脓毒性心肌病ppt课件
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脓毒症心肌病
Sepsis-induced cardiomyopathy
邵逸夫医院 ICU4F 徐秋萍 主任医师
病情简介
➢ 女性，40岁，“反复便血4月余，腹痛2天”入院 ➢ 4月前出现便血，我院肠镜示:距肛8cm可见巨大隆起型肿块，
病理提示：（直肠）腺癌。予以放化疗后出院拟择期手术。 ➢ 2天前出现下腹持续性绞痛，我院急诊CT示：“直肠癌放疗后，
.
➢ 危重病时患者发生SIC的死亡率与发生心肌梗 死的死亡率相当（40% vs 42%），均高于TnI 正常的患者（15%）。
➢ 与TnI正常的危重患者相比，发生SIC的危重患 者发生低血压比率（ 75% vs 50% ）、需要机 械通气比率（66% vs 27%）以及平均ICU滞留 时间（ 5.3 vs 3.1 d ）均显著增加。
肠穿孔可能，腹膜炎表现”。急诊收治入院，测体温 37.4℃、 脉搏 96 次/分 、呼吸 20次/分、血压82/54mmHg 。 ➢ 急诊行“剖腹探查+直肠癌根治+乙状结肠造瘘”，术中可见 腹腔内大量腹水及脓液，乙状结肠中下段及直肠肠壁水肿明 显，部分肠管表面覆脓苔。术中患者血压仍较低，需要血管 活性药物维持血压，术后予以转ICU进一步监护治疗。
.
➢ 入急诊ECG 4.12 19:45
.
• 4.12 21:00 ECG
.
4.13 04:20 ECG
.
4.13 17:05 ECG
.
3、血流流动力学和心肌力学的变化
➢ SIC患者普遍存在心脏收缩和舒张功能损害。 ➢ 轻度SIC患者，如隐匿性心肌损伤患者尽管不
会出现心电图改变和超声室壁运动的异常，但 是却会出现左室舒张功能的下降和射血分数的 下降。 ➢ 大约40％-50％脓毒血症患者合并可逆性心功 能不全。约7％患者出现严重心衰。 ➢ 心肌收缩和舒张功能的下降是增加危重病患者 院内死亡率和并发症的. 主要因素。
• 液体复苏 • 去甲肾上腺素维持血压 • 万古霉素针 +泰能针抗感染 • 呼吸机等其他对症支持治疗
.
液体复苏
乳酸、BE正常
.
抗感染
炎症指标下降
.
遗憾的是，休克越来越严重！！！
.
.
急性左心功能障碍
.
急性左心功能障碍
急性心？肌梗死
？ 急性心肌炎
.
处理
液体 CRRT 强心
管理
药物
.
液体管理及CRRT
.
入科查体
T 37.4℃ HR 105次/分 R 14次/分
Bp 102/68mmHg(去甲肾上腺素4mg/50ml ，8ml/h)
麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，气管插
管，气管插管，呼吸机辅助通气（A/C模式，给氧浓度
40%，Pi18 cmH2O，PEEP5 cmH2O， SpO2 99% ）。双肺呼
87/56mmHg，HR 129bpm，予气管插管，呼吸机 支持以及多巴胺、去甲肾上腺素维持血压。
.
.
TroponiLeabharlann Baidu I 变化趋势
0.40 0.35 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00
4-12 4-13 4-14 4-15 4-16 4-17 4-18 4-19
.
➢ 研究表明，Sepsis/Severe Sepsis/Sepsis shock患者中，SIC的发生率可能超过50%。
➢ SIC的发生既不是由于某支冠脉流域大量心肌 细胞坏死，导致左心室收缩和/或舒张失协调 （dyssynchrony）所致，也不是由于慢性心肌 劳累无力的急性恶化。
➢ 它在患病之前并不存在，随着危重病的发生而 出现，又随着危重病的治愈而恢复的一种可逆 性病变。
➢ 此研究报告多数是来自脓毒症或脓毒性休克病人或动 物模型，故文献称之脓毒症心肌病（sepsis-induced cardiomyopathy，SIC）、脓毒症心肌抑制（sepsisinduced myocardial depression）或脓毒症心功能 障碍（ sepsis-induced myocardial dysfunction）。
症状，也没有心电图、其它心肌酶学和心脏超 声改变。部分文献称之为隐匿性心肌损伤。
.
2、心电图变化
➢ 部分患者除TnI升高外，可有ECG表现 ➢ 如ST-T段压低、抬高，T波倒置等表现。 ➢ 甚至发生心律失常，如各种心动过速、传导阻
滞、甚至猝死
.
Case II
➢ 男性，64岁，诊断：肺炎 呼吸衰竭。 ➢ 入急诊后，患者逐渐出现血压下降，至
.
二、发生机制
➢ 目前观点认为，脓毒症心肌病是Sepsis/ MODS 过程中的一个环节，它与Sepsis/MODS中其他 器官功能障碍的发生具有相似的机制。
➢ 作为Sepsis/MODS过程中的靶器官之一，炎症 反应不仅直接损伤心肌，还通过影响心肌细胞 的线粒体功能、心脏的肾上腺素受体、心肌细 胞钙离子转运、心肌细胞凋亡以及心脏微循环 等环节，导致心功能障碍。
吸音粗，未及明显干湿性啰音。心律齐，未及明显病理
性杂音。腹部切口处敷料干洁，左腹平脐可见造瘘口，
双侧下腹部可见两根引流管，可见少量暗血性液体，腹
软，压痛检查不配合，肠鸣音未闻及。双下肢无水肿，
病理征未引出。
.
主要辅检
诊断及初步处理
直肠癌伴肠穿孔 急性弥漫性腹膜炎 直肠癌根治+乙状结肠造口术后 感染性休克 低血容量休克?
CRRT
.
强心药物
左西孟旦
.
急性左心 功能障碍
急性心梗？ 心肌炎？
脓毒症心 肌病
.
脓毒症心肌病
sepsis-induced cardiomyopathy
.
一、 概述
➢ 非心源性危重病，如重症感染、重症胰腺炎、重大手 术、严重创伤等，随着原有疾病的进展，可以出现心 肌病变，严重者出现心力衰竭、心源性休克以及心律 失常等并发症，加重原有病情，甚至导致死亡。
➢ SIC合并心衰患者临床上可表现为心动过速、 肺水肿、呼吸困难，甚至休克等。
.
.
SIC
三、临床特点
心肌酶升高
心电图改变
血流流动力学和心肌力学的变化
➢ 大部分SIC患者缺乏典型的临床表现，因此识别率很 低，很容易被忽视。
➢ 重症患者可在脓毒血症极早期发生SCI，这些患者易 伴发低血压、心力衰竭和心律失常等。
.
1、心肌酶变化
➢ 脓毒症心肌病患者往往有TnI升高。 ➢ 轻症患者除TnI升高外，往往没有明显的临床
Sepsis-induced cardiomyopathy
邵逸夫医院 ICU4F 徐秋萍 主任医师
病情简介
➢ 女性，40岁，“反复便血4月余，腹痛2天”入院 ➢ 4月前出现便血，我院肠镜示:距肛8cm可见巨大隆起型肿块，
病理提示：（直肠）腺癌。予以放化疗后出院拟择期手术。 ➢ 2天前出现下腹持续性绞痛，我院急诊CT示：“直肠癌放疗后，
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➢ 危重病时患者发生SIC的死亡率与发生心肌梗 死的死亡率相当（40% vs 42%），均高于TnI 正常的患者（15%）。
➢ 与TnI正常的危重患者相比，发生SIC的危重患 者发生低血压比率（ 75% vs 50% ）、需要机 械通气比率（66% vs 27%）以及平均ICU滞留 时间（ 5.3 vs 3.1 d ）均显著增加。
肠穿孔可能，腹膜炎表现”。急诊收治入院，测体温 37.4℃、 脉搏 96 次/分 、呼吸 20次/分、血压82/54mmHg 。 ➢ 急诊行“剖腹探查+直肠癌根治+乙状结肠造瘘”，术中可见 腹腔内大量腹水及脓液，乙状结肠中下段及直肠肠壁水肿明 显，部分肠管表面覆脓苔。术中患者血压仍较低，需要血管 活性药物维持血压，术后予以转ICU进一步监护治疗。
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➢ 入急诊ECG 4.12 19:45
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• 4.12 21:00 ECG
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4.13 04:20 ECG
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4.13 17:05 ECG
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3、血流流动力学和心肌力学的变化
➢ SIC患者普遍存在心脏收缩和舒张功能损害。 ➢ 轻度SIC患者，如隐匿性心肌损伤患者尽管不
会出现心电图改变和超声室壁运动的异常，但 是却会出现左室舒张功能的下降和射血分数的 下降。 ➢ 大约40％-50％脓毒血症患者合并可逆性心功 能不全。约7％患者出现严重心衰。 ➢ 心肌收缩和舒张功能的下降是增加危重病患者 院内死亡率和并发症的. 主要因素。
• 液体复苏 • 去甲肾上腺素维持血压 • 万古霉素针 +泰能针抗感染 • 呼吸机等其他对症支持治疗
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液体复苏
乳酸、BE正常
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抗感染
炎症指标下降
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遗憾的是，休克越来越严重！！！
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急性左心功能障碍
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急性左心功能障碍
急性心？肌梗死
？ 急性心肌炎
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处理
液体 CRRT 强心
管理
药物
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液体管理及CRRT
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入科查体
T 37.4℃ HR 105次/分 R 14次/分
Bp 102/68mmHg(去甲肾上腺素4mg/50ml ，8ml/h)
麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，气管插
管，气管插管，呼吸机辅助通气（A/C模式，给氧浓度
40%，Pi18 cmH2O，PEEP5 cmH2O， SpO2 99% ）。双肺呼
87/56mmHg，HR 129bpm，予气管插管，呼吸机 支持以及多巴胺、去甲肾上腺素维持血压。
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TroponiLeabharlann Baidu I 变化趋势
0.40 0.35 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00
4-12 4-13 4-14 4-15 4-16 4-17 4-18 4-19
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➢ 研究表明，Sepsis/Severe Sepsis/Sepsis shock患者中，SIC的发生率可能超过50%。
➢ SIC的发生既不是由于某支冠脉流域大量心肌 细胞坏死，导致左心室收缩和/或舒张失协调 （dyssynchrony）所致，也不是由于慢性心肌 劳累无力的急性恶化。
➢ 它在患病之前并不存在，随着危重病的发生而 出现，又随着危重病的治愈而恢复的一种可逆 性病变。
➢ 此研究报告多数是来自脓毒症或脓毒性休克病人或动 物模型，故文献称之脓毒症心肌病（sepsis-induced cardiomyopathy，SIC）、脓毒症心肌抑制（sepsisinduced myocardial depression）或脓毒症心功能 障碍（ sepsis-induced myocardial dysfunction）。
症状，也没有心电图、其它心肌酶学和心脏超 声改变。部分文献称之为隐匿性心肌损伤。
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2、心电图变化
➢ 部分患者除TnI升高外，可有ECG表现 ➢ 如ST-T段压低、抬高，T波倒置等表现。 ➢ 甚至发生心律失常，如各种心动过速、传导阻
滞、甚至猝死
.
Case II
➢ 男性，64岁，诊断：肺炎 呼吸衰竭。 ➢ 入急诊后，患者逐渐出现血压下降，至
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二、发生机制
➢ 目前观点认为，脓毒症心肌病是Sepsis/ MODS 过程中的一个环节，它与Sepsis/MODS中其他 器官功能障碍的发生具有相似的机制。
➢ 作为Sepsis/MODS过程中的靶器官之一，炎症 反应不仅直接损伤心肌，还通过影响心肌细胞 的线粒体功能、心脏的肾上腺素受体、心肌细 胞钙离子转运、心肌细胞凋亡以及心脏微循环 等环节，导致心功能障碍。
吸音粗，未及明显干湿性啰音。心律齐，未及明显病理
性杂音。腹部切口处敷料干洁，左腹平脐可见造瘘口，
双侧下腹部可见两根引流管，可见少量暗血性液体，腹
软，压痛检查不配合，肠鸣音未闻及。双下肢无水肿，
病理征未引出。
.
主要辅检
诊断及初步处理
直肠癌伴肠穿孔 急性弥漫性腹膜炎 直肠癌根治+乙状结肠造口术后 感染性休克 低血容量休克?
CRRT
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强心药物
左西孟旦
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急性左心 功能障碍
急性心梗？ 心肌炎？
脓毒症心 肌病
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脓毒症心肌病
sepsis-induced cardiomyopathy
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一、 概述
➢ 非心源性危重病，如重症感染、重症胰腺炎、重大手 术、严重创伤等，随着原有疾病的进展，可以出现心 肌病变，严重者出现心力衰竭、心源性休克以及心律 失常等并发症，加重原有病情，甚至导致死亡。
➢ SIC合并心衰患者临床上可表现为心动过速、 肺水肿、呼吸困难，甚至休克等。
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SIC
三、临床特点
心肌酶升高
心电图改变
血流流动力学和心肌力学的变化
➢ 大部分SIC患者缺乏典型的临床表现，因此识别率很 低，很容易被忽视。
➢ 重症患者可在脓毒血症极早期发生SCI，这些患者易 伴发低血压、心力衰竭和心律失常等。
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1、心肌酶变化
➢ 脓毒症心肌病患者往往有TnI升高。 ➢ 轻症患者除TnI升高外，往往没有明显的临床