麻醉与应激反应

芬太尼及其衍生物
Duncan表明：25～50μg/kg能够能够有效抑
制新生儿心脏手术CPB之前的应激反应，而 ＞50μg/kg 不会产生进一步的效果
多数学者认为：≥50μg/kg
能够抑制心脏手 术中的儿茶酚胺浓度增加，然而在CPB过程 中及CPB之后血浆儿茶酚胺依然明显上升
原因：血液稀释、低温和非搏动式血流等。
艾司洛尔
钙通道阻滞剂：
慎用钙通道阻滞剂与β受体阻滞剂联用
3.非麻醉药物与应激反应的调控
硝酸酯类：
降压，但能促CA释放 建议与β受体阻滞剂或α2受体激动剂联合使用
硫酸镁：
嗜铬细胞瘤、妊高症患者及心脑外科手术患者
非甾体抗炎药：
TXA2/PGI2失衡是引起冠脉痉挛及心绞痛的机理之一
3.非麻醉药物与应激反应的调控
NE↑↑Ep↑
有关原因：
血液稀释 血流动力学的剧烈变动 非搏动式的持续灌流 麻醉减浅 ：Bovill研究-大剂量芬太尼 CPB后5min↓53% 低温和严重酸碱失衡
应激反应的临床意义
生理现象：有利作用 病理现象：有害作用，如创伤后炎症 指导调整方法
应激反应的益处
增强心血管系统功能 保证重要脏器的血流灌注 支持应激后能量供应和组织修复
调解应激反应的方法
增强应激反应方法
减弱或阻断应激反应的方法（围术期）
增强应激反应方法
当病人原有神经内分泌系统疾病 • 垂体功能不全
• 肾上腺皮质功能不全
• 甲状腺功能低下
• 有害刺激过强，病人应激反应能力相对不足
心脏骤停心肺复苏 体外循环心脏手术
面积广泛而创伤大的手术
增强应激反应方法
芬太尼及其衍生物
优点：
克服了吗啡的不足，能够更有效地抑制应 激反应
缺点：
抑制心脏手术CPB中及CPB后的应激效 果欠佳
新一代阿芬太尼和舒芬太尼 ，尚待进一步的
相关研究
3.非麻醉药物与应激反应的调控
α2受体激动剂：
Helbo-Hansen等将可乐定用于CABG术中
β受体阻滞剂：
围手术期定义 相关因素：
病人一般情况：性别 年龄 交感神经反应性 手术大小 麻醉的选择
心脏手术患者围术期应激反应的特点
因素较多、情况较复杂、应激反应强烈 有各种基础疾患
开胸刺激
手术时间长
创伤大
体外循环（CPB）
体外循环（CPB）
血浆儿茶酚胺（CA）测定结果显示 ：
应激反应
佛山市第一人民医院麻醉科 洪彬源
定义
创伤或其他刺激
机体
神经内分泌系统反应为主的、多个系统
一系列非特异性全身反应
诱发因素：
手术，麻醉，心理因素 组织创伤：炎症与免疫反应
失血，休克 低氧血症，酸血症，低体温等
病理生理
复杂性
神经内分泌反应
免役系统反应 凝血系统 微循环改变和缺血-再灌注损伤
1.麻醉方法与应激反应的调控
全凭静脉麻醉与单纯吸入麻醉 静吸复合麻醉 硬膜外麻醉：低位 高位
争论：
Stenseth等肯定了TEA对抑制CABG手术中
应激反应的作用
临床实践：TEA能抑制CABG手术应激反应
James的试验 ：39例行腹主动脉置换术患者
硬膜外间隙阻滞不能减轻应激素上升，个体 激素分泌差异大
第三间隙体液增多 有效循环血容量不足
机体器官功能变化
心血管系统：儿茶酚胺↑
肾脏：ADH ↑ ，醛固酮↑
肝脏：门脉血流↓ ，肝功障碍 呼吸系统：肺动脉压↑A-aDO2↑PaO2↓ 凝血机制：高凝，血栓→低凝
（二）、免疫系统
机体组织损伤、感染等因素 补体系统、免疫细胞和其他基质细胞 非特异性反应和特异性防御反应 代偿性抗炎性反应综合征 全身炎症性反应综合征
缺氧性损害
应激反应的害处
分解代谢增加：负氮平衡，伤口愈合，褥疮 体温升高：增加分解代谢，局部缺氧 代谢性酸中毒：影响到微循环
血液凝固性增加：微血栓，DIC
应激反应的害处
据统计：
术后应激反应强烈者并发症发生率和死亡 率明显较高
Anand研究：
提示心脏手术的新生儿死亡患者的应激反 应水平较幸存者高
应激反应时神经-内分泌改变对代谢的作用
激素名称
肾上腺皮质醇 生长激素
糖
异生↑，血糖↑ 摄取、利用↓
脂肪
分解↑ 分解↑
蛋白
合成↓分解↑ 合成↑
甲状腺素
肾上腺素
分解↑
糖原分解↑血糖↑
分解↑
分解↑
合成↑
~
应激反应的害处
肾脏 急性肾前性肾功能衰竭（Kono等发现） 肠道 胃肠道功能紊乱 肝脏 肝功能障碍 心脏 心律失常
糖皮质激素或交感胺支持疗法
避免或减少使用减弱应激反应药物：
吗啡、巴比妥 氯丙嗪、低温， β-肾上腺素能受体阻断剂
支持器官功能或对代谢的调整
围术期应激反应的调控
手术方法的改进 ：微创手术，腹腔镜手术
麻醉技术的发展和完善
1.麻醉方法与应激反应的调控 2.麻醉药物与应激反应的调控 3.非麻醉药物与应激反应的调控
（三）、凝血系统
应激反应 凝血系统
内源性和外源性凝血系统
高凝状态
（四）、微循环改变和缺血-再灌 注损伤
微循环改变：
外周血管
中心容量血管
脾脏收缩 动-静脉断路开放
回心血容量↑
自身输血作用，利于维 持血压
缺血-再灌注损伤：能量代谢障碍、细胞内[H+] ↑
细胞内钙超载，氧自由基↑
围术期应激反应
2.麻醉药物与应激反应的调控
大多数静脉麻醉药 吸入麻醉药 阿片类药物
阿片类药物
下丘脑-垂体-肾上腺轴 交感-肾上腺轴
交感-肾上腺髓质轴
抑制应激激素
阿片类药物
吗啡：有一定的调控作用，呈剂量依赖性
小剂量：抑制ACTH释放并部分阻滞垂体-肾上腺反应 1mg/kg：抑制皮质醇增加，但不能抑制生长激素的分泌 4mg/kg：抑制CPB之前的血浆皮质醇和生长激素水平，
但自CPB开始直至手术后，以上激素的血浆浓度持续上升
Baidu Nhomakorabea
一些应激激素水平升高，可能激活肾上腺髓
质分泌
芬太尼及其衍生物
血流动力学稳定性、强劲的镇痛效能
占据了心脏麻醉中的重要地位 Hicks学者研究：心脏手术中 15μg/kg
→30μg/kg→ 50μg/kg，去甲肾上腺素下降至 对照水平；血浆肾上腺素和多巴胺水平变化 不明显
α-肾上腺素能受体阻滞剂
利尿剂
胃复安
肝素治疗
维持体液平衡，氧治疗，体温控制
小结
围手术期应激反应影响因素 应激反应程度
能否完全消除围手术期应激？
适当的麻醉方法、合理的用药
调控手段的种类繁多，只有针对具体情况进
行综合防治，调控到患者最佳状态
Thanks
for your attentions!
（一）、神经内分泌反应
刺激的传入：
内外环境中的一切有害刺激
下丘脑：
靶器官→垂体和肾上腺素能反应→植 物神经系统→机体代谢和重要脏器功能
应激反应病理生理图
疼痛 恐惧 出血 脱水 寒冷 缺氧 损伤 靶器官----------------下丘脑 垂体(ACTH、TSH、ADH、GH等)—肾上腺素能反应 甲状腺(T3、T4) 肾上腺皮质 交感—肾上腺髓质系统(S-A-S) 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 感染 毒素
代谢改变
功能器官改变
机体激素的改变
1.垂体激素(ACTH、ADH、GH)
2.肾上腺皮质激素(ACTH)
3.甲状腺激素(TSH) 4.交感神经-肾上腺髓质系统(S-A-S) 5.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(R-A-A-S)
机体代谢的变化
高代谢状态：分解↑，合成↓，氧耗↑ 糖、脂肪和蛋白质代谢的改变 体液分布的变化：水钠潴留