早产儿的营养及喂养(方成志)

低出生体重儿的营养需求特点
美国儿科学会营养委员会建议： 低体重婴儿的理想饮食应能使婴儿的生长速度 接近正常妊娠末三个月的宫内生长速度，并且 不会对发育中的代谢及排泄系统造成负担。
高能量密度 高含量、易消化吸收的蛋白质和脂肪 碳水化合物既能提供充足的可被迅速利用的热能， 又避免过分依赖乳糖酶 维生素和矿物质组合均衡
• 临床意义(胃肠启动):
– 促进胃肠道血循系统发展 – 促进/刺激胃肠激素的分泌 – 促进胃肠道动力的建立 – 提高机体对喂养的耐受
IF THE GUT WORKS, USE IT!
如果胃肠功能存在，就要利用它 !
ASPEN 美国肠内肠外营养协会 BAPEN 英国肠内肠外营养协会 SEPN 法国肠内肠外营养协会 ESPEN 欧洲肠内肠外营养协会 AGA 美国胃肠病学协会
牛磺酸大量存在大脑，心脏和肝脏内，对新生儿，婴儿的大脑和视网膜
组织的发育特别重要，早产儿奶粉每100克配方乳中应含有25－50mg牛磺 酸。
配方乳中的脂肪
• 必需脂肪酸： 亚油酸，α-亚麻酸 亚油酸和α –亚麻酸 在酶的作用下可转化为多种多价不饱和脂
肪酸（puFA）－－对未成熟脑及视网膜发育所必需 如γ-亚麻 酸；花生四烯酸（AA），二十二碳六烯酸（DHA） 早产儿能高效率吸收·消化母乳中脂肪，是由于母乳中含有胆 盐刺激脂酶（BSSL）及中链甘油三酯（MCT)，MCT能溶解于 水，比长链甘油三酯更易被吸收，不用形成乳糜微粒，可以直 接吸收入肠粘膜毛细血管, 进入门静脉循环运送至肝。MCT在 肝内可以很快代谢。 早产儿配方乳应适当添加MCT和长链多价不饱和脂肪酸 （LCPUFA） 肉碱 是 脂肪酸β-氧化限速酶, 是能加速长链脂肪酸（LCFA） 通过细胞线粒体膜进行氧化，早产儿不能合成肉碱，添加100 克婴儿配方乳5.5mg~8.2mg。
• 接近母乳的氨基酸模式，富含LBW所必需 的胱氨酸
• 降低酪氨酸、苯丙氨酸的含量，减少发生 代谢性酸中毒危险
• 更易消化，更短的胃排空时间，适合“少量 多次”的喂养特点, 保证足量的营养供应
易吸收的脂肪 4.89g/100kcal
• 含有37.6%的易吸收中链甘油三酯(MCT)，确保良好的 脂肪吸收率及理想的体重增长(ESPGAN建议MCT含量 不能超过总脂肪40%)
胃肠道发育[2]
胃肠道分泌 ：胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、胆酸、多种 肽酶等
分泌水平大致分为孕25w前、后2个阶段
胃肠激素发生和分泌 ＊孕8w：胃泌素、胃动素、胰高血糖素等 ＊孕13-25w：可检出各种肠道内分泌细胞 ＊孕26w：胃肠激素水平迅速↑ ＊生后：随日龄及哺乳量↑，胃肠激素水平升高↑
胃肠道发育[3]
早产儿配方乳中的碳水化合物
• 早产儿乳糖酶活性低，孕12周开始分泌， 34周达30％，37－38周到70％，婴儿期达 高峰，如乳糖大量摄入超过乳糖酶的分解 能力，易致乳糖消化不良。
• 麦芽糖糊精形成较低的溶质负荷，减少早 产儿发生。
易消化的蛋白质 2.9g/100kcal
(乳清蛋白70% : 酪蛋白30%）
• 提供充足的热量，避免过分依赖乳糖酶 • 较低的口服溶质负荷，减少新生儿坏死性
肠炎(NEC)发生的危险
早产奶粉的矿物质
名称
钙 (mg) 磷 (mg) 铁 (mg) 锌 (mg)
(每100kcal)
(每100kcal)
70~140
100
50~90
65
1.5
1.5
0.55~1.1
0.75
碘 (µg)
早产儿不仅仅是一个 ”小点儿的婴儿”
• 功能发育远迟于形态发育 – 肝,肾,肺 – 消化道
• 血循, 内分泌, 胃肠动力, 消化/吸收
• 特殊的营养
– 较高的热量和 蛋白质, 乳糖酶活性较低
• 个体的差异
胃肠道发育[1]
胃肠道形成 ＊原始消化管孕4w形成，20w达最终位置 ＊胃基本结构孕6w完善 ＊肠道结构孕4-6m形成 功能成熟迟于解剖成熟 胃肠肌层发育 ＊孕5w食道和胃形成可辨认的环形肌， 10w出现纵形肌
IU IU IU IU/g mg mg mg mg mg mg mg/g mg mg mg
ESPSAN (每
100Kcal) 300~500
<120 ≥0.9 ≥1.3 4~20 7~40 ≥20 60~600 800~5000 35~250 ≥15 ≥60 ≥0.15 ≥1.5
特别力多精(每 100Kcal)
胃肠道营养摄入需求
能量 105-130kcl/kg.d
蛋白质 3-4g/kg.d
P:E=2.8-3.1:110-120 最小值：2.1g/100kcal 最大值：3.6g/100kcal
推荐摄入量
脂肪 5-7g/kg.d
占总能量40-50%
碳水化合物 10-14g/kg.d
占总能量40-50%
传统的临床营养支持方法
胃肠激素对维持正常消化功能有重要意义
胃动素
刺激上消化道机械运动和肌电活动 LES张力↑ 胆囊收缩↑
促进餐后上消化道活动
胃泌素
刺激胃酸、胃蛋白酶、胰酶分泌 促进胃蠕动
促进胃肠道粘膜生长 刺激胃肠胰Pr、DNA、RNA合成
胃肠道动力特点[1]
吸吮和吞咽 ＊孕11w：吞咽 ＊孕15w：吸吮 ＊孕25w：吸吮吞咽动作未协调 ＊孕34-36w：有效而协调的吸吮和吞咽
喂养物选择
母乳：免疫、营养、生理功能 ＊更多营养成分：Pr、热量、Ca、Na、LCPUFAs等
＊更多的防御因子：胃肠道防御功能↑
缺点: 能量和蛋白质含量偏低
多中心研究：NEC发生率，母乳喂养组明显低配方乳组
早产儿配方乳中蛋白质
• 早期配方乳：品种较单一，蛋白质含量较高氨基酸吸收↑ 尿素形成↑增加新生儿尤其早产儿的肾负担晚发性酸中毒
极（超）低体重儿的营养 管理
＊ LBWI发生率：5.87%(11省44市县,1998)
＊存活率与治愈率： 国外存活率： 500 - 999g 56%
>1000g 90%
1500-2500g 95% 国内VLBWI治愈率：68.3-70.5%(北京, 广东) ＊改善或保证良好的营养状态：提高早产 儿存活率和促进生长发育的重要因素
10~45
10
作用
满足骨骼迅速发育 的需要 预防缺铁性贫血 促进核酸和蛋白质合成 代谢 有利于体格与心智发育
奶粉中的维生素
名称
维生素A 维生素D 维生素E 维生素E/多不饱和脂肪酸 维生素K1 维生素C 维生素B1 维生素B2 尼克酸 维生素B6 维生素B6 /蛋白质 叶酸 维生素B12 生物素
单位
重量克分子渗透压 (mosmol/千克水)
264
340
290 ~ 300
❖ 安全的肾溶质负荷避免对未成熟肾脏的负担 ❖ 较低的渗透压减少坏死性小肠结肠炎发生的危险
早产儿配方－LBW婴儿理想选择
❖ 更优异的蛋白质比例 ❖ 更易吸收的脂肪酸构成 ❖ 合理的碳水化合物来源 ❖ 安全的肾溶质负荷及较低的肾透压 使低体重婴儿：
胃肠道动力特点[3]
结肠动力：结肠动力及结肠、盆底、肛门 肌协调不成熟 ＊严重缺氧时可无宫内排胎粪 ＊呼吸窘迫或感染可有动力性肠梗阻 全胃肠道转运时间（WGTT）：受食物成 分、喂养方法、NNS及疾病等影响
国外：早产儿8-96hr，成人4-12hr
消化 吸收 功能 特点
蛋白质 生后5-8d内胃蛋白酶无活性 十二指肠各种蛋白酶活性低下
– 对于胃肠功能不健全的早产 儿/低体重儿的营养需求不 易达到
– 不合适的喂养可导致NEC – 临床应用管理较TPN考虑多
微量肠内营养喂养
Minimal Enteral Feeding
• 方法:
– 生后第一天即可开始喂养, 以输液泵持续或间歇输注法 经鼻胃管输入母乳/或早产儿配方, 0.5-1.0毫升(公斤.小 时). 5-20毫升/天. 维持5-10天. 其它所需能量和营养成分 由肠外营养提供.
脂肪 胰脂酶活性较低 胆酸和胆盐水平较低
碳水化合物 胰淀粉酶水平相对较低
乳糖酶成熟于36w
肠粘膜 “指状”绒毛毛细血管网的发育
早产儿喂养的挑战
• 宫外发育迟缓 • 坏死性小肠结肠炎(NEC)
早产儿喂养的最大威胁 坏死性小肠结肠炎(NEC)
原因: * 肠道功能不成熟 * 不恰当的肠道喂养 * 细菌移位
新生儿晚期代谢性酸中毒（LMA） 早产儿最常见的代谢问题之一； 早产儿生后1~3周肾脏处理酸负荷的能力较差； 酪蛋白中苯丙氨酸及蛋氨酸的含量较高，早产儿肠道中缺乏转
换这两种氨基酸的酶，以酪蛋白为主的牛乳或配方乳喂养，可 使酸性产物增高，形成酸中毒。 临床表现： 往往在早产儿生后的第2周末或第3周开始 摄入的热量和蛋白质已达足够水平 体重增加缓慢，甚至不增或减轻 每日摄入5g/kg蛋白质量时，每日体重增加仅6.83g/kg 同时往往贫血，反应低下，甚至呼吸暂停。
• 全肠外营养(TPN) • 优点
– 迅速建立供应通道, 达到营 养需求量
– 操作/管理容易
• 缺点
– 营养素不完全,
• 谷氨酰胺, 必需脂肪酸
– 并发症较多
• 感染, 胆汁淤积, 高血糖, • 胃肠功能受损 • 细菌移位
– 费用高
• 全肠内营养 • 优点
– 营养成分全面 – 有利于器官功能发展
• 缺点
300
100 2 2.8 12 16 60
140 1000
75 26 60 0.22 2.2
肾溶质负荷与渗透压
70kcal/100ml 80kcal/100ml
母乳
肾溶质负荷(mosmol/L)
124
141
147(产后一周) ~
96(产后四周)
容积克分子渗透压(mosmol/L)
238
307
260 ~ 270
> 具有理想的体重增长 > 降低代谢性酸中毒发生危险 > 不会对其代谢及排泄系统造成负担
谢谢聆听！！
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• 避免过量MCT造成的肠道耐受性问题，同时保证长链 脂肪酸的供应
• 提供630mg/100kcal的亚油酸与59mg/100kcal的亚麻 酸，既满足合成AA/DHA的需要，又避免过量长链不饱 和脂肪酸的不稳定而导致细胞死亡的危险
独特的碳水化合物 11.4g/100kcal
(乳糖75%, 麦芽糖糊精25%）
早产儿配方乳中蛋白质
• 早期配方奶，酪蛋白含量较高，乳清蛋白较低影响消化吸收 • 最佳配方乳：乳清蛋白:酪蛋白=60:40， • 小儿必需氨基酸：
赖氨酸（lysine） 组氨酸（histidine） 亮氨酸（leucine） 异亮氨酸（isoleucine） 缬氨酸（valine） 甲硫氨酸或蛋氨酸（methionine） 苯丙氨酸（phenylalanine） 苏氨酸(threonine ) 色氨酸（tryptophan） 早产儿还应包括胱氨酸（lystine）， 牛磺酸（taurine）（因为缺乏将甲硫 氨酸转变成胱氨酸和牛磺酸的酶）
食管 ＊孕28w：推动液体食团从咽到胃 LES静息压低：4mmHg(足月儿18mmHg) ＊孕32w：食管蠕动协调，但收缩幅度、传播 速度及LES压力低
胃肠道动力特点[2]
胃排空： ＊孕30w：能把吞入的羊水从胃排空到肠道，但
排空不充分，易产生百度文库死性小肠炎。 小肠动力
＊孕25w：肠腔收缩压接近足月儿60% ＊<31w：小肠呈低幅而无规律收缩