睾丸根治性切除术知情同意书
双侧睾丸切除术
北京大学人民医院双侧睾丸切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患前列腺癌，需要在硬膜外麻醉下进行双侧睾丸切除术。
前列腺癌是男性生殖系常见的恶性肿瘤。
前列腺癌的发病率在国内外有很大差别。
前列腺癌发病率有明显的地区差异，欧美各国发病率较高，东方发病率比较低。
但是，近几年，在我国的发病率有上升的趋势。
在大多数病例中，前列腺癌在年龄较大的男性中发展缓慢，并不会导致死亡。
前列腺癌与雄激素水平密切相关，有充分临床证据表明降低雄激素水平可有效抑制前列腺癌的发展。
目前双侧睾丸切除术是前列腺癌内分泌治疗的主要手段之一。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下双侧睾丸切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)；2) 出血；3) 损伤周围脏器；4) 术中情况改变术式，术中探查发现其它疾病，相应处理(如肿瘤等)；5) 术后出血，阴囊内血肿形成，二次手术止血可能；6) 术后心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)；7) 感染；8) 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺梗塞、脑梗塞、心肌梗塞等）；9) 术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合，伤口瘢痕形成；10) 术后病理，恶性可能，需进一步治疗；11) 雄激素水平降低后相关并发症；12) 前列腺癌在双侧睾丸切除后，疗效差，或进展为激素非依赖性前列腺癌。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
本文档旨在确保患者充分了解并同意接受手术治疗。
在签署本
知情同意书之前，请务必仔细阅读以下内容并向医生提出任何疑问。
1. 手术治疗项目
患者将接受以下手术治疗项目：
{手术治疗项目}
2. 手术风险
在手术治疗中，可能发生以下风险：
- {风险1}
- {风险2}
- {风险3}
- ...
请注意，以上风险仅为例示，并非详尽无遗。
实际风险应根据医生的建议以及患者的具体情况进行评估。
3. 接受治疗的权利和选择
患者有权拒绝接受手术治疗。
在做出决定之前，请慎重考虑手术的利与弊，并与医生进行充分的讨论。
4. 后果和效果
手术治疗的效果和可能的后果将取决于患者的具体情况。
虽然手术可能带来积极的结果，但也可能出现不良后果。
请理解并接受这种不确定性。
5. 替代方案
在某些情况下，可能存在其他非手术的治疗方案。
患者有权要求医生介绍这些替代方案，并针对个人情况进行评估。
6. 知情同意
本知情同意书需要患者确认以下事项：
- 患者已充分了解手术治疗项目、风险、后果和可能的效果。
- 患者已向医生提出疑问并得到满意的答复。
- 患者明确知晓有权选择是否接受手术治疗，并了解拒绝治疗可能导致的后果。
患者确认并同意接受上述内容，并在下方签署。
----------
患者签名：____________________
日期：____________________。
切除睾丸协议书
切除睾丸协议书甲方（患者）：_________________________乙方（医疗机构）：_________________________鉴于甲方因健康原因，需要进行切除睾丸手术，甲乙双方在平等自愿的基础上，就手术相关事宜达成如下协议：第一条：手术目的甲方因诊断为_________________________，经双方协商一致，同意进行切除睾丸手术。
第二条：手术风险乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、麻醉并发症等，甲方已完全理解并同意承担上述风险。
第三条：手术费用手术费用总计为人民币_________元，甲方应在手术前一次性支付给乙方。
第四条：术前准备甲方应按照乙方的要求进行术前检查，并在手术前_________天内提交所有检查结果。
第五条：术后护理乙方将提供必要的术后护理指导，甲方应严格遵照医嘱进行术后恢复。
第六条：保密条款乙方承诺对甲方的个人信息及医疗信息保密，未经甲方书面同意，不得向第三方透露。
第七条：违约责任如任何一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第八条：争议解决本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院通过诉讼方式解决。
第九条：协议生效本协议自双方签字盖章之日起生效。
第十条：其他本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：_________________________身份证号码：_________________________联系电话：_________________________乙方（盖章）：_________________________法定代表人（签字）：________________联系电话：_________________________签订日期：_________________________签订地点：_________________________（本协议书内容仅供参考，具体条款应根据实际情况和法律规定制定。
睾丸附睾活检取精知情同意书
睾丸附睾活检取精知情同意书
姓名：病历号：IVF序号：
我因多次验精无精子，于年月日在实施睾丸、附睾活检取精。
睾丸。
附睾活检取精是通过外科手术取出睾丸、附睾的适量组织，观察有无精子。
如果有精子，将被用于卵泡浆内单精子显微注射，以达到妊娠的目的。
通过与医生交谈，知道我们有以下权利和义务：
1、我们有按自己的意愿随时终止治疗的权利，并承担自愿终止治疗产生结果的
责任。
2、在符合医学、法规、制度和伦理原则的条件下，我们有与医生讨论治疗方案
的权利；同时有遵守医嘱的义务，如果不遵守医嘱，我们将承担由此产生的医疗责任。
3、我们享有隐私保护权利。
4、为对自己、后代、科学技术负责，我们有按规定接受随访的权利和义务。
5、在符合隐私保密原则的情况下，我们有了解治疗经过的权利。
6、我们有遵守我国计划生育政策的义务，如不符合计划生育政策或不能提供相
关证件，院方有权终止治疗，我们有承担由此产生的结果。
7、为了维护我们的权益，如对工作人员的工作有异议，我们可采取以下方式：1
与中心主任协商，2向医患关系协调办公室投诉
医生也详解的告知了我们该技术有以下风险：
1、虽然术前通过体检、染色体及内分泌等检查，提示睾丸、附睾可能有精子，
但不排除无精子取出的情况。
2、术中可能出现对麻醉药物过敏
3、可能出现术中、术后出血
4、可能出现术后感染、伤口开裂
以上情况，我们理解知情并自愿实施睾丸、附睾活检取精，签名如：丈夫：年月日
妻子：年月日
医生年月日。
睾丸根治性切除术知情同意书
12)术后腹股沟疝可能。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
睾丸肿瘤的治疗决定于其病理性质和分期，治疗可分为手术、放疗和化疗。首先应做经腹股沟的根治性睾丸切除术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下睾丸根治性切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
5)术后出血，阴囊内血肿形成，二次手术止血可能；
6)术后心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)；
7)感染；
8)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺梗塞、脑梗塞、心肌梗塞等）；
9)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合，伤口瘢痕形成；
10)术后病理，恶性可能，需进一步治疗；
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
男科手术同意书
手术知情同意书姓名：___ ___性别：年龄：__ __ 婚否：___ 科室：___ 身份证号：住址：术前诊断电话： __ 经医患双方协商同意，现将手术中可能出现的问题向病人及家属说明。
我们将严格执行手术操作程序的规程，竭尽全力减轻患者痛苦及负担。
一、术中麻醉过敏、药物过敏反应或过敏性休克危及生命的；二、术中出血严重甚至危及生命的；三、术中因解剖位置及关系变异需变更手术方式的；四、伤口创伤感染或化脓、水肿、血肿等，至伤口延期愈合；五、术后患处功能不同程度的出现不良或障碍的；六、术后伤口组织出现瘢痕或其它并发症的；以上情况将有可能出现，但对手术的必要性及可能出现的各种情况已告知患者，如患者同意下列手术及价格后，应由患者签字约定承担本次手术等各种费用。
拟定手术：拟定手术费用：①①②②③③④④⑤⑤共计费用：患者签字：手术者签字：家属签字：年月日年月日备注：术后有关注意事项说明书已告知患者并给患者留存，患者签字：术后注意事项1、手术后24小时内发现伤口处纱布被浸透或剧烈胀痛的应立即拨打电话6262199或与门诊医生联系即到医院就诊。
2、手术后第二天应来医院查看伤口情况，如切口有水肿或血肿出现，说明有感染的可能，应按医嘱每天到医院换药及治疗，如自作主张在其他医疗单位治疗失败所导致的一切后果，我院概不负责。
3、手术后应勤换内裤，保持内裤干燥，通气性良好。
4、手术后24小时避免剧烈运动，伤口愈合之前不得饮酒、不得洗澡，一个月内禁房事。
5、手术后排尿应尽量远射、低射，应保持伤口敷料的干燥清洁。
6、手术后多取平卧位，使阴茎处在高位，避免水肿。
7、如应用非吸收丝线缝合应在术后一周左右回医院拆线。
8、24小时内如发现龟头黑紫、排尿困难，自行松解纱布。
9、伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。
希望患者遵守各项注意事项，本协议一式两份签字生效。
术后注意事项1、手术后24小时内发现伤口处纱布被浸透或剧烈胀痛的应立即拨打电话6262199或与门诊医生联系即到医院就诊。
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.03.04•【文号】卫医政疗便函[2010]42号•【施行日期】2010.03.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：按照我部2010年1月22日印发的《病历书写基本规范》有关规定，北京大学人民医院整理修订了该院的《医疗知情同意书》，着重体现“以病人为中心”理念，重点强调医患沟通，对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范，使患方能对所患疾病有较全面的科学认识。
为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站（）医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。
联系人：医政司医疗管理处张洪涛、付文豪电话：************、68792205传真：************邮箱：*****************附件：医疗知情同意书汇编二〇一〇年三月四日附件：北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王杉黎晓新二零一零年三月《医疗知情同意书汇编》编委会主编：王杉黎晓新编委：（以章节先后为序）何权瀛高占成王俊胡大一汤楚中张小明刘玉兰魏来黄晓军纪立农栗占国高旭光张庆俊王梅王晓峰魏丽惠王建六沈浣姜保国吕厚山郭卫刘海鹰刘桂兰王少杰张建中杨拔贤冯艺安友仲冷希圣朱继业叶颖江黄迅杨德启黎晓新余力生高承志冯国平杜湘柯伍少鹏王茜田文沁沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编务：赵红梅邓芒孙薇付瑶目录第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1331、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书第一篇公共告知部分6、使用自费药品和医用耗材告知同意书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科。
摘除睾丸手术申请书模板
尊敬的医院领导：您好！我是某某患者，因身体健康原因，特此向贵医院申请进行睾丸摘除手术。
现将本人病情及手术原因详细说明如下：一、病情说明我于近期出现了一系列身体不适症状，如乏力、体重下降、食欲不振等。
经过详细检查，我被诊断为患有睾丸肿瘤。
睾丸肿瘤是一种较为严重的疾病，如果不及时治疗，可能会对我的生命安全造成威胁。
在医生的建议下，我了解到睾丸摘除手术是治疗此病的一种有效方法。
二、手术原因1. 根治病情：根据医生的诊断，睾丸肿瘤的唯一根治方法就是手术切除。
通过摘除睾丸，可以有效去除肿瘤组织，降低病情复发的风险。
2. 避免恶变：睾丸肿瘤具有较高的恶变率，一旦病情恶化，可能发展为睾丸癌。
及时进行手术，有助于避免病情恶化，确保身体健康。
3. 减轻痛苦：随着病情的进展，我逐渐出现了剧烈的疼痛，影响了我的正常生活。
手术可以切除肿瘤，减轻痛苦，提高生活质量。
4. 保障生命安全：睾丸肿瘤可能导致全身转移，危及生命安全。
早期进行手术，有助于防止病情扩散，降低死亡率。
三、手术风险及应对措施虽然睾丸摘除手术是一种常见的外科手术，但仍存在一定的风险。
根据医生的介绍，手术可能出现以下风险：1. 出血：手术过程中可能出现出血情况，需及时处理。
2. 感染：手术切口容易感染，需严格消毒护理。
3. 损伤周围器官：手术过程中可能误伤周围器官，如肾脏、膀胱等。
为确保手术顺利进行，我将积极配合医生的治疗，做好术前准备，并在术后严格遵循医嘱，进行康复锻炼。
同时，我也会密切关注自身病情，发现问题及时与医生沟通。
四、申请诚意我深知手术带来的身体变化，但为了生命安全，我愿意承担手术风险。
在此，我真诚地向贵医院申请进行睾丸摘除手术，希望领导能够批准。
五、结语感谢贵医院对我的关注与支持，我将积极配合医院的治疗，争取早日康复。
在此，我再次向领导表达诚挚的感谢！此致敬礼！申请人：某某联系电话：xxxxxxxx申请日期：xxxx年xx月xx日。
泌尿科手术知情同意书(模板)
泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书（模板）介绍本文档是一份泌尿科手术知情同意书的模板，用于向患者详细说明相关手术的风险、目的、操作方法以及可能的并发症等信息，以确保患者对手术有全面的了解，并主动做出知情同意。
知情同意内容1. 手术目的：本次手术的具体目的是_____________。
2. 手术内容：本次手术将进行_____________。
3. 手术方法：本次手术将采用_____________方法。
4. 手术风险：需要提醒您的是，在进行本次手术时，可能会出现以下风险（但不限于）：- 出血- 感染- 异常反应- 疼痛- 瘢痕- 穿孔等5. 手术并发症：需要特别说明的是，手术可能导致以下并发症（但不限于）：- 尿失禁- 勃起功能障碍- 泌尿系结构损伤等6. 麻醉方式：本次手术需要进行麻醉，具体麻醉方式为_____________。
7. 麻醉风险：需要特别说明的是，麻醉可能会有以下风险（但不限于）：- 麻醉过敏- 呼吸道闭塞- 心血管系统损伤等8. 手术后护理：术后需要您做好以下护理措施：- 饮食调整- 伤口处理- 用药情况等9. 权利与责任：您在签署本同意书后，将享有以下权利：- 知情权- 自主选择权- 谢绝权等同时，您也需要承担以下责任：- 遵守医嘱- 主动告知病史等同意与否我在阅读并了解了以上内容，并对手术风险和并发症有充分的认识。
我确认已向医生提出了我希望了解的问题，并对此次手术做出了自愿、知情同意。
__患者签名：__________________ 日期：________________医生签名：__________________ 日期：______________。
经阴囊左附睾囊肿切除术 手术治疗知情同意书
xx县人民医院手术治疗知情同意书
住院号: ┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：男年龄：42岁
科室：泌尿外科病房：泌尿外科床号：11
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：左附睾囊肿
拟行手术名称：经阴囊左附睾囊肿切除术。
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:
1、麻醉意外；
2、术中损伤重要血管、神经、组织等；
3、术中术后引发心脑肝肾等重要脏器衰竭危及生命；
4、术中探查决定手术方式；最终诊断由术中探查及术后病检决定；
5、术后切口感染、脂肪液化；术后复发、阴囊肿胀、出血、疼痛、睾丸、附睾萎缩、坏死等；
6、其他意外。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。
患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：
_
术者签字: 经治医师签字:
年月日。
手术治疗知情同意书（精选3篇）
手术治疗知情同意书（精选3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2甲方(捐赠方): _________乙方(受赠方):____________为进一步提高神经内科疾病诊断水平，保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备，双方一致达成如下协议：第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(￥：______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。
设备名称：经颅多普勒仪型号：SONARA 数量：壹台单价_________(元)：__________ 产地：美国详见设备清单。
第二条：赠与设备用途：神经内科疾病的检查及诊断(1、脑血流微栓子监测2、颅内血流的检测3、发泡实验4、检测脑血管痉挛5、脑死亡的检测)第三条赠与设备交付时间、地点及方式：一、交付时间：______________二、交付地点：_____________三、交付方式：现场赠与方式1、甲方在约定期限内将捐赠设备交付乙方，并配合乙方办理相关交接手续。
2、乙方收到赠与设备后，出具有效的接受凭证，并登记造册，妥善管理和使用。
切除睾丸协议书
切除睾丸协议书甲方（患者）：____________身份证号：_______________乙方（医疗机构）：____________医疗机构执业许可证编号：_______________鉴于甲方因医疗需要，拟接受睾丸切除手术，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，就手术相关事宜达成如下协议：1. 手术目的：甲方因_________________________________________________________（此处填写手术原因），需要进行睾丸切除手术。
2. 手术内容：乙方将为甲方提供睾丸切除手术，包括但不限于术前检查、手术操作、术后恢复等医疗服务。
3. 手术风险：乙方已向甲方详细解释了手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于出血、感染、麻醉风险等。
甲方已充分理解并接受这些风险。
4. 手术费用：手术费用总计为人民币__________元，甲方应在手术前支付。
如产生额外费用，乙方应及时通知甲方，并由甲方支付。
5. 术后恢复：乙方将为甲方提供术后恢复指导，包括但不限于伤口护理、生活指导等。
甲方应按照乙方的指导进行术后恢复。
6. 保密条款：乙方应对甲方的个人信息和医疗信息保密，未经甲方同意，不得泄露给第三方。
7. 违约责任：如甲方未按约定支付手术费用，应向乙方支付违约金，违约金为未支付费用的10%。
如乙方未按约定提供手术服务，应向甲方退还已支付的费用。
8. 争议解决：本协议在履行过程中如发生争议，双方应协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
9. 其他：本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方签字：____________日期：_______________乙方签字（盖章）：____________日期：____________________（注：本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况和法律法规的要求进行调整。
）。
泌尿外科手术知情同意书
泌尿外科手术知情同意书本同意书适用于患者接受泌尿外科手术前的知情同意过程。
在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容并向医生提问以便全面了解相关信息。
手术目的泌尿外科手术的目的是解决与泌尿系统相关的问题，包括但不限于病变切除、组织修复、畸形修复等。
手术的具体目的将根据您的病情和医生的建议而定。
手术步骤手术步骤将根据您的病情和手术目的而定。
手术可能包括以下步骤之一或多个：1. 麻醉：手术前将会有专业麻醉师为您提供适当的麻醉，以确保全程无痛或减轻疼痛。
2. 切口：医生将在适当的位置进行必要的切口，以获得对受影响区域的访问。
3. 病变处理：医生将依据手术目的切除或处理体内的病变。
4. 修复和重建：在某些情况下，医生可能需要进行修复和重建以恢复泌尿系统的功能。
5. 封闭切口：手术完成后，医生将会恢复切口并进行必要的缝合。
术后护理手术完成后，您可能需要留在医院进行进一步观察和康复。
医生将根据手术的性质和您的情况为您制定适当的术后护理计划。
术后护理可能包括：1. 切口护理：如有必要，您需要定期进行切口护理和更换敷料。
2. 饮食调整：术后，医生可能会对您的饮食进行一定的调整。
3. 病情监测：医生会密切监测您的病情并进行相应的随访。
4. 活动限制：根据手术的性质，医生可能会对您的日常活动进行一定的限制。
术前风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症。
以下是一些可能的风险和并发症：1. 出血或血栓形成：手术过程中可能会出现出血或血栓形成的风险。
2. 感染：手术后可能会有感染的风险。
3. 麻醉相关风险：麻醉过程可能会带来特定的风险。
4. 切口问题：手术后可能会发生切口开裂、愈合不良或切口感染等问题。
请注意，以上只是可能的风险和并发症之一，具体的风险和并发症因手术类型和个体差异而有所不同。
同意声明在明确了手术目的、步骤、术后护理以及可能的风险和并发症之后，作为患者，您需明确以下声明：1. 我已经充分了解手术的目的、步骤和术后护理，并已向医生提问并得到了满意的解答。
切蛋协议书样本
切蛋协议书样本甲方（委托方）：_____________________乙方（受托方）：_____________________鉴于甲方需要进行切蛋活动，乙方具备相应的专业技能和经验，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方应根据甲方的要求，提供切蛋服务。
1.2 乙方应保证切蛋过程中蛋品的完整性和安全。
第二条服务标准2.1 乙方应按照甲方指定的切蛋方式和标准进行操作。
2.2 乙方应确保切蛋后的蛋品符合食品安全标准。
第三条服务费用3.1 甲方应按照约定向乙方支付切蛋服务费用。
3.2 服务费用的具体金额、支付方式和支付时间由双方协商确定。
第四条服务期限4.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，服务期限至切蛋活动完成之日止。
第五条甲方的权利和义务5.1 甲方有权监督乙方的切蛋服务过程。
5.2 甲方应按照约定及时支付服务费用。
5.3 甲方应提供乙方所需的切蛋工具和材料。
第六条乙方的权利和义务6.1 乙方有权按照约定收取服务费用。
6.2 乙方应按照约定提供切蛋服务，并保证服务质量。
6.3 乙方应对甲方提供的切蛋工具和材料进行妥善保管。
第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付服务费用，应承担违约责任，并支付相应的违约金。
7.2 如乙方未按约定提供切蛋服务或服务质量不符合标准，应承担违约责任，并赔偿甲方因此造成的损失。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。
8.2 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第九条其他9.1 本协议未尽事宜，由双方协商补充。
9.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：_________________ 日期：____年__月__日乙方（签字）：_________________ 日期：____年__月__日。
切除术前知情同意书
切除术前知情同意书
尊敬的患者：
您好！在进行切除术前，我们希望您能充分了解手术的相关信
息并做出知情同意。
请您仔细阅读以下内容，并在确保充分理解的
前提下，在同意栏处签字确认。
手术名称：切除术
手术目的：本手术的目的是为了治疗您所患的疾病，并改善您
的健康状况。
手术过程：在手术中，医生将根据病情需要，对相关组织或器
官进行切除或修复。
手术过程可能会涉及麻醉、切口、缝合等步骤。
手术风险：任何手术都存在一定的风险，可能包括但不限于出血、感染、伤口裂开、疤痕形成、麻醉相关问题、手术失败等。
我
们将尽最大努力降低这些风险的发生，但无法完全避免。
术后恢复：术后您可能需要一段时间来恢复健康。
我们将提供必要的术后护理和指导，以促进您的康复过程。
备选方案：在确定手术前，我们已与您进行了详细讨论，并解释了其他可能的治疗方案。
您已确认了您的选择，选择接受切除术作为最佳治疗方案。
补充说明：本知情同意书并不包含所有可能的信息，但我们将尽最大努力向您提供所有必要的信息以帮助您做出明智的决策。
我已经阅读并理解了上述内容，并同意接受切除术。
患者姓名：_______________
患者签字：_______________
日期：__________________
医生姓名：_______________
医生签字：_______________ 日期：__________________。
男性绝育协议书范本
男性绝育协议书范本
甲方（绝育手术接受者）：[全名]
身份证号码：[身份证号码]
住址：[详细住址]
乙方（配偶或伴侣）：[全名]
身份证号码：[身份证号码]
住址：[详细住址]
鉴于甲方自愿接受绝育手术，并考虑到双方的共同意愿和未来规划，
甲乙双方经充分协商，达成以下协议：
1. 手术同意：甲方自愿接受绝育手术，乙方对此表示完全理解和支持。
2. 共同决策：双方已就绝育手术的必要性、可能的风险和后果进行了
充分的沟通，并共同作出了决定。
3. 风险告知：甲方已充分了解绝育手术的所有风险和可能的并发症，
乙方对此表示知情。
4. 未来规划：双方已就未来的生活规划进行了讨论，包括但不限于生
育计划、家庭规划等。
5. 法律效力：本协议书在甲乙双方签字后具有法律效力，双方应遵守
协议内容，不得违反。
6. 不可撤销性：除非双方同意，否则本协议书一旦签署，不得单方面
撤销或更改。
7. 争议解决：如双方在执行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可提交至[约定的仲裁机构或法院]进行解决。
8. 附加条款：[如有其他约定，可在此列明]
本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日起生效。
甲方签字：___________ 日期：____年____月____日
乙方签字：___________ 日期：____年____月____日
请注意，这只是一个范本，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。
在签署任何法律文件之前，建议咨询专业律师以确保协议的合法性和有效性。
男性绝育协议书范本范本最新
男性绝育协议书范本范本最新甲方（绝育方）：____________________乙方（配偶方）：____________________鉴于甲方希望进行男性绝育手术，甲乙双方经协商一致，就甲方进行绝育手术事宜达成如下协议：第一条定义1.1 本协议所称“绝育手术”是指通过医学手段，使甲方永久性丧失生育能力的手术。
1.2 本协议所称“配偶方”是指甲方的合法配偶。
第二条绝育手术的实施2.1 甲方同意在本协议签署后____天内，前往乙方同意的医疗机构进行绝育手术。
2.2 乙方同意并支持甲方进行绝育手术，并承诺在手术前后提供必要的精神和物质支持。
第三条手术费用3.1 甲方进行绝育手术的费用由甲方承担。
3.2 若甲方因经济困难无法承担手术费用，乙方同意提供必要的经济支持。
第四条手术风险的告知4.1 甲方已充分了解绝育手术可能带来的风险，包括但不限于手术并发症、术后感染等。
4.2 医疗机构已向甲方详细解释了绝育手术的程序、风险及可能的后果，甲方已明确表示理解并接受。
第五条配偶方的权利与义务5.1 乙方有权了解甲方手术的进展情况，并有权在手术前后对甲方进行必要的照顾。
5.2 乙方应尊重甲方的意愿，不得强迫甲方进行或放弃绝育手术。
第六条隐私保护6.1 甲乙双方均应保护对方的隐私，不得将甲方进行绝育手术的信息泄露给第三方。
第七条违约责任7.1 若甲方未按本协议约定的时间进行绝育手术，乙方有权要求甲方支付违约金人民币____元。
7.2 若乙方未按本协议约定提供必要的支持，甲方有权要求乙方支付违约金人民币____元。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第九条协议的变更和解除9.1 本协议一经签署，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。
9.2 若因不可抗力导致本协议无法履行，双方均可解除本协议。
第十条其他10.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
附睾切除协议书
附睾切除协议书甲方（患者）：_____________________身份证号码：_______________________地址：_____________________________联系电话：_________________________乙方（医疗机构）：_____________________地址：_____________________________联系电话：_________________________鉴于甲方因健康原因需进行附睾切除手术，双方在平等、自愿的基础上就手术事宜达成如下协议：一、手术信息1.1 手术名称：附睾切除术。
1.2 手术时间：预计于____年__月__日进行。
1.3 手术地点：乙方医疗机构所在地。
二、权利与义务2.1 甲方的权利与义务：- 有权要求乙方提供专业的医疗服务。
- 应如实告知乙方自身的健康状况及过往病史。
- 应按时支付手术费用。
2.2 乙方的权利与义务：- 有权要求甲方配合治疗。
- 应为甲方提供符合医疗标准的服务。
- 应对甲方的个人信息保密。
三、手术费用与支付方式3.1 手术总费用为人民币（大写）____________元整（￥_______元）。
3.2 支付方式：甲方应按以下方式支付手术费用：- 首期款：签订本协议后____天内支付手术费用总额的____%，即人民币（大写）____________元整（￥_______元）。
- 尾款：手术完成后____天内支付剩余款项，即人民币（大写）____________元整（￥_______元）。
3.3 逾期支付的，甲方应按未付款项每日千分之五的标准向乙方支付违约金。
四、违约责任4.1 如一方违反本协议约定，应向对方支付违约金人民币（大写）____________元整（￥_______元）。
4.2 因违约产生的一切法律后果由违约方自行承担。
五、争议解决5.1 本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
附睾切除协议书
附睾切除手术协议书甲方（患者）：___________________________身份证号：___________________________住址：________________________________联系电话：___________________________乙方（医疗机构）：____________________地址：______________________________联系电话：________________________法定代表人/负责人：______________鉴于甲方因医疗需要拟进行附睾切除手术，甲乙双方在充分沟通的基础上，就手术相关事宜达成如下协议：一、手术目的与适应症1.1 甲方因________________(具体疾病或症状)，经诊断需进行附睾切除手术。
1.2 本手术旨在治疗/预防________________(具体目的)。
二、手术方案与风险2.1 乙方将由具有相应资质的医生按照医学标准和规范实施手术。
2.2 乙方已向甲方详细说明手术过程、可能的风险及并发症，包括但不限于感染、出血、疼痛、肿胀等，并已获得甲方的理解和同意。
三、费用说明3.1 手术总费用预计为人民币______元，包含术前检查费、手术费、麻醉费、材料费及术后恢复指导费等。
3.2 甲方应于手术前支付预付款人民币______元，余款在出院结算时一并结清。
四、患者权利与义务4.1 甲方有权了解手术相关信息，包括手术目的、方法、预期效果及可能的风险。
4.2 甲方应按时支付医疗费用，并遵守医嘱做好术前准备及术后护理。
4.3 甲方如有任何疑问或不适，应及时向乙方医护人员反映。
五、医院责任与义务5.1 乙方负责提供专业、安全的医疗服务，确保手术质量符合国家医疗标准。
5.2 乙方应对甲方的个人信息保密，未经甲方同意，不得泄露给第三方。
5.3 乙方应妥善处理手术过程中及术后可能出现的任何情况，及时采取有效措施保障患者安全。
2024年男性绝育协议书模板
2024年男性绝育协议书模板甲方（绝育接受方）：____（以下简称“甲方”）乙方（医疗服务提供方）：____（以下简称“乙方”）鉴于甲方希望进行男性绝育手术，乙方是提供此类医疗服务的合法机构，双方本着平等自愿的原则，经充分协商，就甲方接受男性绝育手术事宜达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方同意为甲方提供男性绝育手术服务。
1.2 甲方同意接受乙方提供的上述服务。
第二条双方的权利和义务2.1 甲方的权利和义务：2.1.1 甲方有权了解手术的详细情况，包括但不限于手术过程、可能的风险及术后恢复等。
2.1.2 甲方有义务如实提供个人健康信息，以便乙方进行术前评估。
2.1.3 甲方有义务按照乙方的要求，按时进行术前检查和术后复查。
2.1.4 甲方有义务在手术前签署知情同意书。
2.2 乙方的权利和义务：2.2.1 乙方有权要求甲方提供必要的健康信息，并进行术前评估。
2.2.2 乙方有义务为甲方提供专业的医疗服务，并确保手术的安全性。
2.2.3 乙方有义务在手术前向甲方充分解释手术的相关信息，包括但不限于手术过程、可能的风险及术后恢复等。
2.2.4 乙方有义务在手术后提供必要的术后指导和随访服务。
第三条违约责任3.1 若甲方未履行本协议约定的义务，导致手术无法进行或产生额外费用，甲方应承担相应的责任。
3.2 若乙方未履行本协议约定的义务，导致甲方遭受损失，乙方应承担相应的赔偿责任。
第四条保密条款4.1 双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密及个人隐私予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
第五条协议的变更和解除5.1 本协议一经签订，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。
5.2 若因不可抗力导致本协议无法履行，双方可协商解除本协议。
第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。
6.2 协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第七条其他7.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
手术能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
11)术后睾丸功能不全；
12)术后腹股沟疝可能。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)；
2)出血；
3)损伤周围脏器；
4)术中情况改变术式，术中探查或病理提示炎性病变或良性肿瘤，保留睾丸；
医生签名签名日期年月日
5)术后出血，阴囊内血肿形成，二次手术止血可能；
6)术后心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)；
7)感染；
8)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺梗塞、脑梗塞、心肌梗塞等）；
9)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合，伤口瘢痕形成；
10)术后病理，恶性可能，需进一步治疗；
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
北京大学人民医院
睾丸根治性切除术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行睾丸根治性切除术。
睾丸肿瘤并不常见，仅占全身恶性肿瘤的1％。根据世界各地的统计资料，睾丸肿瘤的发病有地区和种族差异，欧美发病率较高，中国较低，隐睾被认为发生睾丸肿瘤的危险因素，另外睾丸肿瘤与遗传、多乳症、以及外伤睾丸萎缩、激素等亦有一定关系。