病历分析例题——胃溃疡,合并出血
胃溃疡患者的临床典型病例分析
胃溃疡患者的临床典型病例分析胃溃疡是一种常见的消化系统疾病，给患者带来了不少痛苦和困扰。
为了更深入地了解胃溃疡的临床特点和治疗效果，本文将对一些典型病例进行详细分析。
病例一：＿____，男性，45 岁患者_____因上腹部周期性疼痛 3 个月前来就诊。
疼痛通常在餐后 1 小时左右出现，持续 1 2 小时后逐渐缓解，直到下次进餐再次发作。
疼痛的性质为烧灼样痛，伴有反酸、嗳气等症状。
患者自述疼痛发作时，进食或服用抗酸药物可暂时缓解。
体格检查发现，患者上腹部有轻度压痛，但无腹肌紧张和反跳痛。
实验室检查显示，患者的血红蛋白水平正常，粪便潜血试验阴性。
胃镜检查是诊断胃溃疡的重要手段，在该患者的检查中，发现胃窦小弯侧有一个直径约 15 厘米的溃疡，溃疡边缘整齐，底部覆有白苔，周围黏膜充血水肿。
幽门螺杆菌（Hp）检测结果显示为阳性。
综合患者的临床表现、胃镜检查和 Hp 检测结果，确诊为幽门螺杆菌相关性胃溃疡。
治疗方案首先是根除 Hp 感染，采用四联疗法，即质子泵抑制剂（如奥美拉唑）、两种抗生素（如阿莫西林和克拉霉素）以及铋剂（如枸橼酸铋钾），疗程为 14 天。
同时，给予患者胃黏膜保护剂（如硫糖铝）和抑制胃酸分泌的药物（如雷尼替丁）。
经过 8 周的治疗，患者的症状明显减轻，复查胃镜显示溃疡已经愈合。
病例二：＿____，女性，58 岁＿____是一位 58 岁的女性患者，因上腹部疼痛伴黑便 1 周入院。
患者的疼痛无明显规律，为持续性钝痛，有时夜间疼痛会加重，影响睡眠。
黑便的情况已经持续了 3 天，每天 1 2 次。
体格检查时，患者面色苍白，血压略低，上腹部压痛明显，肠鸣音活跃。
实验室检查发现，患者的血红蛋白水平显著降低，粪便潜血试验强阳性。
急诊胃镜检查发现，胃体部有一个直径约 2 厘米的溃疡，溃疡底部可见血管裸露，并有活动性出血。
由于患者存在活动性出血，首先采取了内镜下止血治疗，如注射止血药物、热凝止血等。
同时，给予输血、补液等支持治疗，以纠正贫血和休克。
【经典病例】消化性溃疡伴出血一例
【经典病例】消化性溃疡伴出血一例病例介绍患者1个月余前出现剑突下胀痛，不剧可忍，进食后剑突下疼痛可好转，无呕吐，无黑便，无胸痛，无发热，至当地医院查大便隐血阴性，HB 150g/L，予奥美拉唑等治疗。
5h前患者解黑色成形成1次，量约200g，几分钟后呕出暗红色液体，含血凝块，约200ml，感头晕黑蒙、出冷汗，意识不清，约数分钟后恢复意识，急查HB 134g/L，遂于2011-05-21收入院诊治。
既往体健，否认肝炎、结核等病史。
入院诊断：上消化道出血?消化性溃疡?食管胃底静脉曲张破裂?辅助检查：肝胆B超示肝实质回声欠均匀，胆囊小息肉；血常规示HB 98g/L；入院后立即行胃镜检查示胃体下部深大溃疡(图1)；病理示胃体黏膜溃疡形成，轻度肠化，幽门螺杆菌阳性；上腹部CT示胃窦后壁黏膜紊乱，血肿瘤系列正常图1 胃镜检查示患者胃体下部深大溃疡予以禁食，耐信针40mg（静脉滴注），q12h抑酸及补液等治疗3d后，患者无呕血，解成形黑便，生命体征平稳，遂停用耐信针，予以进食，并给予达克普隆胶囊30mg，bid治疗。
入院第4天患者出现呕血300ml，伴头晕乏力、血压下降，作进一步检查。
血常规检查示HB 76g/L；再次急诊胃镜见胃体溃疡伴搏动性出血，为Forrest Ia级。
遂采取内镜下钛夹止血术(图2)。
图2 胃镜示患者胃体溃疡伴搏动性出血，予钛夹止血治疗方案：予以耐信针40mg(静脉滴注)，q8h抑酸，以及输血、补液等治疗。
4d后患者无再发呕血，大便隐血转阴，血常规提示血红蛋白上升至87g/L。
治疗方案调整：予以达克普隆胶囊30mg，bid+阿莫西林胶囊1.0g，bid+呋喃唑酮片0.1g，bid+胶体果胶铋胶囊0.2g，bid；四联抗幽门螺杆菌治疗14d。
胃镜复查示胃体下部溃疡H1期（图3）。
图3 胃镜示患者胃体下部溃疡H1期继续予以达克普隆胶囊30mg，qd及瑞巴派特片100mg，tid治疗2个月后，复查胃镜示胃体溃疡较前明显变小变浅(图4)。
胃溃疡病例
门脉高压性胃病
门静脉高压患者胃底、
体粘膜典型的斑点状、
鳄鱼皮样改变，肉眼 下与胃炎相似，病理 呈典型的伴炎性活动 的淤血改变，为消化
道出血的常见原因之
一。
胃癌
胃溃疡恶变
溃疡型4岁女性，以
镜检查。
问题 8 该患者贫血的原因有哪些
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？
22
可从以下几方面考虑： ①铁的吸收部位主要在十二 指肠及空肠的上段，十二指肠溃疡可影响铁的吸收。
② H2受体拮抗剂等药物影响铁的吸收，该患者上腹 部疼痛时间断口服法莫替丁，不除外药物因素。③
溃疡合并上消化道出血，慢性失血导致贫血，但该 患者出血病史较短，出血量不大，对血液系统可能 影响较小，不除外黑便未及时发现的可能。
未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣
音 3次/分，双下肢无浮肿。
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3
辅助检查： 入院后急检： 血常规： WBC
16.16 ×109/L，NE 91.14% ，RBC 5.26 ×1012/L， HGB 164g/L ；凝血常规 PTA 124% ，FBG 5.65g/L ； 血钾 3.11mmol/L ；随机血糖 6.6mmol/L ；便常规：
季节性；③有无 NSAID类药物服用史；④呕血前
腹痛有无加剧。经追问病史得知该患上腹部疼痛 多在餐后 3小时开始出现，每年秋季复发，每次持
续约 1～2周，自服法莫替丁后可缓解。呕血前疼 痛加剧，出血后减轻。无 NSAID 类药物服用史。
问题 2 为明确诊断还应做哪些辅助检查
？
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为明确诊断，应做以下检查： 血常规、便常规、肝功能、
消化性溃疡伴上消化道出血案例分析
2013－2014年度案例分析作业患者，杨某，男，48岁，2014年1月8日以“间断中上腹痛，呕血、黑便一月余”主诉平诊入院。
患者一月前无明显诱因出现呕血三次，色鲜红、量约50ml/次，伴中上腹痛，随后排柏油样大便一次。
至当地医院给与相应处理（具体不详）效果差，为进一步诊治遂来我院，门诊以“消化性溃疡伴上消化道出血”为诊断收入我科。
入院查体，示：T 36.5℃、P 84次/分、R 21次/分、BP 126/78。
自发病以来无头晕、发热、乏力、心悸，食欲稍有减退。
既往史：无高血压、冠心病、糖尿病病史，有十多年吸烟史，每天吸烟一包。
一，该患者的主要的护理诊断有哪些？1、疼痛上腹痛，与消化道黏膜溃疡有关。
2、营养不良低于机体需要量，与疼痛导致摄人量减少、消化吸收障碍有关3、知识缺乏缺乏溃疡病防治的知识4、焦虑与疼痛症状反复出现、病程迁延不愈有关5、潜在并发症上消化道大出血、胃穿孔二，针对该患者，我们护理人员应该采取哪些护理措施？1、休息嘱病人尽量多休息，取舒适卧位以缓解疼痛。
2、饮食护理宜选用营养丰富、清淡、易消化食物。
急性活动期应少食多餐，以牛奶、稀饭、面条等偏碱性食物为宜。
忌食辛辣、过冷、油炸、浓茶等刺激性食物及饮料。
3、心理护理不良的心理因素可诱发和加重病情，故应为病人创造安静、舒适的环境，减少不良刺激；同时多与病人交谈，使病人了解本病的诱发因素、疾病过程和治疗效果，增强治疗信心，克服焦虑、紧张心理。
4、疼痛护理对病人解释疼痛的原因及机制，按疼痛特点指导缓解疼痛的方法，可采用局部热敷和针灸止痛等；夜间疼痛时，可指导病人加服制酸药。
5、药物治疗的护理遵医嘱给予降低胃酸的药物或加强胃黏膜保护作用的药物如碳酸氢钠、碳酸钙及铋剂等。
6、并发症的观察及护理应定时测量生命体征，密切观察面色变化、腹痛部位、性质、时间与饮食、气候、药物、情绪等的关系；同时应注意观察呕吐物、粪便的量、性状和颜色，以利及时发现和处理出血、穿孔、梗阻、癌变等并发症。
中医医案——溃疡病合并出血
此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。
黄土汤加味治愈吐血便血病案：王某，男，19岁。
主诉及病史：因反酸，胃痛6年，头昏、乏力，黑便4天，于1959年11月24日收住院。
入院后诊为“溃疡病合并出血”，经多次输血和止血针药等治疗，病情反而逐渐加重。
特邀米老诊治。
诊查：症见精神委靡，面色苍白，全身乏力，食欲不振，口臭，腹痛腹胀，恶心欲呕。
昨日吐血200ml，大便色黑呈柏油样。
舌质淡，苔黄腻，脉细弱数。
血压100/60～20mmHg。
红细胞256万/mm3。
大便隐血试验阳性。
辨证：证属脾虚湿盛，胃络损伤。
治法：宜健脾化湿，凉血止血。
以黄土汤加减。
处方：灶心土24g 白术9g 炒黄芩9g 生地24g 杭芍12g 丹皮12g 阿胶9g（烊化兑入）炙甘草9g 地榆炭9g服药2剂后，症状好转，无吐血便血，大便稀色黄，无恶心呕吐、头晕、腹痛，有饥饿感，舌淡、苔白腻略黄，脉细弱。
血压100/76mmHg。
继服上方药5剂。
药后精神明显好转，多食后腹部不适，大便日1～2次，呈1棕色，苔白腻，脉沉细。
继用上方加血余炭12g、附子3g。
服上方药3剂后，大便成形，日1次，色黄。
舌脉如前。
继用上方药2剂，以巩固疗效。
药后大便正常，昨日食后腹胀，腹部隐隐作痛，咽干，苔白，脉细。
血压正常。
红细胞380万/mm3。
大便隐血试验阴性。
证为脾胃虚弱，气津不足。
以六君子汤加味。
处方：党参9g 白术9g 姜半夏9g 茯苓9g 陈皮9g 炙甘草9g 麦冬9g 五味子4.5g服上方药6剂后，症状消失，痊愈出院。
按语便血有远血、近血之分。
本例远血，始用黄土汤去附子，加丹皮、杭芍、地榆炭以凉血止血。
待三诊时上方加用附子、血余炭以温摄止血。
妙在附子用量仅为3g，若过量大热则失其温摄，反而致使出血。
五诊时出血已痊愈，改用六君子汤加味，以健脾养胃，补益气血。
符合陈修园所说“血之道，化中焦”之血液生成机理。
胃溃疡伴出血病历模板
胃溃疡伴出血病历模板患者病历姓名：李先生性别：男年龄：45岁主诉：患者于近期出现上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐及黑便。
现病史：患者于两周前开始出现上腹部不适感，随后出现强烈的疼痛，并伴有恶心、呕吐。
疼痛程度逐渐加重，并且没能通过口服止疼药缓解。
患者还注意到粪便变为黑色，伴有时而明显的红色血块。
因此，患者前来就诊。
既往史：患者无显著既往病史，无手术史。
无过敏史。
个人史：患者平时饮食习惯较差，经常食用辛辣、油腻食品。
长期抽烟和酗酒，偶尔服用止疼药。
家族史：患者家族无相关疾病史。
体格检查：一般情况：患者面色苍白，神情痛苦。
体温：正常心率：80次/分钟血压：120/80 mmHg腹部检查：腹部软，上腹部明显压痛，未感觉到包块或肿物。
实验室检查：血常规：红细胞计数、白细胞计数及血小板计数均在正常范围内。
粪便潜血试验：阳性胃镜检查：胃溃疡，具有溃疡深度，溃疡周围可见渗血、血块。
诊断：胃溃疡伴出血。
治疗：患者立即接受胃黏膜保护剂治疗，包括质子泵抑制剂、黏液生成剂和抗酸药物。
同时，患者需卧床休息，并限制饮食，避免摄取辛辣、油腻食品。
密切观察患者的病情变化，定期复查胃镜，以评估治疗效果。
如有需要，可考虑介入或外科手术治疗。
预后：胃溃疡伴出血的预后与病变的严重程度和治疗的及时性密切相关。
患者在接受规范治疗的情况下，通常可望获得良好的预后。
然而，定期的复查和规范的饮食管理对于预防病情复发至关重要。
患者应避免不良的生活习惯，如饮酒和抽烟，以减少病情复发的风险。
请注意：此文章仅为模板示例，并非真实病历。
实际病历需根据医生的实际观察和病人状况进行编写。
胃溃疡合并出血病患的观察与护理分析
胃溃疡合并出血病患的观察与护理分析目的：分析胃溃疡合并出血病患的观察与护理方法与效果。
方法：研究对象为我院在2013年1月至2013年12月期间收治的80例胃溃疡合并出血病患，分为对照组和观察组各40例，其中对照组为常规護理，观察组为专业护理干预与观察，而后对护理效果进行对比。
结果：在各生命体征变化上，观察组在治疗护理后优于对照组；护理满意度上，观察组的95%高于对照组77.5%。
结论：胃溃疡合并出血病患的观察与护理对病患的恢复效果有着重要作用，可以提升恢复速度和病患满意度。
标签：胃溃疡；出血；护理胃溃疡合并上消化道出血会严重情况下会引发失血性休克，甚至死亡。
胃溃疡属于常见的消化道病变，是胃粘膜肌层受到消化液消化引发的组织受损。
胃溃疡发展到一定情况就会导致血管损伤，从而引发出血，起病急，发展快。
其中护理干预可以有效的提升该类病患的治疗效果，有助于预后恢复情况[1]。
1 资料与方法1.1 一般资料研究对象为我院在2013年1月至2013年12月期间收治的80例胃溃疡合并出血病患，其中男性为48例，女性为32例；年龄为25-68岁，平均年龄为（40.3±2.5）岁，其中胃溃疡病程为0.5-16年，平均病程为（7.4±1.5）岁；病患中排除了肾衰、肝硬化和血液疾病，临床表现为黑便、晕眩、呕血、反酸、血压降低、上腹痛等；其中休克早期症状者为6例，发生休克者为4例；出血量上，1000ml以上为21例，500-1000ml范围者为17例，500ml以下者为42例，其中首次出血病患为54例，反复性出血者为26例。
分为对照组和观察组各40例，两组病患在基本情况上没有显著性差异，具有可比性。
1.2 方法其中对照组为常规护理，观察组为专业护理干预与观察，其中护理干预内容如下：1.2.1 体液平衡维护维护病患体液平衡，从而可以让治疗药物有效的进入人体。
入院后尽快进行静脉通道的建立，由于病患急性失血会导致血液的渗透压和粘稠情况降低，因此首先应给予葡萄糖静脉滴注来改善机体缺氧，保证正常的血氧水平，而后进行输血。
胃溃疡并发出血个案护理范文
胃溃疡并发出血个案护理范文英文回答：Gastric ulcer with bleeding is a serious condition that requires careful nursing care. As a nurse, my primary goalis to provide immediate and appropriate interventions to control the bleeding and prevent further complications.First and foremost, I would assess the patient's vital signs and closely monitor their blood pressure, heart rate, and oxygen saturation levels. This would help me determine the severity of the bleeding and the patient's overall condition. If the patient is experiencing hypovolemic shock, I would quickly initiate measures to restore their blood volume, such as administering intravenous fluids and blood transfusions.Next, I would ensure that the patient is in a comfortable position and maintain strict bed rest. This would help minimize movement and reduce the risk of furtherbleeding. Additionally, I would monitor the patient's level of pain and administer appropriate pain relief medication, such as analgesics or antacids, as prescribed.To address the bleeding directly, I would collaborate with the healthcare team to perform an endoscopy or other diagnostic procedures to locate the source of bleeding. Once identified, appropriate interventions can be implemented, such as cauterization, injection therapy, or placement of hemostatic clips.In addition to these immediate interventions, I would also provide emotional support and reassurance to the patient. A diagnosis of gastric ulcer with bleeding can be overwhelming and frightening for the patient, so it is important to be empathetic and offer a listening ear. I would explain the treatment plan, answer any questions they may have, and involve the patient in their own care as much as possible.Furthermore, I would educate the patient on lifestyle modifications and dietary changes that can help preventfuture ulcer episodes. This may include avoiding spicy and acidic foods, quitting smoking, reducing stress levels, and taking prescribed medications regularly. By empowering the patient with knowledge and self-care strategies, we can promote their long-term well-being and reduce the risk of recurrence.In conclusion, nursing care for a patient with gastric ulcer and bleeding involves close monitoring of vital signs, immediate interventions to control bleeding, patientcomfort and pain management, collaboration with the healthcare team for diagnostic procedures and interventions, emotional support, and patient education on preventive measures. By providing comprehensive care, we can optimize the patient's recovery and improve their overall quality of life.中文回答：胃溃疡并发出血是一种需要仔细护理的严重疾病。
胃溃疡并发出血个案护理范文
胃溃疡并发出血个案护理范文胃溃疡并发出血，听起来就让人觉得不太妙吧。
生活中有不少人都在跟胃溃疡做斗争，尤其是压力大、吃得不规律、生活习惯差的朋友。
那种刺痛、胀痛的感觉，简直能让人怀疑人生。
不过，事情往往比想象的还要复杂，尤其是当溃疡再“加料”变成出血，问题就大了。
说起这个，我觉得有点儿像开车撞上了高速上的坑，虽然没见血，但那个后果，嗯，想想都让人毛骨悚然。
所以，胃溃疡出血这事，咱得认真对待。
得了胃溃疡的朋友可能都会有那么一段糟心的经历，像什么反胃、恶心、食欲不振、打嗝等等，简直每次吃东西都得跟胃开战。
但是啊，别以为这些小症状就能忽视，得了胃溃疡的人常常都有个通病——不当回事。
等到真的开始出血了，那可就“真香”了。
你看，有些人就是这么“牛”，说啥都不听，直到胃疼得不行，吐了血，才恍然大悟，糟了，可能是溃疡加重了。
胃出血啊，这可不是闹着玩的，轻则呕血、黑便，重则昏迷失血，后果可以想象。
那到底怎么处理这种“灾难”，有没有什么办法能让胃安心一点，不再犯傻？其实方法倒是有的，关键是得把握住时机。
比如，平时饮食上得留心，油腻、辛辣的东西得少碰，像什么大蒜、生姜这些东西，再香也要敬而远之，免得它们成了你的“敌人”。
要是胃已经开始“抗议”，吃点易消化、温和的食物，比如米粥、鸡蛋羹这些，胃可喜欢这些“小清新”啊。
还有呢，药物治疗是必须的，有时候医生可能会给你开一些抗酸药或者胃黏膜保护剂，真的是让胃黏膜有点“防弹”的感觉，不至于被胃酸再狠狠地“锤一顿”。
很多人担心的胃溃疡出血，要是及时诊治、合理用药，还是能大大降低风险的。
别以为胃出血是“慢性病”的事，危害性一点儿也不小。
如果没及时控制住，可能会出现贫血的症状，脸色发黄、眼圈黑黑的，整个人都跟不太对劲一样。
最可怕的是胃出血发生得突然，许多人可能觉得“我最近不疼了呀，应该没事了”，其实这就是盲点。
胃溃疡并发出血后，患者可能出现贫血的症状，甚至会出现头晕、脸色苍白等情况，真的需要赶紧去医院做检查。
胃溃疡并发出血个案护理范文
胃溃疡并发出血个案护理范文一、案例介绍。
咱这位患者是个45岁的大哥，平时工作忙得像个不停转的陀螺，吃饭也是饥一顿饱一顿的。
这不，就被胃溃疡缠上了，还并发了出血。
大哥来的时候，脸色那叫一个苍白，就像白纸似的，人也没什么精神，可把家人急坏了。
二、护理评估。
# （一）健康史。
和大哥聊天才知道，他平时应酬多，喝酒就像喝水一样，而且经常吃那些辛辣、油腻的食物。
工作压力大，还经常熬夜加班。
这些不良的生活习惯就像一个个小恶魔，慢慢侵蚀着他的胃。
# （二）身体状况。
1. 生命体征。
血压有点低，才90/60mmHg，心率却很快，每分钟110次左右。
就像汽车的发动机，在拼命地运转来弥补身体的亏空。
体温稍微有点高，37.8℃，可能是身体在和出血这个“敌人”战斗，有点发热。
2. 腹部症状。
大哥说他上腹部疼得厉害，就像有人在里面拿针猛扎一样。
肚子摸起来还有点硬，这是胃部在“抗议”呢。
# （三）心理状态。
大哥心里特别害怕，眼睛里满是担忧。
他担心自己的病治不好，还担心工作会受影响。
整个人就像一只受惊的小兔子，坐立不安的。
三、护理诊断。
# （一）体液不足。
因为出血嘛，身体里的血就像水库里的水在慢慢流失，这就导致了体液不足。
大哥那苍白的脸色、低血压和快心率都是证据。
# （二）疼痛：腹痛。
胃部出血加上溃疡，就像在伤口上撒盐，能不疼吗？这疼痛影响了大哥的休息和情绪。
# （三）营养失调：低于机体需要量。
大哥这胃都出问题了，吃进去的东西不能好好消化吸收，身体得不到足够的营养，就像汽车没油一样，跑不动。
# （四）焦虑。
对病情的担心和对未来的不确定，让大哥心里像压了一块大石头，焦虑得不行。
四、护理目标。
# （一）短期目标。
1. 止住出血，让大哥的血压和心率恢复正常，就像给漏水的水管补上漏洞，让水流重新稳定。
2. 减轻大哥的腹痛，让他能舒服点，不再被疼痛折磨得死去活来。
# （二）长期目标。
1. 帮助大哥恢复正常的营养状况，让他的身体重新充满活力。
胃溃疡并发出血个案护理范文
胃溃疡并发出血个案护理范文一、个案基本情况。
咱这位患者是个45岁的大叔，平时工作忙得像个旋转的陀螺，吃饭也是饥一顿饱一顿的。
这不，就被胃溃疡找上门了，还并发了出血的情况。
大叔被送来的时候，脸色那叫一个白啊，就像白纸一样，整个人看起来虚弱得很。
二、护理评估。
# （一）健康史。
和大叔一聊，才知道他这胃病可不是一天两天了。
经常不吃早饭就去上班，中午随便对付一口，晚上又应酬喝酒，长期这样胃能好才怪呢。
他之前就偶尔会胃痛，但一直没当回事儿，觉得吃点止痛药就好了，直到这次出血，才意识到问题的严重性。
# （二）身体状况。
1. 生命体征。
血压有点低，才90/60mmHg，这就是出血导致的呀。
心率倒是快得像小鼓在敲，每分钟110次，身体在努力代偿呢。
体温稍微有点高，37.8℃，可能是身体的炎症反应。
2. 腹部情况。
大叔的肚子啊，轻轻一按就喊疼，尤其是上腹部，那里就是胃溃疡的老巢了。
还能摸到有点硬硬的，可能是胃部有一些积血或者炎症引起的肿胀。
# （三）心理状况。
大叔心里害怕极了，担心自己得了什么绝症。
一直拉着我的手问：“护士啊，我这病能好吗？”那眼神里满是担忧和恐惧。
他还担心自己的工作，说家里上有老下有小，都靠他呢。
三、护理诊断。
# （一）体液不足。
和出血有直接关系呀，血都流出去了，身体里的液体就不够了。
证据就是大叔的低血压和他那苍白的脸色。
# （二）疼痛：腹痛。
胃溃疡加上出血，胃部肯定在抗议啊。
大叔一直喊疼，这就是最明显的证据。
# （三）恐惧。
从大叔的表现和他说的话就能看出来，他害怕自己的病情，对未来充满了担忧。
# （四）潜在并发症：休克。
要是出血止不住，大叔就可能会休克，这可是非常危险的情况。
目前他血压低、心率快，已经有点往这个方向发展的趋势了。
四、护理目标。
# （一）短期目标。
1. 在24小时内稳定大叔的生命体征，让血压恢复到正常范围，心率也降下来。
2. 减轻大叔的腹痛症状，让他能稍微舒服点。
# （二）长期目标。
胃溃疡病历模板
胃溃疡病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉，患者自述XX年来反复出现上腹部疼痛不适，伴有恶心、呕吐，食欲减退等症状。
现病史，XX年前患者出现上腹部疼痛症状，就诊于XX医院，确诊为胃溃疡并接受了治疗，症状缓解。
但近期出现上述症状，就诊于我院。
既往史，无特殊。
个人史，吸烟XX年，饮酒XX年，饮食习惯不规律。
家族史，无相关遗传病史。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态一般，体型适中。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。
皮肤粘膜，无黄染、皮肤粘膜正常。
腹部检查，上腹部压痛明显，无明显包块，肝、脾未及明显肿大。
实验室检查：血常规，白细胞计数XX，红细胞计数XX，血红蛋白XX，血小板计数XX。
肝功能，谷丙转氨酶XX，谷草转氨酶XX，总胆红素XX，直接胆红素XX。
胃镜检查，胃窦部见直径XXmm的溃疡，边缘整齐，底部见浅表渗血。
诊断，胃溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，口服制酸药物，减轻疼痛和不适感；禁忌辛辣刺激食物，避免饮酒和吸烟。
2. 根除幽门螺杆菌，口服抗生素和质子泵抑制剂联合治疗，根除幽门螺杆菌。
3. 预防复发，长期口服质子泵抑制剂，定期复查胃镜。
随访计划：患者出院后，建议定期复查胃镜，密切关注病情变化。
同时遵医嘱，规范用药，保持良好的生活习惯，预防疾病复发。
患者教育：1. 合理饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物，戒酒戒烟。
2. 定期复查，遵医嘱定期复查，及时调整治疗方案。
3. 注意休息，避免过度劳累，保持良好的心态。
以上为患者的病历内容，医生根据患者的病情制定了相应的治疗方案和随访计划，并对患者进行了相关的健康教育。
希望患者能够积极配合治疗，保持良好的生活习惯，早日康复。
病历分析例题——胃溃疡，合并出血
［病例摘要］ 男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕⾎、⿊便6⼩时 10余年前开始⽆明显诱因间断上腹胀痛，餐后半⼩时明显，持续2-3⼩时，可⾃⾏缓解。
2周来加重，纳差，服中药后⽆效。
6⼩时前突觉上腹胀、恶⼼、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后⼼悸、头晕、出冷汗，发病来⽆眼黄、尿黄和发热，平素⼆便正常，睡眠好，⾃觉近期体重略下降。
既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，⽆⼿术、外伤和药物过敏史，⽆烟酒嗜好 查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，⾯⾊稍苍⽩，四肢湿冷，⽆出⾎点和蜘蛛痣，全⾝浅表淋巴结不⼤，巩膜⽆黄染，⼼肺⽆异常。
腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，⽆肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹⽔征(-)，肠鸣⾳10次/分，双下肢不肿。
化验：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，⼤便隐⾎强阳性。
［分析］⼀、诊断及诊断依据(8分) (⼀)诊断 1.胃溃疡，合并出⾎ 2.失⾎性贫⾎，休克早期 (⼆)诊断依据 1.周期性、节律性上腹痛 2.呕⾎、⿊便，⼤便隐⾎阳性 3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变⼩ 4.Hb82g/L(<120g/L)⼆、鉴别诊断(5分) 1.胃癌 2.肝硬化，⾷管胃底静脉曲张破裂出⾎ 3.出⾎性胃炎三、进⼀步检查(4分) 1.急诊胃镜 2.X线钡餐检查(出⾎停⽌后) 3.肝肾功能四、治疗原则(3分)1.对症治疗2.抗溃疡病药物治疗3.内镜⽌⾎、⼿术治疗。
53个经典病 例分析及答案
1.高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。
曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染 （二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断（5分） 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 2：左侧肺炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。
胃溃疡患者的临床典型病例分析及治疗路径
胃溃疡患者的临床典型病例分析及治疗路径胃溃疡是一种常见的消化系统疾病，给患者带来了诸多不适和健康风险。
为了更好地了解胃溃疡的特点和治疗方法，本文将对一些典型病例进行分析，并探讨有效的治疗路径。
一、病例介绍病例一：患者_____，男，45 岁，长期有吸烟、饮酒的习惯。
因反复上腹部疼痛半年入院，疼痛多发生在餐后1 小时左右，呈烧灼样痛，有时伴有反酸、嗳气。
胃镜检查显示胃窦部有一个直径约 15 厘米的溃疡，边缘整齐，底部覆有黄白苔，周围黏膜充血水肿。
病例二：患者_____，女，32 岁，工作压力大，饮食不规律。
近 3个月来出现上腹部隐痛，饥饿时疼痛明显，进食后可缓解。
伴有恶心、呕吐等症状。
经胃镜检查发现十二指肠球部有一个直径约 1 厘米的溃疡，表面有少量渗血。
病例三：患者_____，男，60 岁，患有高血压和糖尿病多年。
因上腹部剧烈疼痛伴黑便 2 天入院，疼痛呈持续性，难以忍受。
胃镜检查显示胃体部有一个较大的溃疡，深达肌层，并有活动性出血。
二、病因分析（一）幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌是导致胃溃疡的主要原因之一。
它能够破坏胃黏膜的屏障功能，引起炎症反应，导致胃酸分泌过多，损伤胃黏膜。
（二）药物因素长期服用非甾体类抗炎药（如阿司匹林、布洛芬等）、糖皮质激素等药物，可能会损伤胃黏膜，增加胃溃疡的发生风险。
（三）不良生活习惯吸烟、饮酒、饮食不规律、精神压力大等不良生活习惯也是胃溃疡的常见诱因。
吸烟会降低胃黏膜的血流量，影响胃黏膜的修复；饮酒会直接刺激胃黏膜；饮食不规律容易导致胃酸分泌紊乱；精神压力大可引起胃酸分泌增加，削弱胃黏膜的防御能力。
（四）遗传因素部分胃溃疡患者存在家族遗传倾向，如果家族中有胃溃疡患者，其患病风险可能会相对较高。
三、临床表现（一）上腹部疼痛这是胃溃疡最常见的症状，疼痛的性质多样，可为烧灼样痛、钝痛、胀痛等。
疼痛的规律也有所不同，有的患者在餐后疼痛明显，有的则在饥饿时疼痛加剧。
（二）反酸、嗳气胃内的酸性物质反流至食管和口腔，引起反酸；胃内气体增多，从口腔排出，形成嗳气。
胃溃疡病历
胃溃疡病历病历概述姓名：张三性别：男年龄：42岁主诉：上腹部疼痛、恶心、呕吐1周现病史：患者1周前出现上腹部隐痛，逐渐加重，伴有恶心、呕吐。
就诊于当地医院，经胃镜检查确诊为胃溃疡并予以治疗后转入我院。
既往史：无特殊情况。
家族史：无相关遗传病史。
体格检查：腹部压痛明显，肝脾未触及。
详细分析一、主诉患者主要表现为上腹部隐痛、恶心、呕吐。
这些症状提示可能存在胃部问题。
二、现病史1. 疼痛表现患者1周前出现上腹部隐痛，逐渐加重。
这种持续性的胃部不适可能是胃溃疡引起的常见表现。
2. 恶心和呕吐除了上腹部隐痛外，患者还伴有恶心和呕吐。
这些表现也是胃溃疡的常见症状之一。
3. 胃镜检查患者就诊于当地医院，经胃镜检查确诊为胃溃疡并予以治疗。
胃镜检查是一种常用的诊断方法，可以直接观察到胃部情况。
4. 转入我院由于治疗效果不佳，患者被转入我院进行进一步治疗。
三、既往史和家族史患者无特殊情况的既往史和家族史。
这些信息对于了解患者的整体健康状态非常重要。
四、体格检查腹部压痛明显，肝脾未触及。
体格检查是帮助医生确定患者健康状态的重要手段之一。
五、诊断和治疗1. 诊断：胃溃疡根据患者的主诉、现病史和胃镜检查结果，可以确定他患有胃溃疡。
2. 治疗方案：（1）药物治疗：包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等药物。
（2）生活方式调整：包括戒烟、饮食调整等。
（3）手术治疗：对于复杂的胃溃疡或合并其他疾病的患者，可能需要手术治疗。
六、预后胃溃疡是一种常见的消化系统疾病，如果及时得到治疗，预后通常良好。
但如果不及时治疗或治疗不当，可能会导致严重的并发症，如出血、穿孔等。
因此，患者需要密切关注自己的健康状态，并按医生建议进行治疗和生活方式调整。
胃溃疡合并出血内科治疗观察及护理分析
胃溃疡合并出血内科治疗观察及护理分析目的对胃溃疡合并出血的患者进行内科治疗和临床护理，并观察效果。
方法选取2010年2月至2013年11月我院收治的84例胃溃疡合并出血的患者作为本次课题的研究对象，并随机分为实验组和对照组，所有患者均进行常规内科治疗，而针对治疗后的护理工作，实验组患者实行有针对性的个体护理，而对照组则实施常规护理。
对两组患者的护理效果进行对比。
结果经过常规治疗，84例胃溃疡合并出血患者均脱离危险，而护理工作上，实验组的护理效果明显高于对照组。
两组间差异具有统计学意义（P＜0.05ing）。
结论对胃溃疡合并出血的患者采取内科常规治疗的同时，对患者采取有针对性的个体护理，有助于患者尽快康复出院，值得在临床上推广。
标签：胃溃疡合并出血；常规内科治疗；个体护理胃溃疡患者发病急、出血量大，严重时引发休克现象，甚至危机生命。
通过我院2010年2月至2013年11月我院收治的84例胃溃疡合并出血病例，认为有针对性的个体护理效果要优于常规护理，值得在临床上进一步进行推广，现报告如下。
1.资料与方法1.1一般资料本次研究选择我院84例胃溃疡合并出血患者作为研究对象，其中男52例，女32例，患者中年龄最大的为78岁，84例患者均符合胃溃疡合并出血相关诊断标准[1]。
将患者随机分为实验组和对照组，每组患者42例，其中实验组男21例，女21例，对照组男31例，女11例。
实验组和对照组患者年龄、性别、体重、病因等方面的一般资料，差异无统计学意义（p＞0.05），两组间具有很好的可比性。
84例患者出血的判定均以呕血或胃内抽出异样胃液为标准，同时潜血试验呈阳性。
其中出血量小于500毫升的患者有35例，500毫升至1000毫升的患者有31例。
大于1000毫升的患者有18例，患者普遍存在血压下降、头晕乏力、心跳加速等临床反应。
1.2治疗与护理方法1.21治疗方法：对84例胃溃疡合并出血患者均采用常规内科治疗，入院后及时为患者清除口腔周围呕吐物和血渍等异物，保持患者呼吸顺畅，若患者呼吸困难，则立即给予吸氧。
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［病例摘要］男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。
2周来加重，纳差，服中药后无效。
6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。
既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。
腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。
化验：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隐血强阳性。
［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.胃溃疡，合并出血 2.失血性贫血，休克早期(二)诊断依据 1.周期性、节律性上腹痛 2.呕血、黑便，大便隐血阳性 3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 4.Hb82g/L(<120g/L) 二、鉴别诊断(5分) 1.胃癌 2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 3.出血性胃炎
三、进一步检查(4分) 1.急诊胃镜 2.X线钡餐检查(出血停止后) 3.肝肾功能
四、治疗原则(3分) 1.对症治疗 2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗。