门急诊病历与处方书写规范_PPT课件
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新版门急诊病历和处方书写规范
新版门急诊病历和处方书写规范
第12页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
• （五）患者年纪应该填写实足年纪，新生
儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体 重。
• （六）西药和中成药能够分别开具处方，
也能够开具一张处方，中药饮片应该单独 开具处方。
新版门急诊病历和处方书写规范
第13页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
病历书写基本规范
• 基本要求 • 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和， 包含门（急）诊病历和住院病历。
• 第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、
辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 统计行为。
新版门急诊病历和处方书写规范
• 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、
粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及 乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位， 应该注明含量；中药饮片以剂为单位。
新版门急诊病历和处方书写规范
第17页
第四章 处方开具
• 第十四条 医师应该依据医疗、预防、保健
需要，按照诊疗规范、药品说明书中药品 适应证、药理作用、使用方法、用量、禁 忌、不良反应和注意事项等开具处方。
历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化 验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。
• 第十二条 门（急）诊病历首页内容应该包含患
者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、 职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年
纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。
新版门急诊病历和处方书写规范
门诊病历、门诊处方、住院病历书写要求-PPT文档资料21页
住院病历的质量要求
内容包括： 主诉、现病史、过去史、个人史（男性
含生育史，女性包括月经史、婚姻史、 生育史）、家族史 体格检查、实验室和器械检查 摘要 诊断
病历书写注意
现病史书写要有一定的字数（至少四行 格，约250个字）
体格检查生命征四项齐全 肺、心、腹应有四诊，顺序正确
********************************（第二行起顶格书写）
******************（辅助检查一内容，顶格书写）
*******************（辅助检查二内容，顶格书写）
诊断：1、******
2、******
处理：1、************************* （顺序书写）
病程记录
入院后24小时内完成病历书写和首次病 程记录
首次病程记录有诊断依据和诊疗计划 入院3天内必须有科主任查房记录，2天
内有主治医师查房记录。必须注明查房 医师的全名和职称 病程记录要反映病情变化、治疗效果等， 有分析和理论依据
手术治疗的病人病程记录有术前小结、 术后记录、术后三天连续病情记录
门诊病历、门诊处方、 住院病历规范
门诊初诊病历的质量要求
一般项目：门诊病历的封 面内容填写完整，包括姓 名、性别、年龄（岁）、 职业、婚否、籍贯、住址 或工作单位等。
主诉
主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断
现病史
简明扼要记录发病情况 发病时间要与主诉时间相符 主要症状的描述包括病变的起因、性质、
持续的时间、缓解的方法； 伴发症状； 诊治过程和疗效；
即往史
特殊即往病史 与本次病变有关的病史 无特殊需注明
门急诊病历与处方书写规范.ppt
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。
门诊病历与处方 书写规范
一、门（急）诊病历书写基本要求
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊 就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录， 包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意 见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页 （门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报 告）、医学影象学检查资料等。
定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填 写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。 诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏， 且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历 首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构 的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
门急诊病历格式与说明
封面内容及格式
编号NO.******
医疗机构名疗
门 诊 病 历
妥善保存 就诊必备
姓名
性别
工作单位或住址
年龄
“就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名
就诊、病历保管、特殊检查（治疗） 或者门（急）诊手术签字手续及患者 权利等。
就诊须知 尊敬的患者：
热诚欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请 认真阅读以下须知：
*医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。 如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名 方可生效。
4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。
门诊病历与处方 书写规范
一、门（急）诊病历书写基本要求
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊 就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录， 包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意 见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页 （门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报 告）、医学影象学检查资料等。
定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填 写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。 诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏， 且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历 首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构 的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
门急诊病历格式与说明
封面内容及格式
编号NO.******
医疗机构名疗
门 诊 病 历
妥善保存 就诊必备
姓名
性别
工作单位或住址
年龄
“就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名
就诊、病历保管、特殊检查（治疗） 或者门（急）诊手术签字手续及患者 权利等。
就诊须知 尊敬的患者：
热诚欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请 认真阅读以下须知：
*医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。 如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名 方可生效。
门诊病历处方书写规范医学PPT课件
.
xx
5.初步诊断、诊断、医师签名写于 右下方。如需上级医师审核签名，则 签在署名医师左侧并划斜线相隔，如 ×××/×××。医师应签全名，字迹 应清楚易认。
.
xx
6.法定传染病，应注明疫情报告情况。 7.门诊患者住院须填写住院证。 8.门诊初、复诊病历，书写要求如下：
.
[初诊]
2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、用法、用量。
3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、核对、发药的药学专 业技术人员签名。
.
四、处方药的规定
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵 循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者 的隐私权。
xx
五、处方权限
. xx
经注册的执业医师、执业助理医师在执业地点 取得相应的处方权。
经注册的执业助理医师开具的处方须ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所在执 业地点执业医师签字或加盖专用章后方有效。
试用期的医师开具的处方，须经所在医疗预防、 保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或 加盖专用章后方有效。
医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留 样及专用章备案后方可开具处方。
方用量可适当延长，但医师必须注明理由； 处方仅在开具当日有效，需延长有效期的
由开具处方的医师注明有效期限，但最长 不得超过3天。
. xx
九、处方的印制及区分
处方由各医疗机构按规定的格式统一负责制。
规定了麻醉、急诊、 儿科、 普通处方分别用红、 黄、绿、白4种颜色的处方笺区分不同类处方， 并在处方右上角上以文字注明： 麻醉药品处方——淡红色 急诊处方——淡黄色 儿科处方——淡绿色 普通处方——白色
门急诊病历书写示范 ppt课件
婚育史：23岁结婚，育有2子2女，夫妻关系和睦，妻 子及子女均体健。
家族史：祖父母、外祖父母及父母均已亡故（死因不 详），有1弟2妹，体健，否认家族中有传染病、遗传病及 类似疾病史。
＊＊总结：
１）知情换来理解，公开赢得满意。
２）依法行医的原则：知道什么时候，什么事情要主动与病 人及其家属沟通。
３）个人自我保护，如何用病程记录来保护自己，要知道哪 些东西必须记，哪些东西如何记。
措施等。
扣１分／项。
２、抢救病例，应有抢救记录，死亡 ２、缺抢救经过记录、死
患者应有死亡日期及时间、死亡诊断 亡日期及时间、死亡诊断
３、病情危重的抢救病人，应记录病 扣３分／项
情、告知情况及患方签名
３、无告知情况扣２分
４、特殊检查及操作、转科、转院必须 ４、缺特殊检查及操作、
有记录
转科、转院记录扣５分／项
2019.6.13.21：10 首次病程录
患者，***，男性，68岁，已婚，退休干部，家住*市文 化路1号，因反复胸闷、胸痛2年，再发1天拟“冠状动脉 样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛”入院。
该患者病史特点及诊断依据如下：
1.患者，男性，68岁，体形肥胖，嗜烟史40余年。
2.发现血压增高有6年左右，增高达160/90mmHg。平 时在135/90mmHg左右，一直不正规服药。
门诊急诊病历示范
姓名：＊＊ 性别：男 年龄：10个月 门诊号：4002830 初诊记录： 2019.10.5儿科 主诉：咳嗽３天，加重伴发热气喘促２天 现病史：患儿于３天前，因受凉后流鼻涕，干咳．曾在当地
中心卫生院就诊，服用头孢克洛２天，咳嗽未减轻，次日 出现发热38.8℃,咳嗽阵发性加重，哭闹时气喘促，哺乳差， 无呕吐腹泻，近２夜睡眠不稳． 过去史：自６个月后感冒发烧二次 个人史：Ｇ１Ｐ１足月顺产，无窒息史，母乳喂养，已添加米 粥，少吃蛋黄． 家族史：父母体健，否认近亲婚配，否认遗传病史，传染病 史．
家族史：祖父母、外祖父母及父母均已亡故（死因不 详），有1弟2妹，体健，否认家族中有传染病、遗传病及 类似疾病史。
＊＊总结：
１）知情换来理解，公开赢得满意。
２）依法行医的原则：知道什么时候，什么事情要主动与病 人及其家属沟通。
３）个人自我保护，如何用病程记录来保护自己，要知道哪 些东西必须记，哪些东西如何记。
措施等。
扣１分／项。
２、抢救病例，应有抢救记录，死亡 ２、缺抢救经过记录、死
患者应有死亡日期及时间、死亡诊断 亡日期及时间、死亡诊断
３、病情危重的抢救病人，应记录病 扣３分／项
情、告知情况及患方签名
３、无告知情况扣２分
４、特殊检查及操作、转科、转院必须 ４、缺特殊检查及操作、
有记录
转科、转院记录扣５分／项
2019.6.13.21：10 首次病程录
患者，***，男性，68岁，已婚，退休干部，家住*市文 化路1号，因反复胸闷、胸痛2年，再发1天拟“冠状动脉 样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛”入院。
该患者病史特点及诊断依据如下：
1.患者，男性，68岁，体形肥胖，嗜烟史40余年。
2.发现血压增高有6年左右，增高达160/90mmHg。平 时在135/90mmHg左右，一直不正规服药。
门诊急诊病历示范
姓名：＊＊ 性别：男 年龄：10个月 门诊号：4002830 初诊记录： 2019.10.5儿科 主诉：咳嗽３天，加重伴发热气喘促２天 现病史：患儿于３天前，因受凉后流鼻涕，干咳．曾在当地
中心卫生院就诊，服用头孢克洛２天，咳嗽未减轻，次日 出现发热38.8℃,咳嗽阵发性加重，哭闹时气喘促，哺乳差， 无呕吐腹泻，近２夜睡眠不稳． 过去史：自６个月后感冒发烧二次 个人史：Ｇ１Ｐ１足月顺产，无窒息史，母乳喂养，已添加米 粥，少吃蛋黄． 家族史：父母体健，否认近亲婚配，否认遗传病史，传染病 史．
门诊、急诊(留观)病历书写ppt课件
3、留观病历应每天有病情记录，如有病情变 化应随时及记录。 4、应执行三级医师查房制度。 5、病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊， 并做好记录 6、最后的病志应写明去向: 住院或回家
留观病历书写要求
7、危重患者转住院，应有医务人员护送，并 需当面床头交接班。 8、留观时间不超过72小时 9、出院带药不超过3天；病假休息不超过7天
急诊病历内容
• 包括病历封面、三测单、病案单、处方单、 护理记录单、辅助检查结果黏贴单（统一 为16开本） • 急诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记 录 • 内容基本同门诊病历
急诊病历内容
• 抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规 范》的规定书写 • 急诊病历本去向： • ①自行保管，复诊时可重复使用； • ②留院观察者，可以此作留观记录；如需 住院者必须交病房医生参考； • ③患者死亡，病历一律留急诊科保存，不 得外借及擅自带出。
THE END!
（一）初诊格式
XX科 年 月 日 主诉： 现病史： 既往史、个人史、家族史等（要求记录与本次发病 有关的病史或其他有意义的病史） 体格检查（主要阳性体征及有意义的阴性体征） 辅助检查结果： 初步诊断： 处理及建议： 标明“主诉”、“现病史”、“既 往史”等字样； • 辅助检查结果不要求写详细内容，可只写 结论或诊断； • “处理与建议”栏，建议：除写明“随诊” 外，尽可能写明什么时候、什么情况下随 诊 • 避免“定期复查”，要写明何时复查
门诊、急诊(留观)病历书写
门诊病历
内容及要求
• 1、封面填写完整（建议医院名称大写） • 2、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完 成 • 3、首诊与复诊书写要求不同，初诊患者的病史及 体格检查要求比较全面，以便复诊时参考 • 4、复诊时诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有 改变着应再写诊断 • 5、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改
病历及处方书写规范【PPT课件】
9、处方的药物二种药物排列一般以静脉、静 注、肌注皮下注射、口服药、外用药的次 序排列，立即执行的用药应放在处方的最 前方。
10、一张处方中有二种药物时，允许甲药用 中文书写，乙药用外文书写，但一种药物 (包括一组药物如输液中要加的不同药物) 不得用不同文字混写。
处方书写评估
• 病人姓名缺项 • 病人性别缺项 • 病人年龄缺项或书写不规范 • 处方开具日期缺项 • 临床科别缺项 • 病历号缺项 • 临床诊断缺项或处方用药与临床诊断不相符
门急诊病历
• 一般项目 姓名、性别、年龄、婚姻 职业、联系方式、过敏史 就诊时间、医疗机构、科别
• 主诉： • 病史：现病史、既往史。 • 体检：重要阳性、阴性体征。 • 诊断：专科诊断和相关重要非本专科诊断。
• 处理：必要的检查申请、治疗措施和随诊 要求。
• 其他：急、危、重、抢救、操作、病情告 知及患方签名、休假等记录。
6、处方各栏目必须填写清楚，不得空缺，尤 其是地址项，地址要求写到门牌号，若地 址不详细时要求填写电话号码。年龄应具 体写到岁，小儿处方7岁以下应具体写到 月龄，婴儿要具体写到天数。
7、用法须写明每次剂量、每日用药次数，给 药途径及用药时间等。
8、处方正文以下空白处应以划杠作为正文结 束，避免非处方医师及其人员擅自添加。 医师不可给自已或其近亲属开处方，无处 方权的实习医师或进修医师必须有带教老 师签名方可生效。
• 一张处方超过五种药品
• 医生签名或盖章缺项 • 调剂人签名或盖章缺项 • 核发人签名或盖章缺项
• 未使用规定颜色处方 • 需作过敏试验的药物未在用法处写“免试”
或“皮试” • 字迹太潦草不能识别 • 空白处未画线 • 修改处未签名及注明修改日期
处方样式一（供参考）
门诊病历书写、处方规范ppt课件
）
门（急）诊病历内容
• 一、门诊病历首页（门诊手册封面）
• 内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 • 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或 住址、过敏药物史等项目。
• 二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录）
• 初诊病历内容包括： • 就诊时间、科别 • 主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征 • 辅助检查结果、诊断及治疗意见 • 医师签名等。
处方正文的规范书写
• 1．西药、中成药、中药饮片应分开开具，每一种药品 应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 • 2．药品名称：药品名称应使用药品通用名称、新活性 化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医疗机 构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使 用代号。
处方正文的规范书写
• 3．药品剂型：容易写错剂型或漏写剂型。剂型错误，容易把“注射用” 的药品错写成了“注射液”或把药品的“注射液”错写成了“注射用”；无剂 型，如“安体舒通”，应为“安体舒通片”。 • 4．药品规格：规格错误或无规格。规格错误，如“注射用头孢唑啉钠 0.5g”错写成“注射用头孢唑啉钠0.5ml”；无规格，如“地塞米松注射液 1支”，应为“地塞米松注射液5mg×1支”。一定要写准药品的规格。
二、正确选择处方的格式
• 普通处方的印刷用纸为白色；急诊处方的印刷用纸为淡黄 色，右上角表注“急诊”；儿科处方的印刷用纸为淡绿色， 右上角表注“儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方为 淡红色、右上角表注“麻、精一”；第二类精神药品处方 为白色、右上角表注“精二”。
三、处方的样式及颜色举例
• • • • • 普通处方样式及颜色 急诊处方样式及颜色 儿科处方样式及颜色 麻醉药品、第一类精神药品处方样式及颜色 第二类精神药品处方样式及颜色
医疗机构门急诊病历书写内容及要求 ppt课件
3、体格检查：根据病人的病情需要 测体温（T）、脉搏（P）、血压 （Bp）及一般情况、心、肺、腹、 脊柱、四肢及专科情况。重点书写 与本次疾病相关的阳性体征和有鉴 别意义的阴性体征。
23
㈢ 病历记录页内容及书写要求
书写要求
4、初步诊断：明确诊断的要写明疾病 的全称，诊断须用中文书写，英文 诊断要有中文对照，如诊断为 “××XX待查”，须在“××待查” 下面写出临床首先考虑的疾病诊断。
33
• 病历书写应当客观、 真实、准确、及时、完整：
4. 急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、 呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过， 对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员 姓名、职称和职务，记录死亡时间、死亡原因、 死亡诊断。
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• 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病 名称等可以使用外文。
• 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。
• 诊断不明的急危重症患者应及时安排会诊； • 一般患者3次诊断未明应提出会诊。
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• 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员 签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗 机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写 病历 。
29
㈥ 封底内容
内容：合肥市公共卫生公益电话及如何张贴化 验单等资料，右下角为印制企业名称，第×版 第×次印刷，北京市卫生局监制字样。 见图：
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三、病历书写注意事项
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㈢ 病历记录页内容及书写要求
书写要求
4、初步诊断：明确诊断的要写明疾病 的全称，诊断须用中文书写，英文 诊断要有中文对照，如诊断为 “××XX待查”，须在“××待查” 下面写出临床首先考虑的疾病诊断。
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• 病历书写应当客观、 真实、准确、及时、完整：
4. 急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、 呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过， 对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员 姓名、职称和职务，记录死亡时间、死亡原因、 死亡诊断。
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• 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病 名称等可以使用外文。
• 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。
• 诊断不明的急危重症患者应及时安排会诊； • 一般患者3次诊断未明应提出会诊。
35
• 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员 签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗 机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写 病历 。
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㈥ 封底内容
内容：合肥市公共卫生公益电话及如何张贴化 验单等资料，右下角为印制企业名称，第×版 第×次印刷，北京市卫生局监制字样。 见图：
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三、病历书写注意事项
32
门急诊病历和处方书写规范培训课件
实际情况认定后书写病历。
• 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期
和时间，采用24小时制记录。
门急诊病历和处方书写规范
6
病历书写基本要求
• 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应
当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为 能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或 者授权的负责人签字。
8
门（急）诊病历书写内容及要求
• 第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记
录和复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、
主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性 体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签 名等。
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、
主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。
门急诊病历和处方书写规范
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第四章 处方的开具
• 第十七条 医师开具处方应当使用经药品监
督管理部门批准并公布的药品通用名称、
新活性化合物的专利药品名称和复方制剂
药品名称。
医师开具院内制剂处方时应当使用经省
级卫生行政部门审核、药品监督管理部门
批准的名称。
医师可以使用由卫生部公布的药品习
惯名称开具处方。
文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。
• 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文
字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。
门急诊病历和处方书写规范
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病历书写基本要求
• 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当
• 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期
和时间，采用24小时制记录。
门急诊病历和处方书写规范
6
病历书写基本要求
• 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应
当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为 能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或 者授权的负责人签字。
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门（急）诊病历书写内容及要求
• 第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记
录和复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、
主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性 体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签 名等。
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、
主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。
门急诊病历和处方书写规范
20
第四章 处方的开具
• 第十七条 医师开具处方应当使用经药品监
督管理部门批准并公布的药品通用名称、
新活性化合物的专利药品名称和复方制剂
药品名称。
医师开具院内制剂处方时应当使用经省
级卫生行政部门审核、药品监督管理部门
批准的名称。
医师可以使用由卫生部公布的药品习
惯名称开具处方。
文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。
• 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文
字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。
门急诊病历和处方书写规范
4
病历书写基本要求
• 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当
医疗机构门急诊病历书写内容及要求 ppt课件
婚姻状况 (The state of matrimony)
单位或住址 （Work Unit/Home Address） 药物过敏 （Allergies）
在本市医疗机构首诊、复诊或领取检查结果时均请出示本手册 Please bring this medical record with you in every hospital or clinic visit.
4
何为病历？ 病历是临床医生根据问诊、体格 检查、实验室和其他检查获得的资 料经过归纳、分析、整理，按照规 定的格式而写成的；是关于病人发 病情况，病情发展变化，转归和诊 疗情况的系统记录。
5
病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重 要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险 依据； 4）可作为考核临床实际工作能力， 评价医疗质量、 学术水平的内容。
级医师签名时，应在医师签名左上 方“/”上签有上级医师签名。
26
㈣ 化验检查报告单内容及粘贴要求 见图：
化验检查报告单应在化验检查粘贴页内粘贴 ；
粘贴单表头内容包括：患者姓名、性别、年龄； 各种辅助检查报告单应叠瓦式粘贴，每张报告单页 眉间隔0.5㎝； 在检验报告单的最上方标出化验检查日期和项目。
书写要求
3、体格检查：根据病人的病情需要 测体温（T）、脉搏（P）、血压 （ Bp ）及一般情况、心、肺、腹、 脊柱、四肢及专科情况。重点书写 与本次疾病相关的阳性体征和有鉴 别意义的阴性体征。
23
㈢ 病历记录页内容及书写要求
书写要求
4、初步诊断：明确诊断的要写明疾病 的全称，诊断须用中文书写，英文 诊断要有中文对照，如诊断为 “××XX 待查”，须在“××待查” 下面写出临床首先考虑的疾病诊断。
单位或住址 （Work Unit/Home Address） 药物过敏 （Allergies）
在本市医疗机构首诊、复诊或领取检查结果时均请出示本手册 Please bring this medical record with you in every hospital or clinic visit.
4
何为病历？ 病历是临床医生根据问诊、体格 检查、实验室和其他检查获得的资 料经过归纳、分析、整理，按照规 定的格式而写成的；是关于病人发 病情况，病情发展变化，转归和诊 疗情况的系统记录。
5
病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重 要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险 依据； 4）可作为考核临床实际工作能力， 评价医疗质量、 学术水平的内容。
级医师签名时，应在医师签名左上 方“/”上签有上级医师签名。
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㈣ 化验检查报告单内容及粘贴要求 见图：
化验检查报告单应在化验检查粘贴页内粘贴 ；
粘贴单表头内容包括：患者姓名、性别、年龄； 各种辅助检查报告单应叠瓦式粘贴，每张报告单页 眉间隔0.5㎝； 在检验报告单的最上方标出化验检查日期和项目。
书写要求
3、体格检查：根据病人的病情需要 测体温（T）、脉搏（P）、血压 （ Bp ）及一般情况、心、肺、腹、 脊柱、四肢及专科情况。重点书写 与本次疾病相关的阳性体征和有鉴 别意义的阴性体征。
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㈢ 病历记录页内容及书写要求
书写要求
4、初步诊断：明确诊断的要写明疾病 的全称，诊断须用中文书写，英文 诊断要有中文对照，如诊断为 “××XX 待查”，须在“××待查” 下面写出临床首先考虑的疾病诊断。
医疗机构门急诊病历书写内容及要求 ppt课件
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13
合肥地区医疗机构
封一
门急诊病历手册
Outpatient and Emergency Medical Record for Hospitals and Clinics in Hefei
姓名 （Name）
民族 (Nationality)
性别 (Gender)
职业 (Profession)
出生年月 (Date of Birth)
3
何为病历？ 病历是临床医生根据问诊、体格 检查、实验室和其他检查获得的资 料经过归纳、分析、整理，按照规 定的格式而写成的；是关于病人发 病情况，病情发展变化，转归和诊 疗情况的系统记录。
4
病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重 要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险 依据； 4）可作为考核临床实际工作能力， 评价医疗质量、 学术水平的内容。
是指患者病情危重，采取抢救措施时作 的记录。内容包括病情变化情况、抢救时 间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专 业技术职务等。记录抢救时间应当具体到 分钟。
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格式与书写要求
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㈠ 封面内容及书写要求
封面内容：左上角应为医疗机构统一标志，如北 京地区医疗机构门急诊病历手册；患者一般自然 项目（包括：姓名、性别、出生年月、单位或住 址、药物过敏）；在本市任何医疗机构首诊、复 诊或领取检查结果时均请出示本手册等。见图：
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㈢ 病历记录页内容及书写要求
书写要求 5、处置：记录检查项目及治疗措施。 药物治疗要有药物名称、剂量、规格、 用法、用量。有创检查须签署知情同 意书。操作要有记录。重要病情要有 交代病情的记录。开据诊断证明及休 假证明时应记录在案。
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量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克 （mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量 以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、 单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。
• 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、
粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及 乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位， 应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
病历书写基本要求
• 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、
及时、完整、规范。
• 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素
墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑 色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当 符合病历保存的要求。
病历书写基本要求
• 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外
文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。
写的病历的责任。
病历书写基本要求
• 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应
医务人员签名。
• 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应
当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。
• 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作
实际情况认定后书写病历。
• 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期
• （十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。 • （十一）开具处方后的空白处划一斜线以
示处方完毕。
第六条 处方书写应当符合下列 规则：
• （十二）处方医师的签名式样和专用签章
应当与院内药学部门留样备查的式样相一 致，不得任意改动，否则应当重新登记留 样备案。
第二章 处方管理的一般规定
• 第七条 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂
中华人民共和国卫生部 处方管理办法
中华人民共和国卫生部令 (2007)第53号
第六条 处方书写应当符合下列 规则：
• （一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、
完整，并与病历记载相一致。
• （二）每张处方限于一名患者的用药。
• （三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，
应当在修改处签名并注明修改日期。
第六条 处方书写应当符合下列 规则：
第六条 处方书写应当符合下列 规则：
• （五）患者年龄应当填写实足年龄，新生
儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体 重。
• （六）西药和中成药可以分别开具处方，
也可以开具一张处方，中药饮片应当单独 开具处方。
第六条 处方书写应当符合下列 规则：
• （七）开具西药、中成药处方，每一种药
品应当另起一行，每张处方不得超过5种药 品。
• （八）中药饮片处方的书写，一般应当按
照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、 煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加 括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的 产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名 称之前写明。
第六条 处方书写应当符合下列 规则：
• （九）药品用法用量应当按照药品说明书
规定的常规用法用量使用，特殊情况需要 超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
督管理部门批准并公布的药品通用名称、 新活性化合物的专利药品名称和复方制剂 药品名称。
医师开具院内制剂处方时应当使用经省 级卫生行政部门审核、药品监督管理部门 批准的名称。
医师可以使用由卫生部公布的药品习 惯名称开具处方。
第四章 处方的开具
• 第十八条处方开具当日有效。特殊情
况下需延长有效期的，由开具处方的 医师注明有效期限，但有效期最长不 得超过3天。
• （四）药品名称应当使用规范的中文名称
书写，没有中文名称的可以使用规范的英 文名称书写；医疗机构或者医师、药师不 得自行编制药品缩写名称或者使用代号； 书写药品名称、剂量、规格、用法、用量 要准确规范，药品用法可用规范的中文、 英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使 用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。
• 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
门（急）诊病历书写内容及要求
• 第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在
患者就诊时及时完成。
• 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留
院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化 和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急） 诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记 录书写内容及要求执行。
病历书写基本规范
• 基本要求 • 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门（急）诊病历和住院病历。
• 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、
辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。
和时间，采用24小时制记录。
门（急）诊病历书写内容及要求
• 第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记
录和复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、
主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性 体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签 名等。
• 复诊病历记录书写ຫໍສະໝຸດ 容应当包括就诊时间、科别、第四章 处方的开具
• 第十四条 医师应当根据医疗、预防、保健
需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药 品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、 不良反应和注意事项等开具处方。
开具医疗用毒性药品、放射性药品的处 方应当严格遵守有关法律、法规和规章的 规定。
第四章 处方的开具
• 第十五条 医疗机构应当根据本机构性质、
• 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文
字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。
病历书写基本要求
• 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当
用双线划在错字上，保留原记录清楚、可 辨，并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书
功能、任务，制定药品处方集。
• 第十六条 医疗机构应当按照经药品监督管
理部门批准并公布的药品通用名称购进药 品。同一通用名称药品的品种，注射剂型 和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同 的复方制剂1～2种。因特殊诊疗需要使用 其他剂型和剂量规格药品的情况除外。
第四章 处方的开具
• 第十七条 医师开具处方应当使用经药品监
• 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、
粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及 乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位， 应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
病历书写基本要求
• 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、
及时、完整、规范。
• 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素
墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑 色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当 符合病历保存的要求。
病历书写基本要求
• 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外
文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。
写的病历的责任。
病历书写基本要求
• 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应
医务人员签名。
• 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应
当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。
• 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作
实际情况认定后书写病历。
• 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期
• （十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。 • （十一）开具处方后的空白处划一斜线以
示处方完毕。
第六条 处方书写应当符合下列 规则：
• （十二）处方医师的签名式样和专用签章
应当与院内药学部门留样备查的式样相一 致，不得任意改动，否则应当重新登记留 样备案。
第二章 处方管理的一般规定
• 第七条 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂
中华人民共和国卫生部 处方管理办法
中华人民共和国卫生部令 (2007)第53号
第六条 处方书写应当符合下列 规则：
• （一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、
完整，并与病历记载相一致。
• （二）每张处方限于一名患者的用药。
• （三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，
应当在修改处签名并注明修改日期。
第六条 处方书写应当符合下列 规则：
第六条 处方书写应当符合下列 规则：
• （五）患者年龄应当填写实足年龄，新生
儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体 重。
• （六）西药和中成药可以分别开具处方，
也可以开具一张处方，中药饮片应当单独 开具处方。
第六条 处方书写应当符合下列 规则：
• （七）开具西药、中成药处方，每一种药
品应当另起一行，每张处方不得超过5种药 品。
• （八）中药饮片处方的书写，一般应当按
照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、 煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加 括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的 产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名 称之前写明。
第六条 处方书写应当符合下列 规则：
• （九）药品用法用量应当按照药品说明书
规定的常规用法用量使用，特殊情况需要 超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
督管理部门批准并公布的药品通用名称、 新活性化合物的专利药品名称和复方制剂 药品名称。
医师开具院内制剂处方时应当使用经省 级卫生行政部门审核、药品监督管理部门 批准的名称。
医师可以使用由卫生部公布的药品习 惯名称开具处方。
第四章 处方的开具
• 第十八条处方开具当日有效。特殊情
况下需延长有效期的，由开具处方的 医师注明有效期限，但有效期最长不 得超过3天。
• （四）药品名称应当使用规范的中文名称
书写，没有中文名称的可以使用规范的英 文名称书写；医疗机构或者医师、药师不 得自行编制药品缩写名称或者使用代号； 书写药品名称、剂量、规格、用法、用量 要准确规范，药品用法可用规范的中文、 英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使 用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。
• 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
门（急）诊病历书写内容及要求
• 第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在
患者就诊时及时完成。
• 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留
院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化 和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急） 诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记 录书写内容及要求执行。
病历书写基本规范
• 基本要求 • 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门（急）诊病历和住院病历。
• 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、
辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。
和时间，采用24小时制记录。
门（急）诊病历书写内容及要求
• 第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记
录和复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、
主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性 体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签 名等。
• 复诊病历记录书写ຫໍສະໝຸດ 容应当包括就诊时间、科别、第四章 处方的开具
• 第十四条 医师应当根据医疗、预防、保健
需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药 品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、 不良反应和注意事项等开具处方。
开具医疗用毒性药品、放射性药品的处 方应当严格遵守有关法律、法规和规章的 规定。
第四章 处方的开具
• 第十五条 医疗机构应当根据本机构性质、
• 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文
字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。
病历书写基本要求
• 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当
用双线划在错字上，保留原记录清楚、可 辨，并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书
功能、任务，制定药品处方集。
• 第十六条 医疗机构应当按照经药品监督管
理部门批准并公布的药品通用名称购进药 品。同一通用名称药品的品种，注射剂型 和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同 的复方制剂1～2种。因特殊诊疗需要使用 其他剂型和剂量规格药品的情况除外。
第四章 处方的开具
• 第十七条 医师开具处方应当使用经药品监