有限空间作业申请表

有限空间作业管理制度及申请表

1 基本要求1.1本制度适用于本公司生产装置、储存设施等设备检维修中的受限空间作业。

1.2本制度所称受限空间，是指进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及污水处理水池、厌氧塔、氧化槽、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。

1.3 受限空间作业是指进入或探入受限空间进行的作业。

1.4 本规定所称易燃易爆场所，是指依据GB50016、GB50160、GB50074中火灾危险性分类为甲、乙类区域的场所。

1.5 受限空间作业涉及动火、临时用电、高处、盲板抽堵等特殊作业时，应办理相应的安全作业证。

2 分工与职责2.1 公司安全科是受限空间作业的监督管理部门，负责受限空间作业安全管理方案及措施落实情况的监督、检查。

2.2 公司生产（技术）部门，负责制定和审核吹扫、处理方案（含盲板图）；组织现场盲板加、拆的检查确认工作；督促、协调受限空间及作业环境气体采样分析工作。

2.3 公司设备科，负责制定和审核安全作业方案，督促和检查施工单位制定施工方案，落实专业安全措施；负责组织、协调盲板加、拆工作，参与现场盲板的检查确认；负责组织、协调对作业人员的安全教育及现场安全交底工作。

2.4 车间（受限空间作业单位），负责制定受限空间作业方案及工艺吹扫处理方案，落实各项安全措施；负责作业现场安全教育、安全交底、安全监护等工作。

2.5 受限空间作业人职责2.5.1 作业人应持经批准、有效的《受限空间安全作业证》，方可作业。

2.5.2 《受限空间安全作业证》所列的安全防护措施经落实确认、监护人同意后，方可作业。

2.5.3 在作业前应充分了解作业内容、地点（位号）、时间、要求，熟知作业中的危害因素和作业证的安全措施。

2.5.4 服从作业监护人的指挥，禁止携带作业器具以外的物品进入受限空间。

劳动保护着装和器具不符合规定不得作业。

有限空间作业审批登记表

2、属于园区内的企业：在进行有限空间作业时，须经园区业主单位安全管理部门审批。
□检查有限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
□检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
□进入有限空间，应检测分析可燃、有毒有害气体含量。
□作业人员清楚有限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
□作业监护措施：消防器材（）、安全绳（）、气体防护设备（）
存在危险有害因素
有限空间作业审批登记表
编号：
申请部门（人）
作业地点
作业时间
操作人
监护人
有限空间
作业原因
防护措施
□作业前对进入有限空间危险性进行分析。
□设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补充氧。
□相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
□触电□缺氧□中毒□窒息□爆炸
□其他
作业前检测
气ห้องสมุดไป่ตู้浓度
氧气浓度：（正常为：19.5%-23.5%）
其他有毒有害气体浓度：
检测时间：年月日时分
各级审核部门意见
企业安全管理部门
审批人年月日
企业
意见
审批人年月日
园区业主单位安全管理部门
审批人年月日
有限空间作业后
验收意见
验收人年月日
说明：
1、此表一式两份，一份企业存查，一份操作人。

有限空间作业申请表

編號： SP-作业部門作業实施人作業区域作業時间申請作業评估可行作业申请人：申請部门负责人：申請注意事項：作业操作(施實)部門主管：安全部安全工作清理关闭作业有限空间作业申請表指封闭或部分封闭，与外界相对隔离，出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在内工作，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含里不足的空间 □一級有限空间作業 □二級有限空间作業作業內容作業範圍备注：1.如涉及到作业人员安全的突發事件，需及時知會廠部領導.2.有限空间作业申请单仅限当日有效，此表格一式二份，一份安全部存档，一份用于现场施工和申请部门存档。

作业操作(施實)人：作业申請部門现场監護人：作业申請部门负责人：現現監督檢查人員：联系电话：企劃中心負責人：申請部門年月日時至年月日時作业操作(施實)人：作业申請部門现场監護人：□ 1.作業現場監護人到场方可作业；□ 2.作業人員應嚴格按照先通风、后检测、再作业程序作业；□ 3.作業結束后應及時清理現場、对现场设施设备恢复原状。

實際完工時間：年月日時分流程：申請部門評估簽字→填單→遞交單到安全部評估簽字→上報廠部審批→下發施工部门→作業現場开始施工→监护人现场监护→完工检查及现场恢复。

完工檢查報告作業前必做的預防措施□ 作業人員的作業前安全教育； □照明灯用6V 以下或手电筒□按规定佩带安全带（绳），防毒用品等； □ 安全绳（带）□ 指派专业人员监护； □ 安全帽□易燃易爆环境使用防爆低压灯具。

□ 防毒（呼吸）面罩□ 吊拉物品可靠捆绑，固定； □ 严禁交叉作业□ 作业前对有限空间进行通风检测，必要时需连续强制通风；2.有限空间作业申请单仅限当日有效，此表格一式二份，一份安全部存档，一份用于现场施工和申请部门存档。

有限空间作业申请单

应急设施和急救设备已经备妥
作业设备内部及周围可燃性/毒性/含氧量测定已达标准
施工期间有监护人员全程监护
入口处已设符合要求的告示牌
施工负责人检查确认：
签字：日期：
作业申请部门主管意见：
签字：日期：
安全环保部安全员意见：
签字：日期：
注：本表一式三份，施业申请单
施工项目
申请部门
申请日期
年月日
申请人
施工单位
作业人数
监护人
作业人员
作业时间
年月日时至年月日时
作业部位
主要防范措施
落实情况
连接欲进入的有限空间的各管路已经隔断
欲进入的有限空间内残留物已经经过确认
有充足的机械通风和照明
进入有限空间内的作业人员已经配备符合要求的个人防护用具

有限空间作业申请表

确认安全措施符合要求(签名)
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育口
2
连续测定的仪器和人员口
3
测定用仪器准确可靠性口
4
呼吸器、安全带、绳缆等抢救器具口
5
通风排气情况口
6
氧气浓度、有害气体检测结果口
7
照明设施口
8
个人防护用品及防毒用具口
9
通风设备口
10
其它补充措施：
作业负责人意见(签字)
确认人和结束时间
有限空间作业申请表
作队
填报日期
主要危险有害因素
中毒□窒息口溺水口爆炸口高处坠落口物体打击□其他口
作业内容
作业起止时间
有限空间种类及情况
新建□老旧口污水口雨水口合流口管道口方沟□其他
井数
管径/尺寸
井深
充满度
作业人员
填报人员
监护人员
安全总监签字
现场负责人签字
主管领导签字
作业开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
签字：年月日时分
气体检测数据
气体检测人员
时间
硫化氢(ppm)
氧含量(%)
一氧化碳(ppm)
可燃性气体(%1E1)

有限空间作业审批表范本

有限空间作业审批表范本一、前言本文档为有限空间作业审批表，主要用于审核有限空间内的作业计划和控制措施，确保作业人员的安全和作业的顺利进行。

本文档将详细介绍有限空间作业审批表的填写内容及注释，以及涉及到的法律名词及其注释，旨在提高有限空间工作的安全质量。

二、审批表填写说明1. 编号：填写作业编号，编号唯一，不得重复。

2. 作业名称：填写作业名称，如清洁、维修等。

3. 作业地点：填写作业地点，包括建筑物、管道等场所的具体位置。

4. 作业时间：填写作业开始和结束时间，精确到时分秒。

5. 作业人员：填写作业人员姓名、身份证号码、联系方式等信息，确保作业人员符合相关资质要求。

6. 作业内容：填写作业项目和具体工作内容。

7. 作业风险：根据作业内容和工作环境，评估作业的危险性和风险等级。

8. 安全措施：根据作业风险等级，制定相应的安全措施和应急预案，并在表格中列出。

9. 签名：作业负责人、监护人、安全主管等必须签名确认，确保作业的安全可控。

三、注释1. 有限空间：指进入比较难以进出，而且容积相对封闭的空间。

2. 作业风险等级：根据作业情况评定的危险程度，通常包括高、中、低三个等级。

3. 安全措施：指为了防止事故和保证作业人员安全而采取的措施，包括但不限于通风设备、安全绳索、紧急呼叫设备等。

4. 应急预案：指在发生意外情况时，应急处理和救援的具体措施和步骤。

四、法律名词及注释1. 安全生产法：是我国专门规定生产安全活动及其管理的一部法律，明确了企业主体责任和政府监管职责。

2. 有限空间作业安全规程：是针对有限空间作业设计的一套安全管理规划，包括有限空间内必要设施、安全操作程序、作业风险评估等。

3. 紧急救援法：是我国规定紧急救援组织和管理的一部法律，要求各级政府积极组织和管理相关救援工作，保障人民生命财产安全。

市政工程有限空间作业审批表

地下有限空间安全作业申请表
（此表格需要按照作业段提前填写）工程名称：
地下有限空间作业申请表
（此表格在作业前一天填写，作为施工报备使用）工程名称：
申报日期：年月日
安全作业表
工程名称：中山市中心组团黑臭（未达标）水体整治提升工程（项目三）
气体检测记录表
（此表格按照井/池/箱涵开口划分填写）
工程名称：中山市中心组团黑臭（未达标）水体整治提升工程（项目三）
达到3级环境条件方可实施作业。

3级环境标准：氧含量为19.5%～23.5%；可燃性气体浓度不大于爆炸下限（LEL）的5%；有毒有害气体浓度不大于《工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素》（GBZ 2.1-2009）规定限值的30%；作业过程中各种气体浓度值保持稳定。

有限空间作业进/出登记表。

有限空间作业审批许可

1.通风设备有效、通风效果符合要求；
□合格
2.通风30分钟后进行气体检测，气体检测合格后方可进入有限空间作业；
□合格
安全防护
1.现场设有危险源告知牌、警戒区、警戒线、警示标志；
□合格
2.按相关规定给施工人员配齐有效的防护用品，如劳动防护用品、通讯设备、安全绳（带）、气体检测仪（带警报功能）、防毒面对等，涉水作业还应配备潜水服、氧气袋等，并按规范佩戴使用；
□合格
3.现场配齐消防器材及必备应急物资；
□合格
4.现场有专人监护；
□合格
作业环境
1.照明设备符合要求，作业环境照明良好；
□合格
2.有限空间出入口无其他杂物；
□合格
3.作业面及周边环境稳定，无异常；
□合格
4.作业面无积水；
□合格
5.施工用电符合规范要求；
□合格
检查结果
作业单位
签字
申请人
现场负责人
签字：
日期：
签字：
日期：
监护人
安全负责人
签字：
日期：
签字：
日期：
（此表一式二份，第一联项目安质部存档，第二联由施工队伍现场负责人随时携带）
注：1..该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求项目部存档时间至少一年；
2.有限空间作业许可证仅限当班使用，换班或人员更换时必须重新申请。
有限空间作业许可证（样表）
工程名称
作业时间
作业地点
作业内容
现场负责人
监护人
作业人员
检查项目
检查要点
检查结果
（检查合格，在“□”打“√”；否则，填写存在问题及整改要求。）
符合
存在问题及整改要求

有限空间作业审批表

3.有限空间是指在密闭或半密闭，进出口较为狭窄，未被设计为固定工作场所，自然通风不良,易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间。如：深基坑的肥槽、地下工程、隧道、管道、容器等。本企业涉及的水泥磨磨内作业、立磨磨内作业、进入库内清堵作业、热风炉内部清理维修作业、水暖管道沟、电缆沟、井检查维护作业等均为有限空间作业。
7.对随时可能产生有害气体或进行内防腐处理的有限空间作业时，每隔30分钟必须进行分析，如有一项不合格以及出现其他情况异常，应立即停止作业并撤离作业人员；
8.有限空间作业时应在有限空间入口处设置醒目的警示标志，告知正有人员作业及存在的危害因素和防控措施；
9.进入密闭空间作业时，应当至少有两人同行和工作。若空间只能容一人作业时，监护人应随时与正在作业的人取得联系，作预防性防护；
作业单位安全负责人：年月日
奈曼旗宏基水泥有限公司有限空间作业安全技术交底表
编号
作业名称
作业单位
交底部位
工种
安全技术交底内容
1.进入工作现场工作的人员必须经过安全教育，有限空间作业安全培训,合格后方可进行操作。
2.操作时应正确使用防护手套、防护鞋、安全帽、防护镜等个人安全防护用品。施工现场严禁打闹，酒后作业。
15、夜间作业必须保证检修现场有足够的照明，并落实一名管理人员负责整个作业过程的安全监督检查。
16、在使用压机、千斤顶等工具时不能超压使用，液压千斤顶在拆卸油管时，必须将压力全部卸净方可拆卸.
交底人签名
职务
交底时间
年月日
接受交底人签名
4.从事有限空间作业的特种作业人员需持有相应的资格证书，无证人员禁止作业。
5.进入有限空间作业前，必须严格对有限空间内部可能存在的危害因素进行检测,检测指标应当包括氧浓度、易燃易爆物质浓度值、有毒有害气体浓度值等。必须遵循“先检测，后作业”的制度。

2类-有限空间作业工作票(落煤管)

3
落物伤人
1）工作人员必须戴好安全帽；2）上、下层同时作业时，中间应搭设严密牢固的隔离设施；3）高空作业时，拆卸的螺丝及工具不可随意乱放；4）高空作业时应一律使用工具袋，上下传递工具、材料时，应用绳索绑扎牢固，严禁上下抛掷；5）禁止无关人员在高空作业地点下方通过和停留，必要时应设置围栏及悬挂警告标志。
安全控制措施及注意事项
1、进入落煤管前检查落煤管管壁上是否附着大量积煤，清理干净后方可进入落煤管内部。
2、确认上一级设备确已停止运行，相关停电措施已执行到位并检查确认无误。
3、进入落煤管前应检测粉尘浓度，粉尘浓度必须符合国家标准的安全要求。未经检测或检测不合格的，严禁作业人员进入有限空间进行施工作业。
5
火灾、气瓶爆炸
1）气焊作业时，使用的气瓶应附件齐全，用专用小车运输；2）气瓶应垂直稳固放置，氧气瓶距离乙炔瓶距离不得小于8m，气瓶距离明火或热源之间不得小于10m；3）气焊工具、橡胶软管、氧气表、乙炔减压器、回火器等使用前应进行检查，均符合《电业安全工作规程》规定。
6
人身触电
1）照明使用应符合《电业安全工作规程》规定；2）禁止使用不合格的手持式电动工具、焊接工具和设备；3）移动式电气设备及手持式电气工具必须加装漏电保护器；4）使用电动工具时，作业人员应戴好绝缘手套及穿好绝缘鞋或铺设橡胶绝缘垫；5）使用的电源线、焊接电缆不应有裸露部分；6）电源线和焊接电缆不准接触热体或放在湿地上，避免载重车辆和重物压在电线上；7）工作完毕或临时离开工作场地时，必须及时切断电动工具及电焊机电源。
工作班成员签字：
工作许可人补充的危险点分析：
运行安全措施已做完。许可人签字：
允许开工时间：自年月日时分开始
值长签字：工作票负责人签字：

有限空间作业审批表格模板

精心整理
精心整理
有限空间作业审批表
编号：
工作内容：
作业地点：作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号安全措施主要内容
确认人签字1 作业人员安全交底作业危险源、风险预控控制措施，
注意事项、安全、技术交底
2 氧气浓度、有害气体检测有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据。

3 通风措施自然通风2小时以上
4 个人防护用品使用正确使用核合格的劳动防护用品
5 照明措施使用24V 照明灯
6 应急器材配备急救箱、担架
7 现场监护监护人佩戴袖标
8 其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。

精心整理
精心整理3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。

4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。

5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。

工作负责人：年月日
审批意见作业部门（单位）负责人：年月日时分
安健环管理部负责人：年月日时分
公司分管领导：年月日时分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间
作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。

有限空间作业审批表、作业票、确认单

会熟练使用防护设备和检测仪器□
已经学习《作业指导书》□
已经进行安全教育□
3
检测仪器配备情况
四合一检测仪□含氧仪□
燃气检测仪□其它：□
4
防护用品及设备配备
穿戴防静电工作服、鞋□
送风式防毒面具□消防器材□
安全绳□防爆对讲机□
防爆风机□防爆工具□
5
其它补充措施
所属单位安全管理人员审批意见：
签名：年月日
所属单位所级领导审批意见：
进入有限空间危险作业审批表
编号
作业单位
所属单位
设施名称
主要危险
因素
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
采样分析数据
检测项目
氧含量
可燃气体浓度
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人员
检测结果
检测时间
作业开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业监护人员
施工负责人
作业单位安全员
1
作业人员作业安全教育
签名：年月日
注：本票一式两联，第一联由安全管理员保存，第二联由作业班组带至作业现场备查。
有限空间作业现场检测及安全措施确认单
有限空间作业现场检测及安全措施确认单顺序号：
有限空间作业票编号：
作业点设施名称：
检测项目
氧含量
燃气体积浓度
一氧化碳
其它有毒有害气体
（）
现场检测
时间
检测人员
签字
检测指标
19.5%～
本表一式四份：监护人员、施工负责人、申请单位、安全技术部各执一份，及时消除警戒。
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全技术部存档时间至少一年。

有限空间作业报备表格范文

有限空间作业报备表格范文英文回答：Introduction:Completing homework assignments is an essential part of academic life. However, sometimes we may face limitationsin terms of space. In such cases, it is important to effectively manage our limited space to ensure productivity and efficiency. In this report, I will provide a sample table for reporting limited space homework assignments.Table Format:The table format for reporting limited space homework assignments can be as follows:-------------------------------------------------------------。

-------------------------------------------------------------。

-------------------------------------------------------------。

进入受限空间作业许可证样本

进入受限空间作业许可证
编号
申请单位／部门
申请人
受限空间名称
原有介质
危害识别
主要危险因素
检修作业内容
作业人
监护人
受限空间所在部门负责人
作业时间
年月日时分至年月日时分
采样分析数据
分析项目
氧含量
可燃气
有毒气
分析人
分析结果
采样时间
序号
主要安全措施
落实
情况
1
作业前对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管Байду номын сангаас加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人
作业结束经验收后本作业单交安全员
进入受限空间作业许可证样本
进入受限空间作业许可证（存根）
编号
申请单位／部门
申请人
受限空间名称
原有介质
危害识别
主要危险因素
检修作业内容
作业人
监护人
采样分析人
作业时间
年月日时分至年月日时分
.............................................................................
3
设备经过置换、吹扫、清洗、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
8

有限空间作业申请单

检测结论
□合格 □不合格
检测时间
作业开始时间
序号
主要安全措施
年月日时分
作业监护人
是
否不适用
1 挂牌上锁
2 作业员经培训
3 配备经过急救培训的监护人
4 有足够的通风时间
5 佩戴合适的防护用品
6 配备消防、急救用具
7 配备照明设施
8 作业使用的设备符合安全要求
9 其它补充措施：
检测人
作业部门负责人
是
否
不适用
确认人签名
申请部门负责人签名：
EHS部签名：
作业完工相关设备已关闭、现场已清理，确认无残留设备工具及其他风险。
确认和完
监护人签名：
工时间
年月日时分
备注
1.有限空间作业申请单有效期为1天，超过1天必须重新审批。 2.作业监护人及EHS部门发现作业现场有严重异常时有权勒令停工。
赫比国际有限公司
有限空间作业申请单
Hi-P International Limited
公司
有限空间名称
主要危害 □火灾/爆炸因素 □电
作业部门/单位
作业内容
□陷落 □温度
□噪声 □机械
□缺氧 □化学品接触
申请人
作业员
监护人
采样分析数据
检测项目
氧含量
可燃气体浓度Leabharlann 检测结果有毒有害气体或粉尘浓度
本表由EHS部和作业部门/发包部门保存，保存期限 1 年。
Form No:CorpEHS-C-F029/1.0
本表由EHS部和作业部门/发包部门保存，保存期限 1 年。

有限空间安全作业证样表

作业前安全教育记录．
教育内容：
1、作业前办理《有限空间安全作业证》制定安全措施，并组织培训学习。
2、有限空间作业应当严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。
3、有限空间内盛装或者残留的物料对作业存在危害时，作业人员应当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。
4、作业前30分钟对O、CO检测合格后方可作业，检测点位必须全且具有代表2性。作业中断超过30分钟，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新通风、检测合格后方可进入，作业过程中每间隔2小时监测一次，并做好记录。
教育人签名
教育时间
受教育人签名：
有毒有害气体检测分析记录
序号
分析项目
有毒有害介质名称
可燃气体
氧含量
时间
部位
分析人
标准
μ＜CO24mol/mol
23.%＜19.5%＜O2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
5、在有限空间作业过程中，应当采取通风措施，并始终保持空气流通。
6、未经通风和检测合格，任何人员不得进入有限空间作业。
7、有限空间内氧含量19.5%-23%，一氧化碳浓度小于24ppm，如经检测达不到标准要求，必须立即停止有限空间作业，清点作业人员，撤离作业现场。
8、如有限空间作业中发生事故，现场人员应当立即报警，禁止盲目施救。应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。
涉及的其他特殊作业（勾选√）
）、）、盲板抽堵作业（）、临时用电作业（动火作业（））、动土作业（）、断路作业（高处作业（）、吊装作业（