危重病人镇痛镇静评估
1.镇痛镇静评估--张中伟
镇静镇痛评价方法
主观方法（subjective） 客观方法（objective）
• Validated tools that are easy to use, precise, accurate, and sufficiently robust 方便、精确、 稳定 • In addition to promoting a consistent, goaldirected approach to management, the systematic use of these tools enhances communication among care providers.
研究中，有近50%的病人主诉过疼痛，15%的患者称一半的时间 感受过中度和严重的疼痛，近15%的患者不满意对疼痛的处理。 不准确 的疼痛评估和随之不充分的治疗会明显影响患者的生理状态，如增加心 肌氧耗，肺不张等等。
1. Hamill-Ruth RJ, Marohn ML. Evaluation of pain in the critically ill patient. Crit Care Clin. 1999;15:35 – 54. 2 . Puntillo KA. Pain experiences of intensive care unit patients. Heart Lung. 1990;19:526–533. 3 . Desbiens NA, Wu AW. Pain and satisfaction with pain control in seriously ill hospitalized adults: findings from the SUPPORT research investigations. For the SUPPORT investigators. Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment. Crit Care Med. 1996;24:1953–1961
重症医学科镇静评分
客观评估指标应用范围
对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标（如脑电双频指数[BIS]做为镇静深度的主要监测方法(-1B)。 接受神经肌肉阻滞药物治疗的成年ICU推荐采用反映脑功能的客观指标（如AEPs, BIS, NI, PSI或SE）做为主观镇静评价的辅助手段(+2B)。 主观镇静评分为主要手段，客观评估仅为辅助
--湘雅二医院重症医学科 王谷宜主治医师
ICU镇静评估
ICU镇静评估
如何规范的镇静？
规范的评估是镇静的基础
内容
1.评估工具的选择
3.模拟镇静评分
2.镇静评分的实施
一.评估工具的选择
镇静评分
主观评价 Richmond镇静躁动评分（RASS） Riker镇静、躁动评分(SAS) Ramsay 评分客观评价 脑电双频 心率变异性 食管下段收缩性
二.RASS评分的实施
RASS评估步骤
RASS 评估步骤：
得分
1．观察病人
a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安
0-4
2．假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。
a．病人醒来，保持睁眼和眼睛接触
-1
b．病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持
-2
身体激烈移动无法配合呼吸机
焦虑紧张但身体只有轻微移动
2分
1分
情景5
RASS评分？
自然清醒状态
0分
情景6/7/8
RASS评分？
呼叫病人名字并嘱睁开眼睛与检查者对视
可叫醒并维持觉醒状态
维持短暂的眼神接触（<10s）
危重病人病情观察中的镇痛与镇静效果评估要点
危重病人病情观察中的镇痛与镇静效果评估要点在危重病人的护理过程中，镇痛与镇静是关键的环节。
针对病人的疼痛和焦虑情况，合理的镇痛和镇静措施能够提高病情观察的准确性，确保患者的舒适度和安全性。
本文将重点讨论在危重病人病情观察中，镇痛与镇静效果评估的要点。
一、镇痛效果评估要点1. 疼痛评估针对危重病人，疼痛评估是非常重要的一环。
常用的疼痛评估工具有VAS（视觉模拟评分）和NRS（数字评分）。
护理人员需要定期询问病人疼痛的程度，并进行记录和评估。
同时，观察病人的面部表情、体位、呻吟声等非言语表达方式，补充疼痛评估的信息。
2. 镇痛药物的使用根据疼痛评估的结果，合理使用镇痛药物对危重病人进行镇痛。
常用的镇痛药物有吗啡、哌替啶、芬太尼等。
护理人员需要根据医嘱，按时给药，并观察病人的疼痛反应和药物的疗效。
3. 镇痛效果评估在给予镇痛药物后，护理人员需要监测病人的疼痛程度是否减轻，观察病人是否有较少的疼痛表现，如面部表情放松、体位调整较少等。
同时，还需要注意是否出现镇痛药物的不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐等。
对于危重病人来说，监测是持续的过程，护理人员需要随时关注病人的疼痛情况，并及时调整镇痛药物的剂量和给药途径。
二、镇静效果评估要点1. 观察病人的镇静程度对于危重病人使用镇静药物的情况，护理人员需要观察病人的镇静程度是否达到预期效果。
观察重点包括病人的意识状态、呼吸频率和深度、肌肉松弛情况等。
常用的镇静评估工具有Ramsay镇静评分和Richmond镇静评分，护理人员可以结合评分工具进行综合评估。
2. 镇静药物的使用根据病人的具体情况和医嘱，合理使用镇静药物对危重病人进行镇静。
常用的镇静药物有丙泊酚、咪达唑仑、地西泮等。
护理人员需要注意药物的剂量和给药途径，并遵循相应的使用原则。
3. 镇静效果评估在给予镇静药物后，护理人员需要持续观察病人的镇静效果。
这包括观察病人的意识状态是否达到预期目标，呼吸是否平稳有规律等。
危重病人镇静、镇痛
非常害怕
不害怕
害怕
心理不良事件
• 病人情绪变化
32.90%
67.10%
差
良好
心理不良事件
• 是否发生心理不良事件？
1、害怕 2、紧张 3、情绪不良
满足一项即可
29.90%
70.10%
YES
NO
心理不良事件
• 转出ICU 后是否好转？
28.0%
72.0% 好转 无好转
ICU环境因素
No place ICU 噪音is more phobic than 医护操作
焦虑与躁动的概念
• 焦虑 一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其 特征包括躯体症状(如心慌、出汗)和紧张感。 • 躁动 是一种伴有不停动作的易激惹状态,或者说 是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。
引起焦虑，躁动的原因
各种疼痛 被约束于床上
自身疾病严重
无法交流
对预后担心
灯光长明
对死亡的恐惧
各种噪音
对家人的思念
氢吗啡酮
1.5mg
2-3h
糖化 代谢 糖化 代谢
7-15μ g/kg/h
0.75mg/hr: 5-11$
吗啡
10mg
3-7h
有（镇静特 别在肾功能 不全时）
0.07-0.5mg /kg/h iv q12h
5mg/hr:
3.5-12$
度冷丁
75100mg
3-4h
脱甲 基化 和氢 氧化
有，神经兴 奋，特别在 肾功能不全 或剂量过大
34.2%
(翻身、胸部物理治疗、 吸痰、穿刺或置管、内 窥镜检查、大换药等)
25.2% 没有哪个地方比ICU 更恐怖了！
我们成了恐怖分子 ?!
重症医学科镇静评分
7
有调查显示 离开ICU的病人中，约有50%的病人对其在
ICU中的经历保留有痛苦的回忆。
Death in the next life will not go to ICU 下辈子打死也不去ICU
70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑和躁 动。
状，或被动体位
14
2 面部表情疼痛量表
（Faces Pain Scale-Revised，FPS-R)
0 1 2345
无 痛
疼疼重 最
痛痛度 剧
稍显疼 明著痛
烈 疼
显
痛
15
常见镇痛镇静效果评估
常见镇静评估
Ramsay标准评分 镇静-激动评分（SAS） Brussels镇静评分
16
常见镇痛镇静效果评估
病人镇痛镇静的目的和意义
1、 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感。
2、 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减 少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记 忆。
3、 减轻或消除病人焦虑，躁动甚至瞻望， 防止病人的无意识行为，干扰治疗，保护 病人的生命安全。
9
4、 降低病人的代谢速率，减少其氧耗 氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可 能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各 器官的代谢负担。
ICU 病人镇痛镇静的护理
ICU 高台县中医医院
1
前言
1.镇痛镇静的定义 2.ICU患者为什么要镇痛镇静 3.镇痛镇静的目的和意义 4.ICU常用的镇静药 5.常见镇痛镇静效果评估 6.镇痛镇静患者的护理
2
镇静镇痛有无必要！
3
重症患者处于强烈的应激环境中 …
4
定义
镇痛与镇静治疗是特指应用药物手 段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑 和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的 治疗。
ICU镇痛镇静指南2024 精选1篇
ICU镇痛镇静指南2024随着医学的发展，ICU(重症监护室)的治疗水平不断提高，对于危重病人的救治也越来越重视。
然而，在这些病人的治疗过程中，疼痛和焦虑等问题也时常出现。
为了更好地解决这些问题，本指南旨在为ICU医生提供关于镇痛和镇静治疗的指导。
一、镇痛原则1. 评估疼痛程度：对于每位患者，医生应根据疼痛程度、病因和病情综合评估，制定个性化的镇痛方案。
2. 选择合适的药物：根据患者的疼痛程度和病因，选择适当的镇痛药物。
一般来说，对于轻度至中度疼痛，可以首选非处方药如扑热息痛等；对于重度疼痛，需使用处方药如阿片类药物等。
3. 注意药物剂量：在使用镇痛药物时，医生应注意药物剂量的调整，以避免过量或不足导致的副作用。
4. 观察疗效与副作用：在使用镇痛药物期间，医生应密切观察患者的疼痛状况和药物副作用，及时调整治疗方案。
二、镇静原则1. 评估患者状态：对于每位患者，医生应根据其意识状态、情绪反应、呼吸频率等因素进行全面评估，以确定是否需要进行镇静治疗。
2. 选择合适的药物：根据患者的病情和需求，选择适当的镇静药物。
一般来说，对于轻度至中度焦虑，可以首选非处方药如苯二氮䓬类药物等；对于重度焦虑，需使用处方药如丙泊酚等。
3. 注意药物剂量：在使用镇静药物时，医生应注意药物剂量的调整，以避免过量或不足导致的副作用。
4. 观察疗效与副作用：在使用镇静药物期间，医生应密切观察患者的意识状态、情绪反应和生命体征等变化，及时调整治疗方案。
三、具体措施1. 药物治疗：根据患者的疼痛程度和焦虑情况，选用适当的药物进行治疗。
例如，对于轻度至中度疼痛，可以使用非处方药如扑热息痛、布洛芬等；对于重度疼痛，可以使用处方药如阿片类药物等；对于轻度至中度焦虑，可以使用非处方药如苯二氮䓬类药物等；对于重度焦虑，可以使用处方药如丙泊酚等。
在使用药物治疗时，医生应注意药物剂量的调整，以避免过量或不足导致的副作用。
2. 非药物治疗：除了药物治疗外，还可以采取一些非药物治疗方法来缓解患者的疼痛和焦虑。
ICU镇痛镇静评分
ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛，对ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度"与“不足”都可能给病人带来损害；为此，需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价.对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础,是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证.一、疼痛评估:疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。
使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录[29,30］。
常用评分方法有：1. 语言评分法(Verbal rating scale， VRS）:按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛)至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。
2。
视觉模拟法(Visual analogue scale， VAS):用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛.由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。
VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法［31］(图一）.不痛疼痛难忍100图一、视觉模拟评分法（VAS）3。
数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛（图二)。
其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实［32］。
0 1 2 3 4 56 7 8 9 10不痛痛，但可忍受疼痛难忍图二、数字疼痛评分尺4. 面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS):由六种面部表情及0—10分（或0—5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。
由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图三）。
FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好[33］.不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍图三、面部表情疼痛评分法5。
危重病人镇静镇痛治疗与护理要点
危重病人镇静镇痛治疗与护理要点危重病人的镇静镇痛治疗是在重症监护环境中的重要任务之一。
正确的镇痛管理可以帮助病人减轻疼痛，缓解紧张情绪，同时保证病人的各项生命体征稳定。
本文将介绍危重病人镇静镇痛治疗的要点，以及在护理过程中应注意的事项。
I. 镇静镇痛治疗的目标与原则在进行危重病人的镇静镇痛治疗时，应确立以下治疗目标和原则：1. 目标：a. 提供全面的疼痛缓解；b. 减轻焦虑与紧张情绪；c. 保持病人清醒程度与合作度。
2. 原则：a. 个体化治疗：根据病人疼痛程度和特点，制定个性化的治疗方案；b. 安全有效性：选择适当的药物和治疗方式，并严密监测病人反应；c. 病情评估：持续监测病人疼痛程度、镇痛效果以及应激状态。
II. 镇静镇痛药物的选择与管理1. 镇痛药物的选择：a. 镇痛层次：根据疼痛程度，从非麻醉类药物（如阿片类镇痛药物、非甾体消炎药等）开始，逐步增加镇痛药物的强度；b. 镇静副作用：考虑药物的镇静副作用，在满足镇痛需求的同时，避免过度的镇静。
2. 药物管理与监测：a. 药物给予途径：根据病情选择静脉滴注、口服或注射等途径；b. 剂量调整：根据病人反应和需要进行剂量调整，以维持疼痛控制；c. 监测镇痛效果与不良反应：密切观察病人的镇痛效果和不良反应，及时调整治疗方案。
III. 护理要点1. 定期疼痛评估：根据病人情况和疼痛指标，定期进行疼痛评估，以调整治疗方案。
2. 个性化的镇痛计划：根据病人个体差异，制定个性化的镇痛计划，包括药物治疗和其他非药物治疗。
3. 病人交流与参与：在治疗过程中，与病人进行充分的交流，了解其疼痛感受，并让病人参与镇痛治疗决策。
4. 心理支持和安慰：提供情感支持和安慰，减轻病人的焦虑和紧张情绪，增强疼痛治疗的效果。
5. 环境优化：创造安静、舒适的治疗环境，减少噪音和干扰，有利于病人的休息与恢复。
6. 镇痛效果与不良反应的监测：定期评估镇痛效果和药物不良反应，通过监测指标，调整和优化治疗计划。
危重病人镇静镇痛情况观察要点
危重病人镇静镇痛情况观察要点危重病人的镇静镇痛是重症医学中不可或缺的重要环节。
正确的镇静镇痛管理可以减轻病人的疼痛、焦虑和痛苦，同时也有助于提高治疗效果和病情的稳定性。
以下是危重病人镇静镇痛情况观察的要点。
1.病人疼痛评估疼痛评估是判断病人是否需要镇痛的重要步骤。
可以采用简单的疼痛评分工具，如VAS（可视模拟评分法）或NRS（数字评分法）。
通过询问病人的疼痛程度来评估镇痛的需求。
2.镇痛药物的选择根据病人的疼痛程度和具体情况选择合适的镇痛药物。
常用的镇痛药物包括阿片类药物（如吗啡、芬太尼）、非阿片类药物（如布洛芬、吗替麦考酚酯）以及镇静药物（如地西泮、异丙酚）。
根据病人的个体差异和临床需要进行调整。
3.镇痛药物的给药途径根据病人的具体情况选择合适的给药途径。
常见的给药途径包括口服、皮下注射、静脉注射、静脉持续泵入等。
需要注意给药途径的安全性和有效性。
4.镇痛效果的观察在给予镇痛治疗后，需要密切观察病人的镇痛效果。
观察病人的疼痛评分是否下降，以及病人的舒适程度是否改善。
如果镇痛效果不佳，需要及时调整镇痛药物的剂量或给药途径。
5.镇静药物的使用在病人出现焦虑、不安或者需要控制病情时，可以考虑使用镇静药物。
常用的镇静药物包括苯二氮平类药物（如地西泮、劳拉西泮）和苯甲二氮䓬类药物（如异丙酚、咪唑安定）。
需要注意镇静药物的剂量和给药途径的选择。
6.镇痛药物的副作用观察在给予镇痛治疗时，需要密切观察病人是否出现镇痛药物的副作用。
常见的副作用包括呼吸抑制、低血压、恶心呕吐等。
如果出现副作用，需要及时调整镇痛药物的剂量或给药途径。
7.镇痛药物的停用当病人疼痛症状缓解或需要停止镇痛治疗时，需要逐渐减少镇痛药物的剂量，并根据病人的具体情况决定停药的时间点。
停药时需要密切观察病人是否出现戒断症状。
总结：危重病人镇静镇痛是高度重视的医疗环节，需要细致观察病人的疼痛评估、药物选择、给药途径、镇痛效果观察、镇静药物的使用、副作用观察以及药物的逐渐停用。
ICU患者镇痛镇静及谵妄评估
100 清醒: 对正常声音的反映
节省镇静药物
80
有效提高床旁病人管理
60
的效率
减少呼吸机使用的天数 40
抑制 对大声命令或中等程度的摇晃有反映 中度镇静状态
对外在回忆反映性低 对声音刺激反映迟钝
深度催眠状态
提高患者的舒适性
20 大脑去皮层状态 0 无脑电信号
护理要点
控制噪音 白天40~45分贝，
01
02
自患者入ICU起，如 果患者意识水平较差， 护士每2小时要协助 患者翻身，实施关节 被动活动，每次20分 钟，每天3次
每日唤醒期间，如 意识清楚、合作， 则进行主动地关节 活动，并维持坐姿 20分钟
03
当上肢肌力达到3级 以上时，可以协助患 者背靠软垫或用床边 桌支撑上身坐于床沿
04
当下肢肌力达3级以 上时，协助患者离床 坐到床边椅上进行主 动关节活动，甚至站 立活动
ICU患者镇痛镇静及谵妄评估
前言/PREFACE
ICU的患者处于强烈的应激环境之中，镇痛镇静在ICU患 者治疗具有重要地位，国外调查表明，离开ICU的患者中， 约有50%对其在ICU的经历保有痛苦的记忆，70%以上的患者 在ICU期间存在着焦虑与躁动
目录/Contents
01
镇痛镇静概述
02
疼痛评估
以患者为中心舒适
化最小镇静
早期目标导向型镇静
模拟人体生物钟镇静
52
早期目标导向型镇静能降低患者谵妄的 发生率，缩短ICU住院日，使患者获益
应用右美托嘧啶为基础镇静药物降低了 ICU患者谵妄的发生率
适当的镇静评分可以减少镇静药物的用 量，从而降低谵妄的发生率
模拟人体生物钟镇静有助于患者昼夜 节律的形成，减少谵妄的发生
ICU镇静镇痛评分表
ICU镇痛评分监测表( )CPOT ( )V AS根据疼痛评估予以镇痛调整，Ｉ疼痛评分＜＝3分即轻度疼痛，应用非甾体类药物和心理疏导等非药物治疗；II.疼痛评分4-6分即中度疼痛，应给与临床处置，应用弱阿片类药物和非甾体类药物及非药物治疗等；III.疼痛评分＞＝7分即重度疼痛，应用强阿片类药物和非甾体类药物及其它辅助药物以及非药物治疗等；(辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等)。
ICU镇静评分监测表镇静原则1.没有气管插管的病人要谨慎使用镇静药物，不推荐持续静脉注射。
2.调整镇静药物用量达到设定的镇静深度后，逐渐减量或每天停药一段时间，减少时效延长。
3.长期使用苯二氮卓类药物，不推荐使用氟马西尼拮抗。
镇静药物的选择1.急性躁动患者使用咪唑安定或安定来快速镇静。
2.异丙酚适用于需要快速清醒的患者，如神经科病人以及在拔管前。
Aldrete评分记录表镇静、躁动评分(SAS)分值描述定义7 危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6 非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5 躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4 安静合作安静，容易唤醒，服从指令3 镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2 非常镇静对疼痛刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令根据病人7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分；恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟3-4分为镇静适度，1-2分为镇静过度，5-7分为镇静不足疼痛分级数字评估法（NRS）疼痛等级评分临床表现无痛0 无痛轻度疼痛（不影响睡眠）1--3安静平卧不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛1分：翻身时疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：咳嗽、深呼吸疼痛中度疼痛（入眠浅）4--6安静平卧时有疼痛，影响睡眠4分：间歇疼痛5分：持续疼痛6分：疼痛较重重度疼痛（睡眠严重受扰）7--10辗转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受7分：疼痛较重，翻转不安，无法入睡8分：持续疼痛难忍，全身大汗9分：剧烈疼痛无法忍受10分：最疼痛，生不如死面部表情量表法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达。
最新版ICU镇痛镇静指南
镇静目标明确为轻度镇静， 而之前的指南仅提出需要根据 患者情况设定镇静目标
二、躁动与镇静
镇静与镇痛
Richmond躁动镇静评分
(Richmond Agitation-
既往指南推荐使用所有
Sedation Scale, RASS)和镇静 经过验证的镇静评分量表
躁动评分(Sedation-Agitation
推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1) 和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐意见。
一、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛
苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱 发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段 （显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐 匿因素）等。
概述
镇静与镇痛
（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位
焦虑、烦躁的后果
应激反应增强 高血糖、心 动过速和代谢增加、耗氧量
增加
干扰疾病的诊断、 治疗不配合
增加患者自残发生率 意外拔管
临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理 镇静与镇痛
(2013)
证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低；专家 意见不做为证据采用。
概述
镇静与镇痛
（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位
恐惧
环境因 素
自身严 重疾病 的影响
隐匿性 疼痛
无助
对未来 命运的 忧虑
上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺 激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危 及其生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50％对其 在ICU中的经历保有痛苦的记忆，而70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑 与躁动。
危重病人镇痛与镇静药物应用中的病情观察要点
危重病人镇痛与镇静药物应用中的病情观察要点危重病人在医疗过程中，往往需要接受镇痛与镇静药物的应用，以减轻疼痛和焦虑，提高患者的舒适度和安全性。
然而，这些药物的应用需要密切观察和监测，以确保患者的病情得到有效控制和管理。
本文将重点讨论危重病人镇痛与镇静药物应用中的病情观察要点。
一、病情观察要点1. 生命体征观察：在药物应用过程中，监测危重病人的生命体征是至关重要的。
包括血压、心率、呼吸频率和体温的监测。
药物应用可能引起血压下降、心率变化和呼吸抑制等不良反应，因此，对这些生命体征的变化需要给予关注。
2. 疼痛评估：疼痛是危重病人的常见症状之一，而镇痛药物的应用是减轻疼痛的重要手段之一。
在病情观察中，需要按照疼痛评估工具系统地评估患者的疼痛程度和变化趋势，以调整镇痛药物的使用剂量和方式。
3. 精神状态观察：药物的应用可能对患者的精神状态产生影响，包括镇静药物可能导致患者的意识状态改变。
因此，在观察中需要密切关注患者的清醒程度、嗜睡、昏迷等表现，确保患者的精神状态在合理范围内。
4. 呼吸功能观察：药物的应用可能影响患者的呼吸功能，包括引起呼吸抑制、通气功能不足等。
因此，需要观察患者的呼吸频率、深浅、氧饱和度等指标，及时发现呼吸异常并采取相应措施。
5. 药物不良反应观察：镇痛与镇静药物的应用可能引起一系列不良反应，如恶心、呕吐、过敏反应等。
在观察病情时，需要留意患者出现的不良反应，及时处理并记录，以保证患者的安全。
6. 输液观察：在给予危重病人镇痛与镇静药物时，可能需要静脉输液，并应密切观察输液情况。
包括输液速度、输液情况（如是否有渗漏），以及可能引起的药物相互作用等。
7. 特殊情况观察：危重病人可能存在其他特殊情况，如肝肾功能受损、孕妇、儿童等，需要根据不同情况给予特殊的观察和考虑。
二、病情观察记录与交流在观察病情过程中，及时准确地记录患者的观察结果是必要的。
记录应包括患者的生命体征、疼痛评估、精神状态、呼吸功能、药物不良反应等内容，便于医护人员对病情进行全面的了解和相互交流。
危重病人镇静与镇痛管理
特殊病人的护理与支持
特殊病人包括儿童、老年人、孕妇 和身体虚弱的人，需要特别关注和 护理。
护理人员需要密切监测特殊病人的 病情和镇痛效果，及时调整治疗方 案。
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
对于特殊病人，应该采取个体化的 镇静与镇痛管理方案，以确保病人 的舒适和安全。
镇静镇痛的监测与评估
监测指标：包括呼吸、心率、血压、血氧饱和度等生理指标 评估方法：采用镇静镇痛评分量表进行评价，如RASS评分、BIS评分等 监测频率：根据患者的病情和镇静镇痛方案确定，一般每小时监测一次 注意事项：监测和评估应由专业医护人员进行，同时要密切观察患者的反应和副作用
镇静镇痛的实施流程
镇静镇痛的目标和原则
缓解患者痛苦和焦虑，提高舒 适度
保持患者自主呼吸和循环功能 稳定
减少患者应激反应，降低代谢 和氧耗
确保患者安全，预防意外拔管 和坠床等不良事件
常用镇静镇痛药物的种类
阿片类药物：如 吗啡、芬太尼等， 具有强效镇痛作 用，适用于疼痛 剧烈的病人。
苯二氮卓类药物： 如地西泮、咪达 唑仑等，具有镇 静、抗焦虑和肌 肉松弛作用，适 用于焦虑、紧张 的病人。
病情严重，需要密切监测和及时处理 存在多种并发症，需要综合治疗 心理压力大，需要更多的心理支持和护理 需要特殊的药物和治疗方法，如镇静剂和镇痛药
特殊病人的镇静镇痛方案
特殊病人类型：儿 童、老年人、孕妇、 身体虚弱者
镇静镇痛方案制定原 则：根据病人病情和 身体状况制定个体化 方案，确保安全有效
镇静镇痛药物选择：选 择副作用小、起效快、 代谢快的药物，如丙泊 酚、咪达唑仑等
危重病人镇痛镇静评估.ppt_;filename_=utf_82727危重病人镇痛镇静评估
呼吸抑制 镇静过度 血压下降 观察病情
VAP 苏醒脱机 蓄积依赖 镇静效果不好 醒复时躁动 肝肾功能 维持时间段
费用高 中毒
肠功能
8.4% 7.3% 6.5% 2.8% 2.6% 1.9% 0.9% 0.6% 0.4% 0.2% 0.2%
0
5
10
15
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25
30
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J Crit Care. 2010;25:51
BIS值是一个无单位数值，范围从0-100。 0表示完全无脑电活动; 100表示清醒状态。 65-85，睡眠状态； 40-65，全麻状态； 小于40，大脑皮层处于抑制状态。
1997年美国FDA批准BIS可作为麻醉中镇静深度监测指标。
内容
镇痛镇静的概念 镇静镇痛的实施 怎样做好镇痛镇静评分
得分
0-4
-1 -2 -3
-4 -5
常用镇静评估工具
RASS 的特点
对镇静状态描述较SAS评分具体 有规范的操作程序 与其它评分系统一致性好 可靠性、有效性好 共分为10级, 复杂, 难记
常用镇静评估工具
2、Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)
危重病人镇痛镇静管理
吉木萨尔县人民医院重症医学科
李利元
镇痛镇静有无必要？ 背景
镇痛镇静有无必要？
镇痛镇静有无必要？
不
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烦躁
未烦躁
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良
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事
16.5%
15.9%
件
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发
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6 5 4 3 2 1
非常躁动 躁动 安静合作 镇静 非常镇静 不能唤醒
恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 SAS目标 3~4分
3、客观镇静评分系统
脑电双频指数（BIS）
心率变异系数 食道下段收缩力
BIS（脑电双频指数）
是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、波幅，通过计算 机技术转化为一个量化指标。 BIS值是一个无单位数值，范围从0-100。 0表示完全无脑电活动; 100表示清醒状态。 65-85，睡眠状态； 40-65，全麻状态； 小于40，大脑皮层处于抑制状态。 1997年美国FDA批准BIS可作为麻醉中镇静深度监测指标。
Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.
去除干扰评分因素
分析患者烦躁原因，切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础 治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激
对躁动不安的病人，应注意保护安全，必要时加以床栏， 予约束带使用，防止病人坠床、自行拔除各种管道或病人自 伤
怎样做好镇痛镇静评分
• 提高护士评分的依从性
怎样做好镇痛镇静评分
系统培训
及时组织新指南的学习，以指南内容作为临床应用的标准 医护人员应掌握常用评估工具 医护人员应掌握常用镇痛镇静药物，了解不同药物的作用、副 作用；负荷剂量与维持剂量的应用
2、描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）
0 级：
无疼痛
I 级（轻度）：）： 疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰
。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干 扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。
定义
拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员 ，在床上辗转挣扎 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 安静，容易唤醒，服从指令 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即 入睡 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令
面部部分绷紧（比如皱眉）
面部完全绷紧（比如眼睑紧闭） 做鬼脸，表情疼痛 无活动 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体） 完全弯曲（手指伸展） 肢体处于一种紧张状态 耐受良好 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 人机对抗 没法继续使用呼吸机
19
4、疼痛行为列表（BPS） 总分：3—12分 3分代表无痛，分值越高疼痛越重 12分代表最强的疼痛行为反应
既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表 新指南仅推荐使用RASS或SAS
常用镇静评估工具
Richmond镇静躁动评分（RASS） Riker镇静、躁动评分(SAS) 客观镇静评分系统
常用镇静评估工具
1、Richmond镇静躁动评分（RASS）
分值 +4 +3 +2 状态 有攻击性 非常躁动 躁动焦虑 临床症状 有明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险 试着拔、拽各种插管，或对人员有过激行为 频繁的无目的动作或人机对抗
李青栋,万献尧,谷春梅、黄伟,等.中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度.中华内科杂志 ,2012年8月第51卷第8期
常用镇痛评估工具
常用镇痛评估工具
躁动与镇静
Richmond躁动镇静评分(RASS)和镇静躁动评分 (SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效 和可靠的工具(B级)。
危重病人镇痛镇静评分
许惠芬
重症医学科
镇痛镇静有无必要？
镇痛镇静有无必要？
背景
镇痛镇静有无必要？
镇痛镇静有无必要？
不 良 事 件 的 发 生 率
25
烦躁
未烦躁
23%
20
16.5%
15.9%
15
10
5
1.7%
0 意外拔除气管插管 %
1.2%
中心静脉导管脱出 %
1%
意外拔除导尿管 %
6
内
容
镇痛镇静的概念及现状
1、数字评分法（Numerical rating scale，NRS）
无痛 剧痛 0 1 疼痛影响睡眠 无法入睡
2 轻度
3
4
5 中度
6
7
8 重度
9
10
程度分级标准为：0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛
病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。（金标准）
对能够沟通的ICU患者优先使用数字疼痛评估量表（NRS）来评估疼痛程度。
--ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）
10
镇静治疗中医生顾虑多
呼吸抑制 镇静过度 血压下降 观察病情 VAP 苏醒脱机 蓄积依赖 镇静效果不好 醒复时躁动 肝肾功能 维持时间段 费用高 中毒 肠功能 0 28.9% 19.9% 19.2% 8.4% 7.3% 6.5% 2.8% 2.6% 1.9% 0.9% 0.6% 0.4% 0.2% 0.2% 5 10 15 20 25 30 35
怎样做好镇痛镇静评分
确立镇痛镇静个体化目标
医生应在充分考虑患者呼吸功能、血流动力学状态及病理生
理学状态基础上为患者制定个体化的镇静目标并动态调整
护士正确掌握评分技巧，根据镇静目标进行常规调整
（IPAD新指南中浅镇静标准：患者具有一定的应答能力和意识，能够有目的地对 指令作出反应：睁眼，保持眼神交流，紧握手，伸舌以及活动脚趾等）
怎样做好镇痛镇静评分
基础治疗
患者的体位、姿势的变化（舒适卧位，定时翻身） 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等） 减少视觉刺激（控制灯光强度）和听觉刺激（噪音）
减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）
建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度
镇痛镇静的概念及现状
50%的病人有痛苦的记忆 70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动
No place is more phobic than ICU.
下辈子打死也不去ICU No place is more phobic than ICU 没有哪个地方比ICU更恐怖了！
常用的镇痛镇静评估工具 怎样做好镇痛镇静评分
常用镇静评估工具
RASS 的特点
对镇静状态描述较SAS评分具体 有规范的操作程序 与其它评分系统一致性好 可靠性、有效性好 共分为10级, 复杂, 难记
常用镇静评估工具
2、Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)
分值
7
描述
危险躁动
肌肉紧张度
被动运动时无抵抗 被动运动时有抵抗 强烈抵抗，导致不能完成被动运动
李青栋,万献尧,谷春梅、黄伟,等.中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度.中华内科杂志, 2012年8月第51卷第8期
CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定疼痛的截止值,应该给予干 预治疗。 ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效 表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU 后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并 处理。 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。 CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工 具。
怎样做好镇痛镇静评分
怎样做好镇痛镇静评分
镇痛镇静的基本目标
怎样做好镇痛镇静评分
达到镇痛镇静基本目标的关键在于
怎样做好镇痛镇静评分
选择合适 评估工具
去除干扰 评分因素
措施
确立镇痛镇静 个体化目标 提高护士 依从性
选择合适的评估工具
个体化选择评估工具
主客观评分相结合并注意应用频次
镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要 在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松 剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断
3、面部表情疼痛量表
表情图
分值 （分）
0
1— 2
3— 4
5— 6
7— 8
9—10
说明
非常愉快 ，无疼痛
有一点疼痛
患者疼痛并 有轻微的疼 影响睡眠， 痛，能忍受 尚能忍受
疼痛难忍受 ，影响食欲 ，影响睡眠
剧烈疼痛， 哭泣
4、疼痛行为列表（BPS）
分值
面部表情 1
描述
放松
2
3 4 上肢 1 2 3 4 呼吸机的 顺应性 1 2 3 4
5、重症监护疼痛观察工具(CPOT)
观察指标 描 述 评分
面部表情
观察不到肌肉的紧张
表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩 或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪） 出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口 或紧咬气管插管）
放松、中性的表情
表情紧张
0
1
脸部扭曲 表情痛苦 没有活动
RASS 镇静目标 + 1 - -2
常用镇静评估工具
RASS评估步骤
RASS 评估步骤： 1．观察病人 a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安 2．假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。 a．病人醒来，保持睁眼和眼睛接触 b．病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持 c．病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触 3．如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺激 a．病人在身体刺激后出现任何动静 b．病人对任何刺激都没有反应 -4 -5 -1 -2 -3 0-4 得分