产科病历书写要求内容
产科病历书写要求
产科病历书写要求一、病历的书写要求是什么？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
二、病历书写原则及基本要求。
（一）病历书写原则病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则，并是评价临床医师病历质量的基本依据。
根据《病历书写基本规范》第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
这12个字就是病历书写的基本原则。
1．客观客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。
从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。
从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人写的东西。
2．真实真实是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。
对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。
3．准确准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。
对于查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。
对于疾病的诊断，也要求尽量准确。
4．及时及时指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。
例如，应当在患者入院24小时内完成入院记录；因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
5．完整就是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。
6．规范规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。
产科病历书写的重点要求
产科病历书写的重点要求产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间、本次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸、气短、下肢浮肿等症状；仔细检查胎儿及骨盆，估计胎儿生长发育情况，以优选分娩时间、分娩方式，为拟定诊疗计划创造条件。
产科病历一般为表格式，但对于可能危害母婴或导致难产的高危妊娠，则应按一般病历的要求书写入院记录或在表格病历以外详加描述。
(一)病史：包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史。
1.现病史: 要写明月经史,末次月经日期,预产期。
有无早孕反应，何时胎动感，孕期（早、中、晚）全过程要有记录。
产前检验情况包括合并症、辅助检查、各种治疗等情况均需写明。
本次入院原因要详细记述。
具体内容包括：(l)孕次、产次、末次月经日期、预产期。
(2)临产症状、开始时间及性状。
何时开始腹痛、是否规律,何时开始阴道流血、流水等。
(3)有无早孕反应，程度，持续时间。
停经后几个月感胎动，有无阴道流血（时间、量、是否伴有腹痛)。
停经后有无心悸、气短、头晕、下肢浮肿。
(4)产前检查有无异常,如骨盆异常,胎位异常,化验异常等。
(5)孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等,有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
(6)孕期有无先兆流产、先兆早产或其他病史,记录起止时间、简要病情及治疗经过。
2.过去史: 既往有无心、肺、肝、肾疾患,及高血压、糖尿病等疾病，有无出血倾向、过敏、手术史等。
3.月经史: 初潮年龄，周期，持续时间，是否规律，经血量，有无痛经，白带多少、颜色、气味等。
4.婚姻生育史: 结婚年龄，爱人年龄及健康状况，是否近亲结婚。
妊次及产次，每胎均需详细记录分娩经过及产后情况，特别是难产史及产后出血史。
如为死胎、死产或新生儿死亡要写明死亡原因。
现有子女数,避孕情况。
5、家族史：有无遗传病等病史。
(二) 体格检查：1.一般情况: 注意全身营养、发育、精神状态。
产科病历书写模板范文
产科病历书写模板范文文章一：产科病历书写模板范文产科病历是联系医生和患者的重要纽带，正确规范的书写能够增加医患沟通的质量，利于医生对患者的诊疗。
下面是一个标准的产科病历书写模板范文，供大家参考。
病历编号（根据医院规定填写）： 20210001姓名：XXX 年龄： 30岁性别：女主诉：妊娠9周+4天，伴有恶心、呕吐2天。
现病史：患者妊娠9周+4天，近两天出现恶心、呕吐，伴有食欲减退、腹胀等不适感，无发热、皮肤皮肤瘙痒等症状。
既往史：无明确疾病史，不过解放大军总医院因妊娠需求多次来院产检。
个人史：社交史不详，不吸烟，不饮酒，无药物过敏史。
过敏史：无。
体格检查：查体：血压：130/85mmHg，心率：85次/分，呼吸：18 次/分，体重56kg，无黄疸，皮肤正常，神清语明，心肺听诊无异常，腹部轻微胀大，无痛性触痛和肿块，肝、脾未触及，大小正常，查阴道：宫颈口闭合，宫底肌性软，双侧附件未触及异常。
辅助检查：血红蛋白129g/L，白细胞计数5.2×10^9/L，血小板计数215×10^9/L，尿常规：未见异常，肝功能、肾功能、心电图未见异常。
初步诊断：妊娠9周+4天，孕早期不良反应。
治疗方案：调整饮食习惯，多食鲜蔬果、清淡食物，适当运动，休息充足，可以口服维生素B6、柿蒂茶等缓解恶心、呕吐等不适症状，必要时可使用药物。
注意事项：注意保暖，加强营养，多喝水，避免过度劳累。
下次随访时间： 3天后复诊。
本次看诊医生签名：XXX 。
总结：以上就是一个标准的产科病历书写范文，通过规范、清晰的走诊过程记录了患者的具体情况，便于医务人员与患者之间的沟通和交流，也为后续医疗工作提供了参考基础。
文章二：产科病历书写模板范文关于产科病历书写，良好的书写规范有益医患间的沟通，并为治疗提供帮助。
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病历编号：202001姓名：XXX 年龄： 28岁性别：女主诉：孕35周+5天，胎动不安。
产科病历
第二十四节产科病历产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。
如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。
家族遗传病史。
（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。
1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量髂棘间径（平均24）、髂嵴间径（平均26）、骶耻外径（平均19）、坐骨结节间径（平均9,＜8时加测量骨盆出口后矢状径）。
3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1为-1、其下1为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、等。
共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
（五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。
高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。
产科病历示范有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。
妇科病历书写规范
妇科病历书写规范女性妇科病历书写规范为了促进医疗卫生服务的质量和效率，医务人员需要以规范、整洁和准确的方式书写妇科病历。
正确的妇科病历书写不仅可以提高医疗记录的可读性，还有助于减少医疗错误和提升工作效率。
本文将介绍妇科病历的书写规范，以帮助医务人员正确记录和呈现病历信息。
一、基本信息每份妇科病历应该包含完整和准确的基本信息，如患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、当前住址和联系方式等。
姓名应以姓在前、名在后的方式书写，避免使用缩写或简写。
年龄可以明确具体数字，也可以使用诸如“30多岁”、“40岁左右”等描述。
性别应写明为“女”，婚姻状况可选择“已婚”、“未婚”、“离异”等合适的词语。
二、主诉和现病史在妇科病历中，主诉和现病史是非常重要的内容。
主诉是指患者当时就诊时所述的症状或问题，应准确、简明扼要地记录下来。
现病史则详细记载患者的病情、症状、发生时间、患病部位以及与之相关的其他重要信息等。
在书写主诉和现病史时，需要使用客观的语言描述患者的症状，尽量避免主观评价和诊断性词语。
同时，还应注意使用正确的医学术语和表达方式，以确保信息的准确性。
如：主诉：患者X主诉阴道异常流血已持续3个月，量多，伴随下腹疼痛。
现病史：患者于3个月前开始出现阴道异常流血症状，每次经期延长至10天左右，量多，经期间隔缩短。
伴有下腹疼痛，疼痛性质为隐痛，无放射痛。
无乏力、头晕、出汗等全身不适症状。
三、既往史和个人史病历中的既往史和个人史对于医生的诊断和治疗决策具有重要参考价值。
既往史包含了患者曾经患过的疾病、手术、过敏反应、妊娠史、家族史等信息。
个人史则包括妇科疾病、避孕方式、生育史等信息。
在记录既往史和个人史时，医务人员应详细询问患者，并将关键信息准确地记下来。
如：既往史：患者曾患过子宫内膜异位症并行手术治疗，否认其他重大疾病史。
个人史：患者已婚，曾经使用口服避孕药，无不良反应。
有一次正常分娩史，无流产、人工流产史。
四、体格检查和辅助检查在妇科病历中，体格检查和辅助检查可以提供重要的诊断依据。
妇科科室病历书写规范
妇科科室病历书写规范【病历书写规范】一、基本信息部分病历编号：（病历编号）姓名：（患者姓名）年龄：（患者年龄）性别：（患者性别）民族：（患者民族）职业：（患者职业）住址：（患者住址）联系电话：（患者联系电话）二、主诉部分患者（或家属）口述的主要症状和原因。
（比如：患者主诉：阴道瘙痒和异常阴道出血已有一周，经过不断加重，尤其是在夜间伴有疼痛。
）三、既往史部分1. 个人史- 疾病史：如高血压、糖尿病等。
- 手术史：如子宫切除术、乳腺手术等。
- 过敏史：对药物或食物的过敏反应。
2. 妇科疾病史- 月经史：包括初潮年龄、周期、量、痛经情况等。
- 妊娠史：包括孕次、生育史、流产史等。
- 其他妇科疾病史：如卵巢囊肿、宫颈糜烂等。
四、体格检查部分1. 一般情况- 意识：清醒、嗜睡、昏迷等。
- 体位：平卧、端坐等。
- 血压、脉搏：血压（mmHg）、脉搏（次/分钟）。
- 体温：（℃）。
2. 妇科检查- 外阴：局部外阴是否红肿、排泄物等。
- 阴道：阴道分泌物性状等。
- 宫颈：触诊宫颈大小、形态等。
- 子宫大小：通过腹部触诊或超声检查得出的结果。
- 附件区：触诊附件区的疼痛、增大等情况。
- 直肠指检：需要检查者。
五、辅助检查部分1. 实验室检查- 血常规：血红蛋白、白细胞计数等。
- 生化指标：肝功能、血糖等。
- 凝血功能：纤维蛋白原、凝血酶时间等。
2. 影像学检查- B超：如子宫附件彩超、盆腔、腹部等。
- CT、MRI等。
六、诊断部分确诊或待查诊断，需要根据患者的病情和检查结果给出。
七、治疗计划部分根据患者病情和诊断结果制定的治疗计划。
八、医师签名部分主治医师（或负责医师）签名：（医师姓名）以上是关于妇科科室病历书写规范的内容。
每个部分的内容根据实际情况填写，格式整齐，并注意书写的完整性和准确性。
病历是医生和患者之间重要的沟通工具，书写规范可以提高医患之间的交流效果，保障患者的隐私权和医疗安全。
产科病历书写和要求
产科病历书写和要求
文字表述：产科病历 １．妊娠情况 现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、 头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。 ２．月经、婚姻、过去妊娠及生育史 同妇科病历。 ３．过去史 有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史。 ４．围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录 ５．家族史 有无遗传性疾病。 ６．诊断 应包括： （１）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。 （２）妊娠并发症。 （３）妊娠合并其他内、外科疾病。 （４）其他诊断。 ７．产程图 产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。 ＃＃如需查看完整（带图片的资料请登陆医学生家园站点）
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产科病历模板
产科病历模板
患者基本信息：
姓名：性别：年龄：职业：婚姻状况：联系方式：
主诉：
患者主诉，（患者自述的症状和不适）。
现病史：
患者病情始于（时间），起病缓急，有无明显诱因，主要表现为（症状描述）。
病情发展至今，是否有加重或缓解，伴随症状如何。
既往史：
1. 个人史，包括生活习惯、饮食习惯、吸烟饮酒史等；
2. 婚育史，包括婚姻状况、孕次、产次、流产次数等；
3. 过敏史，对药物、食物、环境等是否有过敏史；
4. 疾病史，包括高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病等。
家族史：
患者父母及兄弟姐妹是否有遗传疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等。
体格检查：
一般情况，患者神志、精神状态如何，面色、皮肤黏膜、全身情况；
生命体征，血压、心率、呼吸、体温；
查体，头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等系统查体情况。
辅助检查：
根据患者病情需要，进行相应的实验室检查、影像学检查等。
初步诊断：
根据患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
治疗方案：
根据患者的病情，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。
随访计划：
制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。
注意事项：
对患者的注意事项和宣教内容。
签名：日期：
以上是产科病历模板的内容，希望对大家有所帮助。
产科病历的记录对于患者的诊断和治疗非常重要，希望医护人员能够认真填写，以保障患者的健康。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文尊敬的专家、医生和研究员：妇产科病历书写是一项非常重要的任务，它记录了一个女性在怀孕、生育和产后期间的健康情况。
正确的病历书写不仅有利于患者的诊疗和管理，也是医生职业操守的体现。
因此，我很高兴有机会与您分享一些有关妇产科病历书写的经验和做法。
第一部分：病历书写格式与要素病历以患者的基本信息开始，包括姓名、年龄、性别、联系方式、入院日期等。
接下来，医生需要详细记录患者的主诉。
主诉是患者最初看病时所述的症状和不适，它有助于医生快速了解患者的情况。
在记录病史时，医生需要了解患者的过去疾病史、家族史、药物史和生活史等，以便更好地诊断和治疗患者的病情。
在妇产科病历中，医生需要询问患者的孕产史、月经史、避孕措施、宫颈涂片、产前诊断检查等重要信息。
在检查部分，医生需要描述患者的体格检查、妇科检查和实验室检查等情况。
如对患者进行阴道检查，需要详细描述阴道外阴、阴道壁、宫颈、子宫、附件等情况。
在记录诊断和治疗方案时，医生需要详细描述患者的诊断结果和治疗建议，包括药物治疗、手术治疗和康复护理等方面。
还需要记录患者的用药情况、治疗效果和不良反应等信息。
第二部分：妇产科病历书写的注意事项1. 遵守患者隐私保护原则，不得泄露患者隐私信息。
2. 记录病历时应详实、准确，不应随意省略或添加内容。
3. 注意使用专业术语，避免使用俗语或网络口语。
4. 书写要规范，字迹清晰，不得使用涂改液或遮盖笔。
5. 尊重患者个人选择，不应加以歧视或指责，让患者感受到医生的关爱和尊重。
第三部分：妇产科病历书写的优化策略为了更好地服务患者和提升医生的工作效率，我们可以采取以下优化策略：1. 采用电子病历系统，方便记录、查看和共享病历信息，减少纸质病历管理的工作量。
2. 尝试使用语音识别技术，能让医生更快速、更准确地记录病历信息。
3. 配合医疗机构对病历审核机制的管理，减少病历漏记、错误记载等情况。
4. 开展病历规范化培训，提高医生的专业水平和病历书写能力，减少不必要的大量病历修订。
产科住院病历及有关表格书写要求
产科住院病历及有关表格书写要求-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII产科住院病历及有关表格书写要求一、产科病史记录（一）适用于下列情况1、正常临产2、胎膜早破3、妊娠水肿二、住院病历、首次病程记录用于下列情况1、临产伴有特殊高危妊娠疾病2、分娩期并发症3、病情危重在紧急情况下应首先填写产科病史记录（一），再书写产科住院病历，格式同住院病历。
三、病史的记录内容1、现病史：孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。
早孕反应与胎动开始日期。
妊娠早期有无病毒感染可能或病史。
有无长期服用镇静药、激素、避孕药。
有无接触大量放射线或其他有害物质。
有无烟酒嗜好，有无吸毒史。
孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。
2、既往史：有无心、肺、肝、肾疾患，有无高血压、糖尿病史，有无出血倾向、药物过敏、手术史。
是否近亲结婚，计划生育情况。
逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血性新生儿及子女存亡。
有无家族遗传病史。
3、体格检查：注意有无高血压、浮肿，有无心、肝、甲状腺、乳房异常。
检查身高、体态等。
腹部应注意腹形，宫底高度，脐平面腹围、胎方位、胎心率。
骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。
直肠指诊要注意估算坐骨棘间径，先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。
4、诊断（1）第×胎第×产妊娠××周胎方位（2）妊娠并发症（3）妊娠合并其他内、外科疾病（4）其他诊断5、产程图产妇生产时用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。
6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。
产妇在产房生产过程中，产房医师、助产士应严密观察产妇各种异常变化，并根据产妇、胎儿的具体情况，向产妇及其家属详细交待产妇及胎儿状况，需要何种方式助产以争取达到产妇及婴儿生命安全，在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后，进行相应方式助产，并根据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”，应逐项认真及时填写，在“分娩记录”印上新生儿脚印。
产科住院病历及有关表格书写要求
产科住院病历及有关表格书写要求一、产科病史记录（一）适用于下列情况1、正常临产2、胎膜早破3、妊娠水肿二、住院病历、首次病程记录用于下列情况1、临产伴有特殊高危妊娠疾病2、分娩期并发症3、病情危重在紧急情况下应首先填写产科病史记录（一），再书写产科住院病历，格式同住院病历。
三、病史的记录内容1、现病史：孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。
早孕反应与胎动开始日期。
妊娠早期有无病毒感染可能或病史。
有无长期服用镇静药、激素、避孕药。
有无接触大量放射线或其他有害物质。
有无烟酒嗜好，有无吸毒史。
孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。
2、既往史：有无心、肺、肝、肾疾患，有无高血压、糖尿病史，有无出血倾向、药物过敏、手术史。
是否近亲结婚，计划生育情况。
逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血性新生儿及子女存亡。
有无家族遗传病史。
3、体格检查：注意有无高血压、浮肿，有无心、肝、甲状腺、乳房异常。
检查身高、体态等。
腹部应注意腹形，宫底高度，脐平面腹围、胎方位、胎心率。
骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。
直肠指诊要注意估算坐骨棘间径，先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。
4、诊断(1)第X胎第X产妊娠XX周胎方位( 2) 妊娠并发症( 3) 妊娠合并其他内、外科疾病( 4) 其他诊断5、产程图产妇生产时用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。
6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。
产妇在产房生产过程中，产房医师、助产士应严密观察产妇各种异常变化，并根据产妇、胎儿的具体情况，向产妇及其家属详细交待产妇及胎儿状况，需要何种方式助产以争取达到产妇及婴儿生命安全，在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后，进行相应方式助产，并根据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”，应逐项认真及时填写，在“分娩记录”印上新生儿脚印。
妇产科病历书写模板
妇产科病历书写模板
以下是一份妇产科病历书写模板的示例：
科室：妇产科
病房号：
住院号：
主治医生：
记录日期：
一、病历号：
二、基本信息：
1. 患者姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职业：
5. 联系方式：
三、主诉：
患者主诉XXXX。
四、现病史：
患者xxxx（例如，末次月经时间、月经周期、月经量等）。
五、既往史：
1. 婚育史：
2. 既往病史：
3. 过敏史：
六、家族史：
有无家族遗传病史，有无疾病家族聚集史。
七、体格检查：
详细记录患者的体格检查结果，包括一般情况、体温、呼吸、心率、血压等。
八、辅助检查：
根据患者病情需要，列出相应的辅助检查项目并记录结果。
九、初步诊断：
根据患者症状、体格检查及辅助检查结果，给出初步诊断。
十、治疗计划：
详细记录主治医生制定的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等。
十一、预后评估：
根据患者的身体情况及病情，评估患者的预后。
十二、注意事项：
包括饮食、活动、禁忌等。
十三、护士签名：
护士应在记录结束时签上姓名和日期。
以上是一份妇产科病历书写模板的示例，具体内容根据患者情
况和医生要求进行调整。
请医务人员根据需要添加、删除或修改相应的内容，以满足实际情况。
产科病历书写要求
1．现病史具体内容包括： （1）孕次、产次、末次月经日期、预产期。 （2）临产症状、开始时间及性状。何时开始腹痛、是否规律，何 时开始阴道流血、流水等，或为何入院。 （3）有无早孕反应，程度，持续时间。停经后几个月感胎动，有 无阴道流血（时间、量、是否伴有腹痛）。停经后有无心悸、气短、 头晕、下肢水肿。 （4）产前检查有无异常，如骨盆异常，胎位异常，化验异常等。 （5）孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用 镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有 无烟酒嗜好。 （6）孕期有无先兆流产、先兆早产或其他病史，记录起止时间、 简要病情及治疗经过。孕期保健情况，建卡时间、检查几次等。
2．既往史 既往有无心、肺、肝、肾疾患，以及高血压、糖尿病 等疾病，有无出血倾向、过敏、手术史等，有无输血史。 3．月经史 初潮年龄，周期，持续时间，是否规律，经血量，有 无痛经，白带多少、颜色、气味等。 4．婚烟生育史 结婚年龄，爱人姓名、年龄、职业及健康状况， 是否近亲结婚。妊次及产次，每胎均需详细记录分娩经过及产后 情况，特别是难产史及产后出血史。如为死胎、死产或新生儿死 亡要写明死亡原因。现有子女数，避孕情况。 5．家族史 有无遗传病等病史。
（二）体格检查 1．一般情况 注意全身营养、发育、精神状态。仔细检查重要器官，有 无高血压、浮肿和心、肺、肝、肾、甲状腺、乳房异常，并检查身高、 体重、有无浮肿等。 2．腹部检查 腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心音最响部，胎心率，先 露部（头、臀；浮、浅定、定）。 3．骨盆测量 髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径（外结合径）、坐骨结节 间径（出口横径）（＜8时加测量骨盆下口后矢状径），后矢状径等。 4．直肠指诊 估测坐骨棘间径、先露位置；宫颈管消失度（%）；宫口 开大厘米数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎 膜破否。何时破水，流出羊水量，羊水色泽，有无气味等。
妇科门诊病历书写范文
妇科门诊病历书写范文一、基本信息:•患者姓名: XXX•年龄: XX岁•性别: 女•就诊日期: XXXX年XX月XX日•就诊医生: XXX医生二、主诉:患者主诉下腹疼痛和异常阴道流血。
三、现病史:患者于XXXX年XX月XX日开始出现下腹疼痛和异常阴道流血的症状，疼痛性质为隐痛，不伴随发热和呕吐。
月经周期规律，量正常，末次月经是在XX日，历时X天。
此次异常阴道流血无规律，颜色为鲜红色，量较多，并伴有血块排出。
没有其他明显不适症状。
四、既往史:1.生育史:–婚育史: 已婚X年，生育X次，闭经X年。
–分娩史: 顺产X次，剖宫产X次。
–流产史: 无。
2.婚育情况:–结婚年龄: XX岁。
–月经初潮年龄: XX岁。
–年经期: 28天左右。
–末次月经: XX年XX月XX日。
3.病史:–过敏史: 无。
–高血压病史: 无。
–糖尿病史: 无。
–心脏病史: 无。
–性病史: 无。
–其他病史: 无。
五、家族史:患者父母及兄弟姐妹经常健康，没有类似病史。
六、体格检查:1.患者一般情况: 清醒，自主呼吸，心率X次/分，血压X/XmmHg，体温X℃。
2.皮肤: 建自然色泽，无黄染。
3.甲状腺: 未触及异常肿大。
4.颈部淋巴结: 未触及异常肿大。
5.心肺听诊: 心音有力，无杂音；肺呼吸音清晰，无啰音。
6.腹部触诊:–脐部: 未见任何结块或肿胀。
–观察阴道口: 见红色分泌物。
–其他腹部区域: 未触及明显异常。
七、辅助检查:1.血常规:–血红蛋白(Hb): XX g/dL (参考范围: 12-15 g/dL)–白细胞计数(WBC): XX /mm³ (参考范围: 4000-10000/mm³)–血小板计数(PLT): XX /mm³ (参考范围: 150000-400000/mm³)2.盆腔B超检查:–子宫大小及形态: 正常–卵巢: 未见明显异常–输卵管: 双侧未见明显异常3.阴道分泌物常规检查:–pH值: X–外阴及阴道镜检: 见鲜红色流血，无其他明显异常。
产科病历书写要求
产科病历的书写要求一、产科表格病历（24小时完成）l．正常待产、早产临产、胎膜早破临产、子痫前期轻度者、24小时内分娩者无须书写首次病程录。
2．正常待产、子痫前期轻度、24小时未临产者则须书写首次病程录。
二、住院病历（24小时完成）1．工作年限＜3年的住院医师书写完整病历，≥3年的住院医师书写入院病历，书写首次病程录。
２．确定诊断，3天内完成并签名及记录时间；补充诊断可在出院前及时记录，签名并记录时间，写在左下角。
3.要求书写住院病历的产科疾病＜见附表＞。
三、首次病程录（8小时完成）l．由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。
2．书写日期到年、月、日、时、分。
3. 内容包括：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划、记录人签名。
四、抢救记录（6小时完成）l．横条书写大、中、小抢救记录。
2．书写日期到年、月、日、时、分。
3．格式：姓名、性别、年龄、民族、人院时间、入院诊断、抢救后诊断、抢救时病情变化情况、抢救措施、抢救结果、参加抢救人员（姓名及职称）、记录人签名。
五、病历排版1．表格病历：产科病史记录(一)、待临产记录、阴道检查记录、分娩志愿同意书、病情告知书、授权委托书、临产记录(一)(二)、产后记录及出院志。
2．住院病历：首次病程录、病程录或待临产记录，阴道检查记录、分娩或手术志愿同意书，病情告知书、授权委托书、临产记录(二)、手术记录、产后及术后记录、出院记录。
3．可另列表格：阴道检查记录、分娩或手术志愿同意书，病情告知书、授权委托书、手术记录、术后2、4、6小时记录，待临产记录(一）(二）。
4．病历中不可另列表格如下：催产素产表、术前小结记录、术后小结记录等。
5．病历中记录时间应当具体到分钟。
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产科病历书写要求一、病历的书写要什么？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
二、病历书写原则及基本要求。
（一）病历书写原则病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则，并是评价临床医师病历质量的基本依据。
根据《病历书写基本规》第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。
这12个字就是病历书写的基本原则。
1．客观客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的容。
从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。
从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人写的东西。
2．真实真实是医师询问病史、检查病人后，对病人述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。
对病人述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。
3．准确准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的述语言中找出与本次患病有关的容，并进行加工和提炼。
对于查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。
对于疾病的诊断，也要求尽量准确。
4．及时及时指医务人员必须在规定的时间完成相应病历容的书写。
例如，应当在患者入院24小时完成入院记录；因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时据实补记并加以注明。
5．完整就是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。
6．规规就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。
（二）病历书写的基本要求1．病历书写应按照规定的格式和容在规定的时限由符合资质的相应医务人员书写完成。
2．病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。
3．病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4．病历书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5．病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6．上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
7．病历应当按照规定由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
8．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。
9．病历中各种记录单眉栏填写齐全（、病历号等），标注页码，排序正确。
每一容从起始页标注页码，如入院记录等1、2……页，病程记录第1、2……页等。
10、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。
在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时归入病历。
11．对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
三、产科病历书写的重点要求。
产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间、本次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸、气短、下肢水肿等症状；仔细检查胎儿及骨盆，估计胎儿生长发育情况，以优选分娩时间、分娩方式，为拟定诊疗计划创造条件。
产科病历一般为表格式，但对于可能危害母婴或导致难产的高危妊娠，则应按一般病历的要求书写入院记录或在表格病历以外详加描述。
应于病人入院后24小时完成。
（一）病史包括一般病史的基本容和有关产科的特殊病史。
1．现病史要写明月经史，末次月经日期，预产期。
有无早孕反应，何时胎动感，孕期（早、中、晚）全过程要有记录。
产前情况包括合并症、辅助检查、各种治疗等情况均需写明。
本次入院原因要详细记述。
具体容包括：（1）孕次、产次、末次月经日期、预产期。
（2）临产症状、开始时间及性状。
何时开始腹痛、是否规律，何时开始阴道流血、流水等，或为何入院。
（3）有无早孕反应，程度，持续时间。
停经后几个月感胎动，有无阴道流血（时间、量、是否伴有腹痛）。
停经后有无心悸、气短、头晕、下肢水肿。
（4）产前检查有无异常，如骨盆异常，胎位异常，化验异常等。
（5）孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
（6）孕期有无先兆流产、先兆早产或其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
孕期保健情况，建卡时间、检查几次等。
2．既往史既往有无心、肺、肝、肾疾患，以及高血压、糖尿病等疾病，有无出血倾向、过敏、手术史等，有无输血史。
3．月经史初潮年龄，周期，持续时间，是否规律，经血量，有无痛经，白带多少、颜色、气味等。
4．婚烟生育史结婚年龄，爱人、年龄、职业及健康状况，是否近亲结婚。
妊次及产次，每胎均需详细记录分娩经过及产后情况，特别是难产史及产后出血史。
如为死胎、死产或新生儿死亡要写明死亡原因。
现有子女数，避孕情况。
5．家族史有无遗传病等病史。
（二）体格检查1．一般情况注意全身营养、发育、精神状态。
仔细检查重要器官，有无高血压、浮肿和心、肺、肝、肾、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体重、有无浮肿等。
2．腹部检查腹形、宫高、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部，胎心率，先露部（头、臀；浮、浅定、定）。
3．骨盆测量髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径（外结合径）、坐骨结节间径（出口横径）（＜8时加测量骨盆下口后矢状径），后矢状径等。
4．直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置；宫颈管消失度（%）；宫口开大厘米数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
何时破水，流出羊水量，羊水色泽，有无气味等。
（三）辅助检查1．实验室检查：可转抄近期孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、乙肝五项等。
2．根据需要做超声、心电图等。
（四）入院诊断按下列次序排列：1．妊娠周数（周数后加天数如39+1）、孕次、产次、胎方位、临产否。
2．主要诊断（妊娠主要并发症、合并症）。
3．其他产科异常情况。
4．其他科共存病。
四、病案首页书写要求。
（1）第一部分包括、性别、出生日期、年龄、职业、工作单位、出生地、民族、国籍等项，其中年龄应填实足年龄，婴幼儿应记明月数及天数。
有医疗保险者应注明医疗保险号，非军人应注明号。
本人常住地址及联系人、详细地址、邮编及要详细明确。
注明人员类别、身份及付费类别。
记明入院方式、入院情况及接诊日期。
如入院后发现某项记载不合要求，经治医师应予及时纠正。
（2）凡是数字选择项目，应在有关数字上打勾。
（3）病区的各级医师，应由个人亲笔认真清楚签署全名，主任医师应亲自签名。
（4）诊断：门诊或急诊诊断着重填写主要诊断。
入院初步诊断，指入院记录所记的诊断。
出院诊断，应记明住院期间曾发现并明确的一切疾病诊断及伤残名称，按主次顺序编排。
如先后住过2个科或2个以上的科，有几种主要病，可酌情按主要病发现先后排列，注意不要遗漏次要诊断，如肠寄生虫病、耳鼻咽喉科疾病或畸形等。
2002年起各种疾病诊断均应按ICD-10（部队医院仍按ICD-9）的要求进行编码。
（5）确诊日期、出院日期，应记明具体年月日。
确诊天数，指自此次入院之日起至明确主要疾病诊断所用的天数。
住房天数，入院出院合计1日。
（6）出院诊断中各项疾病的治疗结果、治疗天数应分别列入。
治疗结果根据情况分别写明：“1．治愈”、“2．好转”、“3．未治”、“4．无效”、“5．死亡”、“6．其他”等，记以阿拉伯代码。
治疗天数：各病治疗天数应分别计算，各病治疗天数之和不必等于总住院天数。
（7）损伤或中毒的外部原因，如意外触电、房子着火、撞车、服错药、服化学品自杀等，或被他人用匕首刺伤、被车门轧伤等，不可笼统填写车祸、外伤等。
死亡病例应记明死亡原因，是否尸检。
（8）记明住院期间所施行的各种大小手术，包括手术日期、手术医师及其编码、手术名称、手术操作编码、手术类型、麻醉方式、切口类别及愈合等级等。
麻醉方法，记明何类麻醉，如气管全麻、静脉麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉等。
（9）病理诊断，指活体组织检查或外科手术切除的脏器、或尸检所进行的病理组织学诊断。
（10）食物、药物过敏，应填写具体的食物、药物或化学品名称。
（11）危重情况，注明危重持续日数、抢救次数及抢救成功次数。
对于急、危重病人的连续抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算；经抢救后病情平稳24小时以上后又出现危急情况，须进行再抢救者，按第二次抢救计算；如病人有数次抢救，但最后一次抢救无效死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救为失败。
每次抢救除记入病程记录外，应有特别抢救记录（包括抢救的起始时间和抢救经过）。
慢性消耗性疾病的临终前救护，不按抢救计算。
记录入住ICU、CCU天数，特护、一级护理、二级护理天数，发生褥疮次数；注明病人血型、输血次数及输血总量，有无输血、输液反应及次数。
（12）院感染及其他并发症应记明名称、发生日期、ICD-10（部队医院按ICD-9）编码、治疗结果及治疗天数。
其中较重要者应记入出院诊断项目，并应记明其治疗结果及治疗天数。
（13）诊断符合情况分别五列，可按“1．符合”、“2．不符合”、“3．无对照”等分别打勾。
（14）住院费一栏由出院会计室负责填写，各类费用应分别开列，不得笼统、含糊。
（15）随访，应注明是否随访。
（16）病案质量评定，分甲、乙、丙三级，主要由主治医师负责评定，科主任审核。
五、病程记录除入院即顺产者，原则上均要有。
首次病程记录容是摘要记述和分析孕产妇入院原因、疾病特征，提出诊断依据及诊断，制定诊疗计划，写明即予施行的措施。
对诊断不明确的病例应做诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断。