重症患者曲霉菌感染：诊断策略应该有所不同

T ortorano AM et al. Mycoses. 2011, 55: 73–79.
结果4：曲霉感染的主要宿主因素
曲霉感染的宿主因素
固醇治疗
患者数 (n=57) 25 9
6 6 5
自自身身免疫疾病
COPD 血血液肿瘤 实体肿瘤
实体器官移植
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4
T ortorano AM et al. Mycoses. 2011, 55: 73–79.
3例脑
7例肺
1例窦
Badiee P et al. Eur J Intern Med. 2011;22(6):611-5.
从上述两个研究可知： 肺部真菌感染：曲霉>>念珠菌，曲霉的主
要感染部位在肺部，而而 肺部念珠菌相对少⻅ 见。
这是否可得到更有力力证据的支支持呢？
小 小结：从 “流行 行病学”到“ 临床启示示 ”
•
床 和 影 像 学 征 象 和 症 状。 所有患者均再采用用real-time PCR检测真菌感染。
Badiee P et al. Eur J Intern Med. 2011;22(6):611-5.
研究结果：肺部多曲霉，曲霉多在肺
1310例患者 870例患者进行行分析 550例念珠菌定植
76例抗生生素治疗96h仍 高 高烧不 退 17例确诊或临床诊断 IFI 6例IC 1例 食 食 管 1例腹腔 2例脑 2例不定(血 血 培 养 ) 11例IA
从整体来看，ICU 但聚焦肺部，曲霉> 念珠菌，念珠菌感染 相对较少。
患者真菌感染仍以
念珠菌为主，但近 年来曲霉有上升趋 势。
临床启示示： 如果考虑患者为肺部真菌感染时，应该优先考虑曲霉感染；但也不能忽略 念珠菌感染可能
ABPA 5 allergic bronchopulmonary aspergillosis
ICU重症患者曲霉菌感染：诊断策略 应该有所不同
内容提要
• 曲霉菌感染流行行病学
• 曲霉菌感染诊断
真菌感染途径
曲霉
由于曲霉菌的孢子子主要 是通过吸入入从呼吸道进入入 患者体内，因而而曲霉菌的 感染部位主要在肺部（可 占曲霉菌感染的90%）
念珠菌
主要通过泌尿道、消化道进入入， 内源性感染
Andrew H, et al. Am J Respir Crit Med 2011;183:96–128
结果2：念珠菌和曲霉的感染部位不尽相同
念珠菌：以血血流感染为主
其他无无菌部位或异体*：13.2
曲 霉：以呼吸系统感染为主
其他*：25.5%
血血流感染：86.8%
呼吸系统：74.5%
* 包括： • 腹腔感染29例； • 胸腔感染6例； • 脑脊液1例； • 血血 液 置 管7例； • 人 人 工 工 血 血 管 2例；
T ortorano AM et al. Mycoses. 2011, 55: 73–79.
* 包括： • 血 血 清 GM反复阳性14例；
结果3：聚焦呼吸系统，曲霉比比例接近90%
• • 共计6例患者胸腔⻅ 见念珠菌感染。 41例患者呼吸道相关检测为曲霉感染：
念珠菌 13%
– 7例来自自肺部活检或尸尸检
曲霉
念珠菌
Lancet Infect Dis 2003; 3: 685–702
针对重症患者肺部真菌感染的探索
➢意大大利多中心心研究
➢Baddie研究
1. 意大 大利多中 心心研究
• •
2006-2008年，意大大利27家医院的38个ICU的IFI发生生情况调查。 诊断标准：
念珠菌血血症或IC
• 由外周静脉血血或正常无无菌部 位念 珠菌培养阳性； • 相关临床症状判断；
2. Baddie研究
•
Baddie研究为一一项多中心心前瞻性临床研究，对2009-2010年间ICU 获得性IFI进行行分析。
•
•
IC定义：至至少1次血血培养阳性。 IA定义：为正常无无菌部位(腹膜液、脑脊液、活检组织、血血液)培养阳性 或 非 非 无 无 菌 部 位 ( 痰 液 、支支 气 气 管 肺 泡 灌洗液、支 支气 气管刷拭 )培养阳性、且合并临
•进 入 入 ICU前较⻅ 长时间 的激素治疗 • 自自体干细胞移植 • COPD，尤其使用用吸 入入性激素治疗 • 肝硬化 • 实体器官恶性肿瘤 • HIV感染 • 有预防的肺移植 • 全身身免疫抑制治疗
高 高 危 ⻅ 风 险
•中性粒细胞减少 (<500mm3) •恶性血血液肿瘤 •异体干细胞移植 •未预防的肺移植
1. Meersseman W , et al. Clin Infect Dis. 2007;45(2):205-16; 2. Garnacho-Montero J, et al. Rev Esp Quimioter. 2013;26(2):173-88
• • 共计384例IFI发 生 生 ； 其中念珠菌318例；曲 毛 毛 霉 4例 ， 镰 刀 刀 菌 和 木 木隐 球 菌 3例； • 霉57例， 77%的念珠菌感染发 霉各1例； 术患者； 生 生 于 外 科 手 手
16%
83%
Tortorano AM et al. Mycoses. 2011, 55: 73–79.
内容提要
• 曲霉菌感染流行行病学
• 曲霉菌感染诊断
ICU患者侵袭性曲霉感染的危险分层
较 低⻅ 风 险
• 严重烧伤 • 实体器官移植 • 激素治疗<7天 • ICU停留>21天 • 营养不良 心 脏 外 科 手 手 术 •心 • 免疫不全状况下的 多脏器功能不全 • A型流感感染
中 度⻅ 风 险
曲霉 87%
– 14例支 支气气管 分泌物 和/或支支气气管肺泡灌 洗液分离出曲霉且直接镜检存在菌丝 支气气管 分泌物 和/或 支 支气气 管肺泡 灌洗 – 17例支 液分离出曲霉且GM阳性 – 3例支支气气管肺泡灌洗液GM反复阳性 • 胸腔及呼吸系统未⻅ 见隐球菌感染
*原 文文未对木木霉 、毛 毛 霉 、镰 刀 刀 菌 感 染 部 位 进行 行 描 述
霉菌感染
• 正常无无菌部位分离出丝状真菌； • 至至少两项呼吸道分泌物标本分离
出 曲霉； • 呼吸道分泌物分离出曲霉且直接镜 检发现菌丝和/或GM反复阳性(≥ 0.5)
T ortorano AM et al. Mycoses. 2011, 55: 73–79.
结果1： ICU以念珠菌感染为主，但霉菌感染也高高达16%