社会医疗保险学学习笔记

社会医疗保险学学习资料

第一章（绪论）（Ｄ／Ｂ）

一、社会医疗保险：通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。它同社会生育保险、社会养老保险、社会工伤保险、社会失业保险共同构成社会保险。而社会保险又与社会救济、社会福利、社会优抚共同构成社会保障体系。

二、社会医疗保险的性质

1、福利性

2、强制性

3、经济性

4、公益性

三、社会医疗保险的特征

1、社会医疗保险对象的普遍性；

2、社会医疗保险涉及面的广泛性和复杂性；

3、社会医疗保险赔付的短期性与经常性；

4、社会医疗保险补偿形式的特殊性；

5、社会医疗保险费测算的复杂性。

四、社会医疗保险的基本原则

1、社会化原

2、全员参保原则

3、保障基本医疗需求原则

4、公平与效率相结合原则

5、财政专户管理、专款专用原则

6、费用三方分担原则

7、以收定支，收支平衡，略有结余原则

8、合理偿付医疗费用原则

9、谁参保，谁受益原则

10、属地化管理原则

五、社会医疗保险的作用

（一）社会医疗保险的基本功能

1、稳定社会生活

2、再分配功能

3、扩大有效需求

4、保障社会生产

1、通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同

1、医疗保险需求：在一定时期内，一定价格水平上消费者愿意并且能够购买的医疗保险服务量，即医疗保险机构所提供的一定价格条件下的经济保障需要量，用货币计量单位表示即为医疗保险金额。

2、医疗保险需求形成的条件

（1）医疗保险消费意愿。

（2）货币支付能力。

（3）需求者投保的标的物符合医疗保险机构的经济技术要求。

（二）医疗保险需求的影响因素

1、疾病发生的概率及损失程度

2、医疗保险的价格

3、消费者的收入

4、承保的范围

5、医疗费用的负担方式：扣除保险、共付保险、限额保险、混合保险四种。

6、医疗服务的供给

7、医疗保健制度

8、保险意识

9、其它因素(健康、年龄、职业、文化等)

四、医疗保险供给

（一）医疗保险供给的概念和形式

1、医疗保险供给：在一定时期内，一定价格水平上医疗机构愿意且有能力提供的医疗保险产品的数量。其内容用医疗保险的“承保能力”表示，包括能提供的总医疗保险金额数量、能提供的特定险种各自的可保险金额数量、对人们疾患或可保风险的保险总金额。

2、医疗保险供给的表现形式

（1）可见形式：直接医疗服务。

（2）不可见形式：医疗保险机构对所有参保人提供的心理安全保障。（二）医疗保险供给的影响因素

1、医疗保险价格

2、承保能力

3、医疗保险成本

4、缴费能力

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第五章社会医疗保险基金的筹集（A/C）

一、基金筹集原则

1、法制化原则；

2、多方负担原则；

3、“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则；

4、基本保障的原则；

5、统一费率的原则；

6、相对稳定原则；

7、现收现付制原则。

二、医疗保险基金的筹集渠道

1、雇主出资

2、个人出资

3、国家补贴

4、基金利息收入

5、调剂收入

6、转移收入

7、其他收入

三、保险基金的筹集模式

1、现收现付制（一种由用人单位和职工个人按一定缴费率当年缴纳的医疗保险金，刚好能够满足或略大于当年的医疗费用支出）

2、部分积累制（一种介于现收现付与完全积累模式之间混合筹资方式）。

3、完全积累制（一种以远期纵向收支平衡原则为指导的基金筹集方式）。

目前的国情来看，我国现阶段主要采用现收现付制，

这种筹资模式的特点是：

（1）“以支定收”，每年筹集的医疗保险费与当年的医疗保险基金支出基本平衡，并略有结余；

（2）费率调整灵活，易于操作；

（3）医疗费用代际转移，体现了人与人之间的横向调剂

（4）调整和缩小了社会成员之间的收入差距，消除了国民收入初次分配的悬殊，实现了国民收入二次分配的公平性。

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单位补充医疗保险报销自负的部分为：2141.50×90%=1927.35元。实际个人负担为：214.15元

二、供方的费用支付

医疗保险费用偿付

医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，

向医疗服务的提供方(即医院)支付医疗费用的行为。

（1）医疗保险费用的支付方式中，相当于为供方设立了一个封顶线的是( )

A.按项目付费方式

B.按服务单元付费方式

C.按人头付费方式

D.总额预算付费方式

（2）我国现行城镇职工基本医疗保险制度规定，起付标准以下的医疗费用由( )

A.统筹基金支付

B.财政补贴支付

C.个人账户或个人支付

D.企业补贴支付

第七章社会医疗保险基金的管理（B）

一、社会医疗保险基金的管理原则：

1、集中管理，控制风险

2、部门协调，各行其责

3、专款专用，实现收支两条线

4、量入为出，收支平衡

5、效率原则

二、社会医疗保险基金管理的主要内容

1、基金征缴和稽核

2、医疗费用的审核和支付

3、财务管理

4、风险管理

5、监督管理