颅内钙化讲解

TORCH综合征（TORCH syndrome）实际上是 病毒或原虫感染脑组织引起的脑炎。主要发生于 胚胎期或分娩过程中，故又称先天性宫内感染或 先天性TORCH感染。TORCH一词是几种引起脑 组织感染致病源英文字头的缩写，包括弓形体原 虫和其他感染因素如风疹病毒、巨细胞病毒和疱 疹病毒，其中疱疹病毒是胎儿期脑炎最常见的原 因。TORCH感染脑组织主要引起坏死性脑炎， 尤其容易侵犯脑室周围白质，坏死灶最终产生局 限性的钙化。
颅内钙化
概论
钙化是颅脑CT和MR检查的常见征象。 CT扫描对于颅内钙化的显示和确定明显 优于MR检查。钙化在CT平扫时呈很高 密度。平扫呈很高密度的其他病变还包 括急性出血和胶样囊肿，测量CT值超过 100Hu可以确定为钙化。颅内钙化原因 很多，可以是生理性的，也可以是病理 性的。
CT值是表示该部分X线衰减的数据，以 hunsfiled即Hu为单位。物体的密度愈高则 CT值愈大，密度愈低则CT值愈小。扫描后， 可以随时对扫描野内任何部分加以测定， 同时在画面上显示出CT值数。例如水为0， 肺组织为-1000，而骨组织可高达+1000以 上。
二、病理性钙化
颅内病理性钙化可以是颅内病变的一种 主要表现或伴随征象，也可以是颅内病 变转归和痊愈的结果。发现颅内钙化通 常比较容易，但确定钙化的病变性质， 尤其是确定病理钙化的原因有时比较困 难。根据钙化的形态和分布特点，在分 析钙化原因时可将其分为五种情况来考 虑：
1》脑实质内多发、散在、结节样钙化是颅 内感染性病变钙化的特点，除感染性病变 外，还应该考虑到结节性硬化。 2》脑实质内双侧片状、弥漫性钙化是代谢 疾病和内分泌疾病颅内钙化的特点。诊断 时还需考虑生理性钙化和家族性疾病引起 的钙化。
双侧基底节、 丘脑及额叶脑 实质内对称性、 弥漫性、斑片 状钙化。
图17
双侧基底节、丘脑及额叶脑实质内对称性、弥漫性、斑片 状钙化。
3、家族性疾病
结节性硬化。它是一种先天性、家族性、遗传性 疾病。临床表现以皮脂腺瘤、癫痫和智力低下三 联征为特征。 病理特点为错构瘤，可累及全身各个器官，脑部 最易受累。所有病例均有脑部受累，而其他器官 可有无，脑部受累最常见的部位为大脑半球，而 小脑及间脑很少累及，病灶常位于脑脊液通路附 近，尤其是室间孔附近的室管膜下，也可位于脑 皮质，病灶呈2-3mm大小之结节状。位于室管膜 下的病灶常发生钙化，位于皮质的结节虽也可发 生钙化，但多数为部分钙化部分未钙化的混合病 灶。
图23
非特异性动脉 内膜炎引起脑 梗死，梗死灶 内钙化。CT平 扫钙化呈高密 度，周围梗死 区萎缩软化。
图24
右侧大脑半球梗死区边缘出现钙化。
图25
右侧大脑半球梗死区斑片状钙化
6、放射治疗后颅内钙化
放射治疗后患者颅内钙化，尤其容易出现 在同时接受化疗的患者。钙化常位于基底 节区、半球灰白质交界区、小脑齿状核等 处。患者可同时有放射性脑部疾病的改变
图2
双侧钙化的 脉络丛呈球 状
图3
脉络丛两 侧钙化不 对称
3、大脑镰钙化
大脑镰钙化亦较常见，多呈沿大脑镰走行 的线状，也可局部钙化较显著，呈梭形或 球形（图4）。少数可呈多发结节状钙化 （图5）
图4
大脑镰前 部生理性 钙化
图5
大脑镰呈多 发结节状不 规则生理性 钙化
4、基底节钙化
一、生理性钙化
颅内钙化以生理性钙化最为常见，为正常 表现，通常没有临床意义。认识生理性钙 化是确定病理钙化的前提和基础。生理性 钙化的种类很多，仅介绍常见的几种。
生理性钙化种类
1、松果体钙化 2、脉络膜丛钙化 3、大脑镰钙化 4、基底节钙化 5、小脑齿状核钙化 6、其他部位硬脑膜钙化
CT表现：脑实质内多发钙化，常弥漫性分 布于基底节、丘脑、小脑齿状核、大脑半 球皮层下及皮髓交界区，双侧分布，通常 比较对称，呈斑片状、条状、月牙状或点 状等（图16）。对代谢性疾病和内分泌性 疾病而言，钙化部位及形态无特征性，确 定是否为甲状旁腺功能低下需结合临床尤 其是生理 性钙化
5、小脑齿状核钙化
小脑齿状核钙化比基底节区钙化少见，其 意义同基底节钙化，小脑其他基底核可为 生理性或病理性（图7）
图7
双侧小 脑齿状 核生理 性钙化
6、其他部位硬脑膜钙化
小脑幕、鞍隔、岩锥后床突韧带等均可发 生钙化。CT扫描可成条状、线状、点状很 高密度影，境界清楚。钙化明显时可压迫 周围结构产生相应的临床症状。
图21
脑窗和骨窗见钙化呈不规则厚壁环状
图22
钙化呈条状
5、血管性疾病
A、颅内动脉瘤 B、A-V畸形，脑内A-V畸形发生钙化比较常见， 钙化主要与血栓形成和反复出血有关，钙化可 以呈小点状或不规则小片状，也可以呈团块状 或许多血管条样钙化。 C、脑梗死后出现钙化也很少见，此种钙化可 能与原梗死区合并有出血，动脉硬化或血管炎 有关，钙化可呈点状或不规则状（图23）。
40岁以上正常人中，颅脑CT扫描时发现基底节 钙化也很常见，常双侧比较对称（图6），但也 可不对称，以苍白球钙化最为常见，苍白球的一 部分钙化或整个苍白球完全钙化，钙化也可同时 见于尾状核及丘脑，若无有关临床症状多属于生 理性钙化。如果基底节钙化出现在30岁以下时， 应警惕病理性钙化，病理性基底节区钙化主要为 代谢性或内分泌性疾病所致，应仔细询问有无癫 痫等相关临床症状或进行有关钙磷代谢和内分泌 方面的生化检查。
图1
CT平扫显示 松果体和脉络 丛生理性钙化
2、脉络膜丛钙化
常规颅脑CT扫描时，脉络膜丛钙化主要见于侧脑 室三角区，其出现率与松果体相近，钙化呈圆形或 不规则形，多数情况下，脉络膜丛钙化为双侧性， 形态和大小比较对称（图2）。少数情况下，脉络 膜丛大小可以比较大，称为脉络膜丛球，钙化时呈 球状钙化。钙化的脉络膜丛也可以双侧很不对称 （图3），或者仅单侧出现钙化。两侧侧脑室脉络 膜丛钙化明显或很不对称时，不可认为脉络膜丛乳 头状瘤。 脉络膜丛钙化一般没有临床意义，但通过观察侧脑 室三角区钙化的脉络膜丛有无移位及根据移位的方 向对脑内等密度占位性性病变的出现和定位很有帮 助。
甲状旁腺功能低下
绝大多数甲状旁腺功能低下发生在甲状腺或甲 状旁腺手术后，少数也可为特发性。特发性甲 状旁腺功能低下可为家族性或散在性，原因不 明，可能为自身免疫性疾病。可单独发生或合 并其他自身免疫性疾病。临床症状和体征与低 血钙有关，临床表现为慢性手足抽搐、癫痫发 作、注意力不集中、记忆和定向障碍、白内障、 皮肤粗糙、指甲营养不良及椎体外系运动障碍， 生化检查为血清钙降低，血清磷增高。 90%以上的甲状旁腺功能低下患者表现有脑实 质内钙化。
3》条样、脑回样、铁轨样、圆点状钙化是 血管样病变钙化的特点，包括A-V畸形，脑 三叉神经血管瘤病等。 4》脑肿瘤钙化。绝大多数表现为肿瘤内部 分钙化，其特点为在异常密度或信号的肿 瘤背景下有各种形态、程度和范围的钙化 存在。少数肿瘤可完全钙化，完全钙化主 要见于脑膜瘤。
5》其他没有特点的钙化。有些病变钙化没 有特点，需要结合临床病史和参考钙化周 围病变的影像学表现。
CT表现：常以颅内多发钙化为主要表现。 钙化常于2岁后出现，2岁前罕见，位于室 管膜下或脑皮质，以室管膜下多发结节状 钙化为其特点（图18），类似河边的石头， 皮质未钙化的结节CT平扫呈等密度或稍高 密度影，MR对于已钙化病灶的确定不如 CT，T1上为等信号或稍高信号，在T2上为 高信号。
图18
图15
双侧半 球脑实 质内多 发囊性 病变， 大小不 等，囊 内液体 密度类 似脑脊 液，部 分囊壁 有钙化
2、代谢性疾病和内分泌性疾病
很多代谢性和内分泌性疾病可以引起钙 磷代谢异常，所以表现有颅内钙化，其 特点是双侧片状、弥漫性分布。确定是 哪一种疾病，需要临床有关生化检查确 定。值得注意的是，颅内生理性钙化也 可以与代谢性和内分泌性疾病引起的颅 内钙化表现类似，如果没有临床症状且 钙磷代谢和相关内分泌生化检查均正常， 可考虑为生理性钙化。
7、肿瘤性钙化
脑肿瘤钙化分为两种类型。绝大多数表现 肿瘤内部分钙化，其特点为在异常密度或 信号的背景内有各种形态、程度和范围的 钙化灶存在，这种情况容易确定为肿瘤钙 化。少数肿瘤内可完全钙化，主要见于脑 膜瘤。这种情况需要与颅骨骨瘤或其他钙 化鉴别，尽管任何颅内肿瘤均可能出现钙 化，但有些肿瘤钙化常见，有些肿瘤很少 钙化，
图10
脑实质点状 钙化，周围 脑水肿呈片 状低密度
图11
脑室内弥漫性小点状钙化
（3）脑结核病
结核性脑膜炎患者后期，约半数在靠近颅底部、 鞍区附近出现散在钙化斑点，这种钙化灶的发 现是其与其他细菌性脑膜炎区别的主要依据。 脑内结核病早期，中心干酪性坏死区可以出现 点状钙化，CT增强时周围呈环形强化，再加上 中心点状高密度影钙化，构成典型结核病的靶 征，是识别结核病的重要证据（图14）。 晚期整个结核瘤可以出现钙化，呈结节状（图 13）也可仅其壁部分钙化，呈断续之环状或破 碎的蛋壳状。
图12
脑室内弥漫性小点状钙化
图13
右侧侧脑室三 角区旁团块状 钙化，透明膈 及左侧基底节 区结节样钙化。
图14
增强扫描示 右侧顶后环 形强化灶， 环中央有高 密度点，病 灶周围水肿 呈低密度。
（4）脑包虫病
脑包虫病以在脑实质里形成巨大囊肿为特 征，囊壁可出现壳状钙化，完整或不完整， 或囊壁出现结节状钙化（图15）囊壁钙化 的出现，有助于与囊壁无钙化的颅内囊性 病变区别，如神经上皮囊肿、蛛网膜囊肿 等。
CT表现：脑实质内多发、散在的结节样钙 化（8、9图8）同时可累及脑血管，引起脑 血管炎症及内皮增生，血管闭塞后引起脑 梗死、脑软化、脑穿通畸形囊肿等。其他 表现包括脑小畸形、普遍性脑萎缩、脑白 质髓鞘形成不良等。 临床表现：智力发育障碍、脑积水及癫痫 发作。
图8
双侧侧脑室周围、脑实 质内多发散在钙化斑点， 脑白质密度降低，髓鞘 形成不良。
1、松果体钙化
它是颅内钙化最常见的生理性钙化之一。约75% 以上的正常成人表现为松果体钙化。绝大多数松 果体钙化为生理性钙化，没有临床意义。 但应注意：1、钙化的松果体是否偏离中线，明 显偏离中线时应仔细观察有无早期松果体区肿瘤， 必要时MR检查确定；2、松果体钙化团块太大， 直径超过10mm时，应怀疑松果体区肿瘤；3、 10岁以下儿童出现松果体钙化时，应警惕有松果 体区肿瘤存在（图1）。
（2）脑囊虫病
脑囊虫病慢性期，囊虫死亡以后，囊液逐 渐被吸收，囊虫被机化，最后出现钙化。 脑囊虫病引起的钙化，除符合颅内感染性 疾病多发、散在、结节性钙化的一般特点 外，钙化病灶通常较小，较圆、且大小均 匀，数目视原囊虫病灶多少而异，少数单 发或仅数个（图10），多者可弥漫性分布 于全部脑实质（图11）少数钙化也可较大， 呈不规则团块状，结合原病史或原影像学 检查资料，一般不难诊断。
1、感染性病变
很多感染性疾病可以出现钙化或痊愈后表 现为钙化。特点为脑实质内多发、散在、 结节样钙化，但也可以出现其他形态的钙 化。仅仅根据钙化的形态、数目、大小分 布确定是哪一种颅内感染常常比较困难， 但有些感染性疾病颅内是有特点的，根据 钙化的特点可以确定或提示诊断。
（1）TORCH综合征
图9
双侧侧脑室 周围多发散 在钙化斑点， 部分区域脑 白质髓鞘形 成不良，呈 低密度。
鉴别诊断：TORCH综合征和结节性硬化区别。 A、相似之处：临床均表现有智力障碍；CT均表 现为脑实质内多发散在结节样钙化，钙化均可位 于双侧侧脑室周围室管膜下。 B、不同之处：结节性硬化患者多同时伴有皮肤 皮脂腺瘤存在，或者其他部位同时有肿瘤存在， 如视网膜错构瘤、肾错构瘤、肝脾血管瘤等。一 般不合并脑发育畸形。
双侧室管膜下 多发结节状钙 化，临床表现 有多发皮脂腺 瘤和癫痫。
图20
双侧室管膜下多发结节状钙化
图19
双侧室管膜下多 发钙化，MRT1 可见部分未钙化 的结节呈稍高信 号，T2钙化结 节呈低信号，临 床表现有癫痫。
4、外伤后颅内钙化
外伤后致颅内钙化少见，主要见于外伤性 硬膜下血肿后，钙化多呈长条状或环状 （图21），分布于原血肿部位，结合病史 一般容易诊断。