒险 1-10 故意破坏 1-11 其他 □不适用
2-1 工作量过大 2-2 焦虑 2-3 挫折或沮丧 2-4 害怕或恐惧 2-5 记忆力缺陷 2-6 精力过度集中 2-7 工作极度乏味 2-8 情绪失常 2-9 理解和判断能力差 2-10 反应\协调能力差 2-11 对判断或决策要求 过高 2-12 超出常人的关注及 洞察能力 2-13 其他 □不适用
未进行变更审批 变更审批不当 未进行PHA分析 变更范围不符合要 求 13-5 PHA分析不到位 13-6 变更后未进行培训 13-7 未进行变更后效果 跟踪 13-8 人员变更未培训 13-9 人员变更未进行技 能评估 13-11其他 □不适用
针对每个关键因素，逐个找出其直接原因和根本原因，如 果适应，选定具体的原因编号，并详细说明。如果找不到 相应的原因，则源自文库择其他或不适应，选择其他时，请详细 描述根源。 每一个根源都对应万华HSE管理体系15个核心要素分类， 针对每起事故，涉及的要素出现频次越多，说明此要素管 理存在缺陷。
–简接的证据 (记录的原始资料) • 4P证据：人员 / 装置部件 / 所处的位置 / 文件(程序、规则、记录等）
Paper 文件
• 成立事故调查组
• 运用本表来识别直接原因和根本原因
可能导致的直接原因（Possible Immediate Causes）
行为(Behaviors)
1. 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 遵守程序 \制度方面 个人/集体违章 违章指挥 缺乏必要的程序\制度 不理解程序\制度 执行不合适的程序\制度 故意破坏 其它 2. 2-1 2-2 2-3 2-4 2-5 2-6 2-7 操作 \行为方式 工作位置或姿势不正确 超体能工作 工作或运载速度不当 不当提升 不当装载\搬运\转移 走捷径 其它 3. 3-1 3-2 3-3 3-4 3-5 3-6 3-7 3-8 3-9 3-10 意识（注意力）疏忽/缺乏 不当\缺乏判断 注意力分散 忽视周围环境 嬉闹\暴力行为 使用药品或酒精 焦虑\恐慌 未作警告 不加思考地进行例行活动 反应缓慢 其它 4. 4-1 4-2 4-3 4-4 4-5 4-6 4-7 4-8 4-9 防护装备 \方法的使用 未使用个人防护用品 个人防护用品使用不当 未使用正确的个人防护用品 保护装置、报警系统或安全装置被 拆卸 保护装置、报警系统或安全装置操 作错误 未采取\使用其他必要安全措施 未采取LTT措施或执行不到位 联锁系统被旁路或取消 其它 5. 工具 \设施 &车辆的使用 5-1 工具\设备使用操作不当 5-2 使用有缺陷的工具\设备(明知) 5-3 没有使用正确的工具\设备 5-4 工具、设备和材料放置欠妥 5-5 设备\车辆操作速度不当 5-6 对正在运行的设备进行维修 5-7 未经许可操作设备 5-8 其它 6. 6-1 6-2 6-3 6-4 6-5
11-1 没有进行强制性风 险评价 11-2 未建立工艺安全信 息档案 11-3 工艺安全信息档案 不全 11-4 工艺危害因素识别 不全 11-5 危险品存储不当 11-6 PHA方法选择不当 11-7 PHA人员专业或技 能不足 11-8 PHA执行不符合程 序要求 11-9 PHA建议未得到执 行 11-10 PHA质量欠缺 11-11 不重视PHA工作 11-12 危险源识别不全 11-13 危险源风险等级 评估不准确 11-14其他 □不适用
5-1 没有经过培训 5-2 没有培训需求分析 5-3 没有制定培训计划 5-4 缺少培训资源 5-5 故意不参加培训 5-6 无培训记录 5-7 缺乏再培训 5-8 培训效果不好 5-9 不理解培训内容 5-10 培训安排不合理 5-11 培训内容不当 5-12 缺少书面培训材料 5-13 工具箱会走过场 5-14 培训讲师不能满足 要求 5-15 培训后没有实践 5-16 其他 □不适用
3-1 疲劳 3-2 视力低下 3-3 听力低下 3-4 其他感觉器官缺陷 3-5 身体残疾 3-6 身体虚弱 3-7 物质过敏 3-8 身高与体能不足 3-9 之前的伤病 3-10 血压、血糖、心脏 等病理问题 3-11 其他 □不适用
4-1 对需求技能未作充 分评估 4-2 缺少培训或资质（ 证书） 4-3 缺乏实践或练习 4-4 缺乏技术指导 4-5 不经常操作的技术 4-6 没有熟悉和掌握技 术指南 4-7 风险评估技能不足 4-8 缺乏对存在隐患的 认识 4-9 其他 □不适用