肝硬化食道胃底静脉曲张的内镜治疗

2、内镜下曲张静脉套扎术(EVL)
1986年Stiegrnann 首先采用了内镜下 食管静脉曲张套扎 治疗技术。1988年 出现了替代硬化治 疗的内镜下皮圈套 扎法。
注意点： 对中重度食管静脉曲张采取由下而上螺旋上升方 式对每条曲张静脉结扎，结扎器应尽可能接近曲 张静脉的目标结扎点，使每个点均结扎得饱满， 密集套扎
操作方法：包括单发结扎术、多发连结扎术、尼龙 绳结扎术。通过套扎术可即时阻断曲张静脉血流 紧急止血，随后套扎处静脉血栓形成、组织坏死， 逐渐纤维化使曲张静脉消失达到止血和减少再出 血的目的。被结扎的曲张静脉继发形成血栓，然 后腐烂脱落，使曲张静脉闭锁，可有控制活动性 曲张静脉出血，并可快速消除曲张静脉。
轻度(GⅠ)
中度(GⅡ)
重度(GⅢ)
五．内镜治疗食管胃底静脉曲张的方法 1.内镜下硬化治疗术(endoscopic variceal sclerotherapy，EVS)； 2.内镜下曲张静脉套扎术(endoscopic variceal ligation，EVL)； 3.内镜下组织胶注射治疗术（endoscopic variceal histoacryl injection therapy,EVHT）
十．关于联合治疗 国内有人主张内镜下联合治疗术 ,有EVL与 EVS联合,组织粘合剂联用EVS,金属止血夹与EVS 联合等 ,但尚需进行多中心、大样本及双盲对照 的前瞻性研究。 有研究表明套扎联合硬化剂治疗较单独使用套 扎或硬化剂治疗有更满意的止血效果。但美国 ASGE指南认为EVS-EVL联用并不比单独EVL效果 更好。

套扎坏死后坏死脱落时间约1~2周，术后1 周可因局部溃疡造成大出血、皮圈脱落、 曲张静脉机械切割出血等 结扎术静脉曲张根除快，并发症少， 但静脉曲张复发比例偏高。
EVL目的是通过套扎曲张静脉阻断血流，使曲 张静脉消失或基本消失。经套扎后局部组织形成浅 溃疡，随后逐渐被成熟的瘢痕组织取代。 EVL能阻断胃左静脉一食管静脉一腔静脉的出 血侧支，但食管静脉血流阻断后胃冠状静脉及胃周 围静脉丛血管扩张，血流增加，随时间延长复发率 升高，故常需反复多次套扎巩固治疗。
保持呼吸到通畅，吸引器处于功能状以备 用。
术中操作

从贲门齿状线开始套扎治疗，吸引适度、套扎，过早静 脉球太小，橡皮圈易滑脱，过晚静脉球过大可能使静脉 破裂引起大出血。各套扎点应斜行交叉,不在同一水平 位置,以免静脉球阻塞食管腔,互相摩擦出血。 术中如有曲张静脉破裂出血，可试套扎止血。嘱患者不 要紧张避免大出血误吸导致窒息。若出血量较大，随时 准备输血。若出血无法控制，可下三腔二囊管压迫止血 或急诊转外科行手术治疗。
目前认为,EVL是预防再出血的首选方法 ,但有较高 的静脉曲张复发率,对细小曲张静脉治疗有一定困难,此 时应用 EVS更为适宜。目前的研究趋向于联合治疗,认为 其疗效优于单一治疗,但尚缺乏可靠的资料。
行EVL应将胃食管交界处上5cm内曲张静脉尽 可能一次全部结扎，2周后复查补充结扎至曲张静脉 全部消失，闭塞率可达70-80％，对EVS失败和分断 流术后再出血者，EVL均能止血，EVL复发出血率为 33-43％。
1、内镜下硬化治疗术(endoscopic variceal sclerosis，EVS)
1939年Crafoord和Frenkner首次报道了内镜下 硬化治疗曲张静脉出血。 硬化治疗术 (EVS)原理（1）血管内注射：硬化剂 造成静脉周围炎症使血管硬化而阻断血流； （2）血管旁注射：是使静脉血管内形成 无菌性炎症反应导致血栓形成。
二．食管静脉破裂出血的决定原因
1．门静脉压力升高的幅度是曲张静脉出血与否的决 定因素。 2．大小侧支循环的阻力决定曲张静脉压力，曲张静 脉直径大于6mm时，破裂出血的危险性增加。 3．曲张静脉壁的厚度在破裂中起重要作用，曲张静 脉壁越薄，出血的机率越大。 4．腹内压增加可引起门脉和侧支循环血流增加，血 流量扩张，出血危险性增加。
肝硬化食道胃底静脉曲张的 内镜诊断和治疗
消化内科 李婧
食管静脉曲张发病机制
门静脉高压导致门-体侧循环建立开放， 即门静脉系的胃左、胃短静脉与腔静脉 系的奇静脉之间的胃底和食管粘膜下静
脉开放
食管胃底静脉曲张是门脉高压持续作用的结果， 约95％因各种原因的肝硬化所致。曲张静脉破裂出 血常常出血量大，死亡率高，首次出血病死率达20 ％-40％，再出血病死率达30％-70％，出血病人对 手术耐受性小。 随着消化内镜治疗技术的提高和运用，内镜下 的治疗已成为治疗食管静脉曲张出血的主要途径之 一。
组织粘合剂是一种快速固化的水样 物质，静脉注射后与血液接触即发生聚 合反应和硬化，能有效闭塞血管和控制 曲张静脉出血。 该方法适用于胃底静脉曲张和粗大EV。 并发症主要为肺动脉和门静脉栓塞，但 发生率很低。
组织黏合剂在微量阴离子存在的情况下，能产生 瞬间聚合反应而固化，且在生物组织上固化的速 度最快。
基础护理

术前用微量注射泵泵入醋酸奥曲肽等降低门静脉压力的药物， 减少术中出血。药物要准备充足，微量泵性能良好，保证整 个套扎过程顺利进行；

必要时术前２０～３０ｍｉｎ肌注山莨菪碱１０ｍｇ或阿托
品０.5～１ｍｇ，并肌注或静脉注射地西泮１０ｍｇ；
病情观察
术中密切观察患者反应，并注意血
压、脉搏、心电及血氧饱和度等的监测。

术后应禁食2４-48ｈ，2４-48ｈ后可进流食，观察患者病情稳定无出血,可指
导进食。开始进食主要以温凉的流质饮食为主。3天后改为无渣半流质饮食, 2
周后再逐渐过渡到少渣半流质饮食。等病情完全稳定可进食质软、易消化、
无刺激的高营养、高维生素、高碳水化合物食物,嘱患者应细嚼慢咽,少食多餐,
营养均衡,保持水、电解质的平衡。但勿食过热、过硬、粗糙及刺激性食物。 药物磨成粉状后服用。
一．食管－胃底静脉破裂出血的原因：
即“侵蚀学说”和“爆破学说”。
“侵蚀学说”(erosion hypothesis)认为曲张静脉 破裂是由于外来创伤因素损伤了薄而脆的曲张静 脉壁。食管炎继发溃疡、固体粗糙食物是最常见 的因素。 “爆破学说”(explosion hypothesis)认为曲张静 脉破裂的主要原因是曲张静脉内流体静力压升高、 血流增多和随之而致的曲张静脉扩大，使管壁越 变越薄，导致静脉破裂出血。
基础护理

禁食８～１２ｈ； 对于急性食管静脉曲张破裂出血的患者要在术前积极进行抗休克治 疗，待血液动力学稳定后尽早实施内镜止血治疗；


术前抽血检查血常规、血型、出凝血时间、肝。肾功能、心电图等， 交叉配血并备血１～２单位；

在患者右上肢用留置针建立静脉通路１～２条，固定牢固，保持输 液通畅，以备术中大量输液、输血用，对外周血管不理想的病人采 用颈静脉插管；
EV选择EVL的适应症和禁忌症：2003年诊治指南 （1）适应症：同EVS （2）禁忌症： ①同胃镜禁忌症； ②EV伴明显GV； ③伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄 疸以及最近多次硬化剂治疗后或曲张静脉细 小者。
3、内镜下组织胶注射（栓塞）治疗术
1981年Gotlib首先使用组织黏合剂行内镜下 栓塞治疗术，1986年Sochendra等首次报道了内镜 下注射氰丙烯酸酯，治疗胃底静脉曲张出血。
术后治疗

准确执行医嘱,保持两条静脉通路通 畅,术后24～48 h持续使用输液泵入 奥曲肽降降门脉压力,补充血浆、白
蛋白以利套扎形成的静脉球脱落愈合。
输液速度不能过快,量不宜过多。
饮食指导
术后饮食护理：术后7-10天是复发出血的高危期，在绝大多数复发出血患者
中，80%以上是由饮食不当而引起。所以饮食护理至关重要。
EV选择EVS的适应症和禁忌症（2003年诊治指南）
（1）适应症：① 急性EV破裂出血。②既往有EV破 裂出血史。③ 外科手术后EV再发者。④ 不适于手术 治疗者。 （2）禁忌症：①同胃镜禁忌症；②肝性脑病≥2期； ③伴严重肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸。
并发症
常见并发症：异位栓塞、食管溃疡等，且易发生拔 针时针孔喷血或涌血。 局部并发症：溃疡、出血、狭窄、食管运动功能障 碍、吞咽痛、撕裂伤，区域并发症为纵膈炎、穿 孔、胸膜渗出、门脉高压型胃病的出血风险增高。 全身并发症：脓毒血症、吸入性肺炎、缺氧、自发 性细菌性腹膜炎、门静脉血栓形成。
三．静脉曲张分类
1、食管静脉曲张(Esophageal varices， EV):位于贲 门齿状线以上的食管黏膜下的静脉曲张。 2、胃底静脉曲张(gastric varices， GV):反转内镜所 观察到的贲门周围、胃底部黏膜下的静脉曲张。 3、结合部静脉曲张(junctional or cardia varices)：位 于贲门齿状线以下即胃－食管黏膜移行结合部粘膜下 的静脉曲张。
各阶段护理
术 前 护 理
术 中 护 理
术 后 护 理
出 院 指 导
心 理 护 理
基 础 护 理
用 物 准 备
术 中 观 察
术 中 观 察
常 规 护 理
术 后 治 疗
饮 食 护 理
并 发 症 护 理
心理护理
1、了解和评估患者的心理状态、社会关系、性格特 点等，采取相适应的护理措施； 2、向患者耐心讲解有关套扎治疗的过程和可能有的 感觉，告诉患者如何有效配合才能减轻不适； ３、耐心说明套扎治疗的优越性、安全性和疗效， 并介绍过去 治疗成功的病例，增强患者的勇气， 树立战胜疾病的信心； 4、取得患者及家属同意后签定相关告知书。
并发症护理


感染 出血 疼痛 吞咽困难

肝硬化患者通常免疫力降低,易发生各种感 染。应保持病室内空气新鲜,温度适宜,减少
Hale Waihona Puke 感染陪员及探访,防止交叉感染。做好口腔护理,
防止口腔溃疡或真菌感染;做好皮肤护理,保 持床铺清洁、干燥、平整,协助患者2 h翻身 1次,防止发生压疮。