肝胆疾病影像诊断a
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医学影像-肝胆胰的影像学诊断
l B型超声US
胆系 - 正常影像表现
l CTC 与MR 水成像
CTMR 水成像
MR水成像
胆系 - 胆石症gall-stones
胆系 - 胆石症gall-stones
l 影像检查方法
Ò B型超声 首选 Ò X线摄影 X线阴性结石须造影检查
ERCP 可结合治疗 Ò X线阴性结石不能诊断
转移瘤
肝癌
转移瘤
血管瘤
检查方法
l
常规X线 conventional radiology
l
B型超声 B-mode ultrasound
l 电子计算机体层 computed tomography
CT
l 胰胆管造影 pancreatic-
cholangiography
l
血管造影 angiography
l
磁共振成像 magnetic resonance
imaging MRI
肝脏
肝脏 liver
l 原发肝细胞肝癌 l 肝海绵状血管瘤 l 肝脏转移瘤 l 肝脓肿 l 肝囊肿
肝脏 liver
肝脏 liver
主要检查方法
BUS ERCP PTC CT 血管造影 MRI
正常影像表现特点
质地均匀 软组织回声/密度/信号 血管分布、走行有规律
肝脏 liver－正常表现
l B型超声
It1 It2 It3
t1 t2 t3
肝脏 liver－正常表现 l B型超声
肝脏 liver－正常表现 l CT
肝脏 liver－正常表现 l 血管造影
DSA
常规
肝脏 liver－原发肝癌 HCC
肝脏 liver－原发肝癌 HCC
l 影像相关解剖（巨块型）
胆系 - 正常影像表现
l CTC 与MR 水成像
CTMR 水成像
MR水成像
胆系 - 胆石症gall-stones
胆系 - 胆石症gall-stones
l 影像检查方法
Ò B型超声 首选 Ò X线摄影 X线阴性结石须造影检查
ERCP 可结合治疗 Ò X线阴性结石不能诊断
转移瘤
肝癌
转移瘤
血管瘤
检查方法
l
常规X线 conventional radiology
l
B型超声 B-mode ultrasound
l 电子计算机体层 computed tomography
CT
l 胰胆管造影 pancreatic-
cholangiography
l
血管造影 angiography
l
磁共振成像 magnetic resonance
imaging MRI
肝脏
肝脏 liver
l 原发肝细胞肝癌 l 肝海绵状血管瘤 l 肝脏转移瘤 l 肝脓肿 l 肝囊肿
肝脏 liver
肝脏 liver
主要检查方法
BUS ERCP PTC CT 血管造影 MRI
正常影像表现特点
质地均匀 软组织回声/密度/信号 血管分布、走行有规律
肝脏 liver－正常表现
l B型超声
It1 It2 It3
t1 t2 t3
肝脏 liver－正常表现 l B型超声
肝脏 liver－正常表现 l CT
肝脏 liver－正常表现 l 血管造影
DSA
常规
肝脏 liver－原发肝癌 HCC
肝脏 liver－原发肝癌 HCC
l 影像相关解剖（巨块型）
肝胆疾病影像诊断1
损，多见良性病变，少血管病变，如囊肿。
血管腔内闭塞：门脉、肝V、大血管突然闭塞，多为血栓或瘤栓。 侧枝血管形成：循环障碍，门脉高压或栓塞术后都可，表现为多
血管出现。
三、CT扫描正常表现和异常征 象
（一）正常表现
密度均匀的实质形，轮廓光滑、整齐，CT 值40~60Hu，胆管CT值10~30Hu。位于肝 门附近的静脉、胆管、肝动脉因粗大易显示， 造影增强后，肝内外血管显示清楚，肝门和 肝裂（韧带裂）由于较多纤维组织及脂肪， 显示为低密度。
典型层面的图像
膈顶层面：T10胸椎水平
肝脏呈半圆形， 前、侧后缘呈一光滑 的弧线，胸椎右前方 肝脏边缘可见下腔V 椭圆形，肝右、肝中、 肝左V汇入其中。
肝门层面
T11-12胸椎水平
肝纵裂，是左内外线段的
分界
肝V裂一般位于肝门稍上
层面，呈右前左后，通向 肝门，其前方为方叶，后 方为尾状叶
单发或多发，多见结核性肉芽肿，粟粒性或结节 状缺影，大小不一。
寄生虫钙化：肝包虫最多见，壁钙化呈蛋壳样或 环形。
肿瘤性钙化：血管瘤为放射条索状。 肝内胆管阳性结石影。 门脉血栓或肝动脉瘤：环状钙化。
二、肝血管造影的正常表现
肝动脉为例，呈树 枝状（动脉期）， 分布均匀，走行自 然，管径由粗弯细， 比例匀称。
3．梯度回波（GRE），快速小角度激发成像
TR、TE时间短，成像时间可为十几秒数+秒，采集时病人 屏气，可减少呼吸运动伪影。
（三）顺磁性对比剂增强
常用对比剂
GD-DTPA 细胞外间隙非特异性造影剂。赘合 物，生物学分布无特异性，因各组织毛细血管通 透性 不同而异。
Gd-DTPA缩短组织的T1、T2弛豫时间，序 列用快速梯度回波（GRE).
血管腔内闭塞：门脉、肝V、大血管突然闭塞，多为血栓或瘤栓。 侧枝血管形成：循环障碍，门脉高压或栓塞术后都可，表现为多
血管出现。
三、CT扫描正常表现和异常征 象
（一）正常表现
密度均匀的实质形，轮廓光滑、整齐，CT 值40~60Hu，胆管CT值10~30Hu。位于肝 门附近的静脉、胆管、肝动脉因粗大易显示， 造影增强后，肝内外血管显示清楚，肝门和 肝裂（韧带裂）由于较多纤维组织及脂肪， 显示为低密度。
典型层面的图像
膈顶层面：T10胸椎水平
肝脏呈半圆形， 前、侧后缘呈一光滑 的弧线，胸椎右前方 肝脏边缘可见下腔V 椭圆形，肝右、肝中、 肝左V汇入其中。
肝门层面
T11-12胸椎水平
肝纵裂，是左内外线段的
分界
肝V裂一般位于肝门稍上
层面，呈右前左后，通向 肝门，其前方为方叶，后 方为尾状叶
单发或多发，多见结核性肉芽肿，粟粒性或结节 状缺影，大小不一。
寄生虫钙化：肝包虫最多见，壁钙化呈蛋壳样或 环形。
肿瘤性钙化：血管瘤为放射条索状。 肝内胆管阳性结石影。 门脉血栓或肝动脉瘤：环状钙化。
二、肝血管造影的正常表现
肝动脉为例，呈树 枝状（动脉期）， 分布均匀，走行自 然，管径由粗弯细， 比例匀称。
3．梯度回波（GRE），快速小角度激发成像
TR、TE时间短，成像时间可为十几秒数+秒，采集时病人 屏气，可减少呼吸运动伪影。
（三）顺磁性对比剂增强
常用对比剂
GD-DTPA 细胞外间隙非特异性造影剂。赘合 物，生物学分布无特异性，因各组织毛细血管通 透性 不同而异。
Gd-DTPA缩短组织的T1、T2弛豫时间，序 列用快速梯度回波（GRE).
肝胆胰影像诊断课件
•肝胆胰影像诊断
•31
T2WI上肿瘤表现为稍高信号。80％大 于5cm的癌块，T2WI信号多不均匀。 肿瘤假包膜和血管受侵犯是肝癌诊断的可 靠征象。
•肝胆胰影像诊断
•32
a.T1WI肝右叶见一类圆形低信号肿块，密度较均匀，境界清楚。b. T2WI病灶呈高信号，相应层面椎体骨质破坏（白箭）。c.动脉期 增强扫描肿块不均匀强化。d.门静脉期肿块强化程度迅速下降。e.
•肝胆胰影像诊断
•38
Ⅲ、肝海绵状血管瘤
（Cavernous Hemangioma of liver）
起源于中胚叶，为中心静脉和门静脉的发 育异常所致，肿瘤由大小不等的血窦组成，血 窦内衬有单层内皮cell。可见于任何年龄，50 岁以上人多见，男女之比1：4.5，女性多见。
临床表现：肿瘤小者无症状，大者可有压 迫症状，肿瘤破裂可引起肝内或腹腔出血。
病灶增强的密度逐步减退。
•肝胆胰影像诊断
•43
CT诊断血管瘤的敏感性准确性 与检查技术密切相关，必须做 到“两快一慢”
快速注入足量造影剂 快速扫描 延迟扫描
•肝胆胰影像诊断
•44
a.平扫表现境界清楚，密度均匀的低密度肿块。b.对比增强后，动脉期肿块边 缘呈结节样强化。c.门静脉期，肿块对比增强向中心扩展。d.延迟扫描，肿块 仍呈高密度，对比剂几乎充满肿块全部。
包块。
80%以上病人 AFP 升高。
治疗手段
单发病灶，外科切除。 介入治疗、放、化疗。 基因治疗、
•肝胆胰影像诊断
•20
放射学表现
平片、胃肠造影
平片帮助不大 胃肠造影观察肝硬化并发食道V曲张情况。 血管造影表现
肿瘤供血血管扩张增多 增多，迂曲，不规则肿瘤新生血管 血管有不规则侵犯和狭窄 不均匀的肿瘤染色 动静脉短路：动脉相静脉显影 造影剂潴留，肿瘤内有斑点影 门静脉或肝V内瘤栓，静脉内平行的索条影，充盈后
肝胆影像诊断 (4)
含脂肪、钙化为主者和囊性表现为主者无强化 周边或中间少许纤维分隔可轻度强化
脾恶性肿瘤
（ malignant Lymphoma of the spleen）
脾淋巴瘤是脾脏较常见的恶性肿瘤
脾恶性淋巴瘤
可以是全身淋巴瘤的晚期脾脏受累 可以是脾脏原发淋巴瘤 前者较为多见
病理学上，何杰金或非何杰金淋巴瘤均可
脾
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
检查方法
普通检查 可提示脾大小，形态、位置及邻近器 官状态等，可显示钙化灶
胃肠道造影 可显示脾肿大和异位而引起的受压 移位
CT
脾的大小、形态、先天异常、肿瘤、炎症， 外伤清楚显示 脾脓肿，脾肿瘤、囊肿、脾破裂
血管造影 诊断脾动脉血栓，动脉瘤、脾梗塞、
脾的生理
人体最大的周围的淋巴器官
T2 实质为主的表现为轻度高信号
厚壁囊肿为主的表现为明显高信号 合并出血则T1 T2均为高信号 GD-DTPA大多数转移瘤早期强化不明显，以后逐 渐明显，肿块界限较清晰。典型转移瘤可呈“牛眼 状”或“靶状”
肝脾多发转移瘤
脾的炎性病变
脾脓肿(spleen abscess)
血行感染多见，死亡率较高 症状：寒战、高热、局限于左上腹疼痛 平片 左膈上升，肺不张、胸膜炎脾内液平面 等为特异征相。 血管造影
动脉期可见脾内有一限局无血管区，边缘粗糙，可见 血管拉直、移位，有时可见小动脉瘤 实质期呈边缘不规则、模糊的充盈缺损区
CT
MRI
T2 均匀性高信号
脓肿壁表现为略低信号 周围伴有宽窄不等略高于脾 实质信号的水肿带
平扫呈限局性低密度影， T1 圆形或椭圆形低密度区， 周围有稍高信号的脓肿 密度不均，边缘欠规则。 壁，脓肿可单房也可多 脓腔内可见气-液平面 房
肝细胞肝癌、结肠癌肝转移、肝脓肿、脉管癌栓、胆囊癌、脾血管内皮瘤等肝胆胰疾病CT影像学鉴别诊断
临床肝细胞肝癌、肝内胆管细胞癌、结肠癌肝转移、肝脓肿、脉管癌栓、胆囊癌、胰腺癌、脾血管内皮瘤等肝胆胰疾病CT影像学
鉴别诊断
肝细胞肝癌：平扫呈低密度灶，动脉期快速强化，静脉期造影剂快速退出，延迟期可见假包膜。
肝内胆管细胞癌：动脉期不规则环形强化，边界不清；静脉期及延迟期造影剂缓慢向肿瘤中心渐入的延迟强化。
结肠癌肝转移：肝转移瘤一般在动脉期多发，呈「牛眼征」样强化，静脉期及延迟期继续为环形强化；通常与肝内胆管癌需要用pet-ct、胃肠镜做鉴别诊断。
肝、胃间质瘤：胃肠比较容易出现间质瘤，肝往往为转移间质瘤；影像学特点是动脉期不均匀强化肿物影，与周围组织分界不清，向周围浸润。
肝脓肿：CT 动脉期环形强化，静脉及延迟期界限不清，伴发热，消炎后好转。
脉管癌栓：肝细胞肝癌容易发生脉管癌栓，ct 平扫显示为沿门脉走形区增宽；动脉期可见门脉走形区内不规则强化影；静脉期及延迟期强化减低。
胆囊癌：胆道系统最常见的恶性肿瘤；常表现为胆囊增大或萎缩，胆囊壁增厚、壁毛糙、动脉期壁不规则增厚、或可见动脉期不规则强化肿物影。
十二指肠乳头癌：动脉期十二指肠可见不规则强化肿物影，临床表现为低位胆道梗阻、黄疸等表现。
胰腺癌：胰腺是富血供器官、胰腺癌是乏血供肿瘤，因此表现为低信号肿物。
胰腺囊腺瘤：常常表现为壁可见强化的囊性肿物，容易与囊肿混淆。
脾血管内皮瘤：少见，低度恶性，动脉期强化明显，中央低信号区为瘢痕；静脉期强化程度稍减低，但仍然强化。
肝脏疾病典型影像学表现(附图例)
肝脏疾病典型影像学表现（附图例）一肝典型的血管瘤表现a。
动脉期CT影像示类似血密度的球形增强。
b门脉期示肿瘤进行性充填。
C血管后期持续强化。
典型的肝血管瘤MRI表现。
与上图所示同一病例。
强化形式同CT所见。
a-c T1 a动脉期b门脉期c延迟期d T2示病变明显的高密度。
小血管瘤在CT上的典型表现。
a动脉期血管瘤球形强化。
因肿瘤较小，未显示进行性强化。
b门脉期持续强化，由于这种变化常难以将小血管瘤同其他高密度肿瘤相鉴别。
小血管瘤在MRI的典型表现，与上图同一病例。
a，b T1动脉期、门脉期球形强化类似CT。
c T2相对于正常肝组织成典型高信号，证实血管瘤诊断。
肝脏疾病典型影像学表现（附图例）二FNH在CT增强的典型表现a动脉后期显示一均匀明亮强化伴含滋养动脉中央低密疤痕的病变。
b门脉期病变同肝组织等密，而中心疤痕低密。
c延迟期中央疤痕高密，可见周围引流静脉。
FNH在MRI的典型表现 a，b 肿瘤均匀等信号于周围肝组织（a）T1 （b）T2非对比病例。
中心疤痕T1 低信号T2高信号。
c-dMRI增强T1动脉期肿瘤均匀强化（c）；门脉期肿瘤等信号而中心疤痕高信号（d）FNH在CT增强的典型表现 a 动脉期肿瘤高密度可见伪膜而中心疤痕未见。
另可见一异常的瘤周动脉灌注。
b 门脉期看不到肿瘤。
FNH在MRI的典型表现，与上图同一病例。
a非增强T1，b T2。
因几乎等信号于周围肝组织，病变相当难以察觉。
尽管未见中心疤痕病变很可能为FNH，仅可能经皮活检而诊断。
肝脏疾病典型影像学表现（附图例）三肝腺瘤CTC+，动脉后期及门脉期中度高密度且不均匀。
可见中央疤痕假象(上图10)。
肝腺瘤MRI的表现，同一病例a 非增强T1，b T2 均示不均匀信号肿瘤伴结节（箭）可排除FNH。
C、d增强后T1，动脉期轻度强化，而门脉期为等信号(下图11)。
原发于结肠的肝小转移瘤。
MDCT影像。
a 层厚 8mm未见病灶，b层厚5mm可见低密度病变。
肝胆胰脾影像学
肝海绵状血管瘤
MRI表现：T1均匀性稍低信号，T2随回波时间 （TE）延长，血管瘤的信号强度递增
T1W
T2W
肝血管瘤 MRI
肝脏血管瘤
肝海绵状血管瘤
血管造影： 实质其瘤体内出现“血湖”，呈爆玉米 花 状染色，出现早，消失晚，无肿瘤血管和动静 脉短路。
肝脏疾病的CT表现
原发性肝癌
平扫大多数呈低密度，部分可为等密度 或高密度；肿瘤可为单发、多发也可 为巨块形，较大肿瘤中心可坏死呈低 密度，也可发生出血呈高密度。肿瘤 边缘可以不清楚，也可边缘清楚包膜 完整
肝脏MR检查
禁忌证 1．装有心电起搏器者 2．检查部位邻近体内有不能去除的金属植人 物 3．使用带金属的各种抢救用具而不能去除者 4．MRI造影剂有关的禁忌证 并发症 MRI造影剂有关的并发症
肝脏正常MRI表现
横断面解剖同CT 肝实质信号均匀，强度中等，略低于 脾脏和背部肌肉 肝外和肝内静脉信号流孔，显示良好
Extra cellular Imaging
Portal phase
Equilibrium phase
Arterial perfusion Portal systemc Liver veins Liver parenchyma
Presurgical topography information
& vessel assessment
胆石症 – 胆囊阳性结石
胆石症 – 胆管结石
胆石症 – 胆管结石
胆石症 — 胆总管结石
胆石症 – 胆囊、胆管结石
右中上腹钙化影鉴别
胆囊结石
腹腔淋巴结钙化 输尿管结石
胆囊炎
急性：胆囊常不显影 慢性：
1. 胆囊不显影 2. 显影淡、延迟、轮廓不清 3. 收缩功能不良
肝胆胰脾影像诊断
1.胆囊壁不规则增厚 2.单发或多发结节突向腔内 3.肿块可充满整个胆囊，并侵犯邻近肝组织，肝
内可见边界不清的低密度区 4.胆道梗阻 5.增强扫描明显强化
鉴别：良性病变多在1cm以内，胆囊癌大多超过 1cm，病变形态特征、对胆囊壁有无浸润 均有助于鉴别诊断
胰腺疾病
一、胰腺癌 相对少见，好发于中老年人，男女1.7:1,早期 无症状，随病程发展可有腹痛、黄疸、体重明 显下降三大特征，尚有厌食、恶心、呕吐及腹 泻等 胰腺癌90%起源于胰腺导管上皮细胞，约10% 为腺泡细胞癌，80%癌肿发生在胰头部，其余 在体尾部，少数呈弥漫性生长或多灶分布
2.肝内胆管结石：肝内管状、点状、 不规则状高密度影，沿胆管走行分布
（二）胆管癌
乳头状腺癌和粘液性腺癌最多 见，常引起黄疸，好发于肝门区左 右肝管汇合部，约50％
胆管癌CT表现
胆总管癌：1.近端胆管扩张，于梗阻部位扩张的 胆总管突然中断 2.部分病例可见腔内软组织肿 块 3.增强扫描肿块呈轻－中度强化
急性胰腺炎CT表现
平扫：胰腺体积明显增大，多为弥漫性， 亦可局限性，胰腺密度减低，形态 不规则，边缘模糊，与周围脏器分 界不清，肾周筋膜增厚
增强：胰腺均匀强化
急性出血坏死型胰腺炎胰腺增大更明显，还可见 坏死的更低密度区，亦可见高密度出血灶，同时 炎性渗出更明显，可见胰周积液和腹水，增强水 肿区有强化，坏死区无强化
肝脏疾病
肝血管瘤
最常见的肝内良性肿瘤，占良性的 84%左右，大多为海绵状血管瘤， 极少数为毛细血管瘤及血管内皮瘤。 病变可单、多发 女性多见
肝血管瘤
病理 肿瘤被复结缔组织被膜，与周 围组织分界清楚，由充满血液 的血管囊腔构成，囊腔间有纤 维性间隔，囊腔壁衬以扁平内 皮细胞，肿瘤可发生纤维化、 钙化及血栓形成
内可见边界不清的低密度区 4.胆道梗阻 5.增强扫描明显强化
鉴别：良性病变多在1cm以内，胆囊癌大多超过 1cm，病变形态特征、对胆囊壁有无浸润 均有助于鉴别诊断
胰腺疾病
一、胰腺癌 相对少见，好发于中老年人，男女1.7:1,早期 无症状，随病程发展可有腹痛、黄疸、体重明 显下降三大特征，尚有厌食、恶心、呕吐及腹 泻等 胰腺癌90%起源于胰腺导管上皮细胞，约10% 为腺泡细胞癌，80%癌肿发生在胰头部，其余 在体尾部，少数呈弥漫性生长或多灶分布
2.肝内胆管结石：肝内管状、点状、 不规则状高密度影，沿胆管走行分布
（二）胆管癌
乳头状腺癌和粘液性腺癌最多 见，常引起黄疸，好发于肝门区左 右肝管汇合部，约50％
胆管癌CT表现
胆总管癌：1.近端胆管扩张，于梗阻部位扩张的 胆总管突然中断 2.部分病例可见腔内软组织肿 块 3.增强扫描肿块呈轻－中度强化
急性胰腺炎CT表现
平扫：胰腺体积明显增大，多为弥漫性， 亦可局限性，胰腺密度减低，形态 不规则，边缘模糊，与周围脏器分 界不清，肾周筋膜增厚
增强：胰腺均匀强化
急性出血坏死型胰腺炎胰腺增大更明显，还可见 坏死的更低密度区，亦可见高密度出血灶，同时 炎性渗出更明显，可见胰周积液和腹水，增强水 肿区有强化，坏死区无强化
肝脏疾病
肝血管瘤
最常见的肝内良性肿瘤，占良性的 84%左右，大多为海绵状血管瘤， 极少数为毛细血管瘤及血管内皮瘤。 病变可单、多发 女性多见
肝血管瘤
病理 肿瘤被复结缔组织被膜，与周 围组织分界清楚，由充满血液 的血管囊腔构成，囊腔间有纤 维性间隔，囊腔壁衬以扁平内 皮细胞，肿瘤可发生纤维化、 钙化及血栓形成
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（3）增强晚期（平衡期）：3~5分钟。造影剂在
血管内外分布处于均衡状态，病灶与正常实质间差异不大， 不利于病灶检出。
肝胆疾病影像诊断a
第二节 肝脏的应用 解剖与生理
肝胆疾病影像诊断a
1．位置与外形
肝脏的解剖
右上腹，呈楔形
新生儿肝脏较大，占 腹腔的1/2以上
正常人肝上缘与膈平 高，下缘不超过肋弓， 平静呼吸上下移动 2~3cm。
肝胆疾病影像诊断a
（一）检查前准备 （二）常用扫描序列： 1．自旋回波序列（SE）（spin E ）
T1采用短TR（重复时间），短TE（回波时间）， T2采用长TR，较长TE。
2．短自转时间反转恢原序列（STIR） 脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信号。
3．梯度回波（GRE），快速小角度激发成像
肝 脏
肝胆疾病影像诊断a
第一节 检查方法
肝胆疾病影像诊断a
一 X线平片
传统的常用方法 常用位置 仰卧前后位 立位后前位 左右侧位像
肝胆疾病影像诊断a
主要观察
借助气体、腹部脂肪观察
肝下缘、肝角 肝脏明显增大 形状异常 肝内钙化 积气 脓腔定位
肝胆疾病影像诊断a
二、造影检查
（一）胃肠钡餐查影
肝胆疾病影像诊断a
（三）血管造影
肝动脉造影 门静脉造影 肝静脉造影 经皮穿刺脾门静脉造影 经右网膜V门静脉造影 血管造影无绝对禁忌证，对碘过敏、骨髓病、肝肾 衰竭、极度虚弱的病人不宜采用。
肝胆疾病影像诊断a
主要应用
发现和诊断小肿瘤或了解占位病变的性质及其具 体范围
分析门脉高压的原因及侧枝循环情况 血管性病变的诊断 外伤的评估 介入放射学治疗
肝CT值：40~~60Hu 窗位：45~55Hu 窗宽：100~200Hu
肝胆疾病影像诊断a
（二）CT增强扫描
目的：增大病变与正常组织对比，扩大二者的密度差，使病
变显示更清晰及观察病变的血供情况。
造影剂：离子或非离子型的碘剂 常用的造影剂增强方法
静脉滴注法 静脉快速注入法缺点：只能评估一个层面
动态扫描法（dynamic CT）目前最常用。
肝胆疾病影像诊断a
2．肝韧带裂与肝门肝裂
脏面上看，有两条纵沟和一条横沟，略呈“H” 型，将肝脏分为右叶、方叶、尾状叶和左叶
横沟为肝门，内有肝管、门静脉，肝固有动 脉、淋巴管和神经出入，称为肝门肝裂，前 方为方叶，后为尾状叶。
右纵沟：宽，前为胆囊窝，后为下腔V窝，前 缘斜向肝门，位于右叶与方叶之间。
TR、TE时间短，成像时间可为十几秒数+秒，采集时病人屏 气，可减少呼吸运动伪影。
肝胆疾病影像诊断a
（三）顺磁性对比剂增强
常用对比剂
GD-DTPA 细胞外间隙非特异性造影剂。赘合 物，生物学分布无特异性，因各组织毛细血管通 透性 不同而异。
Gd-DTPA缩短组织的T1、T2弛豫时间，序 列用快速梯度回波（GRE).
肝胆疾病影像诊断a
CTAP原理
经肠系膜上动脉或脾动脉插管注射 造影剂后，大量造影剂随静脉血经门脉 进入肝脏，明显提高正常肝脏组织的密 度。当肝脏病变引起门脉供血改变时， 会引起局部密度的差异，从而检出病灶。
肝胆疾病影像诊断a
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
CTA：
经肝动脉插管连续注射造影剂后， 肝实质内的造影剂只来源于肝动脉，而 无其他因素的干扰，可精确的表现肝脏 的动脉血供特征。
肝胆疾病影像诊断a
超选择性与选择性
可避免腹腔A分支 显示肝内周围血管 提高肝实质相密度 可能观察回流V情况 有助于2cm以下小肿瘤的发现
肝胆疾病影像诊断a
三、CT检查
肝胆疾病影像诊断a
（一）CT平扫（plain CT）
检查前准备 扫 描 方 法 ： 仰 卧 位 ， 必 要 时 侧 卧 或 俯 卧 位 （防止胃内气体干扰） 范围：全肝，肝脏上缘到肝角下缘 参数：常规层厚10mm，间隔10mm，连续扫 描，可疑部位可薄层（5mm，3mm）
肝胆疾病影像诊断a
（4）动脉造影CT扫描方法：
肝动脉CT造影(CTA Computed Tomography
during Hepatic Arteriography）
经 动 脉 门 静 脉 造 影 CT （ CTAP ，
computed tomography during arterial portograpny）
正常肝脏CTA检查时，肝实质均匀增 强，肝动脉分支清楚显示，包括叶、段、 亚段及再细一级的分支，且形态自然， 无扭曲和粗细不均表现。
肝胆疾病影像诊断a
CTAP敏感性高，但有假阳性，由于血管变异或肝 细胞变性，出现不均匀增强，有时不宜区分正常与 否。 假阴性：肝表面的小病变，部分容积效应不能显示。 CTA、CTAP联合，用是提高敏感性，特异性的方 法。 二者均为有创检查，操作复杂。
主要用于鉴别上腹部肿物，与肝脏关系，排除食管、 胃底V曲张，了解肝大对周围胃十二指肠的压迫以及除外 消化管的肿瘤（关系密切）
（二）气腹造影
穿 刺 注 入 1500~2000ml 体 ， 摄 片 ， 常 用 N2O 、 氧 气 、 CO2、空气，前二者比空气安全，对怀疑腹腔转移，腹水 不宜采用。显示肝脏清晰轮廓、大小、形状，与周围病变 分开。缺点：不能显示肝内结构。
肝胆疾病影像诊断a
四、MRI检查（核磁共振检查）
MRI检查无创，获得冠、横、矢状三个 方向图像，病变可做立体定位，本身可显示 门脉及肝V分支，组织对比度强，可清楚了 解大小、形态、轮廓、内部结构，可通过信 号变化、病变本身特征，诊断良恶性病变。 MRI空间分辨率力差，受呼吸影响，宜产生 伪影，对腹腔内增大淋巴结显示不如CT。
左纵沟：窄，前为肝圆韧带，后为静脉韧带， 分别划清左叶与方叶和左叶与尾状叶的界限。
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3 肝脏的分叶、分段
肝脏的Gllisson系统
肝动脉、门脉与胆管三者伴行所构成， 它们在肝内分布，与肝脏大体分叶基本不相 符，不能满足手术的需要，因此以Gllisson 系统为基础，提出新的分叶、分段方法。
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增强的三个时段：
（1）增强早期（动脉期）：外周注射Gd-DTPA后
20~30秒内；腹主动脉及其分支强化显著，门脉、腔静脉 未显影或明显低于主动脉。肝脏实质轻度强化。
（2）增强中期（门脉期）：外周注射Gd-DTPA后
1~2分钟内；肝实质强化显著，肝内病灶与实质间差异明 显增大，门脉、腔（肝）静脉显示清晰。
血管内外分布处于均衡状态，病灶与正常实质间差异不大， 不利于病灶检出。
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第二节 肝脏的应用 解剖与生理
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1．位置与外形
肝脏的解剖
右上腹，呈楔形
新生儿肝脏较大，占 腹腔的1/2以上
正常人肝上缘与膈平 高，下缘不超过肋弓， 平静呼吸上下移动 2~3cm。
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（一）检查前准备 （二）常用扫描序列： 1．自旋回波序列（SE）（spin E ）
T1采用短TR（重复时间），短TE（回波时间）， T2采用长TR，较长TE。
2．短自转时间反转恢原序列（STIR） 脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信号。
3．梯度回波（GRE），快速小角度激发成像
肝 脏
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第一节 检查方法
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一 X线平片
传统的常用方法 常用位置 仰卧前后位 立位后前位 左右侧位像
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主要观察
借助气体、腹部脂肪观察
肝下缘、肝角 肝脏明显增大 形状异常 肝内钙化 积气 脓腔定位
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二、造影检查
（一）胃肠钡餐查影
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（三）血管造影
肝动脉造影 门静脉造影 肝静脉造影 经皮穿刺脾门静脉造影 经右网膜V门静脉造影 血管造影无绝对禁忌证，对碘过敏、骨髓病、肝肾 衰竭、极度虚弱的病人不宜采用。
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主要应用
发现和诊断小肿瘤或了解占位病变的性质及其具 体范围
分析门脉高压的原因及侧枝循环情况 血管性病变的诊断 外伤的评估 介入放射学治疗
肝CT值：40~~60Hu 窗位：45~55Hu 窗宽：100~200Hu
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（二）CT增强扫描
目的：增大病变与正常组织对比，扩大二者的密度差，使病
变显示更清晰及观察病变的血供情况。
造影剂：离子或非离子型的碘剂 常用的造影剂增强方法
静脉滴注法 静脉快速注入法缺点：只能评估一个层面
动态扫描法（dynamic CT）目前最常用。
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2．肝韧带裂与肝门肝裂
脏面上看，有两条纵沟和一条横沟，略呈“H” 型，将肝脏分为右叶、方叶、尾状叶和左叶
横沟为肝门，内有肝管、门静脉，肝固有动 脉、淋巴管和神经出入，称为肝门肝裂，前 方为方叶，后为尾状叶。
右纵沟：宽，前为胆囊窝，后为下腔V窝，前 缘斜向肝门，位于右叶与方叶之间。
TR、TE时间短，成像时间可为十几秒数+秒，采集时病人屏 气，可减少呼吸运动伪影。
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（三）顺磁性对比剂增强
常用对比剂
GD-DTPA 细胞外间隙非特异性造影剂。赘合 物，生物学分布无特异性，因各组织毛细血管通 透性 不同而异。
Gd-DTPA缩短组织的T1、T2弛豫时间，序 列用快速梯度回波（GRE).
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CTAP原理
经肠系膜上动脉或脾动脉插管注射 造影剂后，大量造影剂随静脉血经门脉 进入肝脏，明显提高正常肝脏组织的密 度。当肝脏病变引起门脉供血改变时， 会引起局部密度的差异，从而检出病灶。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
CTA：
经肝动脉插管连续注射造影剂后， 肝实质内的造影剂只来源于肝动脉，而 无其他因素的干扰，可精确的表现肝脏 的动脉血供特征。
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超选择性与选择性
可避免腹腔A分支 显示肝内周围血管 提高肝实质相密度 可能观察回流V情况 有助于2cm以下小肿瘤的发现
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三、CT检查
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（一）CT平扫（plain CT）
检查前准备 扫 描 方 法 ： 仰 卧 位 ， 必 要 时 侧 卧 或 俯 卧 位 （防止胃内气体干扰） 范围：全肝，肝脏上缘到肝角下缘 参数：常规层厚10mm，间隔10mm，连续扫 描，可疑部位可薄层（5mm，3mm）
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（4）动脉造影CT扫描方法：
肝动脉CT造影(CTA Computed Tomography
during Hepatic Arteriography）
经 动 脉 门 静 脉 造 影 CT （ CTAP ，
computed tomography during arterial portograpny）
正常肝脏CTA检查时，肝实质均匀增 强，肝动脉分支清楚显示，包括叶、段、 亚段及再细一级的分支，且形态自然， 无扭曲和粗细不均表现。
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CTAP敏感性高，但有假阳性，由于血管变异或肝 细胞变性，出现不均匀增强，有时不宜区分正常与 否。 假阴性：肝表面的小病变，部分容积效应不能显示。 CTA、CTAP联合，用是提高敏感性，特异性的方 法。 二者均为有创检查，操作复杂。
主要用于鉴别上腹部肿物，与肝脏关系，排除食管、 胃底V曲张，了解肝大对周围胃十二指肠的压迫以及除外 消化管的肿瘤（关系密切）
（二）气腹造影
穿 刺 注 入 1500~2000ml 体 ， 摄 片 ， 常 用 N2O 、 氧 气 、 CO2、空气，前二者比空气安全，对怀疑腹腔转移，腹水 不宜采用。显示肝脏清晰轮廓、大小、形状，与周围病变 分开。缺点：不能显示肝内结构。
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四、MRI检查（核磁共振检查）
MRI检查无创，获得冠、横、矢状三个 方向图像，病变可做立体定位，本身可显示 门脉及肝V分支，组织对比度强，可清楚了 解大小、形态、轮廓、内部结构，可通过信 号变化、病变本身特征，诊断良恶性病变。 MRI空间分辨率力差，受呼吸影响，宜产生 伪影，对腹腔内增大淋巴结显示不如CT。
左纵沟：窄，前为肝圆韧带，后为静脉韧带， 分别划清左叶与方叶和左叶与尾状叶的界限。
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3 肝脏的分叶、分段
肝脏的Gllisson系统
肝动脉、门脉与胆管三者伴行所构成， 它们在肝内分布，与肝脏大体分叶基本不相 符，不能满足手术的需要，因此以Gllisson 系统为基础，提出新的分叶、分段方法。
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增强的三个时段：
（1）增强早期（动脉期）：外周注射Gd-DTPA后
20~30秒内；腹主动脉及其分支强化显著，门脉、腔静脉 未显影或明显低于主动脉。肝脏实质轻度强化。
（2）增强中期（门脉期）：外周注射Gd-DTPA后
1~2分钟内；肝实质强化显著，肝内病灶与实质间差异明 显增大，门脉、腔（肝）静脉显示清晰。