肝硬化食道胃底静脉曲张的内镜治疗
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EVS治疗急性EV出血的有效率为75-90%,内 镜直接引导下准确止血,使用操作简便、费用低,缺 点主要是有穿孔、溃疡、狭窄等局部并发症。 美国ASGE指南根据前瞻性对照研究结果推荐 EVL用于现有或既往EV出血者,疗效优于EVS, 但活 动性出血时因视野暴露差或术者经验不足,EVL操作较 EVS难,对EVL治疗失败者专家推荐EVS治疗。
肝硬化食道胃底静脉曲张的 内镜诊断和治疗
消化内科 李婧
食管静脉曲张发病机制
门静脉高压导致门-体侧循环建立开放, 即门静脉系的胃左、胃短静脉与腔静脉 系的奇静脉之间的胃底和食管粘膜下静
脉开放
食管胃底静脉曲张是门脉高压持续作用的结果, 约95%因各种原因的肝硬化所致。曲张静脉破裂出 血常常出血量大,死亡率高,首次出血病死率达20 %-40%,再出血病死率达30%-70%,出血病人对 手术耐受性小。 随着消化内镜治疗技术的提高和运用,内镜下 的治疗已成为治疗食管静脉曲张出血的主要途径之 一。
四.内镜下静脉曲张的诊断 2003年中华消化内镜学会制定的食管胃底静 脉曲张内镜下的分度法
分度 轻度 (GⅠ) EV形态 (F) 红色征(RC)
直线形或略有迂曲(F1)
F1 蛇行迂曲隆起(F2) F2 串珠样,结节状或瘤状(F3)
无
有 无 有 有或无
中度 (GⅡ)
重度 (GⅢ)
胃镜下诊断
食管静脉曲张(F3,Ls-i,Cb,Rc+,D1.5) 胃底静脉曲张(GOV-2)
EV选择EVL的适应症和禁忌症:2003年诊治指南 (1)适应症:同EVS (2)禁忌症: ①同胃镜禁忌症; ②EV伴明显GV; ③伴有严重的肝肾功能障碍,大量腹水、黄 疸以及最近多次硬化剂治疗后或曲张静脉细 小者。
3、内镜下组织胶注射(栓塞)治疗术
1981年Gotlib首先使用组织黏合剂行内镜下 栓塞治疗术,1986年Sochendra等首次报道了内镜 下注射氰丙烯酸酯,治疗胃底静脉曲张出血。
EV选择EVS的适应症和禁忌症(2003年诊治指南)
(1)适应症:① 急性EV破裂出血。②既往有EV破 裂出血史。③ 外科手术后EV再发者。④ 不适于手术 治疗者。 (2)禁忌症:①同胃镜禁忌症;②肝性脑病≥2期; ③伴严重肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸。
并发症
常见并发症:异位栓塞、食管溃疡等,且易发生拔 针时针孔喷血或涌血。 局部并发症:溃疡、出血、狭窄、食管运动功能障 碍、吞咽痛、撕裂伤,区域并发症为纵膈炎、穿 孔、胸膜渗出、门脉高压型胃病的出血风险增高。 全身并发症:脓毒血症、吸入性肺炎、缺氧、自发 性细菌性腹膜炎、门静脉血栓形成。
术后治疗
准确执行医嘱,保持两条静脉通路通 畅,术后24~48 h持续使用输液泵入 奥曲肽降降门脉压力,补充血浆、白
蛋白以利套扎形成的静脉球脱落愈合。
输液速度不能过快,量不宜过多。
饮食指导
术后饮食护理:术后7-10天是复发出血的高危期,在绝大多数复发出血患者
中,80%以上是由饮食不当而引起。所以饮食护理至关重要。
二.食管静脉破裂出血的决定原因
1.门静脉压力升高的幅度是曲张静脉出血与否的决 定因素。 2.大小侧支循环的阻力决定曲张静脉压力,曲张静 脉直径大于6mm时,破裂出血的危险性增加。 3.曲张静脉壁的厚度在破裂中起重要作用,曲张静 脉壁越薄,出血的机率越大。 4.腹内压增加可引起门脉和侧支循环血流增加,血 流量扩张,出血危险性增加。
基础护理
禁食8~12h; 对于急性食管静脉曲张破裂出血的患者要在术前积极进行抗休克治 疗,待血液动力学稳定后尽早实施内镜止血治疗;
术前抽血检查血常规、血型、出凝血时间、肝。肾功能、心电图等, 交叉配血并备血1~2单位;
在患者右上肢用留置针建立静脉通路1~2条,固定牢固,保持输 液通畅,以备术中大量输液、输血用,对外周血管不理想的病人采 用颈静脉插管;
轻度(GⅠ)
中度(GⅡ)
重度(GⅢ)
五.内镜治疗食管胃底静脉曲张的方法 1.内镜下硬化治疗术(endoscopic variceal sclerotherapy,EVS); 2.内镜下曲张静脉套扎术(endoscopic variceal ligation,EVL); 3.内镜下组织胶注射治疗术(endoscopic variceal histoacryl injection therapy,EVHT)
2、内镜下曲张静脉套扎术(EVL)
1986年Stiegrnann 首先采用了内镜下 食管静脉曲张套扎 治疗技术。1988年 出现了替代硬化治 疗的内镜下皮圈套 扎法。
注意点: 对中重度食管静脉曲张采取由下而上螺旋上升方 式对每条曲张静脉结扎,结扎器应尽可能接近曲 张静脉的目标结扎点,使每个点均结扎得饱满, 密集套扎
常规护理
严密观察患者生命体征的变化,监测血压、呼吸、脉搏每 小时1次,待病情平稳可改为2~4 h /次;
术后24 h指导患者绝对卧床休息,将床头抬高15°~30°, 以减轻胃酸反流对食管的侵蚀。2周内避免剧烈运动。指 导患者床边备便器,床上大小便,严密观察患者大便颜色、 量、性状;
保持大小便通畅,避免腹压增高。
七.EV急性出血中的内镜治疗
八.再出血的内镜预防 由于首次出血后的患者在2年中再出血的 危险性为80%,故应充分重视再出血的预防。 EVS采用多次多点注射使血管腔完全闭 塞预防再出血,每10-14d治疗一次,通常需 5-6次才能使曲张静脉完全消失。有研究表明 EVS减少EV再出血的年发病率,但不能降低 总体病死率。
操作方法:包括单发结扎术、多发连结扎术、尼龙 绳结扎术。通过套扎术可即时阻断曲张静脉血流 紧急止血,随后套扎处静脉血栓形成、组织坏死, 逐渐纤维化使曲张静脉消失达到止血和减少再出 血的目的。被结扎的曲张静脉继发形成血栓,然 后腐烂脱落,使曲张静脉闭锁,可有控制活动性 曲张静脉出血,并可快速消除曲张静脉。
十.关于联合治疗 国内有人主张内镜下联合治疗术 ,有EVL与 EVS联合,组织粘合剂联用EVS,金属止血夹与EVS 联合等 ,但尚需进行多中心、大样本及双盲对照 的前瞻性研究。 有研究表明套扎Байду номын сангаас合硬化剂治疗较单独使用套 扎或硬化剂治疗有更满意的止血效果。但美国 ASGE指南认为EVS-EVL联用并不比单独EVL效果 更好。
各阶段护理
术 前 护 理
术 中 护 理
术 后 护 理
出 院 指 导
心 理 护 理
基 础 护 理
用 物 准 备
术 中 观 察
术 中 观 察
常 规 护 理
术 后 治 疗
饮 食 护 理
并 发 症 护 理
心理护理
1、了解和评估患者的心理状态、社会关系、性格特 点等,采取相适应的护理措施; 2、向患者耐心讲解有关套扎治疗的过程和可能有的 感觉,告诉患者如何有效配合才能减轻不适; 3、耐心说明套扎治疗的优越性、安全性和疗效, 并介绍过去 治疗成功的病例,增强患者的勇气, 树立战胜疾病的信心; 4、取得患者及家属同意后签定相关告知书。
组织粘合剂是一种快速固化的水样 物质,静脉注射后与血液接触即发生聚 合反应和硬化,能有效闭塞血管和控制 曲张静脉出血。 该方法适用于胃底静脉曲张和粗大EV。 并发症主要为肺动脉和门静脉栓塞,但 发生率很低。
组织黏合剂在微量阴离子存在的情况下,能产生 瞬间聚合反应而固化,且在生物组织上固化的速 度最快。
一.食管-胃底静脉破裂出血的原因:
即“侵蚀学说”和“爆破学说”。
“侵蚀学说”(erosion hypothesis)认为曲张静脉 破裂是由于外来创伤因素损伤了薄而脆的曲张静 脉壁。食管炎继发溃疡、固体粗糙食物是最常见 的因素。 “爆破学说”(explosion hypothesis)认为曲张静 脉破裂的主要原因是曲张静脉内流体静力压升高、 血流增多和随之而致的曲张静脉扩大,使管壁越 变越薄,导致静脉破裂出血。
保持呼吸到通畅,吸引器处于功能状以备 用。
术中操作
从贲门齿状线开始套扎治疗,吸引适度、套扎,过早静 脉球太小,橡皮圈易滑脱,过晚静脉球过大可能使静脉 破裂引起大出血。各套扎点应斜行交叉,不在同一水平 位置,以免静脉球阻塞食管腔,互相摩擦出血。 术中如有曲张静脉破裂出血,可试套扎止血。嘱患者不 要紧张避免大出血误吸导致窒息。若出血量较大,随时 准备输血。若出血无法控制,可下三腔二囊管压迫止血 或急诊转外科行手术治疗。
套扎坏死后坏死脱落时间约1~2周,术后1 周可因局部溃疡造成大出血、皮圈脱落、 曲张静脉机械切割出血等 结扎术静脉曲张根除快,并发症少, 但静脉曲张复发比例偏高。
EVL目的是通过套扎曲张静脉阻断血流,使曲 张静脉消失或基本消失。经套扎后局部组织形成浅 溃疡,随后逐渐被成熟的瘢痕组织取代。 EVL能阻断胃左静脉一食管静脉一腔静脉的出 血侧支,但食管静脉血流阻断后胃冠状静脉及胃周 围静脉丛血管扩张,血流增加,随时间延长复发率 升高,故常需反复多次套扎巩固治疗。
术后应禁食24-48h,24-48h后可进流食,观察患者病情稳定无出血,可指
导进食。开始进食主要以温凉的流质饮食为主。3天后改为无渣半流质饮食, 2
周后再逐渐过渡到少渣半流质饮食。等病情完全稳定可进食质软、易消化、
无刺激的高营养、高维生素、高碳水化合物食物,嘱患者应细嚼慢咽,少食多餐,
营养均衡,保持水、电解质的平衡。但勿食过热、过硬、粗糙及刺激性食物。 药物磨成粉状后服用。
三.静脉曲张分类
1、食管静脉曲张(Esophageal varices, EV):位于贲 门齿状线以上的食管黏膜下的静脉曲张。 2、胃底静脉曲张(gastric varices, GV):反转内镜所 观察到的贲门周围、胃底部黏膜下的静脉曲张。 3、结合部静脉曲张(junctional or cardia varices):位 于贲门齿状线以下即胃-食管黏膜移行结合部粘膜下 的静脉曲张。
目前组织胶注射最常使用“三明治”法,先注入 碘油或高渗糖,接着注入组织粘合剂,再注入碘 油或高渗糖。
六.内镜治疗在预防首次出血中的作用 EVS对预防肝硬化EV首次破裂出血的作用仍有 争议,有研究表明无益甚至缩短生存期。因此,只有出 血高危患者才考虑预防性EVS。 大多数研究资料表明EVS在EV第一次出血预防 中不仅没有优势反而增加了病死率。美国消化内镜学 会的ASGE指南和2003年中华消化内镜学会制定的食 管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案都不 推荐使用EVS的预防性使用。美国ASGE指南则根据前 瞻性对照研究推荐EVL用于预防EV的首次出血。
目前认为,EVL是预防再出血的首选方法 ,但有较高 的静脉曲张复发率,对细小曲张静脉治疗有一定困难,此 时应用 EVS更为适宜。目前的研究趋向于联合治疗,认为 其疗效优于单一治疗,但尚缺乏可靠的资料。
行EVL应将胃食管交界处上5cm内曲张静脉尽 可能一次全部结扎,2周后复查补充结扎至曲张静脉 全部消失,闭塞率可达70-80%,对EVS失败和分断 流术后再出血者,EVL均能止血,EVL复发出血率为 33-43%。
基础护理
术前用微量注射泵泵入醋酸奥曲肽等降低门静脉压力的药物, 减少术中出血。药物要准备充足,微量泵性能良好,保证整 个套扎过程顺利进行;
必要时术前20~30min肌注山莨菪碱10mg或阿托
品0.5~1mg,并肌注或静脉注射地西泮10mg;
病情观察
术中密切观察患者反应,并注意血
压、脉搏、心电及血氧饱和度等的监测。
并发症护理
感染 出血 疼痛 吞咽困难
肝硬化患者通常免疫力降低,易发生各种感 染。应保持病室内空气新鲜,温度适宜,减少
感染
陪员及探访,防止交叉感染。做好口腔护理,
防止口腔溃疡或真菌感染;做好皮肤护理,保 持床铺清洁、干燥、平整,协助患者2 h翻身 1次,防止发生压疮。
1、内镜下硬化治疗术(endoscopic variceal sclerosis,EVS)
1939年Crafoord和Frenkner首次报道了内镜下 硬化治疗曲张静脉出血。 硬化治疗术 (EVS)原理(1)血管内注射:硬化剂 造成静脉周围炎症使血管硬化而阻断血流; (2)血管旁注射:是使静脉血管内形成 无菌性炎症反应导致血栓形成。